診斷學(xué)全套課件

腹部

（Abdominalexamination）

一﹑體表標志及分區(qū)

體表標志腹部分區(qū)

二、視診注意事項仰臥位，暴露全腹，醫(yī)生站于病人右側(cè)光線充足溫和，從頭側(cè)或腳側(cè)射來必要時切線方向視診自上而下（一）腹部外形生理形態(tài)：平坦、飽滿、低平病理狀態(tài)：腹部膨?。喝古蚵。焊骨环e液－蛙狀腹腹內(nèi)積氣巨大包塊局部膨隆:臟器腫大，腫瘤，炎性包塊，胃腸脹氣，腹壁腫物，疝腹部膨隆

不同種類包塊的鑒別局部膨隆呈圓形－囊腫、腫瘤、炎性局部膨隆呈長形－腸管病變：腸梗阻、扭轉(zhuǎn)、腸套疊、巨結(jié)腸膨隆隨呼吸移動－隔下臟器：肝脾膨隆隨體位變化－游走臟器：腎、脾、帶蒂腫物、大網(wǎng)膜、腸系膜上腫物膨隆膨隆隨腹壓出現(xiàn)－疝腹部外形腹部凹陷全腹凹陷

舟狀腹：惡病質(zhì)、惡性腫瘤晚期、慢性消耗性疾病晚期、神經(jīng)性厭食、糖尿病、垂體前葉功能減退癥、晚期甲亢

吸氣時上腹凹陷：膈麻痹，上呼吸道梗阻局部凹陷手術(shù)瘢痕，切口疝（二）呼吸運動男，小兒－腹式呼吸為主；女性－胸式呼吸為主腹式呼吸減弱：腹膜炎癥，腹水，急性腹痛，腹腔內(nèi)巨大腫物，妊腹式呼吸消失：胃腸穿孔致急性腹膜炎，膈肌麻痹（三）腹壁靜脈

隱約可見：瘦，皮膚白皙者

顯露：腹壓高者－腹水，腫物，妊娠，

曲張：門脈高壓征，上下腔靜脈阻塞（血流方向鑒別）

（四）胃腸型和蠕動波

正常人看不到梗阻時出現(xiàn)，常見胃蠕動波腸梗阻時腸蠕動波－多在臍周嚴重梗阻：多個蠕動波、腸型腸麻痹：蠕動波消失，腹脹，腸型注意點：切線位觀察；輕拍腹壁誘發(fā)

（五）其他皮疹色素：血色病，Addison病，Grey-Truner

綜合征，Cullen征腹紋：肥胖者，妊娠紋，紫紋瘢痕上腹部搏動：主動脈搏動，右心室增大臍體毛疝

三、觸診意義：確定視診所見，為叩診聽診提示重點注意點：1.體位：仰臥，頭低枕，下肢屈曲，腹肌放松，平靜呼吸，兩上肢置軀干兩側(cè)

2.醫(yī)師站于病人右側(cè)，手溫暖柔和

3.順序：逆時針方向，先健康部位

4.先淺部觸診法，后深部，浮沉，雙手觸診法（一）腹壁緊張度正常人－腹壁柔軟緊張度增加：腹部飽滿，板狀腹，柔韌感局部腹壁緊張緊張度減低（二）壓痛，反跳痛

壓痛的一般原因壓痛的特殊原因

壓痛點：膽囊壓痛點，闌尾壓痛點

反跳痛：手法意義－腹膜壁層炎癥（三）臟器觸診1、肝臟

目的：了解肝臟下緣位置，質(zhì)地，表面，邊緣，搏動

手法

：單手觸診法，雙手觸診法，鉤

指觸診法肝臟觸診注意事項手指前端撓側(cè)最敏感腹直肌發(fā)達者，于腹直肌外緣處觸診密切配合呼吸運動必須在肝緣以下觸診腹水者用浮沉觸診法

肝臟觸診描述的內(nèi)容大?。赫Ｈ耍呦?cm，劍下3cm以內(nèi)超出上述標準：肝下移，肝腫大（彌漫性，局限性）質(zhì)地：軟，韌（中等），硬表面狀態(tài)和邊緣壓痛搏動：單向性搏動；擴張性搏動肝－頸靜脈流動征肝區(qū)摩擦感肝震顫

2、脾臟方法測量方法輕度腫大：<2cm

中度腫大：肋下2cm至臍水平線以上高度腫大：超過臍水平線或前正中線－

巨脾

3、膽囊方法：單手滑行觸診法，鉤指觸診法膽囊腫大：梨形，卵圓形，張力較高，隨呼吸上下移動膽囊腫大：囊性，壓痛－急性膽囊炎膽囊腫大：囊性，無壓痛－壺腹周圍癌膽囊腫大：實性感－膽囊結(jié)石，膽囊癌Murphy征；膽囊觸痛陽性4、腎臟方法：雙手觸診法，平臥位或立位正常人：不能觸及，身材瘦長者可及右腎下極深吸氣時觸及1/2以上腎臟－腎下垂腎下垂并能在腹腔各部位移動－游走腎腎腫大：腎盂積水，積膿，腎腫瘤，多囊腎

泌尿系統(tǒng)壓痛點季肋點：第10肋骨前端上輸尿管點：臍水平線上腹直肌外緣中輸尿管點：髂前上棘水平腹直肌外緣肋脊點：背部第12肋骨與脊柱夾角的頂點肋腰點：第12肋骨與腰肌外緣的夾角頂點

5、膀胱方法：單手滑行觸診法膀胱脹大：圓形或扁圓形，囊性感，按壓有憋脹感，有尿意病因：尿路梗阻，尿儲留，昏迷6.胰腺位于腹膜后，位置深，柔軟，不能觸及上腹部質(zhì)硬，不移動，橫行索條狀物－慢性胰腺炎上腹部堅硬塊狀，表面不光滑有結(jié)節(jié)之腫物－胰腺癌（四）腹部包塊包塊的內(nèi)涵：腫大或移位的臟器，炎性包塊，囊腫，腫大淋巴結(jié)，腫瘤等正常人可觸及的所謂包塊：腹直肌肌腱，腱劃，腰椎椎體，乙狀結(jié)腸糞塊，橫結(jié)腸，右腎下極，腹主動脈異常包塊：位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動，移動度（五）液波震顫（波動感）方法意義：3000－4000ml以上腹水（六）振水音方法意義：空腹或6－8h以上出現(xiàn)－幽門梗阻;胃擴張四、叩診（一）腹部叩診音：鼓音肝、脾腫大，腫瘤、腹水－鼓音區(qū)縮小胃腸脹氣，人工氣腹，胃穿孔－鼓音區(qū)擴大（二）肝濁音界：上界－右鎖中線第5肋間（三）胃泡鼓音區(qū)（四）脾臟叩診（五）移動性濁音：

1000ml以上液體

肘膝位：500ml以上液體（六）脊肋角叩痛

叩擊痛：腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎周圍炎

巨大卵巢囊腫與腹水的鑒別巨大卵巢囊腫濁音區(qū)在中腹部巨大卵巢囊腫濁音區(qū)不移動巨大卵巢囊腫尺壓試驗（+）（七）膀胱

五、聽診（一）腸鳴音正常人：4－5次/分亢進：10次/分－急性胃腸炎，服瀉藥，消化道出血亢進呈金屬調(diào)－機械性腸梗阻減弱：1次/數(shù)分－便秘、低血鉀，胃腸功能低下消失：持續(xù)3－5分未聽到－麻痹性腸梗阻簡介腹部的范圍腹部檢查的重要性及其特點腹部的體表標志及分區(qū)

