中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件

腹痛

一、概述概念腹痛：胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛。

-----臟腑氣機不利，經(jīng)脈失養(yǎng)。

腹中

肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱等；足三陰、足少陽、手足陽明、沖任帶脈等均循行腹部；

故外邪侵襲，內(nèi)有所傷，引起：

臟腑氣機失調(diào)，

邪氣阻滯腹中，經(jīng)脈運行不暢，

臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)等，均可致腹痛。

本節(jié)：內(nèi)科病證。不討論：外科、婦科的腹痛。

另外，痢疾、霍亂、積聚、臌脹和蟲證等的腹痛參考有關(guān)章節(jié)。源流

《內(nèi)經(jīng)》提出寒邪、熱邪客于腸胃致腹痛。《素問·舉痛論》：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛”。“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣”。提出與脾胃、大小腸、膀胱等有關(guān)。

仲景論述全面診法：病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實。辨證、用藥：開創(chuàng)先河?！督饏T要略·腹?jié)M》：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實，可下之。舌黃未下者，下者黃自去”?！鞍粗南聺M痛者，此為實也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”。范圍：急慢性胰腺炎、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、結(jié)核性腹膜炎、腹型過敏性紫癜、腸道易激綜合征、腸粘連、消化不良性腹痛、輸尿管結(jié)石、腹型蕁麻疹、腹型癲癇等。

二、證候特征

1.部位：胃脘以下，恥骨毛際以上又可分為臍腹、小腹、少腹。2.性質(zhì)：隱痛、脹痛、冷痛、灼痛、絞痛、刺痛特點：外無脹大之形，觸之腹壁柔軟，壓之痛劇，但無反跳痛，其痛可無持續(xù)性，亦可時緩時急，或常反復(fù)發(fā)作，疼痛發(fā)作或加重。3.誘因：

飲食、情志、受涼、勞累、天氣。4.伴隨癥：飲食、大便失常。！腹痛常牽摯其他部位作痛，其痛或固定不移，或走竄不定。

三、病因病機（一）病因

1.外感時邪

六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。傷于風(fēng)寒：寒凝氣滯，經(jīng)脈受阻，不通則痛。

《素問·舉痛論》：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣”。傷于暑熱寒邪不解，郁而化熱濕熱壅滯

“熱氣流于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣”。傳導(dǎo)失職腑氣不通2.飲食不節(jié)

無規(guī)律：暴飲暴食---飲食停滯肥甘、辛辣---釀生濕熱，蘊蓄腸胃生冷---寒濕內(nèi)停，中陽受損誤食：餿腐、不潔；損傷脾胃，腑氣通降不利《素問·痹論》：“飲食自倍，腸胃乃傷”。偏食3.情志失調(diào)抑郁惱怒，氣機不暢憂思傷脾，思則氣結(jié)氣機阻滯肝郁克脾，肝脾不和不通則痛氣機不利，腑氣通降不順氣滯血瘀；或跌撲損傷，絡(luò)脈郁阻；血脈瘀滯或腹部手術(shù)，血絡(luò)受損；

-----腹中瘀血，血瘀腹痛。

《證治匯補·腹痛》：“暴觸怒氣，則兩脅先痛而后入腹”。4.陽氣素虛

素體脾陽不振或過服寒涼

---脾陽衰憊，氣血不足，不能溫養(yǎng)臟腑。

損傷脾陽寒濕內(nèi)停

總之病因:寒、熱、虛、實、氣、血等常相互聯(lián)系，或相兼為病。寒邪客久，郁而化熱---郁熱內(nèi)結(jié)；氣滯作痛，血行不暢---瘀血內(nèi)阻;

以及寒熱并見、虛實挾雜、氣滯血瘀等。

因此：

詳審見證，辨明其因正確診斷，恰當(dāng)治療

（二）

病機：1、基本病理是臟腑氣機阻滯，氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻，不通則痛；或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛。2、病理性質(zhì)不外寒、熱、虛、實四端。實痛：外感寒邪，內(nèi)傷飲食、情志以及蟲積跌仆---臟腑氣機不利，氣血運行不暢，經(jīng)脈流行阻滯虛痛：氣血不足，陽氣虛弱---臟腑經(jīng)脈失于溫養(yǎng)，氣血運行無力寒痛：腹痛暴作，遇冷痛劇，得溫痛減。熱痛：腹痛有熱感，伴便秘，得涼痛減。3、病理因素有寒凝、火郁、食積、氣滯、血瘀。

四、診查要點

（一）診斷依據(jù)1、凡是以胃脘以下，恥骨毛際以上的疼痛為主要表現(xiàn)者。2、突然劇痛，伴隨癥狀明顯者，屬于急性腹痛；起病緩慢，痛勢綿綿者，屬于慢性腹痛。3、注意排除外科、婦科腹痛。并注意和其它能引起腹痛的疾病進行鑒別。4、認真詢問病史，結(jié)合必要的輔助檢查以明確診斷。

（二）鑒別診斷

1、胃痛

胃痛腹痛部位心下胃脘胃脘以下伴隨癥:胃脘部癥狀胃腸的癥狀二者關(guān)系同居腹中,常兼見2、他病:痢疾：里急后重，下利赤白膿血；霍亂：多伴有吐瀉交作；積聚：腹內(nèi)包塊；臌脹：外形脹大、皮色蒼黃、青筋暴露腹痛：腹部疼痛為主要表現(xiàn)。

！他病以腹痛為初起見癥3、外科腹痛外科：先腹痛后發(fā)熱疼痛劇烈，痛有定處，壓痛明顯肌緊張和反跳痛。內(nèi)科：先發(fā)熱后腹痛疼痛不劇，壓痛不明顯腹部柔軟，痛無定處。！外科--及時會診。婦科腹痛部位：多在小腹，與經(jīng)帶胎產(chǎn)有密切的關(guān)系---痛經(jīng)、流產(chǎn)、宮外孕、輸卵管破裂！及時婦科檢查---明確診斷

六、辨證論治

（一）辨證要點1.辨性質(zhì)

寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛無間斷，堅滿急痛，遇冷痛劇，得熱痛減。熱痛：腹痛急迫，痛處灼熱，時輕時重，腹脹便秘，得涼痛減，痛在臍腹。氣滯：腹痛脹滿，時輕時重，痛處不定，攻撐作痛，得噯氣則脹痛減輕血瘀：腹部刺痛，痛無休止，痛處不移，痛處拒按，入夜尤甚傷食：脘腹脹滿，噯氣頻繁，噯后稍舒，痛甚欲便，便后痛減

1.辨性質(zhì)實痛：痛勢急劇，痛時拒按，痛而有形，痛勢不減，得食則甚虛痛：痛勢綿綿，喜揉喜按，時緩時急，痛而無形，饑而痛增2.辨急緩急性：突然發(fā)病，腹痛較劇，伴隨癥狀明顯者，多因外感時邪，飲食不節(jié)，蛔蟲內(nèi)擾。慢性：發(fā)病緩慢，病程遷延，腹痛綿綿，疼痛不甚，多由內(nèi)傷情志，臟腑虛弱，氣血不足。（二）治療原則腹痛多以“通”字立法，根據(jù)辨證的虛實寒熱，在氣在血，確立相應(yīng)治法。對通字的理解：《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌氛Z。運用通法，要結(jié)合辨證，審證求因，屬實者，祛邪疏導(dǎo)使通；屬虛者，益氣養(yǎng)血，助之使通；寒者溫之使通，熱者寒之使通。不能單純理解為瀉下。

（三）證治分類

1.寒邪內(nèi)阻主癥：腹痛急迫，劇烈拘急，得溫痛減，遇寒尤劇。兼次癥：惡寒身蜷，手足不溫，口淡不渴，小便清長，大便自可，苔白膩，脈沉緊。治法：散寒溫里，理氣止痛。方藥：良附丸合正氣天香散加減。加減：

1.寒邪內(nèi)阻寒氣上逆：腹中雷鳴切痛，胸協(xié)逆滿，嘔吐---附子粳米湯溫中降逆；內(nèi)外皆寒：腹中冷痛，身體疼痛---烏頭桂枝湯溫里散寒；1.寒邪內(nèi)阻寒滯肝脈：少腹拘急冷痛---暖肝煎暖肝散寒；寒實積聚：腹痛拘急，大便不通---大黃附子湯以去寒積。類似方劑：附子理中丸、烏梅丸、溫脾湯。

