病歷書寫規(guī)范和核心制度

關(guān)于病歷書寫規(guī)范和核心制度病歷書寫的意義真實反映患者病情反映醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平判定法律責(zé)任的重要依據(jù)醫(yī)療保險付費的憑據(jù)醫(yī)院等級評審的基礎(chǔ)資料第2頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫應(yīng)適應(yīng)新形勢醫(yī)療事故處理條例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定

——舉證倒置第3頁,共66頁，2024年2月25日，星期天患者對病歷資料的知情中國大陸復(fù)印病歷中的客觀資料中國臺灣復(fù)印病歷中的客觀資料法國復(fù)印美國查閱、復(fù)印荷蘭查閱、復(fù)印瑞典查閱、復(fù)印意大利查閱、復(fù)印比利時查閱、復(fù)印第4頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫相關(guān)規(guī)定核心醫(yī)療制度在病歷中的體現(xiàn)陜西省住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)第5頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫注意事項用中文書寫，使用規(guī)范用語無錯別字、自造字及非國際通用的中文和英文縮寫內(nèi)容真實完整，重點突出第6頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫注意事項用藍黑墨水書寫出現(xiàn)錯字時,用雙橫線劃在錯字上不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡所有情況下都能劃雙橫線進行修改嗎？多處修改的病歷的證據(jù)作用如何？第7頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫注意事項醫(yī)囑不能劃雙橫線修改！需修改時：用紅筆注明“取消”字樣，并簽名其他不能劃雙橫線修改的記錄及內(nèi)容……第8頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫注意事項實習(xí)生書寫的各項記錄，須經(jīng)上級醫(yī)師審閱和作必要的修改和補充，并簽名，注明日期若修改內(nèi)容較多，應(yīng)將該記錄重抄上級醫(yī)師應(yīng)用紅筆審改實習(xí)生書寫的病歷實習(xí)生書寫完相應(yīng)記錄后，應(yīng)主動請帶教老師審簽病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名第9頁,共66頁，2024年2月25日，星期天術(shù)語及用語辨析心肺腹未見異常繼觀/繼觀病變生命體征平穩(wěn)COPD，SLE待上級醫(yī)師查房慢支，高血壓，紅斑狼瘡,蛛血,冠心病診療計劃：完善各項檢查第10頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病歷首頁的書寫實際住院天數(shù)可依據(jù)體溫單病程天數(shù)–1計算住院不足24小時者，計為1天入院時情況危：病人生命體征不平穩(wěn)，須立即搶救重：急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷一般：除危、重以外的其他情況第11頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病歷首頁的書寫主要診斷，其他診斷醫(yī)院感染名稱損傷和中毒的外部原因ICD-10：指國際疾病分類第十版藥物過敏：須填寫具體的藥物名稱HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab診斷符合情況搶救第12頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病歷首頁的書寫治愈的判定衛(wèi)生部《疾病療效評定標(biāo)準(zhǔn)》中，有九種不能評定為治愈的疾病：肺心病、冠心病、風(fēng)心病、高心病、慢性腎小球腎炎、卵巢癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、慢性尿毒癥、此外，矽肺、肺氣腫等疾病亦不應(yīng)判定為治愈惡性腫瘤能判定為治愈的條件：經(jīng)手術(shù)根治且無明顯轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)良性腫瘤能判定為治愈的條件：病灶手術(shù)切除第13頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病歷首頁的書寫手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)和非手術(shù)操作（診斷性和治療性）名稱手術(shù)、操作編碼：ICD-9-CM-3第14頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病歷首頁的書寫手術(shù)切口分類Ⅰ類無菌切口

