醫(yī)療十八項(xiàng)核心制度內(nèi)容

演講人：日期：醫(yī)療十八項(xiàng)核心制度內(nèi)容目錄醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度概述首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)查房制度會(huì)診制度分級(jí)護(hù)理制度值班和交接班制度目錄疑難病例討論制度急危重患者搶救制度術(shù)前討論制度查對(duì)制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級(jí)管理制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度目錄危急值報(bào)告制度病歷管理制度抗菌藥物分級(jí)管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度01醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度概述定義醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動(dòng)中對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。目的構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的根本目的，是為了保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，這也是最基本、最重要、最核心的制度要求。通過(guò)落實(shí)這些制度，能夠最大限度地保障患者的安全和權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。定義與目的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無(wú)論是公立醫(yī)院還是民營(yíng)醫(yī)院，無(wú)論是大型綜合性醫(yī)院還是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都需要嚴(yán)格遵守這些制度。適用范圍醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)和核心，是保障患者安全和醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。這些制度的執(zhí)行情況和落實(shí)效果，直接關(guān)系到患者的生命安全和身體健康，也關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)和形象。重要性適用范圍及重要性123指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。首診負(fù)責(zé)制度指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。三級(jí)查房制度會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。會(huì)診制度十八項(xiàng)核心制度簡(jiǎn)介03疑難病例討論制度指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問(wèn)題的病例進(jìn)行討論的制度。01分級(jí)護(hù)理制度指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。02值班和交接班制度指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過(guò)值班和交接班機(jī)制保障患者診療過(guò)程連續(xù)性的制度。十八項(xiàng)核心制度簡(jiǎn)介急危重患者搶救制度01指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。術(shù)前討論制度02指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。死亡病例討論制度03指為全面梳理診療過(guò)程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過(guò)程等進(jìn)行討論的制度。十八項(xiàng)核心制度簡(jiǎn)介指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。查對(duì)制度指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。手術(shù)安全核查制度指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。手術(shù)分級(jí)管理制度十八項(xiàng)核心制度簡(jiǎn)介新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。危急值報(bào)告制度指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。病歷管理制度指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。十八項(xiàng)核心制度簡(jiǎn)介抗菌藥物分級(jí)管理制度指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理的制度。臨床用血審核制度指在臨床用血全過(guò)程中，對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評(píng)估，以保障患者臨床用血安全的制度。信息安全管理制度指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、處理，以及保障信息免遭未授權(quán)泄露、修改、丟失的一系列管理制度。十八項(xiàng)核心制度簡(jiǎn)介02首診負(fù)責(zé)制度接診病人初步診斷治療與處置會(huì)診與轉(zhuǎn)診首診醫(yī)師職責(zé)01020304首診醫(yī)師是第一位接觸病人的醫(yī)療人員，負(fù)責(zé)接診并詳細(xì)詢問(wèn)病史。