2.濕熱壅滯

主癥：腹部脹痛，痞滿拒按。大便秘結(jié)，或溏滯不爽

兼次癥：胸悶不舒，煩渴引飲，身熱自汗，小便短赤，苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。

治法：通腑瀉熱，行氣導(dǎo)滯。

方藥：大承氣湯加減。

加減：

2.濕熱壅滯少陽陽明合?。簝擅{脹痛，大便秘結(jié)--大柴胡湯；腸癰：小腹右側(cè)疼痛---大黃牡丹皮湯。選用厚樸三物湯、枳實導(dǎo)滯丸等。

3、飲食停滯證

主證：脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸，惡食嘔吐，痛而欲瀉，瀉后痛減，或大便秘結(jié)，舌苔厚膩，脈滑。

病機要點：食積內(nèi)停，腑氣不暢。

治法：消食導(dǎo)滯，理氣止痛。

方藥：枳實導(dǎo)滯丸加減。

加減：

4、肝氣郁滯證

主證：腹痛脹悶，痛無定處，痛引少腹，或痛竄兩脅，時作時止，得噯氣或矢氣則舒，遇憂愁惱怒則劇，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。

病機要點：肝氣郁滯，腑氣不暢。

治法：疏肝解郁，理氣止痛。

方藥：柴胡疏肝散加減。

加減：

5、瘀血內(nèi)停證

主證：腹痛較劇，痛如針刺，痛處固定，經(jīng)久不愈，或外傷、手術(shù)后遺留腹痛，或其它類型久治不愈發(fā)展而來，舌質(zhì)紫暗，脈細澀。

病機要點：瘀血氣滯，脈絡(luò)不通。

治法：活血化瘀，和絡(luò)止痛。

方藥：少腹逐瘀湯加減。

加減：

6、中虛臟寒

主證：腹痛綿綿，時作時止，喜熱惡冷，痛時喜按。饑餓勞累后加重，得食休息后減輕，神疲乏力，氣短懶言，形寒肢冷，胃納欠佳，面色無華，大便溏薄。舌淡，苔薄，脈沉細。

病機要點：中陽不振，失于溫養(yǎng)。

治法：溫中補虛，緩急止痛。方藥：小建中湯加減。

加減：常用中成藥:藿香正氣丸元胡止痛片喇叭正露丸附子理中丸保濟丸保和丸金佛止痛丸舒肝丸香砂養(yǎng)胃丸木香順氣丸香砂六君子丸檳榔四消丸腹可安大黃蟄蟲丸八、轉(zhuǎn)歸預(yù)后體質(zhì)好，病程短，正氣尚足者預(yù)后良好；體質(zhì)較差，病程較長，正氣不足者預(yù)后較差；身體日漸羸瘦，正氣日衰者難治。若腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕者，為虛脫之象，如不及時搶救則危飴立至。九、預(yù)防保健寒痛者要注意保溫；虛痛者易進食易消化之食物；熱痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣；食積者，注意節(jié)制飲食；氣滯者要保持心情舒暢。概說1、定義：黃疸是以身黃、目黃、小便黃為主證的病證。其中以目睛黃染為確定診斷的重要依據(jù)。疸：“癉，勞病也”

《說文》

“黃疸病”

《辭海》疸通癉、癉。2、源流：

⒈《內(nèi)經(jīng)》首創(chuàng)病名，奠定理論基礎(chǔ)。

⑴病名：‘尿黃赤安臥者，黃疸……目黃者，曰黃疸’?！端貑枴て饺藲庀笳摗发浦髯C：身黃，目黃，尿黃，爪甲上黃。

⒉張仲景論黃，確定分類和治法。

⑴病因病機：濕邪，寒濕，瘀熱。⑵分類：黃疸，谷疸，女勞疸，酒疸，黑疸。⑶治療：利尿，發(fā)汗，瀉下。⑷預(yù)后：”黃疸之病，當(dāng)以十八日為期”⒊隋唐時期，黃疸分類有發(fā)展。

《諸病源候論》將黃疸分為二十八候，并首次提出了“陰黃”、“急黃”的名稱。

《千金要方》重提五疸：將黃汗易黑疸。⒋元代羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》中將黃疸按陰黃、陽黃進行分類。⒌《景岳全書》首提“膽黃”一名。⒍《沈氏尊生書》對黃疸的傳染性、嚴重性有認識。⒎葉天士提出了“陽主明，治在胃；陰主晦，治在脾”。的著名觀點。概說1、定義：黃疸是以身黃、目黃、小便黃為主證的病證。其中以目睛黃染為確定診斷的重要依據(jù)。疸：“癉，勞病也”

《說文》

“黃疸病”

《辭?！佛阃òD、癉。2、源流：

⒈《內(nèi)經(jīng)》首創(chuàng)病名，奠定理論基礎(chǔ)。

⑴病名：‘尿黃赤安臥者，黃疸……目黃者，曰黃疸’?！端貑枴て饺藲庀笳摗发浦髯C：身黃，目黃，尿黃，爪甲上黃。

⒉張仲景論黃，確定分類和治法。

⑴病因病機：濕邪，寒濕，瘀熱。⑵分類：黃疸，谷疸，女勞疸，酒疸，黑疸。⑶治療：利尿，發(fā)汗，瀉下。⑷預(yù)后：”黃疸之病，當(dāng)以十八日為期”⒊隋唐時期，黃疸分類有發(fā)展。

《諸病源候論》將黃疸分為二十八候，并首次提出了“陰黃”、“急黃”的名稱。

《千金要方》重提五疸：將黃汗易黑疸。⒋元代羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》中將黃疸按陰黃、陽黃進行分類。⒌《景岳全書》首提“膽黃”一名。⒍《沈氏尊生書》對黃疸的傳染性、嚴重性有認識。⒎葉天士提出了“陽主明，治在胃；陰主晦，治在脾”。的著名觀點。

概述

嘔吐：胃失和降，氣逆于上，胃內(nèi)容物經(jīng)食道、口腔吐出的一種病證。有物有聲謂之嘔

有物無聲謂之吐

無物有聲謂之干嘔。

嘔與吐常同時發(fā)生，很難截然分開，故病稱之嘔吐。嘔吐是內(nèi)科常見病證，多屬脾胃腸病證。

源流：

《內(nèi)經(jīng)》對嘔吐的病因論述頗詳。

《素問·舉痛論》：“寒氣客于胃腸，厥逆上出，故痛而嘔也?！?/p>

《素問·至真要大論》：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”；“厥陰司天，風(fēng)淫所勝，…，食則嘔”；“少陰之勝，…炎署至，…嘔逆”；“燥淫所勝，…民病喜嘔，嘔苦”；“太陰之復(fù)，濕變乃舉，體重中滿，食引不化，陰氣上厥，…嘔而密默，唾吐清液”。

闡述了外感六淫皆可引起嘔吐。仲景對嘔吐的脈因論治闡發(fā)甚詳，創(chuàng)立了許多至今行之有效的方劑嘔吐是機體排除胃中有害物質(zhì)的反應(yīng)?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》“夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈”?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》“酒疸，心中熱，欲吐者，吐之愈?！?/p>

嘔吐不可止嘔，邪去嘔吐自止。

范圍

嘔吐是一種常見癥狀，出現(xiàn)于急性胃炎、心因性嘔吐、胃粘膜脫垂癥、賁門痙攣、幽門痙攣、幽門梗阻、十兒指腸壅積癥、腸梗阻、肝炎、胰腺炎、膽囊炎、尿毒癥、顱腦疾病以及一些急性傳染病等。以嘔吐為主要臨床表現(xiàn)時，可參考本節(jié)辯證論治。

病因

1.外邪犯胃

感受風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，或穢濁之氣，邪犯胃腑，氣機不利，胃失和降，水谷隨逆氣上出，發(fā)生嘔吐。

2.飲食不節(jié)

暴飲暴食，溫涼失宜，過食肥甘、醇酒辛辣，誤食不潔之物，

致傷胃滯脾，食滯內(nèi)停，胃失和降，胃氣上逆，發(fā)生嘔吐。

3.情志失調(diào)郁怒傷肝，肝失調(diào)達，橫逆犯胃，胃失和降。

或憂思傷脾，脾失健運，食停難化，胃失和降，亦可致嘔。

4.脾胃虛弱

脾胃素虛、病后體虛、勞倦過度，致耗傷中氣，胃虛不能盛受水谷，脾虛不能化生精微，停積胃中，上逆成嘔。

病機

1、病理要點為胃失和降，胃氣上逆。

2、病理性質(zhì)分虛實兩大類：實者，由外感、飲食、痰飲和郁氣等邪氣犯胃，致胃失和降，氣逆而發(fā)；虛者，由氣虛、陽虛、陰虛等正氣不足，使胃失溫養(yǎng)、濡潤，胃虛不降所致。

