神經系統(tǒng)檢查專業(yè)完整版

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神經系統(tǒng)檢查是臨床醫(yī)生的基本技能之一，檢查前要準備必要的檢查工具。如：叩診錘、棉簽、圓頭針、眼底鏡、視力表、電筒、音叉、壓舌板、皮尺等。第2頁,共145頁，2024年2月25日，星期天神經系統(tǒng)檢查內容

神經系統(tǒng)檢查包括:

一般檢查（意識、精神、全身情況）顱神經檢查運動功能檢查感覺功能檢查神經反射(淺反射、深反射、病理反射、腦膜刺激癥）自主神經功能檢查第3頁,共145頁，2024年2月25日，星期天

一般檢查意識狀態(tài)嗜睡(somnolence)

昏睡(stupor)

昏迷(coma)

譫妄(delirium)精神狀態(tài)判斷、定向、記憶全身情況體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、體位、步態(tài)、言語以及身體各部位的檢查。

第4頁,共145頁，2024年2月25日，星期天一、一般檢查

1.意識狀態(tài)①嗜睡：為覺醒的減退，是意識障礙的早期表現(xiàn)。病人精神委靡，動作減少，表情淡漠，常持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，但對語言尚有反應，能被喚醒，勉強配合檢查及簡單地回答問題，停止刺激即又入睡。

②昏睡：患者對較重的痛覺或較響的言語刺激方可喚醒，并能作簡短、模糊而不完全的答話。當外界刺激停止時，立即又進入昏睡。自發(fā)性言語較少，可見到自發(fā)性肢體活動。第5頁,共145頁，2024年2月25日，星期天一、一般檢查

③昏迷淺昏迷：仍有較少的無意識自發(fā)動作，對疼痛刺激(如壓迫眶上緣)有躲避反應及痛苦表情，但不能回答問題或執(zhí)行簡單的命令。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命體征均無明顯改變。深昏迷：自發(fā)性動作完全消失，肌肉松弛，對外界任何刺激均無反應，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射、病理反射消失，生命體征常有改變。第6頁,共145頁，2024年2月25日，星期天一、一般檢查2.精神狀態(tài)：是否有認知、情感、意志、行為等方面異常（如錯覺、幻覺、妄想、情緒不穩(wěn)、情感淡漠等），通過對患者的理解力、定向力、記憶力、計算力、判斷力等檢查，判定是否有智能障礙。第7頁,共145頁，2024年2月25日，星期天一、一般檢查記憶力近記憶:告訴患者3-5個東西，請其記住，3~5分鐘后讓他回憶（如天空、旗桿、綿羊）。遠記憶:

詢問他個人重大生活事件的發(fā)生時間(如結婚時間、大兒子出生日期)計算力100-7=?93-7=?86-7=?…理解力定向力了解患者對時間(年、月、日等)、地點(住址、日前所在地等)和人物(醫(yī)生、親屬等)的辨識能力。第8頁,共145頁，2024年2月25日，星期天一、一般檢查視頻3.腦膜刺激征軟腦膜和蛛網膜的炎癥，或蛛網膜下腔出血，使脊神經根受到刺激，導致其支配的肌肉反射性痙攣，而產生一系列體征。①頸強直：患者仰臥，雙下肢伸直，檢查者輕托患者枕部并使其頭部前屈。如頸有抵抗，下頦不能觸及胸骨柄，則表明存在頸強直。頸強直程度可用下頦與胸骨柄間的距離（幾橫指）表示。第9頁,共145頁，2024年2月25日，星期天一、一般檢查視頻②Kernig征：仰臥，檢查者托起患者一側大腿，使髖、膝關節(jié)各屈曲成90°，然后一手固定其膝關節(jié)，另一手握住足跟，將小腿慢慢上抬。如果患者大腿與小腿間夾角不到135°就產生明顯阻力，并伴有大腿后側及腘窩部疼痛，則為陽性。③Brudzinski征：患者仰臥，雙下肢伸直，檢查者托其枕部并使其頭部前屈，如患者雙側髖、膝關節(jié)不自主屈曲則為陽性。第10頁,共145頁，2024年2月25日，星期天顱神經檢查第11頁,共145頁，2024年2月25日，星期天口訣一嗅二視三動眼四滑五叉六外展七面八聽九舌咽迷副舌下十二全第12頁,共145頁，2024年2月25日，星期天口訣顱神經核團在腦內的分布

嗅入端腦視入間，動眼滑車出中腦，5678過腦橋，9101112延髓穿。

第13頁,共145頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ.嗅神經(olfactorynerve)

檢查時用有氣味但無刺激性溶液或固體，如松節(jié)油、薄荷水、酒或用香水、香皂、香煙、牙膏等，避免用氨水、福爾馬林等。請病人閉目，用力嗅聞，兩側鼻孔分開檢查。第14頁,共145頁，2024年2月25日，星期天嗅神經病變的癥狀1嗅覺減退或缺失雙側嗅覺減退或缺失見于鼻病或先天性嗅覺喪失；單側嗅覺減退或缺失見于嗅神經徑路上的病損，如前顱窩骨折、腦膜炎、嗅溝或蝶骨嵴腦膜瘤、垂體瘤、額葉膠質瘤（額葉底部）。

2嗅覺過敏見于癮病。

3嗅幻覺見于溝回發(fā)作、精神病等。

4福斯特-肯尼迪（Foster-Kennedy）綜合征由于嗅溝腦膜瘤和額葉底部腫瘤引起病側嗅覺喪失及福斯特-肯尼迪綜合征（即病側視神經萎縮，對側視乳頭水腫）。第15頁,共145頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ．視神經(opticnerve)