一、腹部的范圍上起：橫膈下至：骨盆前面：腹壁側(cè)面：腹壁后面：脊柱腰肌二、腹部檢查的重要性及其特點是體格檢查的重要組成部分；腹部檢查內(nèi)容多，復(fù)雜；觸診是腹部主要的檢查方法；觸診在腹部疾病診斷中占重要地位；腹部觸診是診斷學(xué)的難點和必須掌握的內(nèi)容。三、

腹部的體表標志

（landmarksofabdomen）

肋弓下緣（costalmargin）劍突（xiphoidprocess）腹上角（infrasternalangle）臍（umbilicus）髂前上棘（anterosuperiorprocessofilium）腹直肌外緣（externalmarginofretusmuscle）腹中線（midlineofabdomen）腹股溝韌帶（inguinalligament）脊肋角（costalspinalangle）1、肋弓下緣（costalmargin）組成：第8-10肋軟骨構(gòu)成意義：⑴體表腹部的上界⑵用于腹部分區(qū)⑶用于肝脾測量2、劍突（xiphoidprocess）組成：為胸骨體下端的突出部分，呈三角形，其體部與胸骨體相連。意義：用于肝臟的測量3.腹上角

（infrasternalangle）組成：為左右肋弓在胸骨下端會合處所形成的夾角。意義：⑴判斷體型：正力型=90°

超力型>90°

無力型<90°⑵肝臟測量：

4、臍（umbilicus）部位：為腹部的中心，平3-4腰椎之間。意義：⑴腹部分區(qū)標志⑵腰椎穿刺標志

5、髂前上棘

（anterosuperiorprocessofilium）組成：髂脊前方突出點意義：⑴腹部分區(qū)的標志⑵骨髓穿刺的部位6、直肌外緣

（externalmarginofretusmuscle）組成：相當(dāng)于鎖骨中線的延續(xù)意義：⑴手術(shù)切口位置⑵膽囊點7、腹中線

（midlineofabdomen）組成：前正中線的延續(xù)意義：⑴腹部分區(qū)的標志⑵易發(fā)生白線疝8、腹股溝韌帶

（inguinalligament）部位：意義；⑴體表腹部的下界⑵股動、靜脈標志⑶腹股溝疝通過部位9、脊肋角

（costalspinalangle）組成：背部第12肋與脊柱交角意義：⑴腎區(qū)叩擊痛位置⑵腎和輸尿管區(qū)域

四、腹部分區(qū)

（divisionofabdomen）1.四區(qū)分法：通過臍部劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)。2.九區(qū)分法：由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九區(qū)，呈“井”字形。

3.七區(qū)分法：在九區(qū)分法基礎(chǔ)上1.四區(qū)分法

通過臍部劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)。2.九區(qū)分法

由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分九區(qū)，呈“井”字形。3.七區(qū)分法

在九區(qū)分法的基礎(chǔ)上，將兩側(cè)腹部的三區(qū)改為通過臍水平線分上下兩區(qū)。視診（inspection）視診（inspection）檢查方法及注意事項：病人：仰臥、充分暴露全腹醫(yī)生：站右側(cè)、自上而下視診光線：充足。視診內(nèi)容：⑴腹部外形⑵呼吸運動⑶腹壁靜脈⑷胃腸型及蠕動波⑸腹壁情況一、腹部外形

abdominalcontour正常人：1.腹部平坦：前腹壁與肋緣至恥骨處同一水平面2.腹部飽滿：前腹壁稍圓形突出水平面3.腹部低平：前腹壁稍內(nèi)凹低于水平面病理狀態(tài)：腹部膨隆腹部凹陷(一)腹部膨隆(abdominalbulge)1.全腹膨?。孩派頎顟B(tài)：肥胖（fat）⑵病理狀態(tài)：腹腔積液（ascites）腹內(nèi)積氣（air）腹內(nèi)巨大包塊（mass）2.局部膨?。孩排K器腫大⑵腹內(nèi)腫物⑶胃腸曲脹氣⑷腹壁腫物、疝（二）腹部凹陷

（abdominalretraction）1.全腹凹陷：消瘦、脫水。舟狀腹（scaphoidabdomen）

見于惡病質(zhì)2.局部凹陷：腹壁瘢痕收縮

二、呼吸運動

resporatorymovement1.腹式呼吸運動減弱：腹膜炎、急性腹痛腹水、腹腔內(nèi)巨大腫物、妊娠2.腹式呼吸運動消失：胃腸穿孔、膈肌麻痹3.腹式呼吸運動增強：癔癥、胸腔積液等三、腹壁靜脈

venousofabdominalwall1.正常人：一般不顯露2.腹壁靜脈曲張或擴張（varicosis）

⑴臨床意義：門脈高壓癥上腔靜脈阻塞下腔靜脈阻塞

⑵曲張靜脈分布及血流方向：

門脈高壓癥：圍繞臍周，放射狀分布血流方向正常

Cruveilhier-Baumgarten征上腔靜脈阻塞：上腹壁和胸壁；血流方向均向下下腔靜脈阻塞：側(cè)腹壁、臀部血流方向均向上⑶血流方向的判斷：指壓法

四、胃腸型和蠕動波

gastricandintestinalpatternandperistalsis1.檢查方法：

適當(dāng)體位（俯視、側(cè)面觀）可用手輕拍腹壁而誘發(fā)2.臨床意義：正常人：一般看不見見于胃腸道梗阻五、腹壁情況

statesofabdominalwall

⑴皮疹（skinrash）⑵色素（pigmentation）⑶腹紋（abdominallines）⑷瘢痕（scar）⑸疝（hernia）⑹臍部（umbilicus）⑺體毛（bodyhair）⑻上腹搏動（epigastricimpulse）

Inspection

1.abdominalcontour2.resporatorymovement3.venousofabdominalwall4.gastricandintestinalpatternandperistalsis5.statesofabdominalwall

觸診palpation

觸診palpation重要性：⑴是腹部檢查的主要方法⑵腹部疾病確診的主要依據(jù)⑶驗證視診所見，指導(dǎo)叩診和聽診檢查方法：⑴病人：仰臥、屈腿、平靜呼吸⑵醫(yī)生：站右側(cè)、手溫暖、動作輕柔自左下逆時針方向到臍由淺到深，由健側(cè)到患側(cè)邊觸診邊觀察，手腦并用觸診內(nèi)容：⑴腹壁緊張度（rigidity）⑵壓痛和反跳（tenderness

reboundtenderness）⑶臟器觸診（organs）⑷腹部包塊（mass）⑸液波震顫（fludthrill）⑹震水音（succussionsplash）一、腹壁緊張度

rigidityofabdominalwall正常人：

腹壁柔軟，無明顯抵抗病理狀況：1.腹壁緊張度增加：⑴全腹肌緊張：

腹膜炎：board-likerigiditydoughkneadingsensation

腹腔內(nèi)容物增加：腹水、氣腹等⑵局部肌緊張：局限性腹膜炎2、腹壁緊張度減低：⑴全腹緊張度減低：①慢性消耗性疾?、诖罅糠鸥顾蛎撍劢?jīng)產(chǎn)婦、老年體弱⑵腹壁緊張度消失：脊髓損傷、重癥肌無力⑶局部緊張度減低：局部腹肌癱瘓或缺陷二、壓痛及反跳痛

tendernessandreboundtenderness1.壓痛：⑴臨床意義：①腹壁病變：②腹腔病變：炎癥、出血、結(jié)石、腫瘤等。③其他：肺炎、胸膜炎、心梗⑵壓痛點：膽囊點

