泌尿系結(jié)石的診斷及治療

關(guān)于泌尿系結(jié)石的診斷及治療泌尿系統(tǒng)解剖與生理解剖：泌尿系統(tǒng)包括腎，輸尿管，膀胱和尿道。主要功能是排出機(jī)體中溶于水的代謝產(chǎn)物，同時還有非常重要的內(nèi)分泌功能。腎盂，輸尿管及膀胱上皮為移行上皮。第2頁,共51頁，2024年2月25日，星期天輸尿管輸尿管左右各一，長約20-30cm，內(nèi)徑約0.5-0.7cm,起于腎盂，終于膀胱，沿腰大肌前面下行，分腹段，盆段及壁內(nèi)段，有三個生理性狹窄，是結(jié)石最易滯留處。第3頁,共51頁，2024年2月25日，星期天膀胱膀胱壁由粘膜，粘膜下組織，平滑肌與外膜構(gòu)成。在膀胱底內(nèi)面有兩側(cè)的輸尿管口和尿道內(nèi)口，共同構(gòu)成膀胱三角（特點(diǎn)？）。是結(jié)核和腫瘤好發(fā)部位。第4頁,共51頁，2024年2月25日，星期天尿道男性尿道全長18-20cm,內(nèi)徑約5-7mm。分前列腺部，膜部和海綿體部。女性尿道長約3-5cm，內(nèi)徑約8mm。第5頁,共51頁，2024年2月25日，星期天尿石癥的臨床分類上尿路結(jié)石腎結(jié)石輸尿管結(jié)石下尿路結(jié)石膀胱結(jié)石尿道結(jié)石第6頁,共51頁，2024年2月25日，星期天草酸鈣結(jié)石：質(zhì)硬，粗糙，不規(guī)則，棕褐色磷酸鹽結(jié)石：易碎，粗糙不規(guī)則，灰白、黃

色或棕色，X線片中分層，形成

鹿角形結(jié)石胱氨酸結(jié)石：光滑，黃色，蠟樣外觀尿酸結(jié)石：質(zhì)硬，光滑，黃至紅棕色，X光片

不顯示碳酸鹽結(jié)石尿結(jié)石成分及其性質(zhì)第7頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共51頁，2024年2月25日，星期天上尿路（腎臟、輸尿管）結(jié)石

Upperurinarytractcalculi第9頁,共51頁，2024年2月25日，星期天上尿路結(jié)石診斷：

病史:與活動有關(guān)的血尿和疼痛血尿惡心、嘔吐膀胱刺激征并發(fā)癥表現(xiàn)

體檢:

腎區(qū)叩擊痛鑒別診斷

第10頁,共51頁，2024年2月25日，星期天上尿路結(jié)石實驗室檢查尿常規(guī)：血尿、膿尿、晶體尿尿細(xì)菌培養(yǎng)血、尿生化：鈣、磷、鎂、尿酸、肌酐、草酸等腎功能檢查第11頁,共51頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查B超：初診或補(bǔ)充檢查

優(yōu)點(diǎn)：簡單、方便，無放射性，能發(fā)現(xiàn)小結(jié)石和陰性結(jié)石。能顯示腎結(jié)構(gòu)改變。

局限：受設(shè)備和檢查者經(jīng)驗影響，輸尿管結(jié)石受腸道氣體干擾。泌尿系平片（KUB）：首選檢查

優(yōu)點(diǎn)：簡單、直觀，95%為陽性結(jié)石，可顯示。局限：陰性結(jié)石不顯影，不能了解形態(tài)、功能變化靜脈腎盂造影（IVP）：決定治療方案最根本檢查

優(yōu)點(diǎn)：顯示尿路形態(tài)，功能，部分陰性結(jié)石可顯示。

局限：碘過敏，造影劑腎毒性，結(jié)果受腎功影響。第12頁,共51頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查逆行腎盂造影：

