different surgical approaches for pros and cons from the registries medical literature - cn從醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)看不同手術(shù)方法優(yōu)缺點(diǎn)

A/ProfDavidG.Campbell

B.M.B.S.,Ph.D.,F.R.A.C.S.(OrthA),F.A.來自：澳大利亞阿德萊德市任職：高級講師-Flinders大學(xué)高級骨科手術(shù)醫(yī)生-WakefieldGlenelg骨科醫(yī)院專長：初次及翻修髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)

全髖置換術(shù)的不同入路及其優(yōu)缺點(diǎn)DavidCampbell教授阿德萊德,南澳大利亞州髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一項(xiàng)非常成功的外科手術(shù)足夠的解剖定位及暴露能夠保證正確和安全地實(shí)施手術(shù)操作傳統(tǒng)的大范圍手術(shù)暴露-造成較長康復(fù)時(shí)間的原因之一微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換術(shù)-最近得到很大關(guān)注

-真正的定義并未確定-未來還是僅僅是炒作?手術(shù)入路的選擇3種路徑選擇前路

側(cè)路后路2種不同術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)Google一下髖關(guān)節(jié)置換，

會有大量MIS的結(jié)果澳大利亞關(guān)節(jié)協(xié)會對各種髖關(guān)節(jié)入路的公開討論結(jié)論現(xiàn)有多種全髖入路，無一為“新”入路。 2.入路對手術(shù)結(jié)果的影響很小。3.無科學(xué)證據(jù)表明某種入路比其他優(yōu)秀。 4.醫(yī)生應(yīng)告訴病人那種入路是他最擅長的，而不是宣稱他的入路比其他醫(yī)生的入路更加好。全髖置換術(shù)中的問題及失敗磨損脫位感染骨折各種問題隨初次置換后時(shí)間增加的累積發(fā)生率情況各種問題及失敗磨損脫位感染骨折病態(tài)?美觀度?傳統(tǒng)全髖置換的翻修原因統(tǒng)計(jì)前路缺點(diǎn)：后側(cè)髖臼的顯露較差，外展肌群功能差，異位骨,

神經(jīng)痛，股骨顯露困難優(yōu)點(diǎn):

自由屈髖，快速恢復(fù)，無限制前路切口位于髂嵴至髂前上棘的中三分之一再往遠(yuǎn)端及外側(cè)延10到12cm前路分離闊筋膜張肌（臀上神經(jīng)支配）與縫匠肌及股直?。ü巧窠?jīng)支配）前路分離臀中肌和闊筋膜張肌與髂嵴的附著部前路后路缺點(diǎn):脫位優(yōu)點(diǎn):

疤痕在后方，可延長切口,股骨暴露較好后路沒有真正的神經(jīng)間平面后路后路后路側(cè)路缺點(diǎn):

外展肌群功能較差，異位骨化優(yōu)點(diǎn):

穩(wěn)定性，切口可延長側(cè)路側(cè)路側(cè)路側(cè)路側(cè)路哪種入路使用得多？英國關(guān)節(jié)登記中心2/3后路,1/3側(cè)路哪種入路使用得多？新西蘭國家關(guān)節(jié)登記中心2/3后路,1/3側(cè)路,4%前路那種入路使用得多？瑞典國家關(guān)節(jié)登記中心登記中心的結(jié)果新西蘭國家關(guān)節(jié)登記中心登記中心的結(jié)果新西蘭國家關(guān)節(jié)登記中心來自新西蘭的結(jié)果挪威關(guān)節(jié)登記中心的觀點(diǎn)