McBurney點2.反跳痛⑴檢查方法：

手觸壓痛點后，突然抬手，腹痛加劇。

⑵機理：受累的壁層腹膜受牽拉⑶臨床意義：

腹腔內(nèi)臟病變累腹膜原發(fā)性腹膜炎三、臟器觸診

palpationoforgans肝臟觸診(palpationofliver)脾臟觸診(palpationofspleen)膽囊觸診(palpationofgallbladder)腎臟觸診(palpationofkidney)膀胱觸診(palpationofbladder)胰腺觸診(palpationofpancreas)（一)肝臟觸診

palpationofliver1.目的：了解其大小、質(zhì)地、表面邊緣、壓痛、搏動等2.檢查方法：雙手觸診法單手觸診法勾指觸診法沉浮觸診法⑴雙手觸診法：病人：仰臥、屈腿、腹式呼吸醫(yī)生：左手：托住病人右腰，前推；右手：中間三指并攏，指尖或橈側(cè)平放右上腹，自下而上觸摸鎖骨中線上右髂窩向右肋緣前正中線上由臍部向劍突下⑵單手觸診法：同雙手觸診法

⑶勾指觸診法：適于兒童⑷沉浮觸診法：適于大量腹水4.觸診內(nèi)容及描述：⑴大小(size)⑵質(zhì)地(quality)：質(zhì)軟、韌、硬。⑶表面形態(tài)及邊緣（superficialstateandedge）⑷壓痛（tenderness）⑸搏動（impulse）⑹肝區(qū)摩擦感（frictionfremitus）⑺肝震顫（liverthrill）5.臨床意義：⑴大?。╯ize）正常人：肋緣下觸不到深吸氣時肋緣下＜1cm；深吸氣時劍突下＜3cm；深吸氣時劍突根部下＜5cm。肝位置下移：體型、內(nèi)臟下垂、肺氣腫等肝腫大：彌漫性：肝炎、肝淤血、肝硬化局限性：肝膿腫、囊腫、腫瘤肝縮?。杭被騺喖毙愿螇乃?、肝硬化晚期⑵質(zhì)地（quality）①質(zhì)軟：正常肝臟②質(zhì)中：急、慢性肝炎脂肪肝、肝淤血③質(zhì)硬：肝硬化、肝癌④囊性：肝膿腫、肝囊腫

⑶表面和邊緣

（superficialstateandedge

）①正常肝臟：表面光滑，邊緣整齊②肝淤血：表面光滑，邊緣鈍圓③肝癌：表面不光滑，結(jié)節(jié)狀或巨塊狀邊緣不整齊⑷壓痛（tenderness）

正常肝臟：無壓痛見于：肝炎、肝淤血、肝膿腫機理：肝包膜炎癥或受牽拉

⑸搏動（impulse）

一般人：無見于：右心室擴大（擴張性）腹主動脈搏動（傳導(dǎo)性）肝頸靜脈回流征（hepatojugularreflex）⑹肝區(qū)摩擦感（frictionfremitus）

見于：肝周圍炎⑺肝震顫（liverthrill）

見于：肝包蟲囊腫（二）脾臟觸診

palpationofspleen1.檢查方法：雙手觸診法⑴病人：仰臥、屈腿、腹式呼吸（可右側(cè)臥位）⑵醫(yī)生：左手置左腰部，向前托起右手平放上腹部，與肋弓垂直從臍由下而上至左肋緣2.觸診內(nèi)容及描述：⑴大?。╯ize）“三線”、“三度”⑵質(zhì)地（quality）：軟、中、硬⑶表面情況（superficialstate）⑷邊緣（edge）⑸壓痛（tenderness）⑹摩擦感（frictionfremitus）脾腫大的測量法3.脾腫大的測量：“三線”第1線（甲乙線）：左鎖骨中線左肋緣交點至脾下緣第2線（甲丙線）：左鎖骨中線左肋緣交點至脾最遠距離第3線（丁戊線）：脾右緣與前正中線的距離4.脾腫大的分度：“三度”輕度：深吸氣脾下緣不超過肋下2cm；中度：深吸氣脾下緣超過肋下2cm；高度（巨脾）：脾下緣超過臍水平線或前正中線。5.脾腫大的臨床意義見于：肝病、血液病、傳染病等⑴輕度腫大：急性肝炎、傷寒、結(jié)核、瘧疾、敗血癥等；⑵中度腫大：肝硬化、瘧疾、慢粒、淋巴瘤等；⑶高度腫大：慢粒、黑熱病、慢性瘧疾等。（三）膽囊觸診

palpationofgallbladder1.檢查方法：單手滑行觸診法勾指觸診法2.檢查內(nèi)容：大小、觸痛

3.膽囊腫大臨床意義正常人：不能觸及膽囊腫大見于：⑴急性膽囊炎：囊性，有壓痛⑵壺腹周圍癌：囊性，無壓痛⑶膽囊結(jié)石、膽囊癌：實性感

4.膽囊觸痛的檢查方法⑴膽囊觸痛：醫(yī)生左手掌平放右肋緣下拇指勾壓膽囊點病人深吸氣，出現(xiàn)疼痛⑵Murphy征：因疼痛而吸氣終止⑶臨床意義：見于急性膽囊炎

5.Courvoisier征⑴臨床表現(xiàn)：黃疸膽囊明顯腫大，無壓痛⑵臨床意義：見于胰頭癌⑶機理：胰頭癌壓迫膽總管致膽道梗阻（四）腎觸診

palpationofkidney1.檢查方法：雙手觸診法

病人：仰臥或立位，屈腿、深呼吸醫(yī)生：⑴左手托右（左）腰向上推⑵右手平放右（左）上腹⑶病人吸氣時雙手夾觸

2.臨床意義：正常人：不能觸及可觸及見于：⑴腎位置下移：瘦長型、腎下垂、游走腎⑵腎腫大：①腎盂積水：柔軟有彈性、波動感②腎腫瘤：表面不平，質(zhì)堅硬③多囊腎：不規(guī)則，囊性感3.壓痛點及臨床意義：⑴季肋點⑵上輸尿管點⑶中輸尿管點⑷肋腰點⑸肋脊點壓痛見于：腎和輸尿管炎癥 結(jié)石等（五）膀胱觸診

(palpationofbladder)1.檢查方法：單手滑行觸診2.臨床意義：空虛時：觸不到膀胱脹大見于：⑴尿道梗阻：前列腺肥大、腫瘤⑵脊髓病變：截癱⑶昏迷，腰、骶麻醉，手術(shù)后⑷膀胱內(nèi)結(jié)石、腫瘤

(六)胰腺觸診

（palpationofpancreas）1.檢查內(nèi)容：壓痛、皮膚、包塊2.臨床意義：⑴急性胰腺炎：上或左上腹壓痛⑵出血性胰腺炎：腰部皮下淤斑⑶慢性胰腺炎：上腹橫行條索狀塊⑷胰腺癌：上腹包塊堅硬，結(jié)節(jié)狀⑸胰頭癌：Courvoisier征⑹胰腺囊腫：上或左上腹囊性腫塊四、腹部包塊abdominalmass⒈正常腹部可觸及的包塊：⑴腹直肌肌腹及腱劃⑵腰椎體及骶骨岬⑶乙狀結(jié)腸糞塊⑷橫結(jié)腸⑸盲腸⑹右腎下極