充分無菌準(zhǔn)備下，手術(shù)部位可以做到無菌的切口：軀干及不切開空腔臟器的胸腹部手術(shù)切口，如顱腦、視覺器、四肢等Ⅱ類可能沾染的切口手術(shù)中必須切開或離斷與體表相聯(lián)通并有沾染可能的空腔臟器之手術(shù)切口：消化道、呼吸道、泌尿道；會陰、陰囊等不易徹底消毒皮膚的切口第15頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病歷首頁的書寫Ⅲ類沾染的切口臨近感染區(qū)域組織及直接暴露于感染物的切口：各部位的膿腫切開等第16頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病歷首頁的書寫愈合等級甲級愈合優(yōu)良，即沒有不良反應(yīng)的初期愈合乙級愈合欠佳，即愈合有缺點（如血腫、積液、皮膚壞死、切口破裂等），但切口未化膿丙級切口化膿，即因化膿須將縫合的切口分開或切開引流第17頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病歷首頁的書寫闌尾切除術(shù)膽囊切除術(shù)腦膿腫清除術(shù)清宮術(shù)疝修補術(shù)扁桃體摘除術(shù)腦膜瘤切除術(shù)舌癌根治術(shù)清創(chuàng)縫合術(shù)骨折切開復(fù)位術(shù)肺葉切除術(shù)包皮環(huán)切術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)輸卵管切除術(shù)第18頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病歷首頁的書寫輸血病人輸血前的9項檢查特殊檢查項目指病人在本次住院期間進行的CT、MRI、彩色多普勒檢查以及其他單價超過100圓的檢查項目第19頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病歷首頁的書寫住院病案中三級醫(yī)師負責(zé)制的體現(xiàn)正/副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師/進修醫(yī)師/研究生實習(xí)醫(yī)師已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的進修醫(yī)師以及研究生實習(xí)醫(yī)師，若未將執(zhí)業(yè)地點轉(zhuǎn)至本院，其書寫的各種記錄應(yīng)有帶習(xí)老師簽名“科主任”欄簽字者的條件⑴科主任；⑵科主任指定的負責(zé)人第20頁,共66頁，2024年2月25日，星期天三級查房內(nèi)容主任/副主任醫(yī)師查房及時解決疑難病歷的診斷和治療。審查新入院、疑難病例或危重患者的診斷、治療計劃審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況決定重大手術(shù)及特殊檢查治療重點幫助主治醫(yī)師解決診療工作中未能解決的問題抽查醫(yī)囑、護理執(zhí)行情況與病歷書寫質(zhì)量第21頁,共66頁，2024年2月25日，星期天三級查房內(nèi)容主治醫(yī)師查房對所管病人進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明確、分型不清、治療效果不好的患者進行重點查房對出院、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進行判斷并及時上報上級醫(yī)師檢查下級醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及其他醫(yī)療質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予指導(dǎo)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果第22頁,共66頁，2024年2月25日，星期天三級查房內(nèi)容住院醫(yī)師查房重點巡視重危、疑難、診斷不清、新入院及手術(shù)患者，同時巡視一般患者審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑負責(zé)指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師書寫病歷并予以修改詳細記錄上級醫(yī)師的診療意見，認真執(zhí)行負責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容第23頁,共66頁，2024年2月25日，星期天入院記錄書寫要求（1）由住院醫(yī)師于病人入院后24小時內(nèi)完成一般項目填寫齊全主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時間，能導(dǎo)出第一診斷現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)，能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料等第24頁,共66頁，2024年2月25日，星期天入院記錄書寫要求（2）既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全體格檢查項目齊全有專科或重點檢查診療計劃：擬作的檢查項目

