肺栓塞教學(xué)課件

肺血栓栓塞癥的診斷與治療

肺栓塞-5名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞癥

（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深靜脈血栓形成

（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥：DVT+PTE

（venousthromboembolism，VTE）肺栓塞-5流行病學(xué)發(fā)病率分析國際國內(nèi)臨床漏診與誤診情況分析臨床治療情況分析：抗凝，溶栓若及時治療，死亡率由30%→8-%肺栓塞-5危險因素原發(fā)性：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……繼發(fā)性：繼發(fā)于某種臨床情況骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動、高齡、吸煙、產(chǎn)婦、腎病綜合征……

應(yīng)加強(qiáng)及時識別和預(yù)防DVT-PTE的意識肺栓塞-5病理與病理生理肺栓塞-5病理與病理生理PTE的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔肺栓塞-5DVT與PTE

PTE所致患者死亡，尸檢中常可見下肢DVT肺栓塞-5病理與病理生理栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)；下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)

肺栓塞-5病理與病理生理對循環(huán)功能的影響

1.對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響

◆機(jī)械阻塞因素

◆神經(jīng)體液因素

——關(guān)于肺動脈高壓的形成肺栓塞-5病理與病理生理2.對心臟的影響右心后負(fù)荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血動力學(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變心肌梗塞的可能性瓣膜功能狀態(tài)異常卵圓孔開放問題肺栓塞-5病理與病理生理對肺及呼吸功能的影響V/Q比例失調(diào)，肺泡死腔增加支氣管痙攣肺表面活性物質(zhì)減少肺不張/出血性肺不張肺梗死——緣何肺梗死不易發(fā)生？其意義？胸腔積液肺內(nèi)右向左分流氧合功能障礙通氣過度或通氣不足肺栓塞-5

栓子的大小和數(shù)量

多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔

基礎(chǔ)心肺貯備功能

個體反應(yīng)差異

血栓溶解快慢

——影響臨床過程與結(jié)果肺栓塞-5臨床征象與診斷癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）肺栓塞-5臨床征象與診斷體征呼吸急促（70％）心動過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動（12%）哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%—30%）P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音肺栓塞-5PTE的臨床表現(xiàn)分型“不能解釋”的呼吸困難型急性肺原性心臟病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺動脈高壓型臨床征象與診斷肺栓塞-5臨床征象與診斷疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛

——注意測量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重肺栓塞-5臨床征象與診斷動脈血氣分析心電圖胸部X線平片超聲心動圖血漿D-二聚體（D-dimer）：排除價值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA）確診方法肺栓塞-5

（一）血漿D-二聚體（D-dimer）

簡化診斷≤500μg/ml是排除PTE的篩選指標(biāo)之一，對PTE敏感性高（98.2%）特異性較差(60.4%）30-39歲，特異性為72%，

70歲以上，特異性為14.3%既往健康的年青急診患者，臨床高度可疑PTE時，D-dimer≥500μg/ml則非常有助于PTE診斷。肺栓塞-5（二）心電圖（ECG）正常ECG不常見，僅占14%-30%最常見ECG表現(xiàn):ST段改變(42%-49%)T波改變(46%-68%)其他常見的改變包括:

新出現(xiàn)的SⅠQⅢTⅢ，SⅠSⅡSⅢ。ICRBBB和電軸右偏，假梗塞圖形，竇性心動過速。

改變是一過性的，短暫的，應(yīng)動態(tài)觀察肺栓塞-5ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)肺栓塞-5ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4肺栓塞-5（三）X線胸片（CXR）不能用來診斷或除外PTE，通常用于除外其他與PTE相類似的疾病（1）肺動脈高壓征象（2）肺栓塞征象（3）肺梗塞征象肺栓塞-5（四）動脈血氣分析（ABG）主要表現(xiàn):低氧血癥1.PaO2≥90mmHg罕見，

PaO2在80-90mmHg不能除外PTE，

80%PTE患者PaO2≤80mmHg2.PA-aO2正常不能除外PTE。肺泡死腔（VD/VT）肺栓塞-5（五）超聲心動圖和雙下肢靜脈超聲1.

