心力衰竭專業(yè)知識講座

第二章心力衰竭心力衰竭（HeartFailure）簡稱心衰，是各種心臟病造成心臟舒縮功效障礙或負荷過重，引發(fā)一組臨床綜合征。圖

充血性心衰心功效不全

心力衰竭專業(yè)知識講座第1頁心力衰竭專業(yè)知識講座第2頁第二章心力衰竭心力衰竭臨床類型1、按發(fā)生過程分－急性心衰、慢性心衰2、按心力衰竭發(fā)生部位－左心衰－肺循環(huán)淤血

右心衰－體循環(huán)淤血

全心衰－二者皆有3、按功效分－收縮性心衰、舒張性心衰心力衰竭專業(yè)知識講座第3頁第二章心力衰竭心力衰竭臨床類型收縮性心衰：心肌收縮力下降，造成心排出量不能滿足機體代謝需要，引發(fā)全身器官組織血液灌注不足，同時出現肺循環(huán)和體循環(huán)淤血表現心衰。舒張性心衰：心臟舒張功效障礙，引發(fā)左心室充盈壓異常升高，肺靜脈回流受阻，造成肺循環(huán)淤血而發(fā)生心衰。心力衰竭專業(yè)知識講座第4頁第一節(jié)慢性心衰一、基本病因－原發(fā)性心肌損害、心臟負荷過重(一)原發(fā)性心肌損害

1.心肌病變：如心肌梗塞、心肌缺血（缺血性心肌損害）、心肌炎、擴張型心肌病、肥厚性心肌病及結締組織疾病所致心肌損害。2.心肌代謝障礙：糖尿病性心肌病最常見。維生素B1缺乏、心肌淀粉樣變性。心力衰竭專業(yè)知識講座第5頁第一節(jié)慢性心衰一、基本病因－原發(fā)性心肌損害、心臟負荷過重(二)心肌負荷過重1、壓力負荷（后負荷）過重左心室－高血壓、主動脈瓣狹窄右心室－肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄2、容量負荷（前負荷）過重(1)心臟瓣膜關閉不全(2)左右心或動靜脈分流性先心病(3)血循環(huán)加速：如甲亢、慢性貧血、動靜脈瘺等。心力衰竭專業(yè)知識講座第6頁第一節(jié)慢性心衰二、誘因1.感染；2.心律失常：(尤其是房顫等室上性心動過速)；3.過勞或情緒激動4.血容量增加；5.妊娠、分娩；6.治療不妥心力衰竭專業(yè)知識講座第7頁第一節(jié)慢性心衰三、代償機制

代償期失代償期（一）、Frank－Starling機制（二）、心肌肥厚（三）、神經－體液機制心力衰竭專業(yè)知識講座第8頁第一節(jié)慢性心衰三、代償機制（一）、Frank－Starling機制心室肌纖維在最正確長度2.2um內，伸展越長，心肌收縮時肌纖維顯著，從而提升心排出量。前負荷－舒張末容量－心肌纖維－心排量心力衰竭專業(yè)知識講座第9頁第一節(jié)慢性心衰三、代償機制（二）、心肌肥厚心臟后負荷增高主要代償機制－心排量（三）、神經－體液機制腎素-血管擔心素系統（RAS)心肌收縮力、周圍血管收縮－心腦血供醛固酮－水鈉潴流－前負荷心力衰竭專業(yè)知識講座第10頁第一節(jié)慢性心衰四、發(fā)病機制心力衰竭是因為任何原因初始心肌損傷引發(fā)心肌結構和功效改變，最終造成心室泵血功效低下而發(fā)生心衰。心衰發(fā)生、發(fā)展基本機制是心臟重塑。心力衰竭專業(yè)知識講座第11頁第一節(jié)慢性心衰五、臨床表現－左心衰、右心衰、全心衰（一）左心衰－肺淤血和心排出量降低癥狀1、呼吸困難是左心衰竭最早和最常見癥狀。（1）勞力性呼吸困難（2）端坐呼吸（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難（4）急性肺水腫