25,000例全髖側(cè)路與后路一致手術(shù)入路與肌肉力量瑞典登記中心手術(shù)入路對全髖翻修率的影響瑞典關(guān)節(jié)登記中心-入路入路與手術(shù)效果直接有復(fù)雜聯(lián)系脫位與松動相關(guān)后路提高了病人預(yù)后，更傾向使用對于脫位幾率較高的病人建議使用側(cè)路澳大利亞登記中心–高交聯(lián)聚乙烯的效果骨吸收和脫位減少脫位0.4%XLPE–0.7%PE因?yàn)閄LPE組使用了更多大于32mm的球頭骨吸收@12年1.5%XLPE4.2%PE球頭大于32mm時(shí)普通聚乙烯的不良效果高交聯(lián)聚乙烯在使用大于32mm球頭時(shí)無不良效果關(guān)節(jié)登記中心數(shù)據(jù)的總結(jié)2/3后路,1/3側(cè)路，更傾向使用后路后路增加脫位幾率大球頭減少脫位幾率非關(guān)節(jié)登記中心數(shù)據(jù)多中心研究,1089例Oxford評分,翻修情況,脫位情況無差別全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的入路：前側(cè)方入路還是后方入路？步態(tài)分析50例符合要求對象后路步態(tài)較僵硬6個(gè)月后無差別全髖置換術(shù)后的步態(tài)時(shí)間空間參數(shù)：前路與后路改進(jìn)的關(guān)節(jié)囊修復(fù)醫(yī)生1;脫位率降低了4%-0%醫(yī)生2;脫位率降低了6%-0.8%使用后方軟組織修復(fù)技術(shù)的后路全髖置換術(shù)手術(shù)入路是否影響全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位率？KwonMS,KuskowskiM,MulhallKJ,etal.(2006)ClinOrthopRelatRes軟組織修復(fù)很大地減低后路手術(shù)的術(shù)后脫位幾率三種最流行的手術(shù)入路的術(shù)后脫位率相近JollesBM,BogochER(2006)CochraneDatabaseSystRev兩種入路無明顯差異Posteriorversuslateralsurgicalapproachfortotalhiparthroplastyinadultswithosteoarthritis.骨性關(guān)節(jié)炎成人病例行全髖置換術(shù)：后方與側(cè)方入路比較兩種術(shù)式：標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式和微創(chuàng)術(shù)式微創(chuàng)手術(shù)漸進(jìn)演化還是全新變革？小切口使用較小切口和保守分離的標(biāo)準(zhǔn)入路術(shù)式2-Incision雙切口新技術(shù)術(shù)中視野較差,X光輔助微創(chuàng)前方入路改良的前方入路牽引床,X光輔助小切口全髖置換術(shù)小切口全髖置換術(shù)小切口全髖置換術(shù)小切口全髖置換術(shù)微創(chuàng)全髖置換術(shù)專用工具較小切口(15cm)直接側(cè)方和后方入路?Daycaseprocedure標(biāo)準(zhǔn)生物型假體新技術(shù)是標(biāo)記手術(shù)演化道路的里程碑-革命性變化雙切口全髖置換雙切口全髖置換檸檬早熟珍珠則需要時(shí)間才能成熟

前路微創(chuàng)全髖置換術(shù)–牽引床新技術(shù)，新植入物改變的理由？新技術(shù)給予了提高病人預(yù)后的承諾，因此具有吸引力。帶有直觀確定性，雄心勃勃，在病人的鼓舞下，醫(yī)生會接受新的技術(shù)，盡管新技術(shù)僅有有限證據(jù)來證明其與現(xiàn)有術(shù)式相比更有效或更有優(yōu)勢技術(shù)的采用和傳播

-社會學(xué)理論手術(shù)新技術(shù)新術(shù)式–現(xiàn)有假體前路微創(chuàng)術(shù)現(xiàn)有術(shù)式–新假體新股骨柄假體等新術(shù)式加上新假體微創(chuàng)型股骨柄和前路微創(chuàng)入路髖關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)技術(shù)Newprocedure–existingdeviceMISanteriorapproachExistingprocedure–newdevicenewstemsNewprocedure&newdeviceMISstem&MISanteriorapproachHipresurfacingMüllerM,TohtzS,SpringerI,DeweyM,PerkaC.ArchOrthopTraumaSurg.2010May外展肌和肌腱的損傷在兩種入路均有發(fā)生在微創(chuàng)入路中，臀中肌能更好的保留微創(chuàng)入路的臨床效果更好Randomizedcontrolledtrialofabductormuscledamageinrelationtothesurgicalapproachforprimarytotalhipreplacement:minimallyinvasiveanterolateralversusmodifieddirectlateralapproach.