3、病位在胃，與肝、脾關(guān)系密切。

4、病理轉(zhuǎn)化：暴吐屬實，治療較易，預(yù)后較好；久病嘔吐多屬虛，或虛實夾雜，較為難治；嘔吐不止，飲食難進，預(yù)后不良；大病出現(xiàn)嘔吐，飲食不入，面白肢厥，脈微欲絕，此乃脾胃衰敗、真陽欲脫之危證。

診查要點

一、診斷依據(jù)1、證候特征：以嘔吐食物、痰涎、水液諸物，或干嘔無物為主證，一日數(shù)次不等，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作。常兼有脘腹不適，惡心納呆，泛酸嘈雜等癥。

2、發(fā)病和誘因：起病或急或緩，常先有惡心欲吐之感，多由氣味、飲食、情志、冷熱等因素而誘發(fā)，或因服用化學(xué)藥物，誤食毒物而致。

3、特殊檢查：X線、內(nèi)窺鏡，有助于診斷和鑒別診斷。

二、鑒別診斷

反胃：共同點：均屬胃失和降、氣逆于上，有嘔吐的表現(xiàn)。

不同點：反胃是脾胃虛寒，胃中無火，難于腐熟，食入不化所致。表現(xiàn)：食入于胃，良久復(fù)出，吐后轉(zhuǎn)舒。特點：朝食暮吐，暮食朝吐。

嘔吐是有物有聲。實者：食入即吐，或不食也吐；虛者：時吐時止，或干嘔惡心。

霍亂：嘔吐：以嘔吐為主，不伴有腹瀉霍亂：腹痛如絞，上吐下瀉，吐瀉劇烈而伴有肢冷、汗出、脈沉。

噎膈：主要是進食時梗噎不順或食不得入、食入即吐，甚則因噎廢食。不進食時是不會嘔吐的。

辨證論治

一、辨證要點

1.辨實嘔與虛嘔

實證嘔吐，多因外邪、飲食、七情因素，病邪犯胃所致，發(fā)病急驟，病程較短，嘔吐量多，嘔吐物多酸腐臭穢，或伴有表證，脈實有力。

虛證嘔吐，多由脾胃虛寒、胃陰不足而成；起病緩慢，病程較長，嘔而無力，時作時止，吐物不多，酸臭不甚；常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脈弱無力。

2.辨嘔吐物

吐物的性質(zhì)，常反映病變的寒熱虛實，病變臟腑等，所以臨證時應(yīng)仔細詢問，甚至親自觀察嘔吐物。

如：酸腐難聞，多為食積內(nèi)腐；黃水味苦，多為膽熱犯胃酸水綠水，多為肝氣犯胃痰濁涎沫，多為痰濁中阻泛吐清水，屬胃中虛寒或蟲積粘沫量少，多為胃陰不足。

注意：如胃有癰膿、痰飲、食滯等有害之物時，不可見嘔止嘔，因為這類嘔吐是機體的保護性反應(yīng)，是邪之去路，邪去則嘔吐自止。

甚至當(dāng)嘔吐不暢時，尚可用探吐之法，不可降逆止嘔，以免留邪。3、辨可下與禁下一般情況：因為：嘔吐不可用下法病位在胃，不宜攻腸，以免引邪內(nèi)陷，且嘔吐尚可排除積食、敗膿等；若屬虛者，更不宜下；兼表者，下之亦誤。故：仲景有“病人欲吐者不可下之”之訓(xùn)。

特殊情況：也可用下法：如：胃腸實熱，大便秘結(jié)，腑氣不通，而致濁氣上逆，氣逆作嘔者，可用下法，通其便，折其逆，使?jié)釟庀滦?，嘔吐自止。如《金匱要略·嘔吐下利病脈證治》：“噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈?！?/p>

“時已即吐者，大黃甘草湯主之”?？梢姡簢I吐原則上禁下，但在辨證上有靈活性，應(yīng)審因論治。二、治療原則嘔吐病機：胃失和降，胃氣上逆治療大法：和胃降逆

應(yīng)分虛、實辨證論治：

實者重在祛邪，分別施以解表、消食、化痰、理氣之法，輔以和胃降逆，以求邪去胃安嘔止之效。

虛者重在扶正，分別施以益氣、溫陽、養(yǎng)陰之法，輔以降逆止嘔之藥，以求正復(fù)胃和嘔止之功。總之：在審因論證的基礎(chǔ)上，輔以和胃降逆，則胃氣自和，嘔吐即止。

三、分證論治----實證1.外邪犯胃主癥：突然嘔吐，起病較急，常伴有發(fā)熱惡寒，頭身疼痛；胸脘滿悶，不思飲食，舌苔白，濡緩。治法：疏邪解表，化濁和中。方藥：藿香正氣散加減。加減：2.飲食停滯主證：嘔吐酸腐，脘腹脹滿，噯氣厭食，得食愈甚，吐后反快，大便或溏或結(jié)，氣味臭穢，苔厚膩，脈滑實。治法：消食化滯，和胃降逆。方藥：保和丸加減。加減：3.痰飲內(nèi)停主證：嘔吐多為清水痰涎，頭眩心悸，胸脘痞悶，不思飲食，或嘔而腸鳴有聲，苔白膩，脈滑。治法：溫化痰飲，和胃降逆方藥：小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯加減。加減：4.肝氣犯胃主證：嘔吐吞酸，噯氣頻作，胸脅脹滿，煩悶不舒，每因情志不遂，而嘔吐吞酸更甚，舌邊紅，苔薄白，脈弦。治法：疏肝理氣，和胃止嘔方藥：四七湯加減。加減：

分證論治----虛證1.脾胃氣虛主證：飲食稍有不慎，即易嘔吐，大便溏薄，時作時止，胃納不佳，食入難化，脘腹痞悶，口淡不渴，面白少華，倦怠乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈濡弱。治法：益氣健脾，和胃降逆方藥：香砂六君子湯加減。加減：

2、脾胃陽虛

主證：飲食稍多即吐，時作時止，面色晄白，倦怠乏力，喜暖惡寒，四肢不溫，口干而不欲飲，大便溏薄，舌淡，脈濡弱。

治法：溫中健脾，和胃降逆。

方藥：理中湯加減。

加減：3、胃陰不足主證：嘔吐反復(fù)發(fā)作，時作干嘔，嘔量不多，或僅唾涎沫，口燥咽干，胃中嘈雜，似饑而不欲食，舌紅少津，脈細數(shù)。治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔方藥：麥門冬湯加減。加減：

預(yù)后轉(zhuǎn)歸實證：病程短，病情輕，易治愈。虛證及虛實夾雜：病程長，病情重，反復(fù)發(fā)作，時作時止，較為難治。失治誤治：由實轉(zhuǎn)虛，虛實夾雜，由輕轉(zhuǎn)重，久病久吐：脾胃衰敗，化源不足，易生變證。預(yù)防與調(diào)攝避免風(fēng)寒暑濕或穢濁之邪侵襲避免精神刺激避免食腥穢之物、暴飲暴食，忌食生冷、辛辣、香燥之物嘔吐劇烈者應(yīng)臥床休息嘔吐不止，無法服藥時可采?。?、濃煎頻飲。2、調(diào)味后服藥。3、擦生姜于舌面后服藥。4、飯后服藥。5、針刺下給藥。6、灌腸給藥。7、鼻飼給藥。病案分析王某，男，50歲，干部?；颊哂形覆∈?0余年，常常覺脘腹不適，惡心嘔吐清水涎沫，伴有噯氣泛酸，頭暈?zāi)垦?，納差神疲，腹中冷痛，手足不溫，口渴不欲飲，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)胃鋇餐X線透視，胃鏡、頭顱拍片檢查，無異常發(fā)現(xiàn)。而診斷為神經(jīng)性嘔吐。最近1周，因工作不順心，心情煩躁病情加劇。每日嘔吐5-6次，仍質(zhì)為清水涎沫，無口苦，時喜太息，頭暈神疲，而來我院就診。查：表情痛苦，面白少華，形體消瘦，腹平軟，無明顯壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音稍活躍，胃中無振水聲。胃鏡示：慢性胃炎。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈濡細而沉。概說1、定義：痞滿是由各種因素導(dǎo)致中焦氣機不利，升降失常的病證。以心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之不痛為特征。痞：充塞，痞塊，如有物堵塞。滿：脹滿，充盈之感。別名：心下痞胃痞胸痞痞塞本節(jié)主要討論胃痞。2、源流：