初步治療措施初步診斷第25頁,共66頁，2024年2月25日，星期天住院病歷中的幾個“診斷”病人入院，醫(yī)師書寫入院病歷或住院病歷時，應(yīng)用“初步診斷”字樣病人出院時，診斷與入院時完全一致時，應(yīng)在入院病歷或住院病歷相應(yīng)格式中書寫出院診斷若病人出院時診斷與入院時不一致或不完全一致時，應(yīng)書寫修正診斷若病人死亡，應(yīng)書寫死亡診斷，并注明日期住院病歷出現(xiàn)“入院診斷”字樣是否應(yīng)該第26頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病程記錄書寫要求（1）首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃四部分日常病程記錄可由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫病?；颊吒鶕?jù)病情隨時書寫，每天至少1次，記錄時間具體到分鐘一般病人每天或隔日一次病情穩(wěn)定的慢性病患者每周2次第27頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病程記錄書寫要求（2）及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿有出院前一天上級醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當(dāng)天的病程記錄第28頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病程記錄書寫要求（3）病危患者每日的病程記錄要反映上級醫(yī)師的意見第29頁,共66頁，2024年2月25日，星期天三級查房記錄書寫要求病程記錄須及時準(zhǔn)確的反映三級查房情況住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄上級醫(yī)師查房時，對病情的分析意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等第30頁,共66頁，2024年2月25日，星期天主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（1）首次查房記錄時間要求病危者—入院后當(dāng)天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小時以內(nèi)遇節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房第31頁,共66頁，2024年2月25日，星期天主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（2）首次查房記錄內(nèi)容要求核實下級醫(yī)師書寫病史有無補充體征有無新發(fā)現(xiàn)陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑第32頁,共66頁，2024年2月25日，星期天主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（3）常規(guī)查房記錄病危者至少每天一次病重者每日一次或隔日一次一般病人每周1?2次第33頁,共66頁，2024年2月25日，星期天主任醫(yī)師查房記錄書寫要求主任、副主任醫(yī)師首次查房記錄時間要求72小時以內(nèi)（三級醫(yī)院）病程記錄中的上級醫(yī)師查房記錄要求病危者——每天病重者——48小時以內(nèi)病情穩(wěn)定者——7天內(nèi)第34頁,共66頁，2024年2月25日，星期天上級醫(yī)師查房記錄書寫要求不同級別上級醫(yī)師首次查房時間順序主治醫(yī)師在前正副主任醫(yī)師在后第35頁,共66頁，2024年2月25日，星期天危重患者搶救制度一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師或職稱最高的醫(yī)師主持及時向危重患者家屬或代理人講明病情或預(yù)后，充分履行告知義務(wù)……第36頁,共66頁，2024年2月25日，星期天搶救記錄書寫基本要求病情變化情況搶救時間及措施參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求搶救記錄時間具體到分鐘如因搶救危急患者，未能及時書寫，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明第37頁,共66頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)審批權(quán)限特殊手術(shù)需填寫《術(shù)前小結(jié)及手術(shù)計劃核準(zhǔn)書》，報請業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)后，在醫(yī)務(wù)科備案重要器官的切除可能導(dǎo)致毀容或致殘的可能引起司法糾紛的疑難手術(shù)被手術(shù)者系外賓、華僑……高干、名人…………第38頁,共66頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前討論病情較重、手術(shù)難度較大（中等以上手術(shù)）、致殘或新開展的手術(shù)副主任以上醫(yī)師主持術(shù)前討論詳細內(nèi)容記入《術(shù)前討論記錄本》病歷中的術(shù)前討論記錄最終討論結(jié)果：術(shù)前診斷及診斷依據(jù)、術(shù)前準(zhǔn)備情況、擬行手術(shù)方案及麻醉選擇、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、總結(jié)意見、記錄人及記錄時間等第39頁,共66頁，2024年2月25日，星期天與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求手術(shù)前術(shù)前一天有主管醫(yī)師查看病人的病程記錄術(shù)前一天有第一術(shù)者查看病人的記錄麻醉師查看病人的記錄術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論（中等以上的手術(shù)）手術(shù)同意書以及麻醉同意書，患者和告知醫(yī)師的簽名按規(guī)定應(yīng)有的審批或授權(quán)記錄第40頁,共66頁，2024年2月25日，星期天與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求手術(shù)后手術(shù)記錄：24小時內(nèi)完成，術(shù)者或由術(shù)者委托第一助手完成，術(shù)者應(yīng)簽名術(shù)后首次病程由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后連記三天病程術(shù)后三天內(nèi)有上級醫(yī)師查看病人的記錄第41頁,共66頁，2024年2月25日，星期天與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求麻醉記錄單麻醉醫(yī)師查看病人的記錄應(yīng)記錄出院前一天手術(shù)病人的情況，包括癥狀、體征、術(shù)后傷口情況及有無引流管、拆線否、以及需要向病人及家屬交代的內(nèi)容第42頁,共66頁，2024年2月25日，星期天階段小結(jié)書寫要求長期住院病歷應(yīng)每月作一次病情階段小結(jié)，對原診斷的修改及新診斷的提出均應(yīng)說明理由階段小結(jié)格式同出院記錄，只是將出院醫(yī)囑改成診療計劃交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄均可代替階段小結(jié)第43頁,共66頁，2024年2月25日，星期天出院記錄書寫要求(1)由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師于病人出院24小時內(nèi)完成一般項目：姓名、性別、年齡、入院日期、手術(shù)日期、出院日期主訴入院時情況（簡要病史、主要的體格檢查、輔助檢查）入院診斷第44頁,共66頁，2024年2月25日，星期天出院記錄書寫要求(2)診療經(jīng)過出院診斷出院醫(yī)囑出院時需向病人交代的出院后注意事項：

