消化系統(tǒng)急癥

關(guān)于消化系統(tǒng)急癥上消化道出血上消化道出血是指屈氏韌帶以上部位的消化管道(包括食管、胃、十二指腸、胰、膽管等)出血。為一常見(jiàn)臨床急癥，以嘔血和/或黑糞為主要癥狀，常伴有血容量不足的臨床表現(xiàn)。定義：

慢性隱性出血慢性顯性出血急性出血分類(lèi)：第2頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因炎癥和潰瘍機(jī)械因素血管因素全身性疾病藥物第3頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天病情評(píng)估：

癥狀：嘔血和（或）黑便貧血失血性周?chē)h(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱體征：因病因而不同

第4頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天病情判斷：

病情是否穩(wěn)定：

（1）仰臥位低血壓或休息時(shí)心率＞110次/min；（2）直立位舒張壓下降1.3kPa（10mmhg）以上；（3）直立位脈搏增加10次/min以上；（4）少尿（＜30ml/h）或無(wú)尿達(dá)2h以上；（5）外周血管收縮，皮膚蒼白濕冷；（6）煩躁不安或昏厥。第5頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天①反復(fù)嘔血，顏色轉(zhuǎn)鮮，黑糞次數(shù)增加，呈暗紅色；②周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)仍未明顯改善或稍穩(wěn)定又惡化；③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)↓，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)↑；④血尿素氮持續(xù)或再次升高。

出血是否停止的判斷：

第6頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天≥5ml，糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性50－70ml，黑糞250－300ml，嘔血≤400ml，全身癥狀不明顯＞800ml，急性周?chē)h(huán)衰竭

出血量的估計(jì)：

第7頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查:

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查（2）內(nèi)鏡檢查（3）X線鋇劑造影

（4）選擇性動(dòng)脈造影（5）放射性核素掃描第8頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天急救措施：

（4）止血：藥物、三腔氣囊管、內(nèi)鏡、放射介入（1）臥位與飲食：去枕平臥；禁食、水；（2）迅速補(bǔ)充血容量：先輸液，或輸液、輸血同 時(shí)進(jìn)行；控制輸液、輸血速度（3）病情觀察：生命體征、神志、皮膚、肢體體 溫、尿量等(5)手術(shù)治療第9頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施：

（1）心理護(hù)理（2）臥床休息，做好生活護(hù)理（3）飲食：先禁食，后流/半流食（4）病情觀察：

(5)三腔管的護(hù)理：插管前準(zhǔn)備；留置期間觀察護(hù)理； 止血后拔管護(hù)理（6）根據(jù)病情調(diào)整輸液速度（7）對(duì)癥護(hù)理：解痙藥、鎮(zhèn)靜藥；胃腸減壓（8）其他：急救處理的各項(xiàng)準(zhǔn)備，手術(shù)前準(zhǔn)備第10頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天定義：

急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要緊急處理的腹部疾患的總稱(chēng)。急腹癥特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重

第11頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天急腹癥的病理類(lèi)型★炎癥性急腹癥★穿孔性急腹癥★梗阻性或絞窄性急腹癥★臟器扭轉(zhuǎn)性急腹癥★出血性急腹癥★損傷性急腹癥第12頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天

炎癥性急腹癥特征

持續(xù)性腹痛，伴有惡心、嘔吐腹膜刺激征（壓痛、肌緊張及反跳痛）放射性痛晚期緩起腹脹，腸鳴音減弱第13頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天臟器穿孔或破裂特征

突發(fā)劇烈腹痛，系胃腸液強(qiáng)烈剌激腹膜所致惡心、嘔吐腹膜剌激征（板狀腹）腸鳴音減少或消失脈搏增快，血壓很少下降至休克，到晚期致 中毒性休克氣腹第14頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天

臟器梗阻或絞窄特征

動(dòng)力性腸梗阻：多有原發(fā)疾病病史及癥狀，如腹內(nèi)感染、近期腹部手術(shù)史。緩起腹脹，腸蠕動(dòng)減弱或消失，有特殊的X線腹部改變（大小腸普遍脹氣，程度一致）。第15頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天

機(jī)械性腸梗阻（1）大腸梗阻:腹痛起病緩慢，大多為部分性梗阻常見(jiàn)原因?yàn)槟[瘤、肉芽腫、扭轉(zhuǎn)等腸鳴音正?；蛏远嗵厥釾線表現(xiàn)為桶狀腸脹氣，系為完全性梗阻所致嚴(yán)重病理改變，如回盲瓣關(guān)閉則形成閉袢性腸梗阻第16頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)械性腸梗阻（2）小腸梗阻：多為驟起，全腹或臍周陣發(fā)性絞痛，嘔吐、腹脹，高音調(diào)腸鳴音與腹痛同時(shí)出現(xiàn)，便閉，不完全性者早期可能仍有少量排氣、排便特殊X表現(xiàn)為階梯狀液氣平面絞窄性：發(fā)展快，早期癥狀即嚴(yán)重，出現(xiàn)休克癥狀。腹痛為持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加劇，有腰背部牽涉痛和腹膜剌激征，有時(shí)可捫及不對(duì)稱(chēng)囊性壓痛腫塊