心力衰竭專業(yè)知識講座第12頁第一節(jié)慢性心衰五、臨床表現－左心衰、右心衰、全心衰（一）左心衰－肺淤血和心排出量降低2、咳嗽和咯血是左心衰竭常見癥狀。因為肺泡和支氣管粘膜淤血所引發(fā)，多與呼吸困難并存，咯血色泡沫樣或血樣痰。3、心排量降低造成組織血液灌注不足臨床表現：疲乏無力、頭昏失眠、尿少、皮膚蒼白或紫紺、心動過速、血壓或脈壓降低。心力衰竭專業(yè)知識講座第13頁第一節(jié)慢性心衰五、臨床表現－左心衰、右心衰、全心衰（一）左心衰－肺淤血和心排出量降低體征心臟－除原有心臟病體征外，心率快。心尖區(qū)可有舒張期奔馬律，肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進。肺部－兩肺底部可聽到散在濕性羅音，重癥者兩肺滿布濕羅音并伴有哮鳴音。心力衰竭專業(yè)知識講座第14頁第一節(jié)慢性心衰五、臨床表現－左心衰、右心衰、全心衰（二）右心衰－體靜脈淤血癥狀食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、夜尿增多或少尿。胃腸道、腎臟、肝臟

心力衰竭專業(yè)知識講座第15頁第一節(jié)慢性心衰五、臨床表現－左心衰、右心衰、全心衰（二）右心衰－體靜脈淤血

體征：

1、頸靜脈充盈或怒張－最早出現體征2、肝腫大3、水腫4、心臟體征除原有心臟病表現，右心室擴大引發(fā)三尖瓣關閉不全時，在三尖瓣聽診可聽到吹風性收縮期雜音。心力衰竭專業(yè)知識講座第16頁心力衰竭專業(yè)知識講座第17頁第一節(jié)慢性心衰六、試驗室和其它檢驗（一）尿改變因為腎淤血，可有少許蛋白尿、紅細胞、或透明管型尿。（二）靜脈壓升高肘靜脈壓>14cmH2O提醒右心衰。（三）X線檢驗心臟大小形態(tài)、有沒有肺淤血KerleyB線－慢性肺淤血特征性改變心力衰竭專業(yè)知識講座第18頁第一節(jié)慢性心衰六、試驗室和其它檢驗（四）超聲心動圖收縮功效：正常EF>50%,左心衰EF<40%舒張功效：二尖瓣血流圖E峰下降，A峰增高，E/A降低（五）血漿B型尿鈉肽心力衰竭專業(yè)知識講座第19頁第一節(jié)慢性心衰七、診療和判別診療（一）、臨床類型診療1、收縮性心衰2、舒張性心衰心力衰竭專業(yè)知識講座第20頁第一節(jié)慢性心衰七、診療和判別診療（一）、臨床類型診療1、收縮性心衰：①原發(fā)病多為心肌本身病變或心肌代謝障礙②心肌收縮力減退③心室腔擴大④EF降低2、舒張性心衰：①原發(fā)病多為肥厚型限制型心肌?、谛募★@著肥厚③左心房增大④EF正常，E峰下降，A峰增高心力衰竭專業(yè)知識講座第21頁第一節(jié)慢性心衰七、診療和判別診療（二）、心衰程度診療心功不全分級與評價(ACC/AHA版)心力衰竭專業(yè)知識講座第22頁第一節(jié)慢性心衰Ⅰ級活動量不受限制,日常生活無心衰Ⅱ級體力勞動受到輕度限制,日常生活出現心衰癥狀Ⅲ級體力勞動顯著受到限制,低于日常生活出現心衰癥狀Ⅳ級不能從事任何活動,休息時出現癥狀A期有心衰高危原因，但無心臟器質性疾病。B期有心臟器質性疾病，但從未有過心衰癥狀與體征。C期有心臟器質性疾病，現有或既往有心衰癥狀。D期晚期心衰。心力衰竭專業(yè)知識講座第23頁第一節(jié)慢性心衰判別診療（一）心性哮喘與支氣管哮喘判別

前者多見于中年以上，有心臟病史及心臟增大等體征，常在夜間發(fā)作，肺部可聞干、濕羅音，對強心劑有效；而后者多見于青少年,無心臟病史及心臟體征，常在春秋季發(fā)作，有過敏史,肺內滿布哮鳴音，對麻黃素，腎上腺皮質激素和氨茶鹼等有效。心力衰竭專業(yè)知識講座第24頁第一節(jié)慢性心衰判別診療（二）右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎等判別三者均可出現頸靜脈怒張，肝臟腫大，腹水。但右心衰竭多伴有心臟雜音或肺氣腫，心包積液時擴大心濁音界可隨體位而變動，心音遙遠，無雜音，有奇脈；縮窄性心包炎心界不大或稍大，無雜音，有奇脈。