2.異常包塊：觸到包塊時應(yīng)注意以下各點：⑴位置（location）⑵大?。╯ize）⑶形態(tài)（form）⑷質(zhì)地（quality）⑸壓痛（tenderness）⑹搏動（impulse）⑺移動度（movingdegree）⑴位置：提示病變來源⑵大?。洪L×寬×厚（cm）或用恒定的實物表示⑶形態(tài)：圓形、光滑：良性不規(guī)則，表面不平：惡性⑷質(zhì)地：炎性：質(zhì)中腫瘤：質(zhì)硬⑸壓痛：炎性：有腫瘤：無⑹搏動：腹主動脈搏動腹主動脈瘤⑺移動度：隨呼吸移動：肝、膽、脾、腎、胃可用手推動：胃、腸、腸系膜移動范圍大：游走腎、脾臟不移動：炎性包塊、后腹膜包塊⑻與腹壁的關(guān)系小結(jié)炎性包塊：質(zhì)中、壓痛、不移動良性腫瘤：質(zhì)中、光滑、無壓痛、移動度大惡性腫瘤：質(zhì)硬、表面不平、無壓痛、移動度差五、液波震顫（fluidthrill）1.檢查方法：一手掌平貼一側(cè)腹壁一手指端叩擊對側(cè)腹壁2.臨床意義：腹腔內(nèi)有大量游離腹水（3000-4000ml）六、振水音succussion

1.檢查方法：⑴耳或聽診器胸件放在上腹部⑵沖擊觸診法觸擊上腹部⑶聽到胃內(nèi)氣、液撞擊的聲音2.臨床意義：⑴正常人餐后;⑵胃內(nèi)液體潴留：幽門梗阻、胃擴張palpation

1.rigidityofabdominalwall2.tendernessandreboundtenderness3.palpationoforgans4.abdominalmass5.fluidthrill6.succussion

叩診

percussion

一、目的及方法：1.目的：⑴臟器的大小及叩擊痛⑵腹腔內(nèi)有無積氣、積液、包塊2.方法：⑴間接叩診法：主要⑵直接叩診法：大量積氣、腹水二、叩診內(nèi)容：⑴腹部叩診音⑵臟器叩診⑶移動性濁音（一）腹部叩診音1.腹部叩診音的分布鼓音：大部分區(qū)域濁音：肝、脾部位及兩側(cè)腹2.臨床意義：⑴鼓音范圍縮?。簩嵸|(zhì)臟器腫大、腹水、腫瘤⑵鼓音范圍增大：胃腸脹氣、胃腸穿孔（二）臟器叩診：⑴肝臟叩診⑵膽囊叩診⑶胃泡鼓音區(qū)叩診⑷脾臟叩診⑸腎臟叩診⑹膀胱叩診1、肝臟叩診：⑴肝濁音界①肝濁音界擴大：肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝②肝濁音界縮?。罕┌l(fā)性肝炎、急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣③肝濁音界消失：急性胃腸穿孔等④肝濁音界上移、下移

⑵肝區(qū)叩擊痛陽性：肝炎、肝膿腫

2、膽囊叩診：

目的：膽囊區(qū)叩擊痛方法：間接叩診臨床意義：膽囊炎

3、胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）叩診部位：左前胸下部，肋緣上。上界：膈肌、肺下緣下界：肋弓左界：脾臟右界：肝左葉臨床意義：縮小或消失：右側(cè)胸腔積液、心包積液脾大、肝左葉大4、脾臟叩診

⑴目的：確定脾大?、品椒ǎ鹤笠钢芯€上，輕叩⑶正常范圍：左腋中線上第9-11肋之間長4-7cm

前方不超過腋前線⑷臨床意義：脾濁音區(qū)擴大：脾腫大脾濁音區(qū)縮?。鹤髠?cè)氣胸、胃擴張、鼓腸5、腎臟叩診：

目的：檢查腎區(qū)叩擊痛

方法：間接叩診法

臨床意義：

腎炎、腎盂腎炎、結(jié)石、結(jié)核

6、膀胱叩診目的：了解膀胱充盈情況方法：恥骨聯(lián)合上方叩診臨床意義：膀胱充盈（三）移動性濁音

（shiftingdullness）1.檢查方法：2.臨床意義：游離腹水﹥1000ml3.腹水的鑒別：⑴腸管內(nèi)有大量液體潴留⑵巨大卵巢囊腫

percussion1.soundofpercussion2.percussionoforgans

3.shiftingdullness聽診

auscultation

一、聽診內(nèi)容：⑴腸鳴音（gurglingsound）⑵血管雜音(bloodmurmur)⑶摩擦音（frictionsound）⑷搔彈音（scratchsound）1、腸鳴音（gurglingsound）：正常：4—5次/分?；钴S：﹥10次/分。亢進：﹥10次/分，響亮、高亢減弱：1次/3—5分。消失：3—5分以上未聽到。2、血管雜音(bloodmurmur)

動脈雜音靜脈雜音3、摩擦音（frictionsoung）

肝、脾周圍炎、脾梗塞等4、搔彈音（scratchsound）肝下緣測定、微量腹水小結(jié)仰臥，屈腿、腹式呼吸視五、觸六、叩三、聽四腹部常見病變的

主要癥狀和體征胃、十二指腸潰瘍(pepticulcer)急性腹膜炎（acuteperitonitis）肝硬化（cirrosisofliver）腸梗阻（intestinalobstruction）急性闌尾炎（acuteappendicitis）腹部包塊（abdominalmass）胃、十二指腸潰瘍

(pepticulcer)定義（definition）

是指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，因潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍。

癥狀（symptoms）上腹疼痛epigastricpain：機制：ABC

特點：部位、性質(zhì)、節(jié)律性。其他癥狀：體征（signs）：上腹壓痛點并發(fā)癥（complications）：出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。急性腹膜炎acuteperitonitis定義：

當(dāng)腹膜受到細菌感染或化學(xué)物質(zhì)（胃液、腸液、胰液、膽汁等）刺激時，發(fā)生的急性炎癥。

分類：按范圍：彌漫性與局限性按來源：繼發(fā)性與原發(fā)性按性質(zhì)：無菌性與感染性癥狀：（急性彌漫性腹膜炎）

⒈突發(fā)持續(xù)劇烈腹疼，迅速擴及全腹。⒉惡心、嘔吐。⒊休克。體征：⒈一般情況：急性重病容，強迫仰臥位，呼吸淺速，脈搏細數(shù)。⒉腹部體征：視診：腹膨隆、腹式呼吸減弱或消失。觸診：板狀腹、壓痛、反跳痛。叩診：肝濁音界縮小或消失、移動性濁音陽性。聽診：腸鳴音減弱或消失。肝硬化

cirrhosisofliver定義：

肝硬化是一種常見的慢性進行性肝病，是由一種或多種原因長期反復(fù)作用，造成的彌漫性肝臟損害。臨床上肝硬化分為代償期和失代償期。

癥狀：代償期：主要是消化道癥狀以乏力、納差出現(xiàn)的早而突出失代償期：肝功能減退的表現(xiàn)門脈高壓的表現(xiàn)體征：一般情況：肝病面容，皮膚鞏膜黃染，蜘蛛痣，肝掌。腹部體征：視診：腹膨隆、腹式呼吸減弱、腹壁靜脈曲張。觸診：腹壁緊張度增加、肝脾大、液波震顫陽性。叩診：肝脾大、移動性濁音陽性。聽診：血管雜音。腸梗阻

intestinalobstruction

定義：腸內(nèi)容物在腸道內(nèi)通過受到障礙時，稱為腸梗阻。分類：⒈根據(jù)發(fā)生原因：機械、動力、血管⒉根據(jù)腸壁有無循環(huán)障礙：單純、絞窄⒊根據(jù)腸梗阻的程度：部分、完全⒋根據(jù)發(fā)生的快慢：急性、慢性⒌根據(jù)腸梗阻的部位：高位、低位