視力：視力表、指數(shù)、指動、光感視野：視神經損傷：單眼全盲視交叉損傷：雙顳側偏盲視束損傷：對側同向偏盲視放射：對側象限盲枕葉皮層：對側同向偏盲、黃斑回避皮層盲眼底：視乳頭，視網膜血管

第16頁,共145頁，2024年2月25日，星期天視神經檢查視力：

兩眼分別檢查。通常用視力表，粗測可囑病人閱讀書報，并和正常人對比。視力顯著減退者，可讓其辯認眼前不同距離處手指數(shù)或手指晃動情況，或以手電光試其有無光感。分別用“失明”、“光感”、“指動感”、“XX公分內可辨指數(shù)”表示。第17頁,共145頁，2024年2月25日，星期天視神經檢查視野：精確的視野檢查使用視野計，粗測常用對照法：病人背光與醫(yī)生相對而坐，距離約1m，囑閉左眼，醫(yī)生手指從上、下、左、右周邊部逐漸向中心移動，囑病人見到手指時立即說出。同法再測另一眼。根據(jù)正常視野即可比較出病人視野缺損的大致情況。眼底檢查：用眼底鏡進行檢查。第18頁,共145頁，2024年2月25日，星期天

視路受損的歌訣:單眼是全盲

叉中顳半雙

叉外鼻半盲

視束對半雙

向上均同上

第19頁,共145頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ．動眼神經(oculomotornerve)

眼瞼、眼球運動、瞳孔對光反射、調節(jié)反射動眼神經麻痹：上瞼下垂、眼球向內、上下活動障礙，瞳孔擴大，光反射消失。

瞳孔反射異常－動眼神經OR視神經受損。第20頁,共145頁，2024年2月25日，星期天Ⅳ.滑車神經(trochlearnerve)

支配上斜肌

滑車神經麻痹：眼球向下、向外活動障礙第21頁,共145頁，2024年2月25日，星期天Ⅵ.外展神經(abductnerve)

支配眼球的外直肌外展神經受損時眼球外展障礙第22頁,共145頁，2024年2月25日，星期天動眼、滑車、展神經檢查眼球運動神經，可同時檢查。

1、外觀雙側眼裂有無增大或變窄，是否等大。上眼瞼有無下垂，眼球有無外突或內陷，眼球有無偏斜或雙眼同向偏斜。

2、眼球運動檢查者豎示指，距受檢者眼前約30-40cm處。囑被檢者頭部不動，兩眼注視檢查者的示指，并隨其向內、外、上、下、內上、內下、外上、外下各方向轉動。注意眼球運動受限方向及程度，有無復視和眼球震顫。第23頁,共145頁，2024年2月25日，星期天動眼、滑車、展神經檢查3、瞳孔

正常瞳孔圓形、居中、兩側等大，隨光線強弱而縮小與擴大，正常瞳孔直徑約3-5mm。檢查對光反射，以手電筒從側面由外向內分別照射瞳孔，感光側的瞳孔縮小，稱直接對光反射。如用手隔開雙眼，未直接感光側的瞳孔也縮小，則稱間接對光反射，正常人均存在。檢查瞳孔的調節(jié)輻輳反射時，將手指放在患者兩眼正前方，囑患者注視手指，然后由遠向近急速移向鼻根部，正常者雙側眼球內聚，瞳孔縮小。第24頁,共145頁，2024年2月25日，星期天Ⅴ三叉神經三叉神經為混合神經，感覺分三支：感覺支眼支：額頂部、上眼臉、鼻背部、眼眶、角

膜、結膜、硬腦膜。上頜支：硬腦膜、上頜牙齒、上唇、下眼臉、

口腔和鼻腔粘膜、頰部。下頜支（感覺）：硬腦膜、下頜牙及牙齦、

下唇舌前2/3。運動支（下頜支運動）：支配咀嚼肌群。第25頁,共145頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共145頁，2024年2月25日，星期天Ⅴ三叉神經檢查要點：分支查、左右比感覺：圓頭針、冷熱水、棉簽：痛、觸、溫度覺。運動：咀嚼肌容積咀嚼動作：咀嚼肌、顳??；加強動作：咬棉簽張口：下頜有無偏斜。反射：角膜反射、下頜反射第27頁,共145頁，2024年2月25日，星期天(三叉神經檢查1、面部感覺：常以針刺檢查痛覺，棉簽檢查觸覺。兩側對比，隨時詢問病人的感覺反應是否減退、消失或過敏。2、咀嚼運動：受三叉神經的運動纖維支配。雙手觸按被檢者顳肌、咀嚼肌，囑被檢者作咀嚼動作，對比雙側肌力強弱;再囑被檢者作張口運動，觀察張口時下頜有無偏斜。當翼狀肌癱瘓時，下頜偏向病側。第28頁,共145頁，2024年2月25日，星期天Ⅴ三叉神經病變臨床意義感覺支病變：面部感覺減退、喪失或疼痛。一側運動支病變：下頜偏斜患側，病側咀嚼肌萎縮，肌力減弱。

兩側運動支病變：張口困難，不能咀嚼。刺激性病變：眶上孔、上頜孔、頦孔壓痛（三叉神經痛）。病因：牙根膿腫、齲齒、鼻竇炎、下頜關節(jié)病變、顱底損傷、腫瘤等。第29頁,共145頁，2024年2月25日，星期天

Ⅶ.面神經(facialnerve)

支配面部的表情肌及舌前2/3味覺表情?。禾ь~、皺眉、閉眼、露齒、鼓腮、吹哨味覺：用糖、鹽、奎寧水作試劑進行檢查。

第30頁,共145頁，2024年2月25日，星期天Ⅶ面神經

檢查要點：表情肌：外觀：額紋、眼裂、鼻唇溝、嘴角；

動作：皺額、皺眉、閉眼、露齒、鼓腮、吹口哨等。味覺：舌前2/3，測試味覺。第31頁,共145頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共145頁，2024年2月25日，星期天(七)面神經檢查第33頁,共145頁，2024年2月25日，星期天