根據(jù)病人癥狀和體征，結(jié)合醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行初步診斷。對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查和治療，如需手術(shù)或特殊治療，應(yīng)及時(shí)告知病人并征得其同意。如病情復(fù)雜或超出自身專業(yè)范圍，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診?；颊叩结t(yī)院掛號(hào)后，由分診護(hù)士根據(jù)病情分配到相應(yīng)科室。掛號(hào)與分診首診醫(yī)師接診患者，詳細(xì)詢問(wèn)病史并進(jìn)行體格檢查。接診與問(wèn)診根據(jù)患者病情，開具檢查單并進(jìn)行治療，如需住院則辦理住院手續(xù)。檢查與治療對(duì)治療后的患者進(jìn)行隨訪，了解恢復(fù)情況并安排復(fù)診。隨訪與復(fù)診患者接待與處置流程重視首診避免誤診尊重患者權(quán)益提高醫(yī)療質(zhì)量注意事項(xiàng)與誤區(qū)提示首診是醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)師應(yīng)高度重視并認(rèn)真履行職責(zé)。首診醫(yī)師應(yīng)尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，詳細(xì)告知治療方案和風(fēng)險(xiǎn)。首診醫(yī)師應(yīng)盡可能避免誤診和漏診，如有疑慮應(yīng)及時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診。首診負(fù)責(zé)制度是醫(yī)療質(zhì)量的重要保障，醫(yī)師應(yīng)不斷提高自身業(yè)務(wù)水平和責(zé)任意識(shí)。03三級(jí)查房制度通過(guò)三級(jí)查房制度，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決患者診療過(guò)程中的問(wèn)題，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。確保醫(yī)療質(zhì)量和安全查房過(guò)程中，醫(yī)師與患者及其家屬進(jìn)行溝通交流，解釋病情和治療方案，增進(jìn)醫(yī)患互信。加強(qiáng)醫(yī)患溝通查房也是對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)和培訓(xùn)的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)實(shí)際病例的討論和分析，提高醫(yī)師的臨床思維能力和診療水平。促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)查房目的和意義主治醫(yī)師負(fù)責(zé)每日查房，了解患者病情變化和治療效果，對(duì)診療方案進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。主治醫(yī)師查房副主任醫(yī)師每周進(jìn)行查房，重點(diǎn)對(duì)疑難、危重病例進(jìn)行討論和分析，提出診療意見和建議。副主任醫(yī)師查房主任醫(yī)師或科主任每周進(jìn)行查房，對(duì)科室內(nèi)的重點(diǎn)病例、特殊病例進(jìn)行全面檢查和討論，確定最佳診療方案。主任醫(yī)師查房采用詢問(wèn)病史、體格檢查、查閱病歷資料、分析檢查結(jié)果等多種方法，全面了解患者病情。查房方法三級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容和方法查房記錄每次查房后，醫(yī)師需及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄查房情況，包括患者病情、診療方案、醫(yī)師意見等內(nèi)容。整改措施針對(duì)查房中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，科室需制定相應(yīng)的整改措施，明確責(zé)任人和整改時(shí)限，確保問(wèn)題得到及時(shí)解決。同時(shí)，醫(yī)院相關(guān)部門也需對(duì)科室整改情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，確保整改措施落實(shí)到位。查房記錄與整改措施04會(huì)診制度包括科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等?；颊卟∏閺?fù)雜、疑難，需要多個(gè)科室或?qū)I(yè)醫(yī)生共同討論診斷或治療方案的，可申請(qǐng)會(huì)診。會(huì)診類型及申請(qǐng)條件申請(qǐng)條件會(huì)診類型會(huì)診流程與注意事項(xiàng)會(huì)診流程申請(qǐng)會(huì)診→審核會(huì)診申請(qǐng)→組織會(huì)診→討論并制定診療方案→執(zhí)行診療方案。注意事項(xiàng)會(huì)診前應(yīng)充分準(zhǔn)備患者病歷資料，明確會(huì)診目的和要求；會(huì)診過(guò)程中應(yīng)充分討論，尊重每位醫(yī)生的意見；會(huì)診后應(yīng)及時(shí)記錄和執(zhí)行診療方案。會(huì)診結(jié)果記錄會(huì)診結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)將會(huì)診意見、診療方案等記錄在患者病歷中，以便后續(xù)治療和評(píng)估。會(huì)診結(jié)果執(zhí)行會(huì)診制定的診療方案應(yīng)及時(shí)執(zhí)行，如有特殊情況需調(diào)整方案，應(yīng)與相關(guān)醫(yī)生溝通并記錄在病歷中。會(huì)診結(jié)果記錄和執(zhí)行05分級(jí)護(hù)理制度根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和緊急程度，劃分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理等不同級(jí)別。