⒈《內(nèi)經(jīng)》稱痞痞塞痞膈病因與飲食起居有關(guān)。

⒉張仲景是痞滿理法方藥的奠基人

概念：滿而不痛。病機：正虛邪陷，升降失調(diào)。治法：寒熱并用，辛開苦降。心下痞熱痞－－－－－瀉心湯熱痞兼陽虛－－附子瀉心湯分類：脾胃不和－－－半夏瀉心湯胃虛食滯－－－生姜瀉心湯脾胃虛弱－－－甘草瀉心湯上寒下熱－－－黃連湯

⒊張景岳概括了痞滿的虛實鑒別要點和治療原則?！捌φ撸θ婚_之謂；滿者，脹滿不行之謂。蓋滿則近脹，而痞則不必脹也”?！胺灿行坝袦φ撸瑢嵠σ?；無物無滯而痞者，虛痞也。有脹有痛而滿者，實滿也；無脹無痛而滿者，虛滿也。實痞實滿者，可消可散；虛痞虛滿者，非大加溫補不可”。3、范圍：慢性胃炎（淺表性、萎縮性），胃神經(jīng)官能癥，胃下垂，功能性消化不良，胃粘膜脫垂癥，部分膽囊炎、膽結(jié)石患者。病因病機一、病因

1外邪入里：六淫犯表，治療不當(dāng)，使脾胃受損，表邪乘虛內(nèi)陷，阻塞中焦氣機，升降不利。

2內(nèi)傷飲食：不當(dāng)飲食，傷脾礙胃，使中焦氣機受阻，和降失司。

3七情失調(diào)：情志因素導(dǎo)滯肝失疏泄，乘脾犯胃，脾胃升降失常。

4痰濕阻滯：痰濕是脾運失常的代謝產(chǎn)物，可以阻滯中焦，致脾胃升降失常。

5脾胃虛弱：包括素體脾虛和因病致虛兩方面。二、病機

1病位在脾胃，病理要點是氣機升降失常。病理關(guān)鍵：中焦氣機不利，升降失職。

2病理性質(zhì)有虛實兩類：

3病理因素有氣滯、食滯、痰濕、濕熱。診查要點一、診斷依據(jù)：

1以胃脘痞塞、滿悶不舒為主證，并有望之無形、按之柔軟、壓之不痛等特點。

2起病緩慢，時輕時重，呈反復(fù)發(fā)作的慢性過程。

3發(fā)病與飲食、情志、起居、寒溫等誘因有關(guān)。

4輔助檢查有助于原發(fā)病的診斷。二、鑒別診斷

1胃痛：從4方面鑒別：①主證不同②伴隨癥狀不同③體征不同④發(fā)病形式不同

2鼓脹：從4方面鑒別：①主證②部位③體征④臟腑。

3胸痹：從4方面鑒別：①部位②病機③表現(xiàn)④伴隨癥狀。

4結(jié)胸證：特點是心下至小腹硬滿而痛，拒按。（相當(dāng)于急性胃擴張和腹膜炎）辨證論治一、辨證要點：

1辨有邪無邪

2辨虛實寒熱

3辨原發(fā)病二、治療原則：總則：調(diào)理脾胃升降，行氣除痞消滿。分虛實論治：⑴瀉實：有清熱、消食、化痰、理氣諸法。⑵補虛：補益脾胃、養(yǎng)陰益胃。⑶無論虛實，都可輔以理氣之藥。三、證治分類（一）實痞飲食內(nèi)停證

證候：脘腹痞悶而脹，進食尤甚，拒按，噯腐吞酸，惡食嘔吐，或大便不調(diào)，矢氣頻作，味臭如敗卵，舌苔厚膩，脈滑。

治法：消食和胃，行氣消痞。

方劑：保和丸加減。

常用藥：山楂神曲萊菔子半夏陳皮茯苓連翹

加減：痰濕中阻證

證候：脘腹痞塞不適，胸膈滿悶，頭暈?zāi)垦?，身重困倦，嘔惡納呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚膩，脈沉滑。

治法：除濕化痰，理氣和中。

方劑：二陳平胃湯加減。

常用藥：半夏蒼術(shù)藿香陳皮厚樸茯苓甘草

加減：3、濕熱阻胃證

證候：脘腹痞悶，或嘈雜不舒，惡心嘔吐，口干不欲飲，口苦，納少，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱化濕，和胃消痞。

方劑：瀉心湯和連樸飲加減。

常用藥：大黃黃連黃芩厚樸菖蒲半夏蘆根梔子豆豉

加減：肝胃不和證

證候：脘腹痞悶，胸脅脹滿，心煩易怒，善太息，嘔惡噯氣，或吐苦水，大便不爽，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。

治法：疏肝解郁，和胃消痞。

方劑：越鞠丸和枳術(shù)丸加減。

常用藥：香附川芎蒼術(shù)神曲梔子枳實白術(shù)荷葉

加減：（二）虛痞脾胃虛弱證

證候：脘腹?jié)M悶，時輕時重，喜溫細按，納呆便溏，神疲乏力，少氣懶言，語聲低微，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。

治法：補氣健脾，升清降濁。

方劑：補中益氣湯

常用藥：黃芪黨參白術(shù)炙甘草升麻柴胡當(dāng)歸陳皮

加減：胃陰不足證

證候：脘腹痞悶，嘈雜，饑不欲食，惡心噯氣，口燥咽干，大便秘結(jié)，舌紅少苔，脈細數(shù)。

治法：養(yǎng)陰益胃，調(diào)中消痞。

方劑：益胃湯加減。

常用藥：生地麥冬沙參玉竹香櫞

加減：預(yù)防調(diào)護保持良好的飲食習(xí)慣和飲食衛(wèi)生。注意精神調(diào)攝。預(yù)防感邪。加強鍛煉。 【定義】

痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，日久不用，引起肌肉萎縮癱瘓的一種病證。痿者萎也，枯萎之義，即指肢體痿弱，肌肉萎縮。

凡手足或其他部位的肌肉痿軟無力，弛緩不收者均屬痿證范疇。

因多發(fā)生在下肢，故又有“痿躄”之稱。 【源流】

《內(nèi)經(jīng)》論痿頗詳：

《素問·痿論》論述了病因病機、證候分類及治痿大法，提出了“痿躄”、“脈痿”、“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”的命名和分類；并提出了“治痿者獨取陽明”的著名觀點。

《丹溪心法》提出“瀉南方，補北方”的治療原則。

《景岳全書》提出虛證治法。

感染性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)炎

運動神經(jīng)元病

重癥肌無力

肌營養(yǎng)不良

周期性麻痹

脊髓病變參考本節(jié)

辨證論治【范圍】【病因病機】

一、病因

1．感受溫毒

2．濕熱浸淫

3．飲食毒物所傷

4．久病房勞

5．跌仆瘀阻二、病機

1、病變在筋脈肌肉，根源在五臟虛損。2、病理性質(zhì)分虛實兩類，外感溫邪、濕熱導(dǎo)致者屬實；內(nèi)傷所致的脾胃虛、肝腎虛者屬虛。且常見本虛標(biāo)實、虛實錯雜的病機。3、病理因素有溫邪、濕熱、瘀血。4、病理轉(zhuǎn)化及預(yù)后：外感致痿，邪祛正復(fù)，多數(shù)預(yù)后較好；內(nèi)傷致痿，病程漫長，其間多夾熱、夾痰、夾瘀，治愈難度較大，預(yù)后較差。 【診查要點】

一、診斷依據(jù)

1．以下肢或上肢、一側(cè)或雙側(cè)筋脈弛緩，痿軟無力，甚至癱瘓日久，肌肉萎縮為主癥。

2．具有感受外邪與內(nèi)傷積損的病因，有緩慢起病的病史，也有突然發(fā)病者。

3．神經(jīng)系統(tǒng)檢查肌力降低，肌肉萎縮，必要時做肌電圖、肌活檢與酶學(xué)檢查等有助于明確診斷。二、鑒別診斷1、偏枯：是中風(fēng)遺留的半身不遂，常伴語言謇澀，口眼歪斜，日久也可見肌肉枯瘦。2、痹證：痹癥后期，由于長期關(guān)節(jié)疼痛不能運動，肢體可見廢用性萎縮，類似于痿證。但它有長期的痹證病史可資鑒別。 【辨證論治】