中樞性面癱周圍性面癱共同點鼻唇溝淺，露齒時口角下垂，偏向健側，不能吹哨及鼓腮。不同點額紋眼裂正常額紋變淺或消失，眼裂變大

病變皮質（中央前回下部）面神經核、面神經部位皮質延髓束

病變對側 病變同側病因腦血管病、腦腫瘤寒冷刺激、帶狀皰疹病毒感染或腦膜感染、聽神經瘤等。第34頁,共145頁，2024年2月25日，星期天Ⅷ.位聽神經(auditorynerve)

由耳蝸神經和前庭神經組成耳蝸神經：音叉試驗：氣導、骨導比較、Rinne試驗Weber試驗電測聽前庭神經：前庭功能檢查（五官科）臨床表現(xiàn)：眩暈，嘔吐，眼球震顫，平衡失調第35頁,共145頁，2024年2月25日，星期天

聽神經檢查

聽神經包括耳蝸神經和前庭神經。

一、耳蝸神經。1.聽力檢查：分別檢查兩耳，堵住一耳，采用語言、機械表等測試一側聽力。如果發(fā)現(xiàn)聽力障礙，應進一步行電測聽檢查。2.音叉試驗第36頁,共145頁，2024年2月25日，星期天聽神經檢查（1）Rinne試驗：比較一側耳的氣導和骨導時間。將震動后的音叉柄置于耳后乳突上測定顱骨傳導時間，待聽不到聲音時，即刻移至距外耳道口1cm處，測定空氣傳導時間。正常氣導長于骨導時間15秒以上，二者傳導時間之比約為2：1，稱為Rinne試驗陽性。如聽不到，則先試氣導，聽不到聲音再試骨導，以判斷骨導是否確實大于氣導。傳導性耳聾：骨導>氣導。神經性耳聾氣導>骨導，但兩者都縮短。第37頁,共145頁，2024年2月25日，星期天聽神經檢查（2）Weber試驗：將震動的音叉柄置于前額中央，以觀察兩側骨導。正常人感到音叉聲響在正中部位，稱Weber試驗居中。傳導性耳聾時聲音偏向于病側（由于病側氣導下降，病側骨導代償性動能加強），神經性耳聾時聲音偏向鍵側。第38頁,共145頁，2024年2月25日，星期天

聽神經檢查視頻二、前庭功能檢查1.平衡試驗：前庭神經損害時表現(xiàn)平衡障礙，患者步態(tài)不穩(wěn)，常向患側傾倒，轉頭及體位變動時明顯。2.眼球震顫：前庭神經病變時可出現(xiàn)眼球震顫。急性迷路病變（如內耳炎癥、出血）引起沖動性眼震，慢相向病側，快相向健側，向健側注視時加重，向病側注視時減輕。中樞性前庭損害（如腦干病變）時眼震方向不一，可為水平、垂直或旋轉性。第39頁,共145頁，2024年2月25日，星期天

聽神經檢查視頻3.前庭功能檢查：①旋轉試驗：患者坐轉椅中，閉目，頭前屈80°，先將轉椅向右（順時針）以1周/2秒的速度旋轉10周后突然停止，讓患者立即睜眼注視前方。正?？梢娝經_動性眼震，快相和旋轉方向相反，持續(xù)20～40秒，如果小于15秒則提示前庭功能障礙。間隔5分鐘后再以同樣方法向左旋轉（逆時針），觀察眼震情況。正常時兩側眼震持續(xù)時間之差值應小于5秒。第40頁,共145頁，2024年2月25日，星期天

聽神經檢查視頻②冷熱水試驗：患者無鼓膜破損方可進行本試驗?；颊哐雠P，頭部抬起30°，用冷水（23℃）或熱水（47℃）注入一側外耳道，至引發(fā)眼球震顫時停止注入。注入熱水時眼震快相向同側，冷水快相向對側，正常時眼震持續(xù)1.5～2秒，前庭受損時該反應減弱或消失。第41頁,共145頁，2024年2月25日，星期天神經性耳聾與傳導性耳聾鑒別

正常

傳導性耳聾神經性耳聾ACBC

Rinne

氣導>骨導氣導<骨導氣導>骨導

Weber

居中偏患側偏健側第42頁,共145頁，2024年2月25日，星期天蝸神經受損臨床意義蝸神經受損：耳鳴、耳聾。傳導性耳聾：外耳、中耳病變等。神經性耳聾：內耳、蝸神經、蝸神經核、老年人、外傷、藥物中毒等。第43頁,共145頁，2024年2月25日，星期天前庭神經受損臨床意義

眩暈、嘔吐、平衡障礙、眼震。如梅尼埃病、小腦病變、聽神經瘤等。第44頁,共145頁，2024年2月25日，星期天前庭周圍性眩暈及前庭中樞性眩暈的鑒別

前庭周圍性眩暈前庭中樞性眩暈病變部位內耳前庭感受器前庭神經核及及前庭神經病變中樞徑路病變眩暈程度及時間呈發(fā)作性，癥狀較重，癥狀較輕，持續(xù)時間較短持續(xù)時間較長

眼震眼震幅度細小，眼震幅度粗大、多為水平或水平加旋轉眼震形式多變耳蝸癥狀常伴耳鳴、聽力減退等不明顯自主神經癥狀惡心、嘔吐、少有，且不明顯出汗、面色蒼白前庭功能試驗

