健康評估在ICU中的應(yīng)用課件

健康評估在ICU中的應(yīng)用

健康評估在ICU中的應(yīng)用一、概念二、目的三、分類評估健康評估在ICU中的應(yīng)用概念健康評估是研究診斷個體、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的基本理論、基本技能和臨床思維方法的科學(xué)。健康評估在ICU中的應(yīng)用目的ICU是重癥及多系統(tǒng)功能衰竭病集中治療的單元，收治對象都是一些生死攸關(guān)，病情瞬息萬變，甚至有猝死危險的病人。并且大多數(shù)病人病情危重，不僅身體上陷于危機狀態(tài)，精神上也承受很大的刺激。常因被置身于生疏環(huán)境，加上復(fù)雜儀器檢測設(shè)施的應(yīng)用，本身又缺乏對病情程度的認(rèn)識，對治療缺乏信心，對疾病和死亡有強烈的恐懼感，以及在治療護理過程中所承受的種種痛苦體驗等多種因素，造成嚴(yán)重的心理失衡，誘發(fā)緊張綜合征、ICU綜合征、ICU譫妄、人格喪失、甚至精神障礙等不可忽視的負(fù)面影響。健康評估在ICU中的應(yīng)用

因此，做好ICU患者健康評估，并采取有效的措施預(yù)防和減輕這種經(jīng)歷對患者產(chǎn)生的生理心理影響，對于幫助醫(yī)護人員提出有針對性的干預(yù)策略，提高患者的生活質(zhì)量有重要的臨床意義。健康評估在ICU中的應(yīng)用入院評估采集病人的入院評估資料，是護士對病人實施整體護理的開展，它能體現(xiàn)出護士的素質(zhì)和修養(yǎng)，護士對不同的病人采集資料的方式、態(tài)度、能力、程度可直接影響護士對病人實施整體護理的質(zhì)量。健康評估在ICU中的應(yīng)用

詢問患者一般情況，如職業(yè)、文化程度、民族、工作以及婚姻情況、家庭經(jīng)濟來源等。

詢問病史詢問患者過去曾患過什么病，有無藥物過敏史，父母及子女的身體狀況，有無遺傳病史。

詢問患者基本情況，如生活、飲食、睡眠及排便情況，有無腫脹部位，有無假牙、殘根等，能否活動，生活自理情況等等，還要詢問患者有無嗜好，如吸煙、喝酒等，是否了解所患疾病的基本知識，有無宗教信仰，有無長期服用依賴性藥物等。

做好護理體檢，確定護理問題

先給患者測量生命體征，檢查全身功能情況，包括神志、面色、舌質(zhì)、口唇、四肢活動能力以及體重等，尤其關(guān)注生活能否自理，肢體活動度，有無腹部陽性體征，有無留置胃管、尿管等，確定幾個護理問題：生活自理程度、病情的輕重緩急、潛在的危險因素，患者的心理狀態(tài)，最需解決的護理問題。

健康評估在ICU中的應(yīng)用意識評估意識狀態(tài)評估是重癥監(jiān)護的重要指標(biāo)之一僅次于生命體征評估是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境中的刺激具有的有意義的應(yīng)答能力反應(yīng)的是大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的機能狀態(tài)這種應(yīng)答能力的減退或消失就是不同程度的意識障礙健康評估在ICU中的應(yīng)用

嗜睡是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。健康評估在ICU中的應(yīng)用

昏睡較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅難作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。健康評估在ICU中的應(yīng)用昏迷意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動等可分三度：淺昏迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。健康評估在ICU中的應(yīng)用深昏迷：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強直等。極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時以上，排除了藥物因素的影響。健康評估在ICU中的應(yīng)用各系統(tǒng)評估呼吸系統(tǒng)癥狀評估有無咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血，聽診呼吸音循環(huán)系統(tǒng)癥狀評估有無心悸、心源性呼吸困難、心前區(qū)疼痛、心源性暈厥消化系統(tǒng)癥狀評估有無惡心、嘔吐、吞咽困難、腹痛、腹瀉、嘔血、便血健康評估在ICU中的應(yīng)用泌尿系統(tǒng)癥狀評估有無腎源性水腫、尿路刺激征、尿量異常（多尿、少尿、無尿）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀評估包括意識、瞳孔、神經(jīng)反射、身體感覺功能身體評估通過視、觸、叩、聽、嗅健康評估在ICU中的應(yīng)用營養(yǎng)評估