一、辨證要點：辨標(biāo)本虛實；辨臟腑病位。

二、治療原則：實證宜祛邪和絡(luò)；虛證宜扶正補虛。還應(yīng)注意兩點：

1.治痿獨取陽明：①補益后天；②“取”者，取去陽明之熱邪，即清陽明之熱。

2.痿病不可妄用風(fēng)藥。三、分證論治

肺熱津傷

癥狀：始發(fā)熱，或熱退后突然肢體軟弱無力，皮膚枯燥，心煩口渴，咽干咳嗆少痰，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈細數(shù)。

治法：清熱潤燥，養(yǎng)陰生津。

方藥：清燥救肺湯。

加減：濕熱浸淫

癥狀：四肢痿軟，身體困重，或微腫麻木，尤多見于下肢，或足脛熱蒸，或發(fā)熱，胸脘痞悶，小便赤澀，舌紅體大，苔黃厚膩，脈細數(shù)而濡。

治法：清熱利濕，通利筋脈。

方藥：加味二妙散。

加減：脾胃虧虛

癥狀：肢體痿軟無力日重，食少納呆，腹脹，便溏，面浮不華，氣短，神疲乏力，舌淡，舌體胖大，苔薄白，脈沉細或沉弱。

治法：補中益氣、健脾升清。

方藥：參苓白術(shù)散合補中益氣湯。

加減：肝腎虧損

癥狀：起病緩慢，下肢痿軟無力，腰脊酸軟，不能久立，或伴眩暈、耳鳴、遺精早泄、或月經(jīng)不調(diào)，甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫，舌紅少苔，脈沉細數(shù)。

治法：補益肝腎，滋陰清熱。

方藥：虎潛丸加減。

加減：脈絡(luò)瘀阻證癥狀：久病四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋顯露，可有疼痛。舌痿不能伸縮，舌暗有瘀斑點，脈細澀。治法：益氣養(yǎng)營、活血化瘀。方藥：圣愈湯合補陽還五湯加減。加減：其它治法1、針灸療法：是痿證最常用的康復(fù)治療手段，也是最具中醫(yī)特色的治法之一。2、單驗方：3、氣功和推拿療法：4、功能鍛煉:

概念胃痛，又稱為胃脘痛，是由于脾胃受損、氣血不調(diào)所引起的胃脘部疼痛為主證的病證。

源流

1、“胃痛”之名首見于《內(nèi)經(jīng)》，并且對胃痛的病因病機作了論述?！端貑?六元正紀大論篇》“木郁之發(fā)，……民病胃脘當(dāng)心而痛”〈素問*舉痛論〉“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也?！薄帮嬍匙员?，腸胃乃傷”說明木氣偏盛、肝胃不和、寒氣入侵、飲食所傷都可引起胃痛?！秲?nèi)經(jīng)》的這些論述為后世治療和研究胃痛奠定了基礎(chǔ)。2、張仲景《金匱要略》涉及到胃痛的論治，提出“按之不痛者為虛，痛者為實”。創(chuàng)立了大建中湯、小建中湯、黃芪建中湯、理中湯、吳茱萸湯，芍藥甘草湯等治療胃痛有效的方劑。

源流

3、唐代孫思邈有九種心痛之說，但總的說來這九種心痛多指胃痛。4、李東垣《蘭室秘藏》立“胃脘痛”一門，創(chuàng)益氣、溫中、理氣、和胃之法。5、《醫(yī)學(xué)正傳》認為孫思邈所指的九種心痛“皆在胃脘，而實不在于心也?！?、《景岳全書》著重強調(diào)了“氣滯”這一病機并主張治以“理氣為主”。7、李中梓《醫(yī)宗必讀》、孫一奎《赤水玉珠》對“胃無補法”“痛無補法”提出了批評，強調(diào)要辨證治療。

源流8、葉天士《臨癥指南醫(yī)案》

“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血?！敝赋鑫覆〔粌H與氣滯有密切關(guān)系，而且“久痛入絡(luò)”必然引起血行不暢，在治療上施以理氣活血之法。9、林佩琴《類證治裁·胃脘痛》則概括了胃痛之寒、熱、虛、實及在氣、在血的病機、主癥、治法。從而使本病的辨證論治更加完善。

范圍

相當(dāng)于急性胃炎、慢性胃炎、消化性潰瘍（胃、十二指腸）、胃粘膜脫垂癥、功能性消化不良、胃神經(jīng)官能癥等以上腹部疼痛為主證的病癥，可按本病辨證治療。

【病因病機】外感寒邪情志郁結(jié)飲食不節(jié)內(nèi)客于胃肝氣犯胃損傷脾胃胃失和降氣機阻滯不通則痛氣郁化火,火邪傷陰，轉(zhuǎn)為虛證【病因病機】久病脾胃虛損素體脾胃虛弱胃陰不足脾陽不足胃失濡養(yǎng)、溫煦不榮則痛日久入絡(luò)加重血瘀胃痛病機要點

1、病位在胃,與肝、脾關(guān)系密切

2、病理性質(zhì)有虛實兩類：不通則痛（實）不榮則痛（虛）3、病理因素有氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀。4、病理演變：胃痛各型之間可以轉(zhuǎn)化。胃熱熾盛、迫血妄行或脾不統(tǒng)血可以轉(zhuǎn)為吐血、便血；氣滯血瘀、胃失和降可以轉(zhuǎn)為嘔吐、反胃；痰瘀壅塞胃脘可以轉(zhuǎn)為噎膈?！驹\查要點】

一、診斷依據(jù)：

1、與情志不遂、飲食不節(jié)、勞累、受寒等因素有關(guān)。

2、胃脘部疼痛，常伴有食欲不振、痞悶或脹滿、惡心嘔吐、吞酸嘈雜等。

3、起病或急或緩，常反復(fù)發(fā)作。4、上消化道鋇餐、胃鏡、病理組織學(xué)檢查可確診。

二、病證鑒別

1、胃痞

與胃痛部位同在心下,但胃痞是指心下痞塞,胸膈滿悶,觸之不痛的病證.胃痛以痛為主,胃痞以滿為患.2、與真心痛、腹痛及脅痛的鑒別：胃脘痛類證鑒別表胃脘痛真心痛腹痛脅痛部位胃脘(胃)胸(心)胃脘以下,毛際以上兩脅（肝膽）病機胃失和降心脈痹阻腹中氣機紊亂少陽樞機不利癥狀胃脘疼痛，伴噯氣、反酸、上腹痞悶或餓痛或飽痛胸前悶痛，壓榨感伴心悸、氣促、手足青至節(jié)、脈結(jié)代臍周或少腹、小腹疼痛伴腸鳴。大便失常（或腹瀉或便秘）兩脅脹痛或竄痛刺痛，或見積塊，或見發(fā)熱、黃疸，多由氣滯、血瘀、濕熱所致治療重在調(diào)和胃氣重在宣痹通陽重在調(diào)暢腸道氣機重在調(diào)達少陽，治從肝膽【辨證論治】一、

辨證要點1）辨寒、熱、虛、實

寒痛：胃脘部冷痛喜暖，口淡不渴，舌質(zhì)淡，脈沉遲。熱痛：胃脘部灼痛喜冷，口干口苦，舌質(zhì)淡紅，脈數(shù)。虛痛：胃脘部隱痛或餓痛，喜溫喜按，大便爛，舌質(zhì)淡嫩或胖有齒印，脈細緩無力。實痛：胃脘脹痛或刺痛，拒按，大便干結(jié)、舌質(zhì)紅、脈弦滑。2）辨氣滯、血瘀

氣滯痛：胃脘脹痛或連脅或走竄不定，口苦心煩，脈弦。多為初病。血瘀痛：胃脘刺痛，痛有定處，或夜間痛多，舌暗或有瘀斑。多屬久病。3）辨臟腑

辨在胃、在肝、在脾。在胃：多屬初發(fā)，多由外感或傷食所致。癥見胃脘脹痛、悶痛，痛無休止，噯氣，大便不爽，脈滑。在脾：多屬久病，胃中隱痛，饑時為甚，進食可緩，勞倦則重，休息則輕，面色萎黃，疲乏無力，大便溏薄，脈緩。在肝：每與情志不遂有關(guān)，常反復(fù)發(fā)作，胃脘脹痛連脅，竄走不定，太息為快，脈弦。