無反應或反應減弱常呈正常反應第45頁,共145頁，2024年2月25日，星期天Ⅸ.舌咽神經(glossopharygealnerve)：Ⅹ.迷走神經(vagusnerve)

兼支配內臟共同支配咽喉部感覺、運動、反射球麻痹：吞咽困難、飲水嗆咳、發(fā)音呈鼻音或嘶啞等

第46頁,共145頁，2024年2月25日，星期天(九、十)舌咽、迷走神經檢查

舌咽、迷走神經：共同支配咽喉部感覺、運動、反射球麻痹，兼支配內臟，常同時受損。1.運動：發(fā)音是否低啞或帶鼻音，是否嗆咳、有無吞咽困難。囑病人張口，觀察腭垂是否居中，兩側軟腭高度是否一致，患者發(fā)“啊”音時兩側軟腭上抬是否對稱，腭垂有無偏斜。當一側神經受損時，該側軟腭上提減弱，腭垂偏向健側。第47頁,共145頁，2024年2月25日，星期天(九、十)舌咽、迷走神經檢查2.感覺：用棉簽輕觸兩側軟腭和咽后壁粘膜檢查一般感覺，舌后1/3味覺檢查方法同面神經的味覺檢查法。3.咽反射：囑患者張口發(fā)“啊”音，用壓舌板輕觸兩側咽后壁，正常者可有惡心反應，舌咽、迷走神經損害時反射減弱或消失。第48頁,共145頁，2024年2月25日，星期天Ⅸ舌咽神經Ⅹ迷走神經舌咽神經：支配舌后1/3味覺、咽部感覺、軟腭和咽肌運動，雙側大腦皮質支配。迷走神經：廣泛分布內臟，雙側大腦皮質支配。檢查要點：聲音、飲水、吞咽；軟腭上抬、懸壅垂、咽反射病變臨床意義：一側舌咽神經、迷走神經或其核麻痹：舌咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、鼻音，患側軟腭不能上提，懸壅垂偏向健側，病側咽反射消失。第49頁,共145頁，2024年2月25日，星期天真性球麻痹

為雙側Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對顱神經核性麻痹，表現(xiàn)為：構音困難、發(fā)音呈鼻音或嘶啞、最后完全性失音。

吞咽困難、進食嗆咳、有舌肌萎縮。病因：急性球麻痹常見于腦血管病、格林-巴利綜合癥、急性灰髓炎、多發(fā)性硬化等。慢性球麻痹常見于肌萎縮側束硬化重癥肌無力亦可引起球麻痹第50頁,共145頁，2024年2月25日，星期天假性球麻痹為雙側皮質脊髓束麻痹引起的Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對顱神經核上性損害的癥狀。特點：1.無肌萎縮

2.強笑強哭癥

3.下頜反射亢進

4.吸允反射亢進

5.掌頜反射亢進病因：晚期肌萎縮側束硬化兩次以上中風偏癱不在同側者。第51頁,共145頁，2024年2月25日，星期天（十一）副神經檢查

副神經支配胸鎖乳突肌與斜方肌的隨意運動。檢查胸鎖乳突肌與斜方肌有無萎縮，囑被檢者作聳肩及轉頸運動，檢查者施加壓力以測試胸鎖乳突肌與斜方肌肌力的強弱，并左右比較。副神經受損時，可出現(xiàn)一側異常。第52頁,共145頁，2024年2月25日，星期天Ⅺ副神經

功能：支配胸鎖乳突肌、斜方肌。受雙側大腦皮質支配。檢查要點：有無肌萎縮、斜頸、垂肩。一側副神經周圍性麻痹：患肩下垂，胸鎖乳突肌和斜方肌萎縮，轉頸（向對側）和聳肩（同側）乏力。如副神經損傷、頸椎骨折等。一側皮質延髓束損害：無癥狀。第53頁,共145頁，2024年2月25日，星期天（十二）舌下神經

觀察舌在口腔中的位置及形態(tài)，伸舌是否偏斜及有無舌肌萎縮及肌束顫動。一側舌下神經周圍病變時，伸舌偏向患側，可有舌肌萎縮及肌纖維顫動。一側舌下神經核上性病變時，伸舌偏向病灶對側，無舌肌萎縮和肌纖維顫動。雙測舌下神經病變時舌肌完全癱瘓而不能伸舌。第54頁,共145頁，2024年2月25日，星期天第55頁,共145頁，2024年2月25日，星期天運動功能檢查第56頁,共145頁，2024年2月25日，星期天運動功能

是神經系統(tǒng)檢查的重點分為：隨意運動：由錐體束管理不隨意運動：由錐體外系和小腦支配第57頁,共145頁，2024年2月25日，星期天1．隨意運動與肌力

隨意運動：肢體在意識支配下完成的主動運動

肌力：肌肉在隨意運動中的最大收縮力。

癱瘓：隨意運動功能的喪失。第58頁,共145頁，2024年2月25日，星期天

肌力的檢查方法病人用最大力量收縮，檢查者欲相反方向施加壓力。第59頁,共145頁，2024年2月25日，星期天

臨床檢查肌群

上肢抬臂－肩胛肌群屈肘－肱二頭肌伸臂－肱三頭肌手肌－握力，伸指、對掌

下肢

屈髖－髂腰肌

伸膝－股四頭肌

足背屈－脛前肌

足跖屈－腓腸肌第60頁,共145頁，2024年2月25日，星期天

肌力評定標準－分為6級5度

0級-完全癱瘓1級-肌肉收縮不產生運動2級-能作水平運動不能抬起3級-能抬起，不能抵抗阻力4級-能抗阻力較正常差5級-正常第61頁,共145頁，2024年2月25日，星期天上肢輕癱試驗檢查法