病情輕重緩急自理能力醫(yī)囑要求評(píng)估患者的自理能力，包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、如廁等方面，以確定相應(yīng)的護(hù)理級(jí)別。結(jié)合醫(yī)生的治療計(jì)劃和醫(yī)囑要求，確定患者的護(hù)理級(jí)別和護(hù)理措施。030201護(hù)理級(jí)別劃分標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)病情危重、隨時(shí)需要搶救的患者，提供24小時(shí)不間斷的專人護(hù)理，確?；颊呱踩?。特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理針對(duì)病情較重、生活不能自理的患者，提供全面的生活護(hù)理和醫(yī)療護(hù)理，協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)。針對(duì)病情相對(duì)穩(wěn)定、生活部分自理的患者，提供必要的醫(yī)療護(hù)理和生活幫助，促進(jìn)患者康復(fù)。針對(duì)病情較輕、生活完全自理的患者，提供基本的醫(yī)療護(hù)理和健康指導(dǎo)，協(xié)助患者恢復(fù)健康。各級(jí)別護(hù)理職責(zé)和要求護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控建立護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控體系，對(duì)各級(jí)別護(hù)理工作進(jìn)行定期檢查和評(píng)估，確保護(hù)理質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理質(zhì)量評(píng)估采用科學(xué)的方法和工具，對(duì)患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括護(hù)理操作、護(hù)理措施、護(hù)理效果等方面。持續(xù)改進(jìn)針對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行分析和改進(jìn)，提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)估06值班和交接班制度值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅自離開，確保醫(yī)療工作的連續(xù)性和安全性。值班醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，能夠獨(dú)立完成值班任務(wù)，同時(shí)應(yīng)與其他醫(yī)師保持溝通，確保醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。值班醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)處理值班期間的各項(xiàng)醫(yī)療工作和突發(fā)情況，包括接待病人、診斷病情、開具處方、書寫病歷等。值班安排應(yīng)合理，避免醫(yī)師疲勞值班，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。值班醫(yī)師職責(zé)和安排交接班時(shí)，交班醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)向接班醫(yī)師介紹病人的病情、診斷、治療及注意事項(xiàng)等，確保信息的準(zhǔn)確傳遞。交接班時(shí)應(yīng)填寫交接班記錄，詳細(xì)記錄病人的病情、治療情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，以便后續(xù)醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。交接班流程和內(nèi)容接班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真聽取交班醫(yī)師的介紹，對(duì)病情和治療方案進(jìn)行確認(rèn)，確保對(duì)病人病情的全面了解。交接班過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)處理，確保醫(yī)療工作的連續(xù)性和安全性。010204注意事項(xiàng)與問(wèn)題處理值班醫(yī)師在值班期間應(yīng)注意觀察病人的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。交接班過(guò)程中應(yīng)保持溝通順暢，確保信息的準(zhǔn)確傳遞和醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)部門報(bào)告，以便及時(shí)處理和解決。值班和交接班制度應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。0307疑難病例討論制度疑難病例定義和識(shí)別疑難病例是指門診患者就診3次以上、住院患者入院7天以上未確定診斷者、涉及多臟器嚴(yán)重病理生理異常者、涉及重大手術(shù)治療者。疑難病例的識(shí)別應(yīng)由科室主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行討論。討論前應(yīng)事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。討論時(shí)由主治科室的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。疑難病例討論應(yīng)有記錄，記錄包括：內(nèi)容、地點(diǎn)、參加人員、主持人、是否存在問(wèn)題、考慮診斷和治療方案、今后應(yīng)當(dāng)做哪些工作、有哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、其它注意事項(xiàng)等等，將討論記錄的全部或部分內(nèi)容整理后另附頁(yè)抄寫，經(jīng)二級(jí)或三級(jí)以上醫(yī)師簽字后，歸入病歷。