心力衰竭專業(yè)知識講座第25頁第一節(jié)慢性心衰八、治療治療目標：預防延緩心室重塑發(fā)展，降低心衰死亡率和住院率。

(一)病因治療(二）普通治療（三）標準治療藥品（四）其它藥品心力衰竭專業(yè)知識講座第26頁第一節(jié)慢性心衰八、治療(一)病因治療

(二)普通治療

1、休息應勉勵病人作動態(tài)運動

2、改進生活方式，降低新心臟損害危險性

3、其它心力衰竭專業(yè)知識講座第27頁第一節(jié)慢性心衰八、治療（三）標準治療藥品－利尿劑、ACEI、B受體阻滯劑、洋地黃類1、利尿劑唯一能夠控制心衰液體潴流并治療心衰藥品。合理使用利尿劑是其它治療心衰藥品取得成功關鍵。心力衰竭專業(yè)知識講座第28頁第一節(jié)慢性心衰八、治療（三）標準治療藥品－利尿劑、ACEI、B受體阻滯劑、洋地黃類1、利尿劑適應癥：存在或曾出現過水鈉潴留心衰患者不良反應：電解質紊亂，神經內分泌激活，低血壓和氮質血癥，高尿酸，耳聾心力衰竭專業(yè)知識講座第29頁第一節(jié)慢性心衰八、治療（三）標準治療藥品1、利尿劑（1）袢利尿劑

作用快而強，靜脈注射可在5－10分鐘內產生利尿作用，2－4小時達高峰.速尿20－40mg口服，每日2－3次，肌肉或靜脈注射，每日1－2次。（2）噻嗪類

口服利尿劑，服后2小時達高峰，主要作用于腎臟遠曲小管近端，雙氫克尿噻25－50mg，一日3次。（3）保鉀利尿劑

作用于遠曲小管，排鈉留鉀。安體舒通20－40mg，每日3次，氨苯喋啶為50mg每日3次，口服。心力衰竭專業(yè)知識講座第30頁第一節(jié)慢性心衰八、治療（三）標準治療藥品2、血管擔心素轉換酶抑制劑(ACEI)——治療心衰基石作用機制：擴血管、降低神經體液不良影響A.抑制RAS

B.提升緩激肽水平C.抑制心室及血管重塑

適應癥：對Ⅰ－Ⅳ級心衰都有效。無限期、終生

心力衰竭專業(yè)知識講座第31頁第一節(jié)慢性心衰八、治療（三）標準治療藥品2、血管擔心素轉換酶抑制劑(ACEI)——治療心衰基石禁忌癥：雙側腎動脈狹窄，無尿性腎功效衰竭；血肌酐水平顯著升高Cr>225.2umol/L；高鉀血癥>5.5mmol/L；低血壓。劑量：在開始治療時應小劑量，每隔3-7天劑量加倍，逐步調整ACEI至目標劑量或最大耐受量。副作用：低血壓、腎功效惡化、鉀潴留、咳嗽心力衰竭專業(yè)知識講座第32頁第一節(jié)慢性心衰八、治療（三）標準治療藥品2、血管擔心素轉換酶抑制劑(ACEI)——治療心衰基石

起始劑量目標劑量卡托普利6.25mgtid25-50mgtid依那普利2.5mgQd10mgbid培哚普利2mgQd4mgQd苯那普利2.5mgQd5-10mgbid賴諾普利2.5mgQd5-20mgQd心力衰竭專業(yè)知識講座第33頁第一節(jié)慢性心衰八、治療（三）標準治療藥品3、β-受體阻滯劑作用機制：反抗心肌代償機制中交感神經興奮性增強對心肌產生有害影響，提升運動耐量，降低死亡率。心力衰竭專業(yè)知識講座第34頁第一節(jié)慢性心衰八、治療（三）標準治療藥品3、β-受體阻滯劑適應癥：全部慢性收縮性心衰NYHA心功效Ⅱ級、Ⅲ級病人病情穩(wěn)定，左室射血分數<40％者，均必須應用β-受體阻滯劑，除非有禁忌癥或不能耐受。NYHA心功效Ⅳ級病人，如病情已穩(wěn)定，在嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導應用。