雙上肢向前平舉掌心朝下時，病側上肢會逐漸旋前及下垂。輕癱側的小指常輕度外展。檢查手指肌力更易暴露與腱側的差距。第62頁,共145頁，2024年2月25日，星期天下肢輕癱試驗檢查法仰臥時病側下肢常處于外旋位。病人仰臥或俯臥，雙膝屈曲維持900姿勢，病側小腿會逐漸下落。檢查足背屈力量更易暴露與腱側差距。第63頁,共145頁，2024年2月25日，星期天

中樞性癱瘓

（上運動神經元癱瘓）

上運動神經元：中央前回皮質延髓束皮質脊髓束第64頁,共145頁，2024年2月25日，星期天中樞性癱瘓的類型

皮質型：病變在中央前回。病變對側上肢或下肢單癱或面癱。內囊型：病變在內囊。三偏綜合征（偏癱、偏身感覺障礙、同向偏盲。)第65頁,共145頁，2024年2月25日，星期天中樞性癱瘓的類型腦干型：交叉性癱瘓。病變同側顱神經周圍性麻痹與對側肢體中樞性癱瘓。第66頁,共145頁，2024年2月25日，星期天中樞性癱瘓的類型脊髓型橫貫性損害：病變以下中樞性癱瘓。頸膨大水平以上：四肢中樞性癱瘓伴感覺、二便障礙。頸膨大：C5-T2雙上肢周圍性癱瘓，雙下肢中樞性癱瘓。胸髓：T3-12雙下肢中樞性癱瘓。腰膨大：L1-S2雙下肢周圍性癱瘓。第67頁,共145頁，2024年2月25日，星期天半切綜合征

脊髓后角或前聯(lián)合損害時，因深感覺及一部分識別性觸覺纖維已直接進入后索不受影響，所以相應病變區(qū)會出現(xiàn)痛、溫覺減退或消失，深感覺及觸覺仍存在的“分離性感覺障礙”現(xiàn)象。第68頁,共145頁，2024年2月25日，星期天周圍性癱瘓

（下運動神經元癱瘓）

下運動神經元：脊髓前角細胞周圍神經腦干顱神經及神經纖維第69頁,共145頁，2024年2月25日，星期天

中樞性癱瘓與周圍性癱瘓鑒別

癱瘓肢體癱瘓肌群為主

（單癱、偏癱、截癱）

肌張力 增高 降低肌萎縮 無 有反射 增強或亢進 減弱或消失病理反射有 無皮膚營養(yǎng)無障礙有障礙肌束顫動無有肌電圖NCV正常NCV異常肌肉活檢正常失神經性改變

第70頁,共145頁，2024年2月25日，星期天2、運動系統(tǒng)檢查－－肌容積、肌張力一、肌容積觀察肌肉有無萎縮或假性肥大?？捎密洺邷y量兩側肢體對等位置上的周徑，兩側對比。二、肌張力肌張力(muscletone)－指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。以觸摸肌肉的硬度及伸屈其肢體時感知的阻力作判斷。第71頁,共145頁，2024年2月25日，星期天觀察肌肉形態(tài)肌營養(yǎng)：周圍神經的神經遞質對肌肉營養(yǎng)作用檢查方法：肌肉體積、大小、外形常見肌營養(yǎng)障礙：肌萎縮，假肥大第72頁,共145頁，2024年2月25日，星期天

常見肌張力障礙肌張力增高

痙攣性(spasticity)：折刀樣（claspknife）見于錐體束病變。

強直性(rigidity)：鉛管樣，如伴有震顫呈齒輪樣強直（cogwheelrigidity）見于錐體外系病變。肌張力過低：見于小腦，下運動神經元病變。第73頁,共145頁，2024年2月25日，星期天

3、不自主運動

是由隨意肌不自主地收縮而產生的無目的、非意識的異常運動。由錐體外系病變所致，其特點是：激動時加重，睡眠時消失。第74頁,共145頁，2024年2月25日，星期天

幾種常見的不自主運動

震顫（tremor)：

兩組拮抗肌交替收縮所引起的肢體擺動動作。

靜止性震顫：震顫于靜止時發(fā)生，如“搓丸樣”。見于帕金森氏病（Parkinson)意向性震顫:

在動作時發(fā)生，愈近目的愈明顯，見于小腦病變。撲翼樣震顫：見于肝昏迷早期、慢性肝病。

老年性震顫：表現(xiàn)為點頭或搖頭，無肌張力增高。第75頁,共145頁，2024年2月25日，星期天舞蹈樣動作（chorea)

為肢體快速、不規(guī)則、無目的、不對稱的運動。如突發(fā)的肢體伸展、擠眉、眨眼、伸舌、擺頭等。見于錐體外路病變。小舞蹈?。⊿ydonham)：見于兒童風濕性腦病。大舞蹈病（Huntngton)：有家族遺傳傾向，慢性進行性舞蹈樣動作和癡呆。偏側舞蹈?。憾嘁娪谀X血管病。老年性舞蹈?。何璧竸幼鞫嘣谏?、面部。頬第76頁,共145頁，2024年2月25日，星期天

手足徐動（athetosis)：

又稱指劃動作手指和腳趾一種緩慢持久的伸展扭曲動作，見于腦癱、肝豆狀核變性（Wilson?。?、腦炎后遺癥、出生時窒息、核黃疸等。

第77頁,共145頁，2024年2月25日，星期天手足搐溺(tetany)

手足肌肉呈緊張性痙攣，

形成“助產士手”

（obstertricianband)

見于低血鈣和堿中毒。

第78頁,共145頁，2024年2月25日，星期天摸空癥（carphology)