二、治療原則

1、胃痛的治療以“理氣和胃止痛”為基本原則。

2、審證求因，辨證論治，邪盛以祛邪為急，正虛以扶正為先。

3、正確理解“通”法。

4、用藥應(yīng)做到：祛寒勿過于辛燥，養(yǎng)陰謹防滋膩，補脾注意運脾，化瘀宜兼理氣。

三、證治分類

主證：胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡苔薄白，脈弦緊。病機要點：寒凝氣滯，不通則痛。治法：溫胃散寒，行氣止痛。方藥：香蘇散合良附丸加減：1、寒邪客胃2、飲食傷胃

主證：胃脘疼痛，脹滿拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不調(diào)，矢氣或便后稍舒，舌苔厚膩，脈滑。病機要點：食滯胃脘，胃失和降。治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛。方藥：保和丸加減加減：

3、肝胃氣滯

主證：胃脘脹痛，脘痛連脅，每因情志因素而誘發(fā)。噯氣、矢氣則舒，胸悶噯氣，善太息，大便不暢，舌苔薄白，脈弦。病機要點：肝氣犯胃，胃氣阻滯治法：疏肝解郁，理氣止痛。方藥：柴胡疏肝散加減。加減：

4、濕熱中阻

主證：胃脘疼痛，痛勢急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。病機要點：濕熱蘊結(jié)，胃失和降治法：清化濕熱，理氣和胃方藥：清中湯加減。加減：5、瘀血停胃

主證：胃脘疼痛，如針刺、刀割，痛有定處，按之痛甚，食后加劇，入夜尤甚。或見吐血、黑便，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。病機要點：瘀停胃絡(luò)，脈絡(luò)壅滯。治法：化瘀通絡(luò)，理氣和胃。方藥：失笑散合丹參飲加減。加減：

6、胃陰虧耗

主證：胃脘隱痛或隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細數(shù)。病機要點：胃陰虧耗，胃失濡養(yǎng)。治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。方藥：一貫煎合芍藥甘草湯加減。加減：

主證：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹或受涼疼痛加劇，得飲食或溫熨后減輕，勞累加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔薄，脈虛弱或遲緩。病機要點：中焦虛寒，胃失溫養(yǎng)。治法：溫中健脾，和胃止痛。方藥：黃芪建中湯加減：加減：7、脾胃虛寒【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】

胃痛預(yù)后一般較好，實證治療較易，邪去則胃安。虛實夾雜，或正虛邪實者，則治療難度較大，易反復(fù)發(fā)作。久病傷及血絡(luò)，可至嘔血便血，有時可危及生命。【預(yù)防及護理措施】

注意飲食起居，保持情緒樂觀。有胃出血者，注意觀察生命體征及出血情況。

【結(jié)語】

胃痛初起病在胃，久病傷及肝與脾。不通則痛是病機，寒熱虛實要辨知。在氣在血辨臟腑，臨床靈活辨證治。吐酸概念：胃酸過多，隨胃氣上逆，從口吐出，或口中發(fā)酸。病位：胃、肝。總病機：肝木曲直作酸。治療要點：治肝為根本。分型論治熱證

病機：肝郁化熱，橫逆犯胃癥狀：泛吐酸水，心煩易怒，咽干口苦，不思飲食，舌邊尖紅，苔黃，脈弦滑。治法：泄肝和胃。方劑：左金丸加味黃連、吳萸、牡蠣、

寒證

病機：脾胃虛寒

癥狀：泛吐酸水清稀，脘悶納呆，飲食

不慎則益甚，胃脘喜暖喜按，四肢不溫，疲乏無力，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈細弦。

治法：溫中健脾，抑肝和胃。

方劑：香砂六君子湯合吳茱萸湯加減。

藥物：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏、木香、砂仁。

吳茱萸、人參、生姜、大棗。

嘈雜概念：病人自覺腹中空空，若無一物，似饑非饑，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊憹，莫可名狀，或得食而止，或食巳而復(fù)嘈，或兼惡心，或漸見胃脘作痛的病證。病因病機：肝火犯胃過食辛燥胃氣失舒－上擾胸膈－嘈雜久病中虛分型論治胃熱癥狀：嘈雜而兼見胸悶痰多，心煩少寐，口干喜冷飲，噯腐吞酸，舌質(zhì)紅，苔黃，脈象弦滑或滑數(shù)。治則：清熱和中。方劑：黃連溫膽湯。藥物：半夏、陳皮、枳實、竹茹、黃連、茯苓、甘草、大棗。

胃虛

癥狀：嘈雜而兼見口淡無味，食后脘脹，神疲肢倦，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。治則：健脾和胃。方劑：香砂六君子湯。藥物：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏、木香、砂仁。

血虛癥狀：嘈雜而兼見面白無華，心悸頭暈，少眠多夢，形體消瘦，肌膚不澤，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細。治則：補養(yǎng)氣血。方劑：歸脾湯。藥物：黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、酸棗仁、龍眼肉、木香、炙甘草、當(dāng)歸、遠志、生姜、大棗。

一·概述（一）·定義：泄瀉是由于脾胃功能障礙，造成水谷停滯，清濁混雜而下，引起以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或完谷不化，甚至瀉出如水樣為特征的病證。泄：泄漏之意，大便溏薄，病勢較緩。瀉：傾瀉之意，大便清稀如水，病勢較急。

（二）別名：

1、以臟腑分類命名：如胃泄，脾泄，大腸泄，腎泄等。

2、按泄瀉的特點分類命名：飧泄：瀉下完谷不化者。溏泄：大便溏垢污濁者。鶩泄：瀉下澄澈清冷者。濡泄：大便清稀多水者?；梗壕脼a滑脫不禁者。

3、按病因分類命名：暑泄，酒泄，食泄，火泄，濕泄，寒泄等。

4、其它：五更泄，雞鳴泄，痛泄，洞泄等。

（三）源流1、《內(nèi)經(jīng)》首載病名，病因有風(fēng)、寒、濕、熱，病位在脾、胃、大腸、小腸。2、《難經(jīng)》提出五泄。3、隋以前將泄瀉和痢疾統(tǒng)稱“下利”?！吨T病源候論》將泄與痢分開。4、《景岳全書》提出利水法治療泄瀉。5、李中梓提出“治瀉九法”。6、林佩琴論述五更瀉的機理。

（四）范圍

1、暴瀉：急性腸炎，食物中毒，腸過敏。

2、久瀉：慢性腸炎，慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，腸易激綜合征，腸結(jié)核，胃腸功能紊亂，小腸吸收不良綜合征，腸道腫瘤，腸道菌群失調(diào)。二、病因病機

（一）病因1、感受外邪：寒濕暑熱均可導(dǎo)致泄瀉，但以濕邪為主。2、飲食所傷：誤食不潔，過量，恣食肥甘辛辣，生冷等，均能內(nèi)生寒、濕、熱、食等病理因素。3、情志失調(diào)：肝氣犯脾，或土虛木乘。4、體虛久?。河兴伢w脾虛泄瀉者，或因病致虛，影響脾胃運化功能。

（二）病機1、病位主要在脾胃，與肝、腎、大小腸有關(guān)。2、病理關(guān)鍵是脾虛濕盛：脾虛濕盛3、病理因素以濕為主，可以夾寒、夾熱、夾滯。4、病理性質(zhì)有虛實兩大類：有寒濕、濕熱、食積、氣郁導(dǎo)致的屬實；有脾虛、腎虛導(dǎo)致的屬虛。5、病理轉(zhuǎn)化：急性泄瀉，多數(shù)在短期內(nèi)治愈，少數(shù)暴瀉不止，耗氣傷津，可成痙、厥、閉、脫等危證。暴瀉失治誤治，可轉(zhuǎn)為慢性，慢性泄瀉日久不愈，可以轉(zhuǎn)化為虛勞。三、診查要點

（一）診斷依據(jù)1、大便稀溏，或完谷不化，或瀉如水樣，次數(shù)增多。2、可伴隨腹脹，腹痛，腸鳴，食欲減退，倦怠乏力；久瀉可有消瘦，面黃，虛象有輕有重。3、暴瀉多有不當(dāng)飲食史或受涼史；久瀉雖呈慢性，也常由外邪、飲食、情志等因素而誘發(fā)加重。4、相關(guān)輔助檢查證據(jù)。（二）鑒別診斷

1、痢疾：兩者都有大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄的特點。但泄瀉便次增多、糞質(zhì)稀溏甚至如水樣、或完谷不化為主證；痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白膿血為特點。

2、霍亂：發(fā)病急驟，吐瀉交作，變化迅速，病情兇險。起病時先突然腹痛，繼則上吐下瀉，吐出未消化食物，瀉下黃色糞水或如米泔水。劇烈吐瀉傷耗津液可致亡陰亡陽之變。四、辨證論治