010203討論組織流程和要求討論結(jié)果記錄和執(zhí)行討論結(jié)果應(yīng)詳細(xì)記錄在疑難病例討論記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。討論結(jié)果應(yīng)及時(shí)執(zhí)行，并由經(jīng)治醫(yī)師在病歷中詳細(xì)記錄執(zhí)行情況和病情變化情況。若討論結(jié)果涉及多學(xué)科協(xié)作診療，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室溝通，確保診療工作的順利進(jìn)行。08急危重患者搶救制度由科室主任或高資歷醫(yī)師負(fù)責(zé)組建，包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師等多學(xué)科專業(yè)人員，確保搶救工作的高效進(jìn)行。搶救團(tuán)隊(duì)組建明確各成員在搶救過(guò)程中的職責(zé)和任務(wù)，如負(fù)責(zé)病情評(píng)估、制定搶救方案、執(zhí)行搶救操作、觀察病情變化等。團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)搶救團(tuán)隊(duì)組建和職責(zé)VS制定科學(xué)、合理的搶救流程，包括初步評(píng)估、搶救準(zhǔn)備、搶救操作、病情觀察等環(huán)節(jié)，確保搶救工作的有序進(jìn)行。操作規(guī)范制定詳細(xì)的搶救操作規(guī)范，包括心肺復(fù)蘇、氣管插管、除顫等常見搶救操作的具體步驟和注意事項(xiàng)，確保搶救操作的準(zhǔn)確性和安全性。搶救流程搶救流程與操作規(guī)范搶救結(jié)果記錄和總結(jié)詳細(xì)記錄搶救過(guò)程中的病情變化、搶救措施、用藥情況等信息，為后續(xù)的病情分析和總結(jié)提供依據(jù)。搶救結(jié)果記錄對(duì)搶救過(guò)程進(jìn)行總結(jié)和分析，評(píng)估搶救效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，不斷提高搶救成功率。搶救總結(jié)09術(shù)前討論制度明確手術(shù)指征通過(guò)術(shù)前討論，確保手術(shù)適應(yīng)證的準(zhǔn)確性和必要性。評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估，制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。優(yōu)化手術(shù)方案根據(jù)患者病情和手術(shù)團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)，制定最佳的手術(shù)方案。提高手術(shù)安全性通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，提高手術(shù)的安全性和成功率。術(shù)前討論目的和意義包括患者診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方案、麻醉方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施等。由科主任或高年資醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士等相關(guān)人員參加，必要時(shí)邀請(qǐng)其他科室專家參與討論。討論內(nèi)容討論方法討論內(nèi)容和方法討論結(jié)果記錄將術(shù)前討論的內(nèi)容、結(jié)論和建議詳細(xì)記錄在病歷中，以便查閱和參考。0102討論結(jié)果執(zhí)行手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的方案進(jìn)行手術(shù)操作，確保手術(shù)的安全和成功。如遇特殊情況需改變手術(shù)方案，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)人員溝通并記錄在病歷中。討論結(jié)果記錄和執(zhí)行10查對(duì)制度醫(yī)療設(shè)備查對(duì)使用前檢查設(shè)備性能、規(guī)格、型號(hào)等是否符合要求。手術(shù)患者查對(duì)包括患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等。血制品查對(duì)輸血前需核對(duì)患者信息、血袋信息、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等?；颊呱矸莶閷?duì)包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科室、床號(hào)等基本信息。藥品查對(duì)核對(duì)藥品名稱、劑量、用法、時(shí)間和途徑，注意藥品質(zhì)量和有效期。查對(duì)項(xiàng)目和內(nèi)容采用多種查對(duì)方式包括口頭查對(duì)、書面查對(duì)、電子查對(duì)等，確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤。做好查對(duì)記錄對(duì)查對(duì)過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行記錄，方便追溯和核查。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)流程按照規(guī)定的流程進(jìn)行查對(duì)，不漏項(xiàng)、不錯(cuò)項(xiàng)。查對(duì)方法和流程保持高度警惕性在進(jìn)行查對(duì)時(shí)要保持專注，避免分散注意力導(dǎo)致錯(cuò)誤。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理一旦發(fā)現(xiàn)信息不符或存在疑問(wèn)，應(yīng)立即停止操作并查明原因。加強(qiáng)溝通與協(xié)作在查對(duì)過(guò)程中要加強(qiáng)與其他醫(yī)務(wù)人員的溝通和協(xié)作，確保信息暢通無(wú)阻。定期進(jìn)行培訓(xùn)和考核對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行查對(duì)制度的培訓(xùn)和考核，提高查對(duì)意識(shí)和能力。