表現(xiàn)為上指無意識的摸索動作見于腦膜炎、傷寒、敗血癥、高熱意識障礙者、肝昏迷等。第79頁,共145頁，2024年2月25日，星期天

肌肉群的協(xié)調動作叫共濟運動。由視覺、前庭、深感覺、小腦管理。共濟運動障礙叫共濟失調(ataxia)。

4.共濟運動第80頁,共145頁，2024年2月25日，星期天檢查共濟運動前

首先觀察日常生活動作，如吃飯、穿衣、系鈕扣、取物、書寫、站立、姿勢、言語、意向性震顫等。

第81頁,共145頁，2024年2月25日，星期天三、運動系統(tǒng)檢查－－共濟運動視頻

共濟運動(coordination)：機體任一動作的完成均依賴于某組肌群協(xié)調一致的運動。這種協(xié)調主要靠小腦的功能，前庭神經、視神經、深感覺及錐體外系均參與作用。1.指鼻試驗：被檢者手臂外展伸直，再以示指尖觸自己的鼻尖，由慢到快，先睜眼，后閉眼重復進行。同側指鼻不準－小腦半球病變。睜眼時指鼻準確，閉眼時出現(xiàn)障礙－感覺性共濟失調2.跟－膝－脛試驗：被檢者仰臥，上抬一側下肢，用足跟碰對側膝蓋，再沿脛骨前緣向下移動。小腦損害時，動作不準；感覺性共濟失調者則閉眼時出現(xiàn)該動作障礙。第82頁,共145頁，2024年2月25日，星期天三、運動系統(tǒng)檢查－－共濟運動視頻

3.快復輪替試驗：

被檢者以前臂作快速旋前旋后動作，或一手用手掌、手背連續(xù)交替拍打對側手背，或用足趾反復快速扣擊地面等。小腦性共濟失調患者動作笨拙，節(jié)律慢而不協(xié)調。第83頁,共145頁，2024年2月25日，星期天三、運動系統(tǒng)檢查－－共濟運動視頻4.反跳試驗：

囑患者用力屈肘，檢查者握其腕部向相反方向用力，隨即突然松手，正常人由于對抗肌的拮抗作用，可立即制止前臂屈曲。小腦病變患者由于缺少這種拮抗作用，屈曲的前臂可反擊到自己的身體。5.起坐試驗：

取仰臥位，雙手交叉置胸前，不用支撐施行坐起，正常人軀干屈曲并雙腿下壓，小腦病變患者在屈曲軀干的同時髖部也屈曲，雙下肢抬離床面，起坐困難，稱聯(lián)合屈曲征。第84頁,共145頁，2024年2月25日，星期天三、運動系統(tǒng)檢查－－共濟運動視頻6.閉目難立征：

被檢者足眼并攏站立，雙手向前平伸，閉目。如睜眼時能站穩(wěn)而閉眼時站立不穩(wěn)，則為感覺性共濟失調，稱Romberg征（＋）。睜眼閉眼均不穩(wěn)，閉眼更明顯，提示小腦病變，蚓部病變向后傾倒，小腦半球病變向病側傾倒。第85頁,共145頁，2024年2月25日，星期天第86頁,共145頁，2024年2月25日，星期天臨床意義

小腦性共濟失調：與視覺無關，無感覺障礙。見于小腦腫瘤、小腦炎等。前庭性共濟失調：伴眩暈、惡心、嘔吐和眼球震顫。見于梅埃尼病、橋小腦角綜合征等感覺性共濟失調：與視覺有關，如多發(fā)性神經炎、脊髓亞急性聯(lián)合變性、脊髓空洞癥、腦部病變等。第87頁,共145頁，2024年2月25日，星期天

5．姿勢和步態(tài)

姿勢和步態(tài)的異常與肌力、肌張力、深感覺、小腦、錐外系的功能障礙有關。第88頁,共145頁，2024年2月25日，星期天常見的步態(tài)障礙

痙攣性偏癱步態(tài)見于腦血管病痙攣性截癱步態(tài)（剪刀狀步態(tài)）見于截癱醉漢樣步態(tài)見于共濟失調慌張步態(tài)見于帕金森氏癥跨閾步態(tài)見于腓神經麻痹搖擺步態(tài)（鴨步態(tài)）見于肌營養(yǎng)不良癥

第89頁,共145頁，2024年2月25日，星期天感覺功能檢查第90頁,共145頁，2024年2月25日，星期天

檢查前讓患者了解檢查的方法和意義，使之能充分合作。注意左右側和遠近端部分的比較。忌暗示，必要時多次重復。第91頁,共145頁，2024年2月25日，星期天三級神經元

交叉第92頁,共145頁，2024年2月25日，星期天第93頁,共145頁，2024年2月25日，星期天第94頁,共145頁，2024年2月25日，星期天第95頁,共145頁，2024年2月25日，星期天感覺系統(tǒng)檢查－－淺感覺1.痛覺：用大頭針的針尖輕刺被檢者皮膚以檢查痛覺，左右遠近對比并記錄感覺障礙類型(過敏、減退或消失)與范圍。