IVP的補(bǔ)充

優(yōu)點(diǎn)：不受腎功影響，顯示病變較IVP更清楚、直接。

局限：侵入性檢查CT平掃：發(fā)現(xiàn)小結(jié)石及輸尿管中下段結(jié)石MRU：顯示結(jié)石部位及積水情況放射性核素腎掃描：評價腎功能受損及恢復(fù)情況內(nèi)鏡檢查：腎鏡、輸尿管鏡、膀胱鏡第13頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共51頁，2024年2月25日，星期天治療依據(jù)下列情況選擇治療方案：結(jié)石大小、數(shù)目、部位、成分腎功能和全身情況有無明確病因及代謝異常有無梗阻、感染及其程度結(jié)石的復(fù)發(fā)趨勢尿石癥的治療必須實施病人個體化治療，有時需要綜合各種治療方法第18頁,共51頁，2024年2月25日，星期天㈠病因治療

甲狀旁腺功能亢進(jìn)切除腺瘤

尿路畸形矯正畸形

尿路梗阻解除梗阻㈡保守治療

適應(yīng)癥：

結(jié)石＜0.6cm，光滑，無梗阻及感染純尿酸及胱氨酸結(jié)石結(jié)石＜0.4cm,90％能自行排石治療第19頁,共51頁，2024年2月25日，星期天1大量飲水：保持每天尿量﹥2.0-2.5L以上強(qiáng)調(diào)睡前及半夜飲水2飲食調(diào)節(jié)：限制高鈣、高草酸食物避免高動物蛋白、高糖和高動物脂肪飲食習(xí)慣尿酸結(jié)石不宜食用動物內(nèi)臟第20頁,共51頁，2024年2月25日，星期天3控制感染：敏感抗菌素4調(diào)節(jié)尿pH值：

枸櫞酸鉀、重碳酸鈉→堿化尿液→預(yù)防和治療尿酸和胱氨酸結(jié)石（預(yù)防時pH值：6.5；治療時pH值：7～7.5）氯化銨→酸化尿液→防止感染性結(jié)石第21頁,共51頁，2024年2月25日，星期天①非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥：抑制前列腺素合成，鎮(zhèn)痛，減輕輸尿管的炎性水腫，如：雙氯芬酸鈉、吲哚美辛，布洛芬

②阿片類鎮(zhèn)痛藥：作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。如：曲馬朵、布桂嗪、嗎啡及哌替啶

③解痙藥：M型膽堿受體阻滯劑，松弛輸尿管平滑肌，緩解痙攣。如：阿托品、東莨菪堿

④其他藥物：黃體酮、鈣離子通道阻滯劑硝苯地平等。5腎絞痛的藥物治療第22頁,共51頁，2024年2月25日，星期天6藥物排石藥物排石的適應(yīng)證

①結(jié)石直徑小于0．6cm。②結(jié)石表面光滑。③結(jié)石以下尿路無梗阻。④結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周⑤特殊成分的結(jié)石，對尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法。⑥經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)后的輔助治療第23頁,共51頁，2024年2月25日，星期天排石藥物

①α一受體阻滯劑：抑制輸尿管平滑肌的收縮，使輸尿管擴(kuò)張，特別是下段輸尿管結(jié)石的排出。并拓展為ESWL的輔助治療。如坦洛新、特拉唑嗪、多沙唑嗪等②鈣離子通道阻滯劑：降低輸尿管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，抑制輸尿管收縮而緩解疼痛，有利于結(jié)石下行。硝苯地平

③糖皮質(zhì)激素：能消除輸尿管水腫，常與α一受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑合用促進(jìn)排石。甲潑尼龍、地夫可特。

第24頁,共51頁，2024年2月25日，星期天排石藥物④性激素：性激素具有擴(kuò)張輸尿管和促進(jìn)排結(jié)石的作用。黃體酮⑤前列腺素合成酶抑制藥：阻斷前列腺素的合成，減輕結(jié)石嵌頓部位的局部水腫和炎癥，減輕腎盂輸尿管壓力、有利于尿路結(jié)石排出。雙氯芬酸鈉(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)⑥中藥：以清熱利濕，通淋排石為主。八正散、三金排石湯及四逆散第25頁,共51頁，2024年2月25日，星期天針對病因的藥物治療（溶結(jié)石、防結(jié)石藥物）尿酸結(jié)石：

