慢性肝病護(hù)理查房課件

肝硬化三十病區(qū)王霞慢性肝病護(hù)理查房定義

肝硬化是一種肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。

臨床特征：1、肝功能損害表現(xiàn)2、門靜脈高壓表現(xiàn)

慢性肝病護(hù)理查房

病因1、病毒性肝炎6、代謝障礙2、酒精中毒7、營養(yǎng)障礙3、膽汁淤積8、免疫紊亂4、循環(huán)障礙9、血吸蟲病5、工業(yè)毒物或藥物10、原因不明慢性肝病護(hù)理查房病因分類：◆病毒性肝炎:乙型丙型丁型重疊感染

◆酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上

降低肝對毒物的抵抗力慢性肝病護(hù)理查房病因分類◆膽汁淤滯

◆循環(huán)障礙

慢性心衰、縮窄性心包炎、Budd-ChiariSyndrome肝淤血缺氧肝細(xì)胞壞死、纖維化淤血性肝硬化慢性肝病護(hù)理查房◆代謝紊亂

◆營養(yǎng)障礙◆免疫紊亂血色病（鐵質(zhì)沉著肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積）

病因分類自身免疫性肝炎◆工業(yè)毒物或藥物：

中毒性肝病KF環(huán)慢性肝病護(hù)理查房◆血吸蟲病性肝纖維化：原因不明：隱源性肝硬化病因分類：◆慢性肝病護(hù)理查房病理分型1、小結(jié)節(jié)性肝硬化：多為慢性肝炎所致，結(jié)節(jié)直徑3－5mm；結(jié)節(jié)大小相仿，纖維間隔較細(xì)，假小葉大小一致；B超下：密度不均、鋸齒樣-最常見2、大結(jié)節(jié)性肝硬化：多為重癥肝炎所致，直徑1－3cm;結(jié)節(jié)粗大、大小不均，結(jié)節(jié)由多個(gè)小葉構(gòu)成，纖維間隔寬窄不一，假小葉大小不等；B超下：結(jié)節(jié)樣低密度區(qū)－易誤為肝癌病灶；-最少見３、大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化:大、小結(jié)節(jié)同時(shí)存在

血吸蟲病性肝纖維化慢性肝病護(hù)理查房病理分類：大結(jié)節(jié)性肝硬化D:1-3cm見于肝炎后小結(jié)節(jié)性肝硬化D:3-5mm最常見慢性肝病護(hù)理查房病理分類：再生結(jié)節(jié)不明顯性

結(jié)締組織增生明顯見于血吸蟲病大小結(jié)節(jié)混合性慢性肝病護(hù)理查房其他門體側(cè)枝循環(huán)開放脾腫大門靜脈高壓性胃病肝肺綜合征慢性肝病護(hù)理查房臨床表現(xiàn)代償期

癥狀：乏力、納差、食欲減退，腹部不適、輕瀉

體征：肝臟輕度腫大、稍硬、輕壓痛；脾臟輕度腫大；

檢驗(yàn)：肝功能正?；蜉p度異常；有時(shí)與慢性肝炎無法區(qū)別！慢性肝病護(hù)理查房失代償期

癥狀：

肝功能減退表現(xiàn)：

1、全身表現(xiàn)：消瘦、乏力、萎靡、肝病貌

2、消化道癥狀：食欲不振、上腹不適、腹脹、黃疸；

3、出血、貧血：鼻、齒齦、皮膚、胃腸出血

4、內(nèi)分泌異常：雌激素、醛固酮、抗利尿激素增多；雄激素、腎上腺皮質(zhì)激素減少—性征異常、肝掌、蜘蛛痣、尿少、浮腫、皮膚色素沉著；慢性肝病護(hù)理查房臨床表現(xiàn)：失代償期貧血、出血傾向肝功能減退的臨床表現(xiàn)：鼻出血牙齦出血皮膚紫癜胃腸道紫癜慢性肝病護(hù)理查房臨床表現(xiàn)：失代償期內(nèi)分泌紊亂肝功能減退的臨床表現(xiàn)蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育皮膚色素沉著慢性肝病護(hù)理查房1、脾大、脾亢：脾臟長期淤血、脾血竇擴(kuò)大