現(xiàn)狀危重病人都存在營養(yǎng)不良或?qū)l(fā)展為營養(yǎng)不良所有住院病人30％營養(yǎng)不良健康評估在ICU中的應(yīng)用矛盾營養(yǎng)需求高—但攝取能力低高代謝狀態(tài)—但低臟器功能營養(yǎng)不良后果惡劣—營養(yǎng)并發(fā)癥后果更明顯健康評估在ICU中的應(yīng)用時機1.水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂基本糾正；2.休克復(fù)蘇后循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定；3.血糖控制平穩(wěn)或在胰島素控制下平穩(wěn)；4.無較大量出血；5.肝腎功能衰竭初步處理或血液凈化趨于穩(wěn)定。健康評估在ICU中的應(yīng)用

對已經(jīng)存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良，又可能長期無法進食的危重病人，應(yīng)該在搶救復(fù)蘇術(shù)成功后就立即開始營養(yǎng)支持健康評估在ICU中的應(yīng)用

對營養(yǎng)狀況良好或輕度不良的，如常規(guī)外科手術(shù)、部分小腸梗阻造成不能進食營養(yǎng)支持可在發(fā)病后第5天開始健康評估在ICU中的應(yīng)用

如能進食，在10天后可進食營養(yǎng)物質(zhì)，病人完全可以承受短時間內(nèi)的營養(yǎng)攝取不足而不發(fā)生器官功能衰退健康評估在ICU中的應(yīng)用心理評估評估個體的心理活動，發(fā)現(xiàn)自我概念、認(rèn)知水平、情緒情感等方面的問題通過日常工作中對患者的觀察及交談，了解患者心理健康評估在ICU中的應(yīng)用心理失調(diào)感覺失調(diào)和定向力障礙?；颊呖捎幸庾R模糊、注意力分散、煩躁不安、語無倫次、焦慮不安或產(chǎn)生幻覺?？沙霈F(xiàn)癥狀明顯的譫妄、“重癥監(jiān)護病房精神病”或急性焦慮癥。健康評估在ICU中的應(yīng)用表現(xiàn)在：*患者感到許多恐懼和不愉快的刺激，如疼痛、氣管插管的存在、呼吸機脫開、呼吸機的聲音、輸液泵和監(jiān)護儀的報警。*患者會感到環(huán)境嘈雜、被儀器包圍、缺乏隱私、受限制和被隔離。*患者還會發(fā)現(xiàn)缺乏時間概念、做夢，經(jīng)常產(chǎn)生人格解體和痛苦經(jīng)歷的幻覺。健康評估在ICU中的應(yīng)用預(yù)防措施亮度：工作人員應(yīng)改變燈光的亮度，以加強白天和夜晚的區(qū)別。窗戶：重癥監(jiān)護治療病房的重要設(shè)計特征是窗戶的高低要與患者眼睛的水平相當(dāng)。鐘表：鐘面要大且清晰易讀。健康評估在ICU中的應(yīng)用物品：患者應(yīng)置身于熟悉的物品、家庭照片及音樂氛圍的環(huán)境中。語言：能對一些簡單問題進行回答，如今天的情況如何。鼓勵家庭成員參與護理和交談：護理人員和家庭成員的觸摸和接觸也是一種安慰和安全感。健康評估在ICU中的應(yīng)用*當(dāng)病情平穩(wěn)時，應(yīng)有較長時間的睡眠而不被打擾。*應(yīng)做到集中采集檢測數(shù)據(jù)，保證舒適的體位，保暖，解除疼痛，減低環(huán)境噪音和燈光亮度。*當(dāng)病情改善時，應(yīng)鼓勵患者獨立自理，并能適應(yīng)周圍環(huán)境。健康評估在ICU中的應(yīng)用輔助檢查評估ICU患者一般都處于危及狀態(tài)，臨床需要急診輔助檢查，快速的明確疾病部位，進行定位定性診斷，以爭取到最佳的治療時機。由于病情限制患者不能搬動，需行床旁檢查，護士應(yīng)該做好充分準(zhǔn)備，在輔助科室醫(yī)師到來之前，做好患者的解釋工作，以取