①大量液體攝入（每日尿量2000-3000ml）

②尿液堿化（枸橡酸鉀）、

③低嘌呤飲食（避免動物內(nèi)臟及海產(chǎn)品，菠菜、胡桃和栗子應(yīng)減少。禁飲烈性酒）

④抑制尿酸合成（別嘌呤醇）。

第26頁,共51頁，2024年2月25日，星期天針對病因的藥物治療（溶結(jié)石、防結(jié)石藥物）胱氨酸結(jié)石：

①減少胱氨酸攝入。

②增加液體攝入以降低尿胱氨酸濃度：建議睡前和凌晨2時各飲水500ml。③堿化尿液以增加胱氨酸的溶解度：多吃柑橘及飲用果汁。保持尿液pH在7．5—8．0之間，常用藥物：碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀、枸櫞酸合劑或醋酸唑胺等。

④應(yīng)用硫醇類藥物提高胱氨酸的溶解度（D．青霉胺、α一巰丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸及卡托普利。）

第27頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

磷酸鎂銨結(jié)石：

①徹底清除結(jié)石和根治尿路感染，②糾正解剖上的畸形和代謝上的異常。

③應(yīng)用氫氧化鋁凝膠限制腸道對磷酸的吸收。

④抗尿素酶藥物應(yīng)用，如乙酰異羥肟酸。針對病因的藥物治療（溶結(jié)石、防結(jié)石藥物）第28頁,共51頁，2024年2月25日，星期天針對病因的藥物治療（溶結(jié)石、防結(jié)石藥物）含鈣結(jié)石

①噻嗪類利尿藥：唯一具有降低尿鈣濃度的利尿藥。主要作用于腎遠(yuǎn)端小管，促進(jìn)鈣的吸收。氫氯噻嗪

②磷酸纖維素鈉：非吸收性離子交換樹脂，口服后在腸道內(nèi)與鈣結(jié)合成不溶性復(fù)合物，減少腸鈣吸收使尿鈣排泄降低

③正磷酸鹽：抑制1，25-二羥基維生素D，合成，直接影響腎小管重吸收鈣而降低尿鈣

④枸櫞酸鉀：可明顯降低尿鈣，并增加尿枸櫞酸鹽的排泄第29頁,共51頁，2024年2月25日，星期天(三）體外沖擊波碎石

（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)

體外沖擊波碎石：安全有效，可用x線，B超定位，將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石進(jìn)行轟擊。

適應(yīng)癥：腎結(jié)石≤2.0cm,輸尿管結(jié)石﹤1.0cm。輸尿管下段的成功率比輸尿管鏡取石低。

禁忌癥：

1.結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻。2.妊娠、出血性疾病，嚴(yán)重心臟血管病。3.心臟安有起搏器，血肌酐＞265umol/l。4.急性尿路感染。5.過度肥胖，腎位置過高、骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、結(jié)石定位不清。6.育齡婦女輸尿管下段結(jié)石等。本治療應(yīng)選用低能量沖擊波治療，每次治療后間隔時間應(yīng)不短于7天。治療次數(shù)不超過3次

第30頁,共51頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥：血尿，絞痛，發(fā)熱，輸尿管石街形成，腎實質(zhì)損害及腎周圍血腫。治療后處理：臥床（結(jié)石大，碎石多），注意尿顏色及碎石沉渣，抗炎，多飲水，必要時肌注黃體酮，心痛定等，體位排石（下盞，馬蹄腎），復(fù)查KUB。