2、側(cè)枝循環(huán)建立：食道、胃底靜脈曲張

腹壁靜脈曲張

痔靜脈擴(kuò)張

腹膜后靜脈曲張

3、腹水形成：門脈高壓表現(xiàn)慢性肝病護(hù)理查房臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成BUS：液性暗區(qū)慢性肝病護(hù)理查房臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、PLt、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)側(cè)枝循環(huán)的建立與開放點(diǎn)擊放大慢性肝病護(hù)理查房1、門靜脈壓力增高2、低蛋白血癥：血管內(nèi)膠體滲透壓降低3、淋巴液生成過多回流受阻、外滲入腹腔；4、激素代謝異常：醛固酮、抗利尿激素增多5、有效循環(huán)血量不足、腎血流量減少：導(dǎo)致GFR下降；腹水形成的原理慢性肝病護(hù)理查房1、肝臟縮小、質(zhì)地硬、邊緣薄、表面呈結(jié)

節(jié)狀、顆粒狀；2、脾臟腫大、質(zhì)地韌，--與脾亢程度不成

正比；3、蜘蛛痣、肝掌、黃疸、浮腫--體征慢性肝病護(hù)理查房1、血常規(guī)：白細(xì)胞、血小板減少、貧2、尿常規(guī)：可有尿膽原、膽紅素增多3、肝功能：轉(zhuǎn)氨酶增高膽固醇酯降低白蛋白降低、球蛋白增高膽紅素增高凝血酶原時(shí)間延長輔助檢查慢性肝病護(hù)理查房

4、免疫異常細(xì)胞免疫異常：T淋巴細(xì)胞數(shù)降低體液免疫異常:免疫球蛋增高IgG、IgA及自身抗體出現(xiàn)、病毒學(xué)指標(biāo)陽性；5、腹水檢查漏出液（較多）并發(fā)自發(fā)性腹膜炎：透明度降低，比重介于漏出液和滲出液間，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多并發(fā)結(jié)核性腹膜炎：淋巴細(xì)胞增多為主慢性肝病護(hù)理查房6、影像學(xué)檢查X線檢查：食道靜脈曲張見蟲蝕樣或蚯蚓樣充盈缺損；胃底靜脈曲張見菊花樣充盈缺損CT和MRI：肝左右葉比例失調(diào)，肝表面不規(guī)則，脾大，腹水B超：肝臟縮小、回聲異常，門靜脈增寬慢性肝病護(hù)理查房7、內(nèi)鏡檢查：食道靜脈曲張8、肝穿刺活檢：細(xì)胞學(xué)--有無癌細(xì)胞；組織學(xué)--有無假小葉形成；9、腹腔鏡：看肝臟、脾臟形態(tài)，取活檢；慢性肝病護(hù)理查房常見并發(fā)癥一、上消化道出血二、肝性腦病三、各種感染：肺部、膽道、腸道、腹腔四、肝腎綜合癥：

特征：自發(fā)性氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥、少尿、低尿鈉；

慢性肝病護(hù)理查房五、肝肺綜合征三聯(lián)征：嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥六、原發(fā)性肝癌七、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉血癥、低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒慢性肝病護(hù)理查房診斷1、有關(guān)病史：病毒性肝炎、長期飲酒2、肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)3、肝質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感4、肝功能試驗(yàn)常有陽性發(fā)現(xiàn)5、肝活組織檢查見假小葉形成慢性肝病護(hù)理查房鑒別診斷1、表現(xiàn)為肝大的疾病：慢性肝炎、原發(fā)性肝癌血吸蟲病、華支睪吸蟲病、肝包蟲等2、引起腹水和腹部腫大的疾病：結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎3、肝硬化并發(fā)癥的鑒別：上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎胃癌等肝性腦?。旱脱?、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒肝腎綜合征：慢性腎小球腎炎、急性腎小管壞死慢性肝病護(hù)理查房治療無特效治療方法

一、一般治療：

1、休息

2、高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)飲食

3、禁用任何損肝藥物

4、支持治療慢性肝病護(hù)理查房

二、保肝治療：

無特效藥物

1、降酶治療：肝太樂、甘利欣、肝得健、聯(lián)苯雙酯--

2、降黃治療：青黛、茵梔黃、前列腺素E、

3、促進(jìn)解毒：維生素c、胰島素+胰高糖素、

氨基酸（思美泰）

4、軟化肝臟：秋水仙堿

5、中藥：慢性肝病護(hù)理查房

三、對癥處理：

1、上消化道出血的治療：禁食、靜臥、監(jiān)護(hù)、補(bǔ)充有效血容量有效止血措施：硬化劑、套扎等慢性肝病護(hù)理查房2、肝性腦病的治療3、肝腎綜合癥治療：