超聲心動圖（ECHO）：是上述肺動脈栓塞期癥狀和體征鑒別診斷的重要方法之一2.雙下肢靜脈超聲（VU）及時發(fā)現(xiàn)和證實DVT，輔助診斷PTE

指導(dǎo)單獨抗凝或放置下腔靜脈濾器對肺動脈栓塞期癥狀和體征的初始評估，較少應(yīng)用VU

肺栓塞-5V/Q掃描提高V/Q診斷價值（特別是周圍性PTE)：

1，Q正?；究膳懦齈TE；

2，Q異常需作V或CXR；高度可疑的V/Q可診斷PTE；非診斷顯像需作其它特異性檢查。肺栓塞-5V/Q掃描

親自閱片:肺葉或段的灌注缺損,V/Q不匹配

熟悉適應(yīng)癥:對有慢性心肺疾病和/或既往有PTE病史者，Q顯像類似于PTE的高度可能性，可出現(xiàn)假陽性結(jié)果，導(dǎo)致PTE的過診

綜合評估非診斷性影象:結(jié)合臨床預(yù)測可能性肺栓塞-5通氣/灌注掃描高度可能肺栓塞-5胸CT(HRCT、CTPA)

CTPA有取代V/Q掃描，甚至PA的趨勢對段肺動脈以上的栓塞敏感度94%，特異度93%，陽性預(yù)測值93%對亞段肺動脈栓塞敏感度相對較低，約50%-60%。肺栓塞-5CTA：

左肺動脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸肺栓塞-5鞍狀血栓肺栓塞-5軌道征肺栓塞-5段及亞段肺栓塞LA7+8肺栓塞-5PA---金標(biāo)準(zhǔn)肺栓塞-5臨床征象與診斷DVT的輔助檢查——與PTE檢查同時進(jìn)行靜脈超聲檢查CTVMRV肢體阻抗容積圖（IPG）放射性核素靜脈造影X-線靜脈造影肺栓塞-5診斷方案根據(jù)臨床情況疑診PTE危險因素、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測超聲檢查：心臟，下肢靜脈對疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險因素（求因）肺栓塞-5PTE診斷思路1，從PTE病理生理角度，認(rèn)識其臨床表現(xiàn)：

DVT---栓塞期---梗塞期“三步曲”臨床高度可疑PTE者，當(dāng)有DVT臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇覚z查改變時可臨床診斷；

2，采用簡化的臨床可能性預(yù)測聯(lián)合D-dimer結(jié)果，初步評估和診斷PTE。肺栓塞-5PTE診斷思路3，快速UCG檢查，根據(jù)有無血流動力學(xué)改變分類。血流動力學(xué)障礙：PTE直接征象/急性右心功能不全的間接征象。4，對10%可能診斷者可進(jìn)一步選擇特異性檢查。

肺栓塞-5PTE病理生理臨床表現(xiàn)擺脫“呼吸困難、胸痛、咯血”三聯(lián)征的束縛樹立臨床表現(xiàn)新觀點

DVT---栓塞期---梗塞期“三步曲”肺栓塞-5急性PTE的臨床診斷分型大面積PTE（massivePTE）病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜90mmHg

或較平時下降≥40mmHg，持續(xù)時間＞15min。排除其它致血壓下降原因。解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：血栓阻塞≥2個肺葉或≥7個肺段非大面積PTE（non-massivePTE）次大面積PTE（submassivePTE）超聲心動圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運動幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑

肺栓塞-5關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)”—

何為PTE診斷的“灰區(qū)”(grayzone)

-臨床高度懷疑

-缺乏確診依據(jù)—

處理原則

-

“寧信其有，勿信其無”

-沒有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證肺栓塞-5PTE初步診斷評估流程

臨床可能性預(yù)測

低度中度或高度

血漿D-dimer血漿D-dimer＜500μg/ml

＞500μg/ml(-)(+)

排除PE肺V/Q掃描

正常非診斷性顯象高度可能性

肺栓塞-5PTE初步診斷評估流程

正常非診斷性顯象高度可能性

排除PTE雙側(cè)下肢靜脈超聲治療PTE

根據(jù)有無DVT依據(jù)和其可能性預(yù)測確定DVT

低度中度高度

根據(jù)初始血漿D-dimer試驗結(jié)果

(-)(+)(-)(+)

排除PTE(-)1周內(nèi)超聲PA

(+)(+)(-)

治療PTE排除PTE肺栓塞-5關(guān)于慢性栓塞性肺動脈高壓的診斷病史：隱匿，緩慢，長期,進(jìn)行性肺動脈高壓幅度：常為重癥肺動脈高壓右心肥厚與進(jìn)行性右心功能不全肺動脈內(nèi)血栓形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與非血栓性肺動脈阻塞鑒別肺栓塞-5急性PTE的治療一般處理