如定期復(fù)查血象、監(jiān)測血糖、在醫(yī)師指導(dǎo)下逐量遞減激素用量、隨診日期等出院時帶藥藥名及用法

第45頁,共66頁，2024年2月25日，星期天對住院病人加強告知入院須知自動離院責(zé)任書委托授權(quán)書特殊檢查、治療、手術(shù)同意書醫(yī)保病人特殊治療、特殊用藥同意書高價值醫(yī)療耗材使用同意書放棄搶救患者近親屬的意見及簽名病危通知書、死亡認定書住院期間能否請假？第46頁,共66頁，2024年2月25日，星期天入院須知您的責(zé)任護士是：病房護士長是：您的主管醫(yī)師是：您的主治醫(yī)師是：病員簽字：■■■家屬簽字：■■■日期：■■■第47頁,共66頁，2024年2月25日，星期天住院病人授權(quán)委托書……住院期間，我委托

負責(zé)我的一切診療事宜。委托授權(quán)人：

年

月

日我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。被授權(quán)人：姓名：

年齡：性別：身份證號：家庭住址：電話：與委托人關(guān)系：

患者被授權(quán)人被授權(quán)人

第48頁,共66頁，2024年2月25日，星期天被授權(quán)人的權(quán)利和義務(wù)被授權(quán)人的權(quán)利被授權(quán)人的義務(wù)如何保證此后所簽患方知情同意書的有效性？第49頁,共66頁，2024年2月25日，星期天特殊檢查、治療和用藥建議書常見缺陷：缺患方意見－－“同意或不同意”第50頁,共66頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)志愿書1～20項為手術(shù)并發(fā)癥21項為特殊耗材等的告知22項為如不進行手術(shù)，可能的風(fēng)險（!）常見缺陷：對1～20項采取“√”的方式告知醫(yī)師非手術(shù)醫(yī)師/管床醫(yī)師家屬或代理人簽字欄的簽字者非被委托人第51頁,共66頁，2024年2月25日，星期天行為違法不履行告知義務(wù)第52頁,共66頁，2024年2月25日，星期天知情同意的過程了解的過程尊重的過程溝通的過程三個：第53頁,共66頁，2024年2月25日，星期天告知的標(biāo)準(zhǔn)全面告知通俗告知精確告知真實告知四項：第54頁,共66頁，2024年2月25日，星期天告知的附加“兜底式”條款知情告知應(yīng)當(dāng)采取非窮盡式列舉方式在列舉的主要問題后增加

“其他可能出現(xiàn)的不良后果”等類似內(nèi)容如有，最終判決結(jié)果可能是完全相反的，至少有較大的抗辯空間“兜底式”條款后能否補充內(nèi)容？第55頁,共66頁，2024年2月25日，星期天對知情同意的認識并發(fā)癥的特點：可預(yù)見性、不確定性、相對可避免性并發(fā)癥的免責(zé)條件：風(fēng)險預(yù)見義務(wù)；風(fēng)險告知義務(wù)；風(fēng)險回避義務(wù)；醫(yī)療救治義務(wù)知情同意是一紙同意書嗎？有了知情同意書，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)師能免責(zé)嗎？第56頁,共66頁，2024年2月25日，星期天保證手術(shù)同意書的合法性告知者：手術(shù)醫(yī)師患方：患者本人和授權(quán)委托人項目完整無涂改“其他”項目后不可添加具體告知內(nèi)容變更手術(shù)內(nèi)容及術(shù)式時注意事項關(guān)于手術(shù)同意書屬醫(yī)療合同，是否應(yīng)一式兩份的爭論第57頁,共66