消除誘因；

限制入液量；

擴(kuò)容、輸注蛋白、血漿、低分子右旋糖苷---補(bǔ)充有效循環(huán)血量改善腎血流量，擴(kuò)張腎血管、提高GFR：---多巴胺慢性肝病護(hù)理查房

4、自發(fā)性腹膜炎：

使用抗生素

原則：早期、足量、聯(lián)合、強(qiáng)效、長程

主要是抗G—桿菌

可靜脈應(yīng)用、腹腔內(nèi)應(yīng)用等

至少應(yīng)用2周

慢性肝病護(hù)理查房

5、肝硬化腹水的綜合治療

肝硬化腹水的Arroy分型：

第Ⅰ型：

特點(diǎn)：1、GFR正常

2、尿鈉>50mmol/d--鈉耐受

3、用5%葡萄糖20ml/kg靜滴，尿量>1ml/min--水耐受

機(jī)理：腹水的形成是鈉攝入過多所致；

臨床：為肝硬化腹水初期，輕型、無并發(fā)癥；限鈉攝入以及臥床休息可緩解；

慢性肝病護(hù)理查房第Ⅱ型：

特點(diǎn)：1、GFR正常

2、尿鈉10-15mmol/d--鈉耐受差

3、用5%葡萄糖20ml/kg靜滴，尿量>1ml/min--水耐受

機(jī)理：腹水的形成是醛固酮分泌過多所致；

臨床：為中度腹水，病情較重；限鈉、排鈉

治療仍有效；

慢性肝病護(hù)理查房第Ⅲ型：

特點(diǎn)：1、GFR<50ml/min

2、尿鈉<10mmol/d--鈉不耐受

3、用5%葡萄糖20ml/kg靜滴，尿量<1ml/min--水不耐受

機(jī)理：腹水的形成是GFR、肝腎綜合癥所致；

臨床：肝硬化晚期，頑固性抗利尿性腹水，

須邊擴(kuò)容、邊利尿、提高膠體滲透壓

等處理

慢性肝病護(hù)理查房

肝硬化腹水的治療：

一、一般治療：

1、臥床休息，降低機(jī)體代謝率，減輕肝臟負(fù)