體外沖擊波碎石ESWL第31頁,共51頁，2024年2月25日，星期天影響ESWL療效的因素①結(jié)石的大?。航Y(jié)石越大，需要再次治療的可能性就越大，直徑>20mm的結(jié)石若單用ESWL治療，建議于ESWL前插入雙J管，防止“石街”形成阻塞輸尿管。②結(jié)石的位置：腎盂結(jié)石容易粉碎，腎中盞和腎上盞結(jié)石的療效較下盞結(jié)石好。③結(jié)石的成分：磷酸鎂銨和二水草酸鈣結(jié)石容易粉碎，尿酸結(jié)石可配合溶石療法進(jìn)行ESWL，一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石較難粉碎。④解剖異常：馬蹄腎、異位腎和移植腎結(jié)石等腎臟集合系統(tǒng)的畸形會影響結(jié)石碎片的排出。⑤次數(shù)與間隔時間：推薦ESWL治療次數(shù)不超過3次，間隔的時間以10-14d為宜。第32頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（四）微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石

PCNL（mini--percutaneousnephrolithotomy）適應(yīng)癥：體積較大的結(jié)石（﹥2.5cm），鹿角形結(jié)石，下盞結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻，殘留結(jié)石，復(fù)發(fā)結(jié)石，其他治療方法失敗等禁忌癥：凝血機(jī)制障礙、造影劑過敏、過胖針不能到達(dá)、脊柱畸形不宜用并發(fā)癥：術(shù)中出血，術(shù)后出血，發(fā)熱與感染，鄰近器官損傷（結(jié)腸，十二指腸），液氣胸，殘余結(jié)石。

術(shù)后處理：注意腎造瘺管通暢及小便顏色，抗炎，復(fù)查KUB第33頁,共51頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮腎鏡碎石經(jīng)皮腎鏡器械穿刺示意圖第34頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（四）微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石

PCNL（mini--percutaneousnephrolithotomy）療效：單純腎盂結(jié)石，結(jié)石取凈率接近100％，鹿角形腎結(jié)石，結(jié)石取凈率可達(dá)到80％一95％。進(jìn)展：

①M(fèi)PCNL-經(jīng)皮腎穿刺微造瘺碎石術(shù)：工作通道F14或F16，輸尿管鏡代替腎鏡，缺點(diǎn)是對腎鹿角形結(jié)石的手術(shù)時間可能較長。

②PCNL聯(lián)合軟鏡：一種是PCNL聯(lián)合軟腎鏡(軟膀胱鏡)，經(jīng)腎造瘺使用；另一種是PCNL聯(lián)合軟輸尿管鏡③腎鏡下聯(lián)合使用新型超聲碎石、鈥激光和氣壓彈道碎石：可明顯提高單位時間內(nèi)結(jié)石清除率，第35頁,共51頁，2024年2月25日，星期天(五)輸尿管鏡取石

lithotripsyunderuretersocopeURL適應(yīng)癥：適用于中，下段輸尿管結(jié)石，泌尿系平片不顯影結(jié)石，肥胖、結(jié)石硬、停留時間長、用ESWL困難，ESWL所致石街禁忌癥：下尿路梗阻、輸尿管細(xì)小、狹窄或嚴(yán)重扭曲不宜用并發(fā)癥：輸尿管粘膜下?lián)p傷，假道，穿孔，撕裂，出血，狹窄，發(fā)熱第36頁,共51頁，2024年2月25日，星期天微創(chuàng)手術(shù)治療第37頁,共51頁，2024年2月25日，星期天輸尿管鏡取石療效：結(jié)石取凈率達(dá)到8l％一94％，尤其適用于輸尿管中、下段結(jié)石，結(jié)石取凈率分別達(dá)86％和94％，進(jìn)展及未來：新型輸尿管鏡的開發(fā)

①輸尿管軟鏡：可擁有雙向270彎曲能力，主要用于治療輸尿管上段和腎盂腎盞結(jié)石。（逆行腎盂內(nèi)手術(shù)RIRS），尤適用于ESWL無效的腎結(jié)石。結(jié)石取凈率最高可達(dá)到80，最適合工具是鈥激光。

②超細(xì)輸尿管鏡：，Gupta報道了使用前端為4.9Fr、工作通道為3Fr輸尿管鏡的經(jīng)驗。所有病例均無需擴(kuò)張輸尿管口(目前大多前端直徑為6.9～8.0Fr，操作通道大小為F4.0—5.0)第38頁,共51頁，2024年2月25日，星期天輸尿管鏡取石進(jìn)展及未來：新型輸尿管鏡的開發(fā)