監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療

吸氧呼吸支持無創(chuàng)；勿做氣管切開血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺

液體負(fù)荷療法:審慎態(tài)度肺栓塞-5急性PTE的治療——溶栓溶栓治療適應(yīng)證：大面積PTE。次大面積PTE±溶栓時間窗：14天并發(fā)癥的預(yù)防和處理：出血，過敏，復(fù)栓禁忌證：

絕對禁忌證：活動性內(nèi)出血，2月內(nèi)自發(fā)顱內(nèi)出血

相對禁忌證：2周內(nèi)大手術(shù)，15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷，…肺栓塞-5急性PTE的治療——溶栓具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK(尿激酶）：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù)

靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。SK（鏈激酶）：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù)

靜滴24h。SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。rtPA：50～100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓中的護(hù)理：靜脈留置針，易出血部位壓迫溶栓結(jié)束后的監(jiān)測：出血，APTT，再通情況使用UK、SK過程中勿同用肝素肺栓塞-5急性PTE的治療——抗凝抗凝治療抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林肝素推薦用法：靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，

繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h。使用肝素的時機(jī)疑診PTE時，即開始使用UK或SK治療結(jié)束后，APTT達(dá)正常上限的2倍時加用rtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求。肺栓塞-5急性PTE的治療——抗凝肝素的監(jiān)測指標(biāo)：APTT，有效血漿肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素的調(diào)整方法APTT 初始劑量及調(diào)整劑量 APTT測定時間（h）測基礎(chǔ)APTT 見前 4-6APTT<35s（<1.2） 80IU/kg靜注,增加4IU/kg/h靜滴6APTT35~45s(1.2-1.5)40IU/kg靜注,增加2IU/kg/h靜滴6APTT46~70s(1.5-2.3)無需調(diào)整劑量 6APTT71~90s(2.3-3.0)減少靜滴劑量2IU/kg/h 6APTT>90s (>3.0) 停藥1h，減少靜滴劑量3IU/kg/h6肝素的副反應(yīng)：出血，HIT肺栓塞-5急性PTE的治療——抗凝抗凝治療低分子肝素推薦用法：根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素劑量不同。名稱 使用方法alteparin鈉 200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000IUenoxaparin鈉 1mg/kg皮下注射，1次/12h（克賽） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,單次<180mgnadroparin鈣86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<17100IUtinzaparin鈉175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日肺栓塞-5急性PTE的治療——抗凝重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑華法林：使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第1~3天加用肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量3~5mg/d，依INR調(diào)節(jié)與肝素/低分子肝素重疊至少4~5dINR連續(xù)二天達(dá)2后停用。監(jiān)測方法：PT-INR持續(xù)應(yīng)用時間：視致栓原因。通常＞3～6個月禁忌證及并發(fā)癥（出血）肺栓塞-5急性PTE的治療肺動脈血栓切除術(shù)

—

適應(yīng)證及標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)死亡率高。介入治療：經(jīng)肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓主要適用于溶栓治療禁忌證者腔靜脈濾器

-

近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥

-充分抗凝后仍反復(fù)發(fā)生PTE-近端高危血栓溶栓治療前

-伴有肺動脈高壓的慢性反復(fù)性PTE-行肺動脈血栓及內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例肺栓塞-5慢性栓塞性肺動脈高壓的治療肺動脈血栓切除及內(nèi)膜剝脫術(shù)介入治療：待評價口服華法林置入腔靜脈濾器使用血管擴(kuò)張劑心力衰竭的治療肺栓塞-5DVT-PTE的預(yù)防機(jī)械預(yù)防措施加壓彈力襪間歇序貫充氣泵腔靜脈濾器藥物預(yù)防措施小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林對重點高危人群制訂相應(yīng)的預(yù)防方案。肺栓塞-5目前臨床診治中存在的問題對高危人群無預(yù)防意識，無診斷意識診斷程序不合理對DVT診治意識不強(qiáng)肺血栓栓塞癥漏診與過診并存輔助檢查不達(dá)要求普通肝素應(yīng)用不規(guī)范，缺乏反饋調(diào)節(jié)低分子肝素不按體重用藥凡診斷肺血栓栓塞癥者即予溶栓

——亟需加以規(guī)范肺栓塞-5-國外DVT-PTE診療指南制訂情況-AmericanThoracicSociety.

Thediagnosticapproachtoacutevenousthromboembolism.AmJRespirCrit

CareMed,1999,160:1043-1066.EuropeanSocietyofCardiolog