注意事項(xiàng)與問(wèn)題處理11手術(shù)安全核查制度03提高手術(shù)質(zhì)量和患者安全水平01確保手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)操作等準(zhǔn)確無(wú)誤02防范手術(shù)過(guò)程中的安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)安全核查目的和意義核查手術(shù)患者身份、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、手術(shù)方式確認(rèn)等核查手術(shù)物品準(zhǔn)備、儀器設(shè)備運(yùn)行等核查手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員資質(zhì)和職責(zé)采用三方核查、逐項(xiàng)核對(duì)等方法進(jìn)行01020304核查內(nèi)容和方法對(duì)核查結(jié)果進(jìn)行記錄，包括核查時(shí)間、核查人員、核查內(nèi)容等確保核查結(jié)果得到有效執(zhí)行和落實(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告并處理對(duì)未通過(guò)核查的手術(shù)不得進(jìn)行核查結(jié)果記錄和執(zhí)行12手術(shù)分級(jí)管理制度一級(jí)手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。二級(jí)手術(shù)三級(jí)手術(shù)四級(jí)手術(shù)01020403風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、技術(shù)難度大的重大手術(shù)。風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、技術(shù)難度較大的手術(shù)。手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)手術(shù)醫(yī)師在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，逐步開展二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下逐步提高手術(shù)技能。四級(jí)手術(shù)醫(yī)師具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和卓越的手術(shù)技能，能獨(dú)立完成四級(jí)手術(shù)，并承擔(dān)手術(shù)帶教和指導(dǎo)任務(wù)。三級(jí)手術(shù)醫(yī)師在熟練掌握二級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，逐步開展三級(jí)手術(shù)，并需要具備較高的手術(shù)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)。一級(jí)手術(shù)醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展一級(jí)手術(shù)，熟練掌握手術(shù)操作和基本手術(shù)技能。各級(jí)別手術(shù)醫(yī)師職責(zé)和要求ABCD手術(shù)質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)估定期對(duì)手術(shù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)操作、手術(shù)并發(fā)癥等方面。建立健全手術(shù)質(zhì)量監(jiān)控體系，對(duì)手術(shù)過(guò)程進(jìn)行全面監(jiān)控和記錄。鼓勵(lì)開展手術(shù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，推動(dòng)手術(shù)技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展。針對(duì)手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行分析和整改，提高手術(shù)質(zhì)量和安全水平。13新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度新技術(shù)指首次在醫(yī)院范圍內(nèi)應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)，包括新的檢查項(xiàng)目、治療手段、治療方法等。新項(xiàng)目指醫(yī)院尚未開展過(guò)，但在其他醫(yī)院已證明其技術(shù)成熟、臨床療效確切的醫(yī)療項(xiàng)目。新技術(shù)和新項(xiàng)目定義申請(qǐng)條件申請(qǐng)人需具備開展新技術(shù)和新項(xiàng)目的專業(yè)背景、技術(shù)能力和相關(guān)資質(zhì)；新技術(shù)和新項(xiàng)目需符合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和診療需求，具有科學(xué)性和先進(jìn)性，且安全性、有效性有保障。申請(qǐng)流程申請(qǐng)人需填寫新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入申請(qǐng)表，并提交相關(guān)技術(shù)資料、文獻(xiàn)報(bào)道、臨床應(yīng)用情況等證明材料；醫(yī)院組織專家進(jìn)行論證和評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考察和技術(shù)指導(dǎo)；根據(jù)評(píng)估結(jié)果，醫(yī)院決定是否準(zhǔn)予開展。準(zhǔn)入申請(qǐng)條件和流程醫(yī)院對(duì)準(zhǔn)入申請(qǐng)進(jìn)行審批后，將準(zhǔn)入結(jié)果記錄在冊(cè)，并通知申請(qǐng)人及相關(guān)科室；準(zhǔn)入結(jié)果包括準(zhǔn)予開展、暫緩開展和不予開展三種。