（一）辨證要點1、辨虛、實、寒、熱：虛證：病程長，有虛象，泄瀉完谷不化或滑瀉、五更瀉。實證：病勢急驟，腹痛脹滿，瀉后痛減，尿少。寒證：大便清稀如水，腹痛喜溫，完谷不化。熱證：糞便黃褐，臭味較重，瀉下急迫，肛門灼熱。2、辨瀉下物：3、辨輕重：瀉而飲食如常，為輕；瀉而不能食，形體消瘦，或暑濕化火，暴瀉無度，或久瀉滑脫不禁者，均屬病重。

（二）治療原則

治療大法：運脾化濕運用：急性泄瀉多以濕盛為主，重在化濕，佐以分利。寒濕——溫化寒濕濕熱－－清化濕熱化濕滲利表邪－－佐以疏解暑邪－－佐以清暑食滯－－佐以消導(dǎo)肝郁－－抑肝扶脾健脾為主脾虛－－健脾滲濕腎虛－－溫腎健脾注意：1、暴瀉不可驟用補澀，以免關(guān)門留寇。

2、久瀉不可分利太過，以防傷耗津液。

（三）證治分類

1、暴瀉

⑴寒濕內(nèi)盛證

主證：泄瀉清稀，甚則如水。腹痛腸鳴，脘悶食少，或伴惡寒、發(fā)熱、頭痛、肢體酸楚。舌苔白或白膩，脈濡緩。病機要點：寒濕困脾，清濁不分。治法：散寒化濕。方藥：藿香正氣散加減。加減：

⑵濕熱傷中證

主證：泄瀉腹痛，瀉下急迫?；驗a下不爽，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。病機要點：濕熱傷脾，傳化失常。治法：清熱利濕。方藥：葛根芩連湯加減。加減：

⑶食滯腸胃證

主證：腹痛腸鳴，瀉下臭如敗卵，瀉后痛減。脘腹脹滿，噯腐吞酸，不思飲食，舌苔垢濁或厚膩，脈滑。病機要點：食積阻滯，傳化失常。治法：消食導(dǎo)滯。方藥：保和丸加減。加減：

2、久瀉

⑴脾胃虛弱證主證：大便時溏時瀉，完谷不化，稍進油膩之物則大便次數(shù)明顯增多。食少，食后脘悶不舒，面色萎黃，神疲倦怠，舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。病機要點：脾虛失運，清濁不分。治法：健脾益氣，化濕止瀉。方藥：參苓白術(shù)散加減：加減：

⑵腎陽虛衰證主證：黎明之前臍腹作痛，腸鳴即瀉，完谷不化，腹部喜暖，瀉后即安，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細。病機要點：命門火衰，脾失溫煦。治法：溫腎健脾，固澀止瀉。方藥：四神丸加減：加減：

⑶肝氣乘脾證主證：每因惱怒或情緒緊張時發(fā)生腹痛泄瀉，素有胸脅脹悶，噯氣食少，瀉時腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作，舌淡紅，脈弦。病機要點：肝氣犯脾，脾運失常。治法：抑肝扶脾方藥：痛瀉要方加減。加減：五、預(yù)防調(diào)護

（一）預(yù)防1、注意飲食衛(wèi)生。養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。2、起居有常，調(diào)暢情志，防感冒。

（二）調(diào)護1、急性泄瀉要給予流食或半流食，忌辛辣、肥甘、油膩。2、慢性泄瀉在以上基礎(chǔ)上，要嚴格掌握飲食規(guī)律，避免一切可能加重泄瀉的因素。思考題

1、為什么說泄瀉的病理關(guān)鍵是脾虛濕盛？

2、泄瀉和痢疾如何鑒別？

3、試談你對泄瀉治療原則的理解。

4、脾虛泄瀉和腎虛泄瀉有何異同點？1、定義：腰痛—是指腰部疼痛為主要癥狀的一類病證，可表現(xiàn)在腰部一側(cè)或兩側(cè)或腰脊當(dāng)中，常因腎虛邪客腰部，導(dǎo)致血氣運行不暢，脈絡(luò)絀急，腰府失養(yǎng)所致。2、歷代認識：《內(nèi)經(jīng)》首先提出腎與腰痛的關(guān)系。《金匱要略》創(chuàng)“腎著病”，立寒濕腰痛治法。《七松巖集》提出腰痛分虛實?！蹲C治匯補》倡導(dǎo)補腎為先，分標(biāo)本虛實。3、范圍：腰肌纖維炎，脊柱炎，骨質(zhì)增生，腰椎間盤病變，腰肌勞損等。一、概述腰部經(jīng)脈阻滯氣血運行不暢跌仆閃挫腎虧體虛感受外邪腰痛二、病因病機腰部經(jīng)脈失養(yǎng)1、病理要點：病在經(jīng)絡(luò)，根源在腎。腎虛為發(fā)病的基礎(chǔ)。2、病理性質(zhì)分虛實兩類：實證腰痛的機理是邪阻經(jīng)脈，氣血運行不暢；虛證腰痛的機理是經(jīng)脈失于濡養(yǎng)。3、虛為腎虛，實非腎實。病機：（一）診斷依據(jù)：1、急性腰痛，病程較短，活動加重，局部有按壓痛。2、慢性腰痛，病程較長，腰部隱痛、酸痛，勞累、體位、氣候因素可使加重。3、可有相關(guān)病史。三、診查要點（二）鑒別診斷1、背痛、尻痛、胯痛：主要是疼痛部位不同。2、腎痹：腰背強直彎曲，行動困難。相當(dāng)于脊柱畸形、強直性脊柱炎等。（一）辨證要點1．辨各類腰痛特征：寒濕腰痛：冷痛、重著，陰雨天或局部受冷后疼痛加劇，遇溫痛減。濕熱腰痛：馳痛，腰部有熱感，遇熱痛甚。腎虛腰痛：痠痛，隱痛，時痛時止，綿綿不休，勞即痛，喜柔喜按，膝腿無力。四、辨證論治外傷腰痛：有外傷病史，突然發(fā)生，刺痛或劇痛難忍，痛無休止，腰部拒按，活動明顯受限2、辨外感內(nèi)傷：外感：有明顯病因，起病急，病程短，腰痛較劇，伴有外感邪襲的癥狀。

內(nèi)傷：起病緩，病程遷延，反反復(fù)復(fù)，痠痛明顯，伴有氣血肝腎等虛證。3、辨表里虛實：內(nèi)傷腎虧為本，屬里、虛；外感、閃挫為標(biāo)，屬表、實；客邪久羈，損傷腎氣，則實中夾虛；腎氣久虧，衛(wèi)陽不足，新感淫邪，則虛中夾實。1、原則：虛——補腎壯腰實——袪邪通絡(luò)2、方法：補益—溫補，滋陰清熱，補腎壯腰祛邪—散寒、燥濕、清熱、疏風(fēng)、活血3、注意：本在腎虛，治療外邪也要補虛，但不可蠻補，以防留邪。祛邪之后更要調(diào)攝腎氣，復(fù)元固本，防止復(fù)發(fā)。（二）治療原則1、寒濕腰痛癥狀：寒濕腰痛證候特征+寒濕證治法：散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)方藥：甘姜苓術(shù)湯甘草干姜茯苓白術(shù)加減：（三）分證論治癥狀：濕熱腰痛證候特征+濕熱證治法：清熱利濕，舒筋活絡(luò)方藥：四妙丸加減《成方便讀》

黃柏蒼術(shù)牛膝苡米加減：2、濕熱腰痛癥狀：瘀血腰痛證候+活動不利，輕者俯仰不便，重則不能轉(zhuǎn)側(cè)，痛處拒按。舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈澀。常有外傷、勞損史。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：身痛逐瘀湯《醫(yī)林改錯》