擔(dān)，增加腎血流量；

2、限鈉攝入：每天攝入鈉小于0.5克（相當(dāng)于氯化鈉1.5克），氯化鈉1g=300ml腹水

3、限水?dāng)z入：

如能嚴(yán)格限鈉，可不限水；

如已有稀釋性低鈉血癥，則每天攝入水量1000-1500ml

慢性肝病護(hù)理查房一般來說，經(jīng)臥床休息及限鈉處理后，下列病人可自發(fā)性利尿、腹水消失：

（1）初次發(fā)生腹水和浮腫者

（2）Ⅰ型、Ⅱ型腹水者

（3）患可逆性肝病者慢性肝病護(hù)理查房二、利尿治療：種類：噻嗪類--排鉀排鈉利尿（雙克）

螺內(nèi)酯類--保鉀排鈉利尿（安體舒通、氨苯蝶啶）

襻利尿劑---排鉀排鈉利尿（速尿）

適應(yīng)癥：Ⅱ型、Ⅲ型腹水

應(yīng)用順序：先：螺內(nèi)酯類3－5天，無效則加量

（400mg/d）---仍無效

再：噻嗪類---仍無效

再：襻利尿劑

原則：1、從小劑量開始應(yīng)用，逐漸加量；

2、強(qiáng)效利尿劑盡量少用

慢性肝病護(hù)理查房

利尿效果評價(jià)：

1、腹水不伴浮腫者：每天體重減少0.4公斤

以內(nèi)，每周2-3公斤；

2、腹水伴浮腫者：每天體重減少1公斤以

內(nèi)，每周體重減少5公斤以內(nèi)；

因?yàn)椋焊顾刻熘荒軠p少930毫升！

慢性肝病護(hù)理查房三、補(bǔ)充膠體滲透壓：

1、增加蛋白攝入：高級蛋白質(zhì)（牛肉、雞肉）1-1.5g/kg/d

2、靜脈補(bǔ)充血漿、白蛋白等

3、腹水蛋白再利用：腹水回輸四、腹腔內(nèi)用藥：速尿+多巴胺

黃體酮+速尿

白介素

鴉蛋子乳劑---

慢性肝病護(hù)理查房消化系統(tǒng)疾病

肝性腦病

（HepaticEncephalopathy,HE）慢性肝病護(hù)理查房講授主要內(nèi)容定義

病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療

慢性肝病護(hù)理查房定義肝性腦?。菏菄?yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。又稱肝性昏迷（Hepaticcoma）門體分流性腦病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：強(qiáng)調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制。亞臨床或隱性肝性腦?。╯ubclinicalorlatentHE）：指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗(yàn)和/或電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。慢性肝病護(hù)理查房病因各型肝硬化門體分流手術(shù)暴發(fā)性肝衰竭：重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝病原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌妊娠期急性脂肪肝嚴(yán)重膽系感染

慢性肝病護(hù)理查房誘因上消化道出血大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥便秘尿毒癥外科手術(shù)感染慢性肝病護(hù)理查房二、肝性腦病時(shí)血氨增加的原因生成過多：清除減少：肝功能衰竭時(shí)清除能力降低門體分流氨繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán)慢性肝病護(hù)理查房

誘因的影響：

攝入過多的含氮食物低鉀性堿中毒：促使NH3透過血腦屏障

低血容量與缺氧：致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高，降低腦對氨毒的耐受性。

消化道出血：腸腔內(nèi)血液分解成氨

便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收。感染：增加組織分解產(chǎn)氨，加重氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。肝病患者腸道細(xì)菌生長活躍、產(chǎn)氨增多。

低血糖：腦內(nèi)去氨活性降低、氨毒性增加。

其他：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的負(fù)擔(dān)。慢性肝病護(hù)理查房臨床表現(xiàn)取決于：原有肝病的性質(zhì)肝細(xì)胞損害的輕重緩急誘因慢性肝病護(hù)理查房臨床表現(xiàn)性格改變行為失常理解力減退記憶力減退計(jì)算力減退定向力障礙書寫障礙譫妄和狂躁昏睡和昏迷慢性肝病護(hù)理查房HE的臨床分類急性HE：見于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，誘因不明顯，無門體分流，有腦水腫和顱內(nèi)壓。起病數(shù)日即昏迷甚至死亡，可無前驅(qū)癥狀。慢性HE：門體分流性肝性腦病，由于門體分流和慢性肝功衰所致。不同程度的肝功能受損、明顯PSS，常見于LC、門體分流手術(shù)后、TIPS。以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵和昏迷為突出表現(xiàn)，常有誘因。肝硬化終末期所見肝性腦病起病緩慢、昏迷加深，最后死亡。亞臨床型HE：不同程度的肝功能受損、不同程度PSS、需神經(jīng)心理測試慢性肝病護(hù)理查房HE的臨床分期

根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變，分四期I期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常，撲翼樣震顫，EGG多數(shù)正常。II（昏迷前期）：以意識錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主，定向力和理解力均減退，對時(shí)、地人的概念混亂，不能完成簡單的計(jì)算和智力構(gòu)圖，言語不清、書寫障礙。多有睡眠倒錯(cuò)，精神癥狀。此期有明顯的神經(jīng)體征。腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG有特征性改變。慢性肝病護(hù)理查房III期（昏睡期）：昏睡和精神錯(cuò)亂為主，大部份時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。肌張力增高、四肢被動運(yùn)動常有抵抗力。錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG異常。IV期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。撲翼樣震顫無法引出，EGG明顯異常。以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊。慢性肝病護(hù)理查房急性肝性腦病-急性肝功能衰竭表現(xiàn)慢性肝性腦病-肝硬化或門體分流原發(fā)肝病表現(xiàn)慢性肝病護(hù)理查房實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血氨：慢性HE多↑，急性多正常腦電圖檢查：節(jié)律變慢，4～7次/秒的波或三相波，特異性不強(qiáng),對亞臨床和I期腦病意義不大.誘發(fā)電位：有視覺誘發(fā)電位（VEP）、聽覺誘發(fā)電位（AEP）和軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）。SEP價(jià)值較大