癥狀：疼、吐、脹、閉。體征：⒈一般情況：急性重病容，脫水貌，呼吸急促，脈搏增快⒉腹部體征：視診：腹膨隆、腸型及蠕動波（麻痹性無）觸診：腹壁緊張度增加、壓痛、反跳痛。叩診：鼓音區(qū)增大。聽診：腸鳴音亢進，呈金屬音調(diào)（麻痹性：減弱或消失）病例討論病例一

男性，26歲，以反復(fù)上腹痛三年，劇烈腹痛一小時之主訴急診入院。三年前因飲食不當(dāng)出現(xiàn)上腹疼痛，三年來每遇氣候變化，精神緊張，飲食失調(diào)既發(fā)作或加重，多發(fā)于餐后3-4小時，進食可緩解。一小時前進食羊肉泡饃二碗后，突感上腹劇痛難忍，繼而延及全腹，伴惡心、嘔吐、大汗淋漓。請問該患者診斷是什么？查體時可能發(fā)現(xiàn)哪些陽性體征？體征：⒈一般情況：急性重病容，強迫仰臥位呼吸淺速，脈搏細數(shù)。⒉腹部體征：視診：腹膨隆、腹式呼吸減弱或消失。觸診：板狀腹、壓痛、反跳痛。叩診：肝濁音界縮小或消失、移動性濁音陽性。聽診：腸鳴音減弱或消失。病例二

男，40歲，以腹脹，納差一年，加重伴腹痛，發(fā)熱一周之主訴入院。六年前患肝炎，遷延未愈，一年來感腹脹，納差。一周前開始發(fā)熱，腹部明顯鼓脹，尿量減少，伴全腹隱痛，經(jīng)初步檢查診斷為肝炎后肝硬化，肝功能失代償期，伴自發(fā)性腹痛炎。請問查體時可能發(fā)現(xiàn)哪些陽性體征？病例三

男，30歲，10年前曾有闌尾手術(shù)史，平日偶于飲食不當(dāng)時出現(xiàn)腹痛，多自行緩解。8小時前因進食較多，食后漸感腹部不適，1小時后腹中部疼痛加重，為陣發(fā)性絞痛，并嘔吐一次，為食物殘渣，經(jīng)檢查，初步診斷為粘連性腸梗阻。請問⒈查體時可能發(fā)現(xiàn)哪些陽性體征？⒉若不及時采取有效治療措施，體征可能發(fā)生哪些變化？體征：⒈一般情況：急性重病容，脫水貌，呼吸急促，脈搏增快⒉腹部體征：視診：腹膨隆、腸型及蠕動波（麻痹性無）觸診：腹壁緊張度增加、壓痛、反跳痛。叩診：鼓音區(qū)增大。聽診：腸鳴音亢進，呈金屬音調(diào)（麻痹性：減弱或消失）病例四

女，35歲，腹部漸鼓隆3月余。請問：

1、可能的原因有哪些？

2、查體時各有何特點可作鑒別腹部復(fù)習(xí)題

⒈視診腹部膨隆的臨床意義有那些？⒉腹壁靜脈曲張有何臨床意義？如何判斷其血流方向？⒊何謂胃腸型及蠕動波？有何臨床意義？⒋何謂壓痛、反跳痛？如何測試？有何臨床意義？5、觸診肝臟時應(yīng)描述那些內(nèi)容？6、如何測量脾臟的大??？請畫圖示之7、脾臟腫大的臨床意義有那些？如何分度？8、何謂Murphy’s征？如何測試？有何臨床意義？9、觸診腹部包塊時應(yīng)注意那些情況？舉例說明。病例一男，36歲，以復(fù)合性損傷36小時、少尿24小時收住院查體：p112BP86/50mmHg

急性病容,神志恍惚,顏面浮腫,兩肺少量干濕鳴,心律112次/分,腹膨隆,腹膜刺激征(+),見切口,腸鳴音弱.骨盆擠壓試驗(+).見尿管.下肢浮腫.病例二.前列腺增生病例三.產(chǎn)后大出血病例四.毒蕈中毒概述（一）急性腎衰竭(acuterenalfailure，ARF)是指由各種原因引起的急性腎功能損害，及由此所致的血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚及水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等一系列病理生理改變，是臨床常見而嚴重的病征之一，還可能與其他器官的功能障礙并存而構(gòu)成多器官功能不全綜合征(MODS)。概述（二）尿量明顯減少是腎功能受損最突出的表現(xiàn)。成人24小時尿量少于400ml稱為少尿(oliguria)，尿量不足100ml稱為無尿(anuria)。當(dāng)24小時尿量低于500m1時，即使最大滲透量(壓)達1000mmol/L，仍不足以維持溶質(zhì)的平衡，而會出現(xiàn)不同程度的氮質(zhì)血癥。

病因與分類

腎前性

腎血液灌注壓力不足，不能維持正常腎小球濾過率而引起少尿。早期階段屬于功能性改變，腎本身尚無結(jié)構(gòu)損害

腎后性

雙側(cè)腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全性梗阻所致腎功能急劇下降。早期解除梗阻后腎功可恢復(fù)正常腎性各種原因引起的腎實質(zhì)性急性損害，急性腎小管壞死是其主要形式，約占3／4。腎缺血和中毒是其主要病變

病因分類示意圖發(fā)病機制

(一)腎缺血當(dāng)腎血流量減少時，腎灌注壓力下降，腎小球濾過率(GFR)下降。腎灌注壓力不足是ARF的起始因素腎小管上皮細胞變性壞死腎小管內(nèi)液返漏和腎小管堵塞，是ARF持續(xù)存在的主要因素

腎小管機械性堵塞急性腎衰竭持續(xù)存在的主要因素發(fā)病機制

(二)缺血—再灌注損傷實質(zhì)細胞的直接損傷，血管內(nèi)中性粒細胞隔離及氧化物質(zhì)和其他有害物質(zhì)的釋放，使腎實質(zhì)損害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物質(zhì)、內(nèi)皮素、血小板活化因子等均參與這一過程非少尿型急性腎衰竭腎單位損傷的量和程度以及液體動力學(xué)變化的不一致所致臨床表現(xiàn)（一）(一)少尿或無尿期一般為7～14天，有時可長達1個月。少尿期越長，病情越嚴重。是整個病程的主要階段