結(jié)果記錄準(zhǔn)予開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目，申請(qǐng)人需按照醫(yī)院要求制定實(shí)施方案和操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行；醫(yī)院對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目的開展情況進(jìn)行定期監(jiān)督和評(píng)估，確保其安全、有效、規(guī)范地應(yīng)用于臨床。執(zhí)行要求準(zhǔn)入結(jié)果記錄和執(zhí)行14危急值報(bào)告制度危急值是指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接且可追溯。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。危急值定義和識(shí)別出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。報(bào)告流程和要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊(cè)和模板，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。出現(xiàn)危急值時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即啟動(dòng)危急值報(bào)告相關(guān)流程，并確保各相關(guān)部門和人員能夠及時(shí)響應(yīng)和處理。對(duì)于未能及時(shí)處理的危急值信息，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的問(wèn)責(zé)機(jī)制和處理流程，確保問(wèn)題得到及時(shí)解決和改進(jìn)。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)當(dāng)對(duì)危急值報(bào)告制度進(jìn)行定期評(píng)估和優(yōu)化，以提高患者安全保障水平。注意事項(xiàng)與問(wèn)題處理15病歷管理制度01病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。02使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。03計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求，打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷書寫規(guī)范。04書寫病歷應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫規(guī)范和要求01病歷應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行裝訂、歸檔、保存，確保病歷的完整性和安全性。借閱病歷需辦理借閱手續(xù)，填寫借閱申請(qǐng)單，經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可借閱。借閱人應(yīng)妥善保管病歷，不得涂改、損毀、丟失，用后及時(shí)歸還。住院病歷的保存期不得少于30年，門診病歷的保存期不得少于15年。020304病歷保存和借閱流程注意事項(xiàng)與問(wèn)題處理嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。如發(fā)現(xiàn)病歷書寫錯(cuò)誤或遺漏，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充和修正，確保病歷的準(zhǔn)確性和完整性。對(duì)于涉及患者隱私的病歷資料，應(yīng)嚴(yán)格保密，不得隨意泄露。如發(fā)生病歷丟失或損毀等意外情況，應(yīng)立即報(bào)告相關(guān)負(fù)責(zé)人，并采取相應(yīng)措施進(jìn)行補(bǔ)救。16抗菌藥物分級(jí)管理制度非限制使用級(jí)經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。限制使用級(jí)在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。特殊使用級(jí)不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴?？咕幬锓旨?jí)標(biāo)準(zhǔn)非限制使用級(jí)臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用級(jí)抗菌藥物處方。限制使用級(jí)臨床主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師可開具限制使用級(jí)抗菌藥物處方。特殊使用級(jí)臨床使用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。010203各級(jí)別醫(yī)師使用權(quán)限和要求01開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)工作，分析本機(jī)構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性。02對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，對(duì)抗菌藥物不合理使用情況及時(shí)采取有效干預(yù)措施。03根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%?？咕幬锸褂帽O(jiān)控與評(píng)估17臨床用血審核制度申請(qǐng)條件符合輸血指征，包括急性失血、慢性貧血、凝血功能障礙等；患者病情需要且身體狀況適合輸血；患者或其家屬簽署輸血同意書。申請(qǐng)流程經(jīng)治醫(yī)生填寫輸血申請(qǐng)單，注明輸血原因、目的、輸血成分、數(shù)量等；上級(jí)醫(yī)生或科主任審核簽字；輸血科或血庫(kù)審核申請(qǐng)單并準(zhǔn)備血液成分；核對(duì)無(wú)誤后