全髖置換術(shù)入路相關(guān)的外展肌損傷隨機(jī)對照試驗(yàn)：微創(chuàng)前側(cè)方入路與改良直接側(cè)方入路ClinOrthopRelatRes.2010MarGoosenJH,KollenBJ,CasteleinRM,KuipersBM,VerheyenCC.微創(chuàng)入路在術(shù)后一年內(nèi)未能顯現(xiàn)出臨床相關(guān)的更優(yōu)秀結(jié)果上(樣本量=120).MinimallyInvasiveversusClassicProceduresinTotalHipArthroplasty:ADouble-blindRandomizedControlledTrial.

全髖置換術(shù)的微創(chuàng)術(shù)式與經(jīng)典術(shù)式：雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)OgondaL,WilsonR,ArchboldP,LawlorM,HumphreysP,O'BrienS,BeverlandD.JBoneJointSurgAm.2005小切口技術(shù)不能提高早期術(shù)后效果，一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)后路單切口安全，可重現(xiàn)早期無顯著優(yōu)點(diǎn)“在建議大范圍傳播和實(shí)施此類入路前，需要進(jìn)行更多的研究”.Aminimal-incisiontechniqueintotalhiparthroplastydoesnotimproveearlypostoperativees.Aprospective,randomized,controlledtrial.Quadra-H股骨柄已使用837例，一年累計(jì)翻修率為3.1%。與其他傳統(tǒng)全髖置換術(shù)相比，它在前兩周有超過5倍的翻修風(fēng)險(xiǎn)。之后的翻修風(fēng)險(xiǎn)無區(qū)別。在23例翻修中，9例為骨折，4例為脫位。入路的學(xué)習(xí)曲線改良Watson-Jones微創(chuàng)入路的學(xué)習(xí)曲線：并發(fā)癥和早期結(jié)果分析，與標(biāo)準(zhǔn)切口后方入路比較42例前路微創(chuàng)–58例傳統(tǒng)入路Unselectedconsecutivesame/similarimplant未篩選的連續(xù)病例，使用相同或相近假體更多并發(fā)癥11(0.26/patient)vs2(0.03)更長手術(shù)時(shí)間更多輸血前路微創(chuàng)的學(xué)習(xí)曲線Laffosseetal(2006) >58Woolsonetal(2009) 20-30D’Arrigeetal(2009) 20-30Spaan&Bolder(2012) >46Goytiaetal(2012) ~60Bhandarietal(2009) >100新假體的學(xué)習(xí)曲線168位病人,3位醫(yī)生最早的84例有更多的影像學(xué)并發(fā)癥學(xué)習(xí)曲線為20例，與醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)無關(guān)非骨水泥初次全髖置換術(shù)與醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)相關(guān)的手術(shù)曲線評測新假體的學(xué)習(xí)曲線39,125例植入物風(fēng)險(xiǎn)比1.3髖關(guān)節(jié)假體引進(jìn)及早期翻修風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)基于全國人口的研究髖關(guān)節(jié)表面置換的學(xué)習(xí)曲線AAOS-LearningCurve

?EstablishingaLearningCurveforhipresurfacing?PodiumNo:130 2007DianeLBack,JayDSmith,?RodneyEDalziel,DavidAlexanderYoung,JohnSkinner,AndrewJohnShimmin,?FourMOGsurgeons前100例要實(shí)現(xiàn)術(shù)前計(jì)劃的假體位置所需的學(xué)習(xí)曲線~50例.? 髖表面置換的學(xué)習(xí)曲線髖關(guān)節(jié)專家接納髖表面置換術(shù)的學(xué)習(xí)曲線650例表面置換并發(fā)癥