1．水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

水中毒

高鉀血癥

高鎂血癥

高磷血癥和低鈣血癥

低鈉血癥

酸中毒

臨床表現(xiàn)（二）2．代謝產(chǎn)物積聚蛋白代謝產(chǎn)物(含氮物質(zhì))不能經(jīng)腎排泄，積聚于血中，稱為氮質(zhì)血癥。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無力、意識模糊，甚至昏迷?？赡芎喜⑿陌?、心肌病變、胸膜炎及肺炎等

3．出血傾向由于血小板質(zhì)量下降、多種凝血因子減少、毛細血管脆性增加，有出血傾向。常有皮下、口腔粘膜、牙齦及胃腸道出血

臨床表現(xiàn)（三）(二)多尿期當(dāng)24小時尿量增加至400ml以上，即進人多尿期。尿量可達3000ml以上。歷時14天。在開始的一周內(nèi)，尿量雖有所增加，但血尿素氮、肌酐和血鉀繼續(xù)上升。仍屬少尿期的繼續(xù)，尿毒癥癥狀并未改善，甚至有進一步惡化的可能。當(dāng)腎功能逐漸恢復(fù)，尿量大幅度增加后，可出現(xiàn)低血鉀、低血鈉、低血鈣、低血鎂和脫水現(xiàn)象。此時仍處于氮質(zhì)血癥和水、電解質(zhì)失衡狀態(tài)。臨床表現(xiàn)（四）（三）非少尿型急性腎衰竭：每日尿量常超過800ml。但血肌酐呈進行性升高，與少尿型相比，其升高幅度低。嚴重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、消化道出血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均較少尿型少見，感染發(fā)生率亦較低。臨床表現(xiàn)輕，進程緩慢，需要透析者少，預(yù)后相對為好診斷（一）(一)詳細詢問病史及體格檢查(二)尿量及尿液檢查

每小時尿量

尿液物理性狀

尿比重或尿滲透壓

尿常規(guī)

診斷（二）(三)血液檢查

血常規(guī)檢查嗜酸性細胞明顯增多提示有急性間質(zhì)性腎炎的可能

血尿素氮和肌酐血肌酐和尿素氮呈進行性升高，每日血尿素氮升高3.6--7.1mmol／L，血肌酐升高44.2～88.4μmol／L

血清電解質(zhì)測定，pH或血漿[HCO3-]測定

預(yù)防（一）注意高危因素嚴重創(chuàng)傷、較大的手術(shù)、全身性感染、持續(xù)性低血壓以及腎毒性物質(zhì)

積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，及時正確的抗休克治療，防止有效血容量不足，解除腎血管收縮，可避免腎性ARF發(fā)生

對嚴重軟組織擠壓傷及誤輸異型血，在處理原發(fā)病同時，應(yīng)用5％碳酸氫鈉250ml堿化尿液，并應(yīng)用甘露醇防止血紅蛋白、肌紅蛋白阻塞腎小管或其他腎毒素損害腎小管上皮細胞

預(yù)防（二）在進行影響腎血流的手術(shù)前，應(yīng)擴充血容量，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用甘露醇或速尿，以保護腎功能?？墒股倌蛐虯RF轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧倌蛐?。多巴胺可使腎血管擴張，以增加腎小球濾過率和腎血漿流量出現(xiàn)少尿時可應(yīng)用補液試驗，既能鑒別腎前性和腎性ARF，又可能預(yù)防腎前性ARF發(fā)展為腎性ARF

治療（一）(一)少尿期治療

限制水分和電解質(zhì)

維持營養(yǎng)供給熱量

預(yù)防和治療高血鉀

糾正酸中毒

嚴格控制感染

血液凈化血液透析，腹膜透析，超濾脊柱

一、脊柱彎曲度

脊柱是維持正常立位姿勢的主要支柱※正常人

四個彎曲，s型※檢查方法一、脊柱彎曲度（一）脊柱后凸：胸椎多發(fā)（駝背）小兒

——佝僂病兒童、青年——胸椎結(jié)核（成角畸形）胸椎弧形后凸,脊柱強直固定——類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎老年人——骨質(zhì)退行性變（二）脊柱前凸：腰椎多見（三）脊柱側(cè)凸：佝僂病，慢性胸膜肥厚（二）、脊柱活動度頸椎腰椎活動度，胸椎活動度小骶椎幾乎不活動檢查方法活動受限：軟組織損傷、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)破壞、椎間盤脫出三、脊柱壓痛、叩擊痛叩擊痛：直接叩擊法間接叩擊法壓痛脊柱壓痛椎旁壓痛四肢一、形態(tài)異常（一）腕關(guān)結(jié)變形園形軟質(zhì)包塊——腱鞘纖維脂肪瘤結(jié)節(jié)狀隆起——滑膜炎囊狀突起——腱鞘囊腫（二）指關(guān)節(jié)變形梭狀變形——類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎爪形手——尺神經(jīng)損傷、進行性肌萎縮四肢（三）膝關(guān)節(jié)變形紅腫熱痛，運動受限——風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫脹，浮髕現(xiàn)象——關(guān)節(jié)腔積液（四）膝內(nèi)外翻——佝僂病、大骨節(jié)病內(nèi)翻——o形外翻——X形（五）足內(nèi)外翻先天畸形指端肥大——垂體瘤、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥四肢

（七）杵狀指（趾）遠端指（趾）節(jié)呈杵狀膨大。與指端缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關(guān)支氣管肺癌、支氣管擴張、肺膿腫、膿胸發(fā)紺型先心病吸收不良綜合癥、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化四肢

（八）匙狀指指甲中部凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙常見?。喝辫F貧（九）平板腳（十）下肢靜脈曲張四肢

二、運動功能障礙神經(jīng)肌肉損傷關(guān)節(jié)損害神經(jīng)反射

神經(jīng)反射是通過反弧射的形成來完成的

一、淺反射刺激皮膚和粘膜引起（一）角膜反射方法神經(jīng)傳入——三叉；傳出——面神經(jīng)直接間接反射均消失：三叉神經(jīng)病變（傳入障礙）直接存在，間接消失：對側(cè)面神經(jīng)病變（傳出障礙）直接消失，間接存在：患側(cè)面神經(jīng)病變完全消失：深昏迷（二）腹壁反射上部消失：胸7、8脊髓病變中部消失：胸9、10

脊髓病變下部消失：胸11、12脊髓病變（三）提睪反射

反射中樞：腰1、2雙側(cè)消失——腰1、2

脊髓病變一側(cè)消失——椎體束損害二、深反射

刺激骨膜、肌腱引起的反射（一）肱二頭肌反射反射中樞：頸髓5、6（二）肱三頭肌反射反射中樞

頸髓7、8節(jié)（三）撓骨膜反射反射中樞頸髓5——8節(jié)（四）膝腱反射反射中樞腰髓2——4節(jié)（五）跟腱反射反射中樞骶髓1——2節(jié)注意點深反射減弱或消失多系器質(zhì)性病變，如末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎等，使反射弧遭到破壞。深反射易受精神緊張影響，應(yīng)囑病人盡量放松肌肉，并轉(zhuǎn)移注意力。三、病理反射是指錐體束病變時，失去了對腦干和脊髓的抑制作用，而釋放出的踝和拇指背伸的反射作用。1歲半以內(nèi)的嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可出現(xiàn)上述反射，成人若出現(xiàn)即為病理反射。各種病理反射1、Bbinski征2、Oppenheim征3、Gordon征4、Chaddock征5、Conda征各種病理反射