2.觸覺：用棉簽或軟紙片輕觸被檢者的皮膚或粘膜。3.溫度覺：用盛有熱水(40℃～

50℃)或冷水(5～

10℃)的試管接觸皮膚，辨別冷熱感覺。第96頁,共145頁，2024年2月25日，星期天四、感覺系統(tǒng)檢查－－深感覺1、運動覺：被檢者閉目，檢查者輕輕夾住被檢者的手指或足趾兩側，上下移動5°左右，令被檢者說出“向上”或“向下”。如感覺不明顯可加大活動幅度或測試較大的關節(jié)。2、位置覺：被檢者閉目，檢查者將其肢體擺成某一姿勢，請患者描述該姿勢或用對側肢體模仿。3、振動覺：用振動著的音叉柄置于骨隆起處(如內、外踝，手指、橈尺骨莖突、脛骨、膝蓋等)，詢問有無振動感覺和持續(xù)時間，并兩側對比。第97頁,共145頁，2024年2月25日，星期天四、感覺系統(tǒng)檢查－－復合感覺檢查1.定位覺：患者閉目，檢查者以手指或棉簽輕觸被檢者皮膚某處，讓被檢者指出被觸部位。2.兩點辨別覺：患者閉目，用分開一定距離的鈍雙腳規(guī)接觸皮膚，如患者感覺位兩點時再縮小間距，直至感覺為一點為止，兩點須同時刺激，用力均等。正常值指尖為2～4mm，手背2～3mm，軀干6～7mm。3.圖形覺：患者閉目，用鈍針或竹簽在其皮膚上畫出簡單圖形(方、圓、三角形、十字等)，讓患者辨出。4.實體覺：患者閉目，令其用單手觸摸熟悉的常用物體，如鋼筆、鑰匙、硬幣等，說出物體的形狀和名稱。兩手比較。第98頁,共145頁，2024年2月25日，星期天

正常兩點辨別覺距離：

舌尖1mm指尖2-4mm指背4-6mm

手掌8-12mm

手背20-30mm第99頁,共145頁，2024年2月25日，星期天疼痛燒灼性神經痛：交感神經不完全性損傷，如正中神經或坐骨神經。伴局部皮膚發(fā)紅、毛發(fā)增加、指（趾）甲增厚等營養(yǎng)障礙。牽涉痛：同一脊髓節(jié)段所支配的遠隔該臟器皮膚區(qū)的疼痛。如心梗。第100頁,共145頁，2024年2月25日，星期天感覺減退或消失

感覺神經損害，導致沖動部位或全部不能傳導所致。第101頁,共145頁，2024年2月25日，星期天感覺異常感覺神經不完全損害產生的主觀異常感覺。第102頁,共145頁，2024年2月25日，星期天感覺過敏

感覺神經受到刺激性損害，導致輕微的刺激出現(xiàn)強烈感覺。如多發(fā)性神經炎、帶狀皰疹等。第103頁,共145頁，2024年2月25日，星期天感覺分離

在同一區(qū)域內，一種或數(shù)種感覺消失而其他感覺存在。如脊髓空洞癥、脊髓內腫瘤等。第104頁,共145頁，2024年2月25日，星期天感覺障礙的類型末梢型：多支周圍神經末梢同時受損。手套狀、襪套狀分布。如多發(fā)性神經炎。神經根型：脊髓神經后根損傷所致。感覺障礙范圍與該神經根的節(jié)段分布一致。如椎間盤突出癥。第105頁,共145頁，2024年2月25日，星期天感覺障礙的類型脊髓型：橫貫性損害，病變以下各種感覺缺失，如急性脊髓炎。脊髓半切綜合征（Brown-Sequardsyndrome），病變同側以下深感覺缺失、中樞性癱瘓和對側痛溫覺缺失，如髓外腫瘤、脊髓損傷。內囊型：病變對側偏身感覺障礙，如腦血管病。第106頁,共145頁，2024年2月25日，星期天感覺障礙的類型腦干型：交叉性感覺障礙，病變同側面部感覺障礙和對側肢體感覺障礙，如炎癥、腫瘤和腦血管病。皮質型：

病變對側上肢或下肢感覺障礙。如腦血管病。第107頁,共145頁，2024年2月25日，星期天脊髓感覺定位歌訣頸3肩4三角5，頸6外側到拇指，7食8無中間分，

胸1小指通上肩，2角4乳6劍突，8弓10臍12恥，

腰1腹溝下腰2，膝蓋上下是腰3，小腿內4外腰5，足底小腿后骶1，大腿后面是骶2，骶345臀內肛

。第108頁,共145頁，2024年2月25日，星期天

神經反射檢查

第109頁,共145頁，2024年2月25日，星期天

反射

機體對于環(huán)境刺激的不隨意定型反應，包括淺反射、深反射、病理反射，其解剖基礎為反射弧。反射弧包括

感覺器－傳入神經（感覺神經）－反射中樞（腦、脊髓）－傳出神經（運動神經）－效應器（肌肉、分泌腺等）第110頁,共145頁，2024年2月25日，星期天反射檢查注意事項1、了解所檢查反射的臨床意義。2、意識狀態(tài)。3、叩診錘及叩診方法。4、肢體充分暴露。5、三個一樣：姿勢、部位、強度。6、反射加強法。第111頁,共145頁，2024年2月25日，星期天反射系統(tǒng)檢查－－淺反射刺激皮膚、粘膜、角膜等引起的肌肉收縮反應第112頁,共145頁，2024年2月25日，星期天反射系統(tǒng)檢查－－淺反射1.角膜反射（oornealreflex）：囑患者向一側注視，檢查者以捻成細束的棉絮由側方輕觸其注視方向對側的角膜，正常反應為雙眼的瞬目動作，觸及角膜側為直接角膜反射。未觸及側為間接角膜反射。反射通路：角膜→三叉神經眼支→三叉神經感覺主核→雙側面神經核→面神經→眼輪匝肌。第113頁,共145頁，2024年2月25日，星期天五、反射系統(tǒng)檢查－－淺反射2.腹壁反射(abdominalreflex)：被檢者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用鈍頭竹簽分別沿肋弓下緣(T7～8)、臍孔水平(T9～10)及腹股溝上(T11～12)的平行方向，由外向內輕劃腹壁皮膚。正常反應是該側腹肌收縮，臍孔向刺激部分偏移。3.提睪反射(cremastericreflex)反射中心L1