第17頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天

臟器扭轉(zhuǎn)特征腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿其系膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)而造成的閉袢性腸梗阻，同時(shí)腸系膜血管受壓，也是絞窄性腸梗阻原因：腸袢及其系膜過(guò)長(zhǎng)，系膜根部附著處過(guò)窄或粘連收縮靠攏等誘因：突然改變體位特點(diǎn)：順時(shí)針?lè)较?，輕者360°以下，重者2-3轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)：部分小腸、全部小腸和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

第18頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天

急性小腸扭轉(zhuǎn)

青壯年多見(jiàn)誘因：飽食后劇烈活動(dòng)（兒童先天性腸旋轉(zhuǎn)不良）表現(xiàn)：臍周突發(fā)性劇烈腹部絞痛，持續(xù)性疼痛陣發(fā)性 加重，常牽涉腰背部，喜取胸膝位或曲側(cè)臥位嘔吐頻繁易發(fā)生休克腹部X線：絞窄性腸梗阻表現(xiàn)第19頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

男性老年多見(jiàn)，常有便秘習(xí)慣病史：以往有多次腹痛發(fā)作,經(jīng)排便、排氣后緩解表現(xiàn)：腹部絞痛，明顯腹脹，嘔吐不明顯。如作低壓灌腸，往往不足500ml便不能再灌入腹部X線：馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸袢，圓頂向上，兩肢向下；立位可見(jiàn)兩個(gè)液平面。鋇影尖端呈“鳥(niǎo)嘴”形

第20頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天第21頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天

腹腔內(nèi)出血特點(diǎn)

血入游離腹腔內(nèi)產(chǎn)生腹膜刺激征移動(dòng)性濁音大量血液積聚盆腔。行肛門(mén)、陰道指診能查覺(jué)失血量大，有失血性休克癥狀，血紅細(xì)胞及血紅蛋白急劇下降腹腔穿剌可得不凝固血液

第22頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天損傷性急腹癥

開(kāi)放性損傷：診斷較易，但在滿足無(wú)菌條件以前，決不可作探查檢查，否則導(dǎo)致腹腔內(nèi)污染，且易損傷臟器閉合性損傷：包括空腔臟器和實(shí)質(zhì)性臟器損傷。內(nèi)容物引起嚴(yán)重腹膜炎或腹腔內(nèi)出血引起失血性休克腹壁挫傷：多在4-6小時(shí)后全身及腹部癥狀有所減輕。若無(wú)改善甚至病性加重，為安全見(jiàn)，最好施行剖腹探查，以免貽誤治療

第23頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天急腹癥臨床表現(xiàn)

腹痛消化道癥狀

第24頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天急腹癥－－腹痛腹痛的機(jī)制單純性?xún)?nèi)臟疼痛牽涉痛腹膜皮膚反射痛

腹痛的混合型與變化典型表現(xiàn)：闌尾炎第25頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天急腹癥－－腹痛腹痛的性質(zhì)吵鬧型：安靜型：

是指陣發(fā)性絞痛，疼痛劇烈，病人大吵大鬧，翻身打滾，或屈身而臥。是指持續(xù)性疼痛，病人平身面臥，不敢隨意翻身或大口呼吸，病人怕按壓腹部，因?yàn)檫@種動(dòng)作都可加重腹痛，僅是靜靜呻呤、呼痛。腸、膽、腎絞痛

內(nèi)臟炎癥、穿孔、出血

第26頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天持續(xù)性鈍痛急驟出血性陣發(fā)性劇烈絞痛、有間歇期急驟梗阻性持續(xù)性、刀割樣疼痛急驟穿孔性持續(xù)性、由輕逐步加重緩慢炎癥性性質(zhì)起始類(lèi)別缺血性急驟劇烈而持續(xù)

缺血性急腹癥－－腹痛第27頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天急腹癥－－腹痛腹痛的程度

數(shù)字評(píng)分法：

影響因素多與病變的嚴(yán)重程度的關(guān)系強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察評(píng)估方法：

視覺(jué)模擬評(píng)分：

根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法：

疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-baker臉：

第28頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天急腹癥－－腹痛腹痛的放射性

膽囊炎會(huì)陰部胰腺炎右肩部腎結(jié)石腰背部輸尿管結(jié)石左肩部

腹腔外疾病亦可放射到腹部腹痛發(fā)生的方式與飲食的關(guān)系第29頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天急腹癥－－胃腸道癥狀?lèi)盒?、嘔吐中樞性、反射性、反逆性程度和出現(xiàn)的時(shí)間、嘔吐物腹瀉或便秘與腸蠕動(dòng)增強(qiáng)或抑制有關(guān)發(fā)熱感染中毒征象第30頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天急腹癥－－輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查診斷性腹腔穿刺及灌洗影像學(xué)檢查診斷性的剖腹探查第31頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天第32頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸梗阻（站位及臥位片、臥位觀察腸皺裂）第33頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天急腹癥－－緊急救護(hù)體位控制飲食與胃腸減壓糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡抗生素應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛補(bǔ)充熱量與營(yíng)養(yǎng)第34頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星