6、Hoffmann征意義頸髓病變各種病理反射

7、陣攣

在深反射亢進時肌肉發(fā)生的節(jié)律性收縮踝陣攣髕陣攣四、腦膜刺激征意義：腦膜受刺激常見病：各種腦膜炎癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜刺激征1、頸強直2、Brudzinski征腦膜刺激征3、Knigers征五、Lasegues征方法：30度以內(nèi)出現(xiàn)由上而下的放射性疼痛意義：神經(jīng)根受刺激——坐骨

神經(jīng)痛、腰椎間盤脫出病歷書寫和診斷方法§概念：病歷是記載疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的診療記錄。包括病史、體格檢查、實驗室檢查、輔助檢查等?！煲饬x：

?是臨床醫(yī)生在醫(yī)療工作中的一份全面記錄和總結(jié)。

?是確定診斷、制定治療和預(yù)防措施的依據(jù)。

?是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗、充實教學(xué)內(nèi)容、進行科學(xué)研究的重要資料。?為法律提供真實可靠的素材。病歷的基本要求§內(nèi)容確切完整、重點突出、主次分明、條理清楚?！旄袷揭?guī)范、語句通順、精煉，字跡工整、清楚，不得隨意涂改和剪貼。標點符號、簡化字規(guī)范§一般項目齊全，簽名正規(guī)?！觳v摘要簡練、重點突出，可作為初步診斷的依據(jù)。格式與內(nèi)容§門診病歷：簡明扼要、重點突出。

內(nèi)容－－病史、查體、檢查項目及結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、計量和用法、簽名?！熳≡翰v：主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、生育史、家族史、體格檢查、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃。格式與內(nèi)容§病程記錄：

?記錄病人住院期間的全部病情經(jīng)過。記錄及時、內(nèi)容確切、重點突出、避免流水帳。有分析、有綜合、有判斷、有預(yù)見、有計劃、有總結(jié)。

?記錄實事求是，不夸大，不縮小，不編造，不斷反映對疾病的認識。內(nèi)容：自覺癥狀的變化、特殊檢查的結(jié)果及分析、診療技術(shù)操作情況、治療效果、重要醫(yī)囑的更改及理由、病情分析及診療意見、各級醫(yī)師查房意見、會診意見、診斷的修正補充。一月以上者寫病程小結(jié)。首次病程記錄當(dāng)天完成。格式與內(nèi)容§會診記錄：由會診醫(yī)師書寫，包括對病史、體征的補充，病情分析、診斷及進一步檢查治療意見?！燹D(zhuǎn)科記錄：

主要病情、診治經(jīng)過、轉(zhuǎn)出理由、注意事項格式與內(nèi)容§出院記錄：即病人的住院小結(jié)。出入院日期、入院時情況、住院期間病情變化、治療經(jīng)過、出院時情況、出院診斷、出院后注意事項等?！焖劳鲇涗洠喝朐簳r情況、治療情況、病情轉(zhuǎn)危原因及過程、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、最后診斷。診斷步驟和思維方法

診斷就是把問診、體格檢查、實驗室檢查等所得的資料，經(jīng)過分析、綜合、推理和判斷，作出合乎客觀實際的結(jié)論?！齑_定診斷的步驟?收集資料：病史、體檢、實驗室檢查、器械檢查結(jié)果

真實性系統(tǒng)性全面性診斷步驟和思維方法?分析綜合、提出診斷去偽存真、去粗取精、由表及里、由此及彼、歸納整理總和考慮。

1、現(xiàn)相與本質(zhì)6、原發(fā)與繼發(fā)

2、主要與此要7、器質(zhì)性與功能性

3、局部與整體8、常見病與少見病

4、個性與共性9、病源性與醫(yī)源性

5、典型與不典型診斷步驟和思維方法?反復(fù)實踐，驗證診斷：特殊檢查治療反應(yīng)疾病發(fā)展病歷資料§確立診斷的注意事項：?最好用一個病解釋?器質(zhì)性與功能性疾病不易區(qū)別時，多考慮器質(zhì)性疾病

第一節(jié)概論

一、休克的定義休克（Shock）是一個由多種病因引起，但最終共同以：有效循環(huán)血量減少（充足血容量、有效排出量、良好外周阻力）↓為主要病理改組織灌注不足、缺O(jiān)2變的綜合征

↓細胞代謝紊亂、功能受損早期：容量減少、灌注不足積極診治→限制范圍未發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)→嚴重灌注不足→細胞損害→加重灌注不足

二、休克的分類低血容量性感染性心源性神經(jīng)性過敏性

三、休克的病理生理主要包括：微循環(huán)障礙,代謝障礙,內(nèi)臟繼發(fā)性損害。（一）微循環(huán)的變化：有效循環(huán)血量不足引起休克的過程中，占總循環(huán)血量20%的微循環(huán)也相應(yīng)發(fā)生不同階段的變化.

1、早期（代償期，微循環(huán)收縮期）容量↓A血壓↓灌注↓細胞缺O(jiān)2

機體代償機制調(diào)節(jié)和矯正所發(fā)生的病理變化,

主動脈弓和頸A竇壓力感受器，兒茶酚胺↑，腎素+血管緊張素↑。①微血管平滑肌,caps前括約肌收縮→組織灌流↓②V-A短路,直捷通路開放，外周阻力↑，回心血量↑①②→caps血流↓→caps壓↓→組織液回滲→

V回心血量↑→BP基本恒定，保持主要臟器血供這時去除病因，積極復(fù)蘇，休克常較易糾正2、休克抑制期組織灌注不足→乳酸,病酮酸等酸性代謝產(chǎn)物大量堆積①caps前括約肌耐受性差→舒張②caps后括約肌耐受性強→仍收縮微循環(huán)只進不出→血大量灌入caps→caps內(nèi)靜壓↑→血漿外滲→血液濃縮和血液粘稠度↑→回心血↓→心排量↓→心腦灌注不足,休克加重微循環(huán)的特點是廣泛擴張臨床血壓下降，意識模糊，酸中毒

3、不可逆休克期（DIC）廣泛淤滯在微循中的粘稠血液在酸性環(huán)境中處于高疑狀態(tài)，紅C和血小板聚集→血管內(nèi)形成微血栓→彌漫性血管內(nèi)疑血→缺O(jiān)2加重，C溶酶體破裂，多種酸性水解酶溢出→細胞自溶并損害周圍其它細胞，大片組織器官功能受損二）代謝變化：

1、能量代謝障礙:

細胞缺O(jiān)2→無O2代謝→糖酵解→ATP生成↓→產(chǎn)Q↓2、酸中毒：微循環(huán)障礙→清除↓肝對乳酸代謝力↓→乳酸堆積↑酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生↑早:心率↑,心排出量↑,血管收縮晚:心率↓,心排出量↓，血管擴張，呼吸深快,血紅蛋白氧合能力↓

3、細胞各種膜的功能↓:Na-K泵失靈→細胞內(nèi)外離子分布出現(xiàn)異常，溶酶體膜破裂,細胞自溶線粒體膜等功能障礙。能量不足→影響細胞某些受體的生成→激素功能↓（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害：

1、肺：肺泡正常結(jié)構(gòu)正常功能依賴于充足灌注二者比例適當(dāng)(正常通氣/血流=0.8)

休克時,低灌注和缺O(jiān)2→損害caps內(nèi)皮細胞,肺泡上皮細胞→肺泡表面活性物質(zhì)生成↓→肺泡表面張力↑→肺泡萎陷→肺不張→通氣/血流比例失調(diào)。臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難(ARDS)