～2。與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃大腿上部內側皮膚，反應為該側提睪肌收縮使睪丸上提。腹壁反射、提睪反射第114頁,共145頁，2024年2月25日，星期天五、反射系統(tǒng)檢查－－淺反射4.跖反射(plantarreflex)：反射中心S1～2。被檢者仰臥、下肢伸直，醫(yī)生手持被檢者踝部。用鈍頭竹簽劃足底外側，由足根向前至小趾根部足掌時轉向內側，正常反應為足趾跖屈（即Babinski征陰性)。5.肛門反射：反射中心S4～5。用竹簽輕劃肛門周圍皮膚，可引起肛門外括約肌收縮。第115頁,共145頁，2024年2月25日，星期天五、反射系統(tǒng)檢查－－深反射

刺激骨膜、肌腱，經深部感受器完成的反射稱深反射，又稱腱反射。第116頁,共145頁，2024年2月25日，星期天五、反射系統(tǒng)檢查－－深反射1、肱二頭肌腱反射(bicepsreflex)（C5～6，肌皮神經）患者肘部半屈，檢查者以左拇指或中指置于患者肘部肱二頭肌腱上，右手持叩診錘叩左手指甲，反射為肱二頭肌收縮，引出屈肘動作。第117頁,共145頁，2024年2月25日，星期天反射系統(tǒng)檢查－－深反射2.肱三頭肌反射(tricepsreflex)（C6～7，橈神經）患者上臂外展，肘部半屈。檢查者托持其上臂，用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，反射為肱三頭肌收縮，引起前臂伸展。第118頁,共145頁，2024年2月25日，星期天反射系統(tǒng)檢查－－深反射3.橈骨骨膜反射(radioperiostealreflex)（C5～6，橈神經）患者前臂半屈半旋前位，以叩診錘叩擊橈骨莖突，可引起肱橈肌收縮，引起屈肘和前臂旋前動作。第119頁,共145頁，2024年2月25日，星期天反射系統(tǒng)檢查－－深反射4.膝反射(kneereflex)（L2～4)

坐位檢查時，患者小腿完全松弛下垂，與大腿成直角，臥位檢查則患者仰臥，檢查者以左手托起其膝關節(jié)使之屈曲約120°，用右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。第120頁,共145頁，2024年2月25日，星期天反射系統(tǒng)檢查－－深反射5.踝反射(anklereflex)（S1～

2）又稱跟腱反射。

患者仰臥，屈膝約90°，檢查者左手將其足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應為腓腸肌收縮，足跖屈；或俯臥位，屈膝90°，檢查者用左手按足跖，再扣擊跟腱；或患者跪于床邊，足懸于床外，扣擊跟腱。第121頁,共145頁，2024年2月25日，星期天反射系統(tǒng)檢查－－深反射視頻6.陣攣：是腱反射高度亢進的表現(xiàn)。①髕陣攣（kneeclonus)：患者仰臥，下肢伸直，檢查者用拇示兩指捏住髕骨上緣，突然和持續(xù)向下方推動，髕骨發(fā)生連續(xù)節(jié)律性上下顫動。②踝陣攣（ankleclonus)：檢查者用左手托患者腘窩，右手握足前部突然推向背屈，并持續(xù)施壓，跟腱發(fā)生節(jié)律性收縮，導致足部交替性屈伸動作。第122頁,共145頁，2024年2月25日，星期天

反射12345678像數(shù)數(shù)字一樣簡單

踝反射：S12

膝反射：L34

肱二頭肌反射：C56

橈骨膜反射:C78

第123頁,共145頁，2024年2月25日，星期天深反射減弱或消失臨床意義

反射弧任何部位的中斷可產生深反射減弱或消失，如周圍神經、脊髓前根、后根、后根節(jié)、脊髓前角、后角、脊髓后索、肌肉的病變。第124頁,共145頁，2024年2月25日，星期天深反射減弱或消失臨床意義中樞性腦、脊髓休克：由于脊髓及腦干的低級運動中樞突然失去了上位中樞包括大腦、前庭脊髓束及腦干網狀結構的興奮性影響所致。肌張力過高、骨關節(jié)病。第125頁,共145頁，2024年2月25日，星期天深反射活躍或亢進臨床意義

錐體束在正常情況下對深反射的反射弧起抑制作用，錐體束受損而反射弧未中斷時，深反射的抑制作用減弱，出現(xiàn)深反射活躍或亢進。如腦血管病、第126頁,共145頁，2024年2月25日，星期天反射的標記反射消失（-）反射減低（+）反射正常（++）反射活躍（+++）反射亢進（++++）第127頁,共145頁，2024年2月25日，星期天如何判斷反射異常腱反射消失的判斷腱反射減低的判斷：兩側對比發(fā)現(xiàn)一側明顯減低，且程度相差大，可視為該側減低。兩側都低，且程度相近，較難判斷。腱反射活躍或亢進的判斷：一側增強，同時伴反射域擴大，該側亢進。兩側增強，判斷是否有陣攣。第128頁,共145頁，2024年2月25日，星期天反射系統(tǒng)檢查－－病理反射

錐體束病損時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射。意義：錐體束病損。昏迷、深睡、使用大量鎮(zhèn)靜劑。第129頁,共145頁，2024年2月25日，星期天反射系統(tǒng)檢查－－病理反射1.Babinski巴賓斯基征取位與檢查跖反射一樣，用竹簽沿患者足底外側緣，由后向前至小趾跟部并轉向內側，陽性反應為踇趾背屈，其余各趾呈扇形展開。2.Chaddock查多克征用竹簽在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關節(jié)處，陽性表現(xiàn)同Babinski征。3.Oppenheim奧本海姆征醫(yī)生用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征。4.Gordon戈登