秦艽川芎桃仁紅花甘草姜活沒藥香附五靈脂牛膝地龍當(dāng)歸加減：3、瘀血腰痛癥狀：腎虛腰痛證候+腎陽虛證癥候或+腎陰虛證癥候治法：陽虛——補腎壯陽、溫煦經(jīng)脈陰虛——滋補腎陰、濡養(yǎng)筋脈方藥：陽虛——右歸丸陰虛——左歸丸加減： 4、腎虛腰痛1、藥敷療法：腎虛：“腰腎膏”、“摩腰膏”；外傷閃挫：“跌打701藥膏”；風(fēng)濕：“傷濕止痛膏”、“麝香風(fēng)濕膏”；寒濕：“辣椒膏”、“漢熱墊”；濕熱：“雙柏膏”。2、溫熨法：適用于寒證、虛寒證。3、針灸、推拿、按摩法：（四）其他療法1、防寒、濕，注意空調(diào)病。2、保持正確姿勢。3、勞逸結(jié)合，不勉力舉重。4、自我按摩、活動腰部、打太極拳。五、預(yù)防與調(diào)攝六、發(fā)展1、流行病學(xué)：常見病、多發(fā)病，經(jīng)查50—80%成年人曾患腰痛，其中1/4要找醫(yī)生。2、分類：約54%的腰痛與風(fēng)濕、勞損有關(guān)。3、施治研究：（1）辨證施治痹證型：感受外邪風(fēng)濕——葛根湯或獨活寄生湯寒濕型——烏頭湯合桂枝附子湯濕濁型——薏苡仁湯濕熱型——二妙散加減腎虛型：腎陰虛——大補陰丸腎陽虛——金匱腎氣丸瘀滯型：氣滯——復(fù)元通氣散或烏藥順氣散血瘀——復(fù)元活血湯（2）辨病施治：

肥大性腰椎炎：活絡(luò)通痹湯：獨活、續(xù)斷、川烏、草烏、熟地、寄生、丹參、黃芪、細辛、牛膝、地龍、烏藥、炙甘草、土鱉。

腰椎增生：助陽化瘀湯：杜仲、羊藿葉、鹿含草、當(dāng)歸、肉蓯蓉、丹參、補骨脂、紅花、萊菔子。

病例女，41歲，00年11月9號就診。主訴：腰痛反復(fù)發(fā)作8年，加重2周?，F(xiàn)病史：8年前因產(chǎn)后調(diào)護不當(dāng)，抱兒不慎扭傷腰部致腰痛，當(dāng)時簡單處理后好轉(zhuǎn)，但未能很好治理，此后腰痛反復(fù)發(fā)作。2周前因天氣陰雨轉(zhuǎn)涼，腰痛復(fù)發(fā)，疼痛持續(xù)，重著，遇溫?zé)嵬礈p。平素怕冷，尤腰背部明顯，

概述一、定義

噎膈是指吞咽時梗噎不順，飲食難下，或納而復(fù)出的疾患。噎即噎塞，指吞咽時哽噎不順；膈為格拒，指飲食不下。噎雖可單獨出現(xiàn)，又常為膈的前驅(qū)，故噎膈并稱。

噎即噎塞，吞咽之時噎塞不順；

膈為格拒，食管阻塞，飲食不能下咽入胃，食入即吐。

噎膈：痰、氣、瘀郁結(jié)于食道→食管狹窄二、發(fā)?。褐?、老年為主，男性多發(fā)。

三、源流

1．病名膈證:《內(nèi)經(jīng)》首見膈證。又稱膈、鬲、鬲中、隔塞、膈氣。指食入阻隔，未曾入胃即吐出者。病因：津液與情志；病位：胃《素問·通評虛實論》“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”?！鹅`樞·四時氣》“飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘”。噎證:《諸病源候論》

首見噎證。氣、憂、勞、食、思五噎。唐宋以后噎膈并稱。

2．病因《內(nèi)經(jīng)》：津液與情志；《濟生方》“寒溫失宜……飲食乖度”《景岳全書》“酒色過度”，“少年少見?！?/p>

3.病機：

《局方發(fā)揮》--強調(diào)熱結(jié)津血虧耗

《脈因證治》：“血液俱耗，胃脘亦槁”，治以“潤養(yǎng)津血，降火散結(jié)”。

《景岳全書》：“中衰耗傷”

《證治匯補》：氣滯，血瘀，火炎，痰凝。

《臨證指南醫(yī)案》：“脘管窄隘”。

《景岳全書》--陽氣衰弱為主

“惟中衰耗傷者多有之”，“下以命門無火，氣不化精，所以凝結(jié)于下而治節(jié)不行……即噎膈之屬是也”。清代葉天士“食管窄隘使然”，認識已趨完善。

證候特征1、單純表現(xiàn)為噎。2、早期:噎證中期:噎膈晚期:膈證,伴有氣血虛弱

四、范圍食道癌、賁門癌、食道憩室、食道炎、食道狹窄、賁門痙攣、賁門失弛緩證、胃神經(jīng)官能癥等出現(xiàn)吞咽梗阻，飲食難下時，可參照本篇辨證。

病因憂思傷脾郁怒傷肝痰津液不布脾氣結(jié)肝氣結(jié)血瘀一、憂思郁怒痰氣痰氣瘀

食道嗜酒無度過食肥甘痰濁濕熱內(nèi)蘊二、酒食所傷壅結(jié)食道氣、瘀+噎膈食物過熱粗糙發(fā)霉損傷食道恣食辛香燥熱食管干澀津傷血燥傷津耗液

噎膈二、酒食所傷年老體衰陰液虧耗縱欲過度食道干澀噎膈三、久病年老久病化源不足食少消耗胃脘枯槁腎陽虛脾胃陽虛陰損及陽運化無力痰瘀互結(jié)

病機

1、病位在食道，屬胃氣所主。病變臟腑與肝、脾、腎三臟有關(guān)。

2、病理關(guān)鍵是食管狹窄，胃失通降，津液干涸。

3、病理因素有氣滯、痰阻、瘀血。

4、病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實。

5、病理轉(zhuǎn)化：如果病情停留在噎證階段，不向膈證發(fā)展，預(yù)后尚好；如發(fā)展成膈，陰津枯槁，陰傷及陽，脾腎衰敗，則預(yù)后較差。

臟腑相關(guān)：食道、胃與肝脾腎1、經(jīng)脈相連2、生理上相互促進3、病理上相互影響噎膈輕證：由于肝脾氣結(jié)，痰氣交阻；或因胃津虧虛，食道澀滯；均使食物咽下不順，噎膈重證：痰氣交阻+血瘀痰瘀互結(jié)，阻膈胃氣；胃津虧耗而損及胃陰；食物咽下即發(fā)生疼痛，甚至食入即吐，水飲亦難咽下。

陰損及陽，腎之精氣并耗，脾之生化告竭

形體消疲日甚，或伴肢體浮腫，病情危重。

在此階段，陽竭于上，而水谷不入，陰竭于下而二便不通，稱為關(guān)格，“關(guān)則小便不利，格則吐逆”。是開合之機已廢，陰陽離決的表現(xiàn)。

診查要點一、診斷依據(jù)：1、輕證見胸骨后不適，燒灼或疼痛，有食物滯留感或梗噎感。2、重證見持續(xù)性、進行性吞咽困難，咽下梗阻即吐，可伴有疼痛，進行性消瘦。3、有相關(guān)病史，食道鋇透，胃鏡可資診斷。誘因和相關(guān)因素：平素嗜酒、嗜食肥甘霉變食物、情志抑郁者，中年以上。輔助檢查：食道吞鋇、胃鏡及活檢、食管拉網(wǎng)脫落細胞檢查、CT等有助診斷。賁門失弛緩癥食道炎癥食道潰瘍晚期食道癌癥

二、鑒別診斷反胃：《金匱要略》“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。食物能全部入胃，入胃后從胃反出，有朝食暮吐，暮食朝吐特點。

嘔吐：患者進食并無困難，食物從胃而出。與噎膈進食困難，食物不曾入胃即反出不同。梅核氣：自覺咽中如物梗塞不適，進食并無妨礙。

辨證論治

一、辨證要點：

1．辨虛與實：病因憂思惱怒、飲食所傷、寒溫失宜而致氣滯血瘀、痰濁內(nèi)阻--實。熱飲傷津、房勞傷腎而致津枯血燥，氣虛陽微--虛。病程：新病多實或?qū)嵍嗵撋倬貌《嗵摶蛱撝袏A實。癥狀：吞咽困難、梗塞不順、胸隔脹痛者為實。食道干澀、飲食難下或食入即吐者多虛。2．辨別標(biāo)本：

初起標(biāo)實為主，可見：氣郁：梗塞不舒，胸膈脹滿，噯氣頻作血瘀：胸膈疼痛、痛如針刺、痛處不移痰阻：胸膈滿悶，泛吐痰涎

后期正虛為主，可見：津虧血燥：形體消瘦、皮膚干枯、舌質(zhì)紅、少津氣虛陽微：面色晄白、形寒氣短、面浮足腫

用藥注意