2、腎:1)BP↓→腎血流量↓→濾過率↓→尿少

2)抗利尿激素↑,醛固酮↑→水,Na重吸收↑→尿少

3)近髓短路開放,皮質(zhì)外層血流↓→腎小管壞死→→腎衰3、心:代償期無明顯變化抑制期:心排出量↓主A壓↓→冠脈灌流量↓→心肌缺O(jiān)2

舒張壓↓

低氧血癥代謝性酸中毒→心肌受損↑↑高K

心肌抑制因子

4、腦

BP↓→腦灌注不足→腦缺O(jiān)2→腦水腫

酸中毒→血管通透性↑→腦水腫

5、胃腸道

Bp↓腸粘膜上皮C屏障受損胃腸道缺血及再灌注損傷→胃黏膜受損腸道細菌移位

6、肝肝缺血,缺氧→肝細胞受損肝解毒能力↓肝小葉微血栓形成小葉,壞死代謝能力↓四、臨床表現(xiàn)（見表5-1，P46）（一）休克代償期：精神緊張，興奮或煩躁不安，皮膚蒼白四肢劂冷，心率快、脈壓差小、呼吸加快、尿量減少（二）休克抑制期：神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識模糊或昏迷，皮膚發(fā)涼出冷汗，發(fā)紺，皮膚粘膜，消化道出血，口唇肢端發(fā)紺，脈搏細，少尿，無尿，血壓進行性下降，測不出進行性呼吸困難，脈迷，煩躁，發(fā)紺，給氧不能緩解，呼吸窘迫綜合癥五、診斷：重在早期興奮、不安、出冷汗、P↑、脈壓↓、BP↓、尿↓若收縮壓降至90mmHg以下及尿少者,標志病人進入了休克抑制期。

六、休克的監(jiān)測：（一）一般監(jiān)測

1、精神狀態(tài):反映腦灌流和全身循環(huán)血量的反應(yīng)

2、皮膚溫度、色澤:反映體表灌流

3、血壓(動態(tài)):穩(wěn)定的Bp在休治中很重要，

Bp不是休克反應(yīng)最敏指標，收縮壓<90mmHg,脈壓<20mmHg是休克存在的表現(xiàn)4、脈率(改變早):休克指數(shù)=脈率/收縮壓、反應(yīng)休程度5、尿量:反映腎灌流量的反應(yīng)

>30ml/hr,表示休克已糾正

<25ml/hr,①比重高—說明腎血管收縮,血容量不足②比重輕,BP正?！赡苡屑毙阅I衰（二）特殊監(jiān)測1、中心靜脈壓（CVP）:5-10cmH2O(0.49-0.98Kpa)

特點:變化比動脈壓變化早影響因素多(血容,靜脈血管張力,右心排血量,etc.)<5cmH2O,血容量不足

>15cmH2O,心功不全,V血床過度收縮,肺循環(huán)阻力增高

>20cmH2O,充血性心衰2、肺毛細血管楔壓(PCWP):反映肺V,左心房,左心室壓力正常值:6-15mmHg

降低:血容量不足升高:肺阻力高,肺水腫3、心排出量(CO)和心指數(shù)(CI):

正常值CO:4-6L/minC1:2.5-3.5L/(minm2)SVR（外周血管阻力）4、動脈血氣分析：“休克時酸堿平衡”正常值:PaO2:80-100mmHgPaCO2:36-44mmHgPH:7.35-7.45PaCO2>45-50mmHg提示嚴重肺泡功能不全

PaCO2>60mmHg且吸氧后無效,提示ARDS5、動脈血乳酸測定：1-1.5mmol/L，無O2代謝和高乳酸血癥，估計休克及復(fù)蘇變化。6、DIC的檢測:7、胃腸粘膜內(nèi)PH（intramucosalPH,PHi）值監(jiān)測：七、治療：原因+不同階段——相應(yīng)措施（一）一般緊急治療:1、盡快控制出血

2、保證通暢的呼吸道

3、安靜、少搬動

4、取頭和軀干抬高20-30°以↑回心血量

5、保暖、吸氧

6、建立有效的靜脈通路，維持血壓（二）補充血容量:1、補充已喪失量+擴大的血管床容量

2、據(jù)監(jiān)測,調(diào)節(jié)補液量和速度，CVP、Bp、尿量

3、各種臨床表現(xiàn)（三）積極處理原發(fā)病

1、抗休克同時進行手術(shù)：內(nèi)臟出血，絞窄腸梗阻，腸壞死等

2、休克糾正后或好轉(zhuǎn),積極手術(shù)(穿孔，腹膜炎)（四）糾正酸堿平衡失調(diào):

輕度酸中毒往往不需用堿性藥重度休克時,酸中毒會影響擴容效果,需用堿性藥，測著補（五）血管活性藥物的應(yīng)用

1、血管收縮劑：（1）去甲腎上腺素（2）問羥胺（3）多巴胺

2、血管擴張劑:酚妥拉明,酚芐明(α受體阻斷劑)

阿托品,65423、強心藥:西地蘭,多巴胺（六）治療DIC,改善微循環(huán):診斷DIC，用肝素抗疑（七）皮質(zhì)類固醇和其他藥物:

短期、劑量要大，靜脈給藥。

1、阻斷α受體,擴管,改善微循環(huán)

2、保護細胞溶酶體,防止破裂

3、加強心力,增加CO4、增強線粒體功能,防止WBC凝集

5、促進糖異生,乳酸→葡萄糖,減輕酸中毒第二節(jié)低血容量性休克

低血容量性休克（三低:BP↓CVP↓心排量↓）病因：大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙失血性休克大血管破裂損傷性休克損傷和大手術(shù)，失血，血漿喪失主要表現(xiàn)：CVP↓，回心量↓，CO（心排出量）下降所造成的低血壓，外周血管收縮，血管阻力↑,心率↑治療關(guān)鍵：補充血容,處理原發(fā)灶失血性休克在外科休克中很常見,如:肝脾破裂,門脈高壓,消化道出血一、治療：（一）補充血容量：估計失血量見表5-1,

早期快速補充平衡鹽或等滲鹽水適當(dāng)補充膠體針對性的輸血高滲鹽水的應(yīng)用堿性藥物的使用（二）止血:補充血容量的同時,積極止血

第三節(jié)感染性休克一、病因：細菌及其毒素多繼發(fā)于釋放內(nèi)毒素的革蘭氏陰性桿菌感染，又稱內(nèi)毒素性休克。

1、外科疾病：急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻、泌尿系感染、大面積燒傷、靜脈長期置管

2、細菌內(nèi)毒素：內(nèi)毒素：與機體內(nèi)的補體、抗體、結(jié)合。刺激交感神經(jīng)引起血管痙攣并損傷血管及內(nèi)皮細胞。結(jié)果：微循環(huán)障礙，代謝紊亂，器官功能不全

3、全身炎癥反應(yīng)綜合征：除可能以不出現(xiàn)明顯感染灶，（38℃<T<36℃，P↑>90次/分，R>20次/分，WBC↑）二、臨床特點：機體組織細胞損害發(fā)生早，微循環(huán)各期同存，進入DIC快，

V-A短路大開放，內(nèi)臟繼發(fā)損害嚴重體液動力:1)冷休克: