腦梗塞專題知識

腦梗塞

概念：腦血液供給障礙引發(fā)缺血、缺氧，造成不足腦組織缺血性壞死或腦軟化。腦梗塞專題知識第1頁腦部血液供給頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）椎-基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗塞專題知識第2頁腦梗塞專題知識第3頁腦梗塞專題知識第4頁腦梗塞專題知識第5頁腦梗塞專題知識第6頁腦梗塞專題知識第7頁病因

血管壁病變心臟病和血流動力學(xué)改變血液成份和血液流變學(xué)改變其它腦梗塞專題知識第8頁危險原因高血壓心臟病糖尿病TIA和腦卒中史吸煙和酗酒高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其它腦梗塞專題知識第9頁overweightcoronary

heart

diseasehyperlipidemiacauses

腦卒中危險原因likeeatingfat喜吃肥食diabetesHypertension高血壓

冠心病

體重超重高脂血癥糖尿病腦梗塞專題知識第10頁腦血管疾病分類

腦血管疾病分類方法不一樣：依據(jù)神經(jīng)功效缺失連續(xù)時間，不足24小時者稱為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），超出24小時者稱為腦卒中依據(jù)病情嚴(yán)重程度分為小卒中、大卒中和靜息性卒中依據(jù)病理性質(zhì)可分為缺血性卒中和出血性卒中，前者又稱腦梗死，包含腦血栓形成和腦栓塞，后者包含腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血腦梗塞專題知識第11頁大腦前動脈（ACA紅色）供給區(qū)大腦中動脈（MCA黃色）供給區(qū)大腦后動脈（PCA綠色）供給區(qū)小腦后下動脈（PICA藍(lán)色）供給區(qū)小腦上動脈（SCA灰色）供給區(qū)腦梗塞專題知識第12頁腦梗塞部位與癥狀缺失腦梗塞專題知識第13頁腦梗塞專題知識第14頁腦梗塞專題知識第15頁腦梗塞專題知識第16頁額葉病變顱神經(jīng)麻痹:病灶側(cè)嗅覺障礙，病側(cè)視力可快速下降，甚至完全消失。

運動障礙:額葉刺激性病變，出現(xiàn)對側(cè)上、下肢或面部抽搐—杰克遜氏癲癇；全身性癲癇大發(fā)作；

反射異常:額葉運動前區(qū)病變，對側(cè)出現(xiàn)強握反射、探索反射、犬反射及早期出現(xiàn)對側(cè)擔(dān)心性反射，對側(cè)上肢勒李氏（Leri）反射。

額葉性共濟失調(diào):額葉病變，約半數(shù)患者出現(xiàn)坐立、行走障礙、轉(zhuǎn)身不穩(wěn)，易向病灶對側(cè)傾倒。腦梗塞專題知識第17頁運動性失語:完全運動性失語，患者完全失去講話能力，但發(fā)音及舌運動肌能良好；部分運動性失語，患者能發(fā)出一定言語，但詞匯貧乏，言語遲緩，語法錯誤，常說錯話。

精神障礙:早期出現(xiàn)近記憶力障礙，無記憶力尚保留。隨病變進(jìn)展，遠(yuǎn)記憶喪失，并出現(xiàn)表情冷淡、注意力不集中。情緒易波動，性欲沖動、激動、易怒為額葉病變特征。

失寫癥、違拗癥、木僵狀態(tài):患者不能聽寫和自動書寫，即書寫不能癥。出現(xiàn)對于施加給患者任何動作都是表示抗拒，即違拗癥。亦出現(xiàn)木僵狀態(tài)，患者不食不語，面部表情常固定不變，對內(nèi)外刺激無反應(yīng)。這種狀態(tài)可連續(xù)數(shù)小時、數(shù)周、數(shù)月?？祻?fù)：額葉病變普通來說影響肢體運動功效不多見，不過能引發(fā)肌張力增高，共濟失調(diào)，可出現(xiàn)失語，預(yù)后很差，治療期間注意面部及四肢抽搐，如出現(xiàn)以放松手法治療。腦梗塞專題知識第18頁顳葉病變顳葉癲癇:患者表現(xiàn)發(fā)作性記憶力障礙，神志恍惚，言語錯亂，精神運動性興奮，情緒和定向力障礙、幻覺、錯覺等。

自動癥:表現(xiàn)為發(fā)作性無意識地自傷、傷人、沖動、毀物等精神運動性興奮，以及不自主地咀嚼，重復(fù)吞咽、口唇亂動、發(fā)作性頭眼扭轉(zhuǎn)，探索等無目標(biāo)動作。

失語癥:Broca氏區(qū)及顳葉后部Wernicke氏區(qū)與頂葉緣上回移行區(qū)損害時，分別產(chǎn)生運動性失語及感覺性失語。腦梗塞專題知識第19頁聽覺障礙:雙側(cè)顳橫回病變，出現(xiàn)聽覺障礙，表現(xiàn)為皮質(zhì)性聾。癱瘓:顳葉病變侵犯運動區(qū)時，出現(xiàn)對側(cè)中樞性面癱或上肢癱，包含面肌在內(nèi)偏癱或下肢癱。

共濟失調(diào)與眩暈:患者表現(xiàn)為軀干性共濟失調(diào)，站立與行走障礙，手指出現(xiàn)指空現(xiàn)象。顳葉彌散性病損,出現(xiàn)主動性眩暈，并常伴有幻覺?？祻?fù)：顳葉損傷最經(jīng)典表現(xiàn)為無意識動作過多，配合程度差，普通都伴有失語。腦梗塞專題知識第20頁頂葉病變感覺障礙：可出現(xiàn)對側(cè)偏身發(fā)作性異常感覺，損傷嚴(yán)重時出現(xiàn)皮層性感覺障礙（復(fù)合感覺）運動障礙：可出現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓和尿便障礙失用癥：病變部位在優(yōu)勢半球時可表現(xiàn)為失用癥，也可出現(xiàn)Gerstmann綜合癥（失用、失算、左右不分、不認(rèn)手指）康復(fù)：利用神經(jīng)肌肉本體感覺促進(jìn)技術(shù)增加患者深感覺及淺感覺恢復(fù)，以先恢復(fù)關(guān)節(jié)本體感覺為主，治療時應(yīng)注意增加患者對位置感、空間感認(rèn)識，有必要時加強實用性和算數(shù)能力。腦梗塞專題知識第21頁枕葉病變雙眼全盲眼底正常，視覺誘發(fā)電位（VEP）檢驗異常，有利于與偽盲及癔病判別。腦梗塞專題知識第22頁單純內(nèi)囊損傷極少見普通都是周圍部位損傷累計內(nèi)囊損傷，經(jīng)典損傷癥狀是“三偏征”偏癱、偏身感覺障礙、偏盲（說法不一，是不是真存在有待考證）康復(fù)：病變包括到內(nèi)囊普通來說肢體運動障礙比較嚴(yán)重，預(yù)后比較差，盡可能確?；謴?fù)患者生活自理能力。內(nèi)囊損傷腦梗塞專題知識第23頁意識障礙意識障礙是較為常見癥狀，臨床上患者多無顯著癥狀，約有3/4患者無病灶性神經(jīng)損害癥狀，或僅有輕微注意力不集中、記憶力下降、輕度頭痛頭昏、眩暈、反應(yīng)遲鈍等癥狀。部分基底節(jié)腦梗死，可影響腦功效，造成智力進(jìn)行性衰退，最終造成腦血管性癡呆。還能夠有幻覺、妄想等精神異常以及感覺異常，大部分病人智商值低于正常，且與病人昏迷時間相關(guān)。基底節(jié)病變腦梗塞專題知識第24頁運動障礙患者運動功效異常與錐體束損傷相關(guān)。血腫累及內(nèi)囊后肢或腦室周圍白質(zhì)者運動功效恢復(fù)較差。錐體外系損害癥狀也較為常見，表現(xiàn)為肌張力異常，不自主運動等。偏側(cè)肌張力異經(jīng)常是尾狀核或殼核損害表現(xiàn)，而不自主運動以蒼白球損害較為常見。常見異常運動包含震顫、舞蹈樣運動、扭轉(zhuǎn)痙攣、手足徐動和半身投擲樣運動等，基底節(jié)病變區(qū)痙攣主要有兩種表現(xiàn)一類主要表現(xiàn)為震顫、運動少、肌張力增高，如如帕金森；另一類是運動過多，上肢和頭部無目標(biāo)不自主運動，肌張力低下，如舞蹈癥。語言障礙能夠表現(xiàn)語言功效障礙，如失語，構(gòu)音障礙，命名不能，言語韻律缺失、左側(cè)復(fù)視，疾病失認(rèn)等。多數(shù)病人語言障礙均可有不一樣程度恢復(fù)。腦梗塞專題知識第25頁康復(fù)：基底節(jié)損傷臨床上較為常見，主要功效障礙表達(dá)在痙攣和而異常模式方面，上肢尤為顯著。1.遲緩期：勉勵患者做一些無重力運動，上肢盡可能降低聯(lián)帶運動形成，下肢以股四頭肌力量訓(xùn)練為主。ps:預(yù)防膝過伸以遲緩期訓(xùn)練為主（痙攣期運動控制能力相對減弱）。關(guān)于膝過伸至今說法不一，普通主流兩種說法：①股四頭肌力量弱；②幗繩肌無力，踝關(guān)節(jié)盡可能以誘發(fā)分離動作為主，預(yù)防聯(lián)帶運動加重。2.痙攣期：以分離運動訓(xùn)練為主，此期痙攣加重、聯(lián)帶運動顯著，禁止做強度大力量訓(xùn)練，力量訓(xùn)練以弱勢肌群為主，上肢分離運動主要以前屈、外展為主，降低胸大肌聯(lián)帶運動，盡可能誘發(fā)腕部背屈運動（注意前臂和腕部分離運動），下肢以一些靜止性動作為主（扎馬步、弓步）。重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：支撐相和擺動相訓(xùn)練、站立位平衡訓(xùn)練，骨盆旋轉(zhuǎn)練習(xí)，步行動作分解動作，軀干肌痙攣常被忽略，軀干肌痙攣能造成站立位不穩(wěn)定，兩側(cè)軀體受力程度不一樣，重心轉(zhuǎn)移困難。腦梗塞專題知識第26頁丘腦病變除三偏癥外，眼球運動比較突出，存在意識障礙，感覺障礙比較重，后期可出現(xiàn)丘腦性疼痛?？祻?fù)：丘腦病變影響感覺障礙以淺感覺為主，以Rood治療方法為主，癥狀嚴(yán)重時也可擠壓關(guān)節(jié)以改進(jìn)感覺。訓(xùn)練時多注意引導(dǎo)動作出現(xiàn)。腦梗塞專題知識第27頁腦干病變腦干包含中腦、腦橋和延髓三部分1.中腦癥狀群(1)眼球運動障礙：中腦動眼神經(jīng)核、滑車神經(jīng)核及四疊體三個部分之一或全部發(fā)生病變時，出現(xiàn)動眼神經(jīng)及滑車神經(jīng)麻痹，兩眼球上視、下視癱瘓。(2)感覺障礙：腦干病變同時侵及內(nèi)側(cè)丘系及脊髓丘腦束，則出現(xiàn)病灶對側(cè)半身各種感覺障礙，包含痛、溫、觸覺及深感覺障礙。(3)運動障礙：腦干病變時出現(xiàn)病灶對側(cè)中樞性面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及中樞性上下肢癱瘓。中腦大腦腳發(fā)生病變時，常侵及動眼神經(jīng)髓內(nèi)或髓外根，而出現(xiàn)Weber綜合征，即病變側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓和對側(cè)中樞性癱瘓。中腦紅核、黑質(zhì)損傷，則出現(xiàn)不隨意運動，肌張力減低或增高。出現(xiàn)去大腦強直時，全身肌張力顯著增高。腦梗塞專題知識第28頁(4)瞳孔異常：動眼神經(jīng)縮瞳核及其纖維受損，病側(cè)瞳孔散大、對光反射減弱或消失。(5)Claude癥候群：中腦背側(cè)部近于大腦導(dǎo)水管處病變，同時伴有小腦結(jié)合臂損害時，表現(xiàn)同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)上下肢共濟失調(diào)等小腦癥狀及體征。(6)精神及睡眠障礙：中腦被蓋部病變損害了中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為中腦幻覺?；颊咴邳S昏時引發(fā)幻視或感覺性幻覺。如看到活動動物、人體、瑰麗景色，患者自知力缺如，并常以此為樂，可伴有嗜睡、感覺障礙。腦梗塞專題知識第29頁2.腦橋癥狀(1)顱神經(jīng)癥狀：腦橋病變引發(fā)三叉神經(jīng)癥狀以病灶側(cè)面部感覺障礙為主，角膜反射減低或喪失，同側(cè)咀嚼肌萎縮且肌力弱，張口下頜偏向患側(cè)，外展神經(jīng)麻痹，眼球內(nèi)斜。(2)感覺障礙：感覺障礙程度不一，有完全缺失，有輕度減退。股體感覺障礙及面部感覺能夠呈交叉狀態(tài)。肢體感覺癥狀又表現(xiàn)為分離性感覺障礙。(3)運動麻痹：多于病灶對側(cè)出現(xiàn)偏癱。腦橋下部病變時，病側(cè)出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹，對側(cè)出現(xiàn)偏癱，同時病灶側(cè)還有外展神經(jīng)麻痹。(4)小腦癥狀：小腦癥狀為為腦橋病變主要癥狀之一，腦橋與小腦關(guān)系親密，腦橋病變時病灶側(cè)出現(xiàn)共濟失調(diào)及其它小腦癥狀。(5)精神及睡眠障礙：腦橋病變因損傷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可出現(xiàn)精神障礙、智力下降及睡眠障礙，起初冷淡、嗜睡、悲痛易哭、繼之則好動，語言訥吃。腦梗塞專題知識第30頁3.延髓癥狀群(1)肢體癱瘓：延髓錐體束交叉上方病變時，病灶對側(cè)上下肢出現(xiàn)中樞性癱瘓，伴肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，錐體束征陽性。錐體交叉處病變時，出現(xiàn)上下肢交叉性癱瘓，病側(cè)上肢癱，對側(cè)下肢癱。(2)感覺障礙：延髓病變損傷感覺傳導(dǎo)路時，多出現(xiàn)病變對側(cè)肢體分離性感覺障礙。病灶損害雙側(cè)內(nèi)側(cè)丘系時，可出現(xiàn)雙側(cè)深感覺障礙。(3)顱神經(jīng)障礙：延髓病變時，可出現(xiàn)第Ⅺ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對顱神經(jīng)損害癥狀。表現(xiàn)為吞咽困難、聲音嘶啞、舌肌萎縮等。腦梗塞專題知識第31頁(4)小腦癥狀：延髓病變侵及繩狀體，則發(fā)生同側(cè)小腦癥狀，表現(xiàn)為肌張力減退，平衡不穩(wěn)、患者向病側(cè)傾倒。(5)植物神經(jīng)癥狀：一側(cè)延髓病變可出現(xiàn)霍納氏征，即眼球內(nèi)陷、瞳孔及眼裂變小。常伴有汗液、唾液分泌過多。延髓呼吸中樞損傷可出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，甚至出現(xiàn)呼吸停頓。心血管中樞障礙則表現(xiàn)為心動節(jié)律紊亂及血壓升高。(6)精神癥狀：延髓病變患者可出現(xiàn)陣發(fā)性焦慮，且常于夜間發(fā)作。有出現(xiàn)幻視及錯認(rèn)。腦梗塞專題知識第32頁腦梗塞能造成認(rèn)知功效障礙腦梗塞會造成認(rèn)知功效障礙（即人變傻或智力下降）。這與腦梗塞部位相關(guān)。一個是直接損害認(rèn)知功效相關(guān)皮層；另一個是重復(fù)發(fā)生小范圍腦梗塞，造成認(rèn)知功效相關(guān)皮層損害（即血管性癡呆）。其次，腦梗塞不是因為腦萎縮而變傻，如上述，是經(jīng)過損害認(rèn)知功效相關(guān)皮層表現(xiàn)。最終，患者表現(xiàn)更像是血管性癡呆。老年性癡呆診療必須排除血管性癡呆。腦梗塞專題知識第33頁急性期治療普通治療腦梗塞專題知識第34頁急性期治療

普通治療臥床休息，注意對皮膚、口腔及尿道護理，按時翻身，防止出現(xiàn)褥瘡和尿路感染等。腦梗塞專題知識第35頁急性期治療

普通治療調(diào)控血壓：如收縮壓小于180mmHg或舒張壓小于110mmHg，不需降血壓治療，以免加重腦缺血；如收縮壓在185～210mmHg或舒張壓在115～120mmHg之間，也不需降血壓治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓改變；如收縮壓大于220mmHg，舒張壓大于120mmHg以上，則應(yīng)給予遲緩降血壓治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓改變，防治血壓降過低。腦梗塞專題知識第36頁急性期治療

普通治療控制血糖：

腦卒中急性期血糖增高能夠是原有糖尿病表現(xiàn)或是應(yīng)激反應(yīng)。當(dāng)患者血糖增高超出11.1mmol/l時，應(yīng)馬上給予胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/l以下。腦梗塞專題知識第37頁急性期治療

普通治療吞咽困難處理

大約30％～65％急性卒中患者會出現(xiàn)吞咽困難，吞咽困難治療目標(biāo)時預(yù)防吸入行肺炎，防止因飲食小區(qū)不足造成體液缺失和營養(yǎng)不良。水、茶等稀薄液體最易造成誤吸。腦梗塞專題知識第38頁急性期治療

普通治療肺炎處理約5.6％卒中患者合并肺炎，誤吸時卒中合并肺炎主要原因，肺炎時患者死亡一個主要原因，急性腦卒中還能夠并發(fā)急性神經(jīng)源性肺水腫。治療主要包含呼吸治療（如氧療）和抗生素治療，藥敏試驗有利于抗生素選擇。腦梗塞專題知識第39頁急性期治療

普通治療上消化道出血處理是腦卒中患者急性期臨床上較常見嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率較高，是因為胃、十二指腸粘膜出血性糜爛累計行潰瘍所所致。胃內(nèi)灌洗使用制酸止血藥品防治休克腦梗塞專題知識第40頁急性期治療

普通治療水電解質(zhì)紊亂處理因為神經(jīng)內(nèi)分泌功效紊亂、意識障礙、進(jìn)食降低、嘔吐、中樞性高熱等原因，尤其是脫水治療時，常并發(fā)水電解質(zhì)紊亂，深入加重腦組織損害，嚴(yán)重時可危機生命。腦梗塞專題知識第41頁急性期治療

普通治療心臟損傷處理：

主要包含急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂及心力衰竭等，失急性期腦血管病主要死亡原因之一。早期親密觀察心臟清苦抗，必要時行動態(tài)心電監(jiān)測及心肌酶譜測查，及時發(fā)覺心臟損傷。腦梗塞專題知識第42頁急性期治療

?？浦委?1.溶栓治療溶栓治療：從病人開始發(fā)病到開始溶栓時間稱為治療時間窗。當(dāng)前醫(yī)學(xué)界已認(rèn)可腦動脈閉塞6小時內(nèi)腦組織病理改變不顯著，屬可逆性，治療效果好，可提升病人生存率，降低病人致殘率，改進(jìn)病人生活質(zhì)量。慣用rt-PA。最近，美國國立神經(jīng)病學(xué)卒中研究院(NINDS)提出用rt-PA治療應(yīng)在4.5h。這就要求對急性腦梗塞病人從識別、輸送、診療至開始治療時間越短越好。腦梗塞專題知識第43頁急性期治療

?？浦委?1.溶栓治療溶栓適應(yīng)癥：1．CT排除顱內(nèi)出血，且此次病損低密度梗死灶還未出現(xiàn)，顯示正常；2．病人有顯著臨床癥狀(偏癱、失語、昏迷等)，排除短暫性腦缺血發(fā)作(其癥狀和體征絕大多數(shù)連續(xù)不足1小時)；3．無出血性疾病。腦梗塞專題知識第44頁急性期治療

專科治療-2.抗血小板聚集抗血小板聚集治療：發(fā)病早期給予血小板聚集藥品阿司匹林，可降低卒中復(fù)發(fā)率，改進(jìn)患者預(yù)后。腦梗塞專題知識第45頁急性期治療

?？浦委?3.介入治療介入治療：包含顱內(nèi)外血管經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及血管內(nèi)支架置入等，其與溶栓治療結(jié)合已經(jīng)越來越受到重視。腦梗塞專題知識第46頁急性期治療

專科治療-4.其它相關(guān)治療抗凝治療：主要目標(biāo)：阻止血栓進(jìn)展，預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，并預(yù)防腦梗塞患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞。當(dāng)前慣用藥品有肝素，低分子肝素和華法林。中度到重度患者不推薦使用。降纖治療：慣用藥品有巴曲霉，降纖酶和安克洛酶。每次用藥之前需進(jìn)行纖維蛋白原檢測。腦保護治療：（1）.神經(jīng)保護劑（2）.亞低溫治療降顱壓治療改進(jìn)腦血管循環(huán)：擴容，血液稀釋，中醫(yī)中藥等。腦梗塞專題知識第47頁常見診斷語言溝通障礙意識障礙軀體活動障礙焦慮/抑郁知識缺乏吞咽障礙診療///腦梗塞專題知識第48頁1.保持呼吸道通暢：如開放氣道，取下義齒，防舌后墜，窒息，誤吸等。2.病情監(jiān)測：生命體征，意識，瞳孔3.日常生活護理：氣墊床，定時翻身拍背，口腔護理，會陰擦洗。4.飲食護理：高熱量，高維生素，充分水分。意識障礙腦梗塞專題知識第49頁

軀體活動障礙1.生活護理.安全護理.康復(fù)護理2.用藥護理：1）使用溶栓抗凝藥品時應(yīng)嚴(yán)格把握藥品劑量2）使用擴血管藥尤其是尼莫地平等鈣通道阻滯劑時，應(yīng)監(jiān)測血壓改變，減慢輸液滴速。3）使用低分子右旋糖酐改進(jìn)微循環(huán)時，可出現(xiàn)發(fā)燒，皮疹甚至過敏性休克，應(yīng)親密觀察。3.心理護理腦梗塞專題知識第50頁

吞咽障礙1.評定吞咽障礙程度：如洼田飲水試驗。2.飲食護理：必要時給予胃管鼻飼。3.預(yù)防窒息：定時回抽胃液，床旁備吸引裝置，囑病人頭取側(cè)臥，及時清理口鼻分泌物。保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息和吸入性肺炎。腦梗塞專題知識第51頁

語言溝通障礙1.心理護理：耐心解釋不能說話或吐字不清原因，勉勵克服羞澀心里，多給予必定與表彰。2.溝通方法指導(dǎo)：勉勵病人采取任何方式向醫(yī)護人員或家眷表示