③數(shù)字化輸尿管鏡：更為精細(xì)的數(shù)字鏡頭開始應(yīng)用于硬性或軟性輸尿管鏡．具有顯著提高鏡頭光學(xué)特性、改善成像質(zhì)量，使術(shù)者視覺直觀、視野更加清晰、操作更加便利。

④機(jī)器人軟輸尿管鏡系統(tǒng)：Desai于2008年首次報道18例應(yīng)用HansenMedical公司新型遠(yuǎn)程機(jī)器人軟輸尿管鏡系統(tǒng)治療腎臟結(jié)石。結(jié)石平均11.9mm。將該系統(tǒng)軟鏡人工插入輸尿管后，腎內(nèi)碎石操作均在控制臺上遠(yuǎn)程完成，粉碎至直徑小于1～2mm。第39頁,共51頁，2024年2月25日，星期天(六)腹腔鏡取石

laparoscopiclithotomyLUL適應(yīng)癥：各種原因無法行ESWL及URL或治療失敗的腎外型腎盂結(jié)石，較大、較硬或嵌頓時間長、周圍肉芽組織增生明顯的輸尿管結(jié)石禁忌癥：腹膜后廣泛粘連，過度肥胖，結(jié)石過小療效：可獲得類似開放手術(shù)的療效，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可取代部分開放手術(shù)，代表了微創(chuàng)泌尿外科發(fā)展的方向。第40頁,共51頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)情況選用，應(yīng)用越來越少。1.腎盂切開取石術(shù)2.腎實質(zhì)切開取石術(shù)3.腎部分切除術(shù)4.腎切除術(shù)5.輸尿管切開取石術(shù)（七）開放手術(shù)治療：第41頁,共51頁，2024年2月25日，星期天雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則：雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴(yán)重側(cè),條件允許,雙側(cè)取石一側(cè)輸尿管結(jié)石，對側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石。雙腎結(jié)石：根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定，原則上盡量保留腎。一般先處理易于取出及安全側(cè)。雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起梗阻無尿時，應(yīng)及時施行手術(shù)，若病情嚴(yán)重，不能耐受手術(shù)，可試行輸尿管插管引流或經(jīng)皮腎穿刺造瘺，待病情好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)取石治療。第42頁,共51頁，2024年2月25日，星期天上尿路結(jié)石的預(yù)防：

一般性預(yù)防方法

應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，保持合適的體質(zhì)指數(shù)，大量飲水，增加尿量，稀釋尿中形成結(jié)石物質(zhì)的濃度，減少晶體沉積，每夜加飲水一次。成人24h尿量保持在2～2．5L以上。第43頁,共51頁，2024年2月25日，星期天上尿路結(jié)石的預(yù)防：調(diào)節(jié)飲食

吸收性高鈣尿癥患者應(yīng)攝入低鈣飲食，

草酸鈣結(jié)石患者尤其是高草酸尿癥患者應(yīng)避免攝入諸如甘藍(lán)、杏仁、花生、甜菜、西芹、菠菜、紅茶和可可粉等富含草酸的食物。

限制鈉鹽攝入，每日不超過2g。保持營養(yǎng)均衡，增加粗糧、水果及蔬菜，減少高蛋白飲食。多飲橙汁和檸檬水，維持稀釋的堿性尿是預(yù)防和溶解尿酸、胱氨酸結(jié)石的基礎(chǔ)。當(dāng)尿pH接近7.0時，不僅可溶解結(jié)石，而且可防止結(jié)石復(fù)發(fā)。高尿酸患者應(yīng)避免高嘌呤食物，如動物內(nèi)臟。第44頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

含鈣結(jié)石：堿性枸櫞酸鹽、噻嗪類利尿劑及別嘌呤醇

草酸鹽結(jié)石：口服vitB6，氧化鎂，減少尿中草酸含量。

尿酸結(jié)石：可口服別嘌呤醇和碳酸氫鈉,