心力衰竭專業(yè)知識講座第35頁第一節(jié)慢性心衰八、治療（三）標準治療藥品3、β-受體阻滯劑禁忌癥

①支氣管痙攣性疾??；②心動過緩；③二度及以上房室傳導阻滯；④有顯著液體潴留，需大量利尿劑者，暫時不能應用；⑤急性心衰；⑥難治性心衰需靜脈給藥者。心力衰竭專業(yè)知識講座第36頁第一節(jié)慢性心衰八、治療（三）標準治療藥品3、β-受體阻滯劑慣用制劑：美托洛爾12.5mgPoqd卡維地洛3.125mgPobid每隔2－4周劑量加倍，逐步調整至目標劑量不良反應

：液體潴留及心衰惡化；心動過緩解傳導阻滯心力衰竭專業(yè)知識講座第37頁第一節(jié)慢性心衰八、治療（三）標準治療藥品4、洋地黃－依然是治療心力衰竭良好藥品藥理作用：①正性肌力作用②迷走神經興奮適應證：①心功效Ⅱ－Ⅳ級收縮性心衰②快速性室上性心律失常，如快速心率心房顫動及撲動，陣發(fā)性室上性心動過速等。心力衰竭專業(yè)知識講座第38頁第一節(jié)慢性心衰八、治療（三）標準治療藥品4、洋地黃－依然是治療心力衰竭良好藥品禁忌證：①肥厚型心肌病②二度或高度、三度房室傳導阻滯無永久性心臟起搏器保護者③預激綜合征伴有心房顫動或撲動者心力衰竭專業(yè)知識講座第39頁第一節(jié)慢性心衰八、治療（三）標準治療藥品4、洋地黃－依然是治療心力衰竭良好藥品慣用制劑：地高辛0.25mg，連服7天血藥濃度達穩(wěn)態(tài)，宜用小劑量口服毛花甙丙0.2－0.4mg，IV，10分鐘起效，適專心衰伴快速室率房顫者心力衰竭專業(yè)知識講座第40頁第一節(jié)慢性心衰八、治療（三）標準治療藥品4、洋地黃－依然是治療心力衰竭良好藥品毒性反應①心律失常常見心律失常為：室性早搏，常呈二聯、三聯或呈多源性；快速性心律失常伴有房室傳導阻滯是洋地黃中毒特征性表現。②神經系統癥狀視力含糊、黃綠視、倦怠、定向障礙和意識錯亂③胃腸道反應厭食、惡心、嘔吐等誘因心力衰竭專業(yè)知識講座第41頁第一節(jié)慢性心衰八、治療（三）標準治療藥品4、洋地黃－依然是治療心力衰竭良好藥品中毒處理①馬上停用洋地黃②對快速心律失常有低血鉀者應給予補鉀。血鉀不低可用苯妥因鈉、利多卡因③對遲緩型心律失?？稍囉冒⑼衅?.5－1.0mg靜注心力衰竭專業(yè)知識講座第42頁第一節(jié)慢性心衰八、治療（四）其它藥品治療1、醛固酮拮抗劑螺內酯2、血管擔心素Ⅱ受體拮抗劑3、血管擴張劑（1）小靜脈擴張劑（2）小動脈擴張劑4、環(huán)腺酐酸依賴性正性肌力藥（1）β腎上腺素能激動劑多巴胺、多巴酚丁胺（2）磷酸二酯酶抑制劑5、抗凝和抗血小板藥品心力衰竭專業(yè)知識講座第43頁第一節(jié)慢性心力衰竭慢性收縮性心力衰竭治療小結按心功效NYHA分級Ⅰ級：控制危險原因，ACEIⅡ級：ACEI，利尿劑，B受體阻滯劑，用或不用地高辛Ⅲ級：ACEI，利尿劑，B受體阻滯劑，地高辛Ⅳ級：ACEI，利尿劑，地高辛，醛固酮受體拮抗劑，病情穩(wěn)定后慎用B受體阻滯劑心力衰竭專業(yè)知識講座第44頁第一節(jié)慢性心力衰竭舒張性心力衰竭治療1、尋找治療基本病因2、緩解肺淤血3、維持適宜心室率和心室充盈時間4、維持竇性心律和心房收縮5、維持左室舒張早期充盈6、禁用正性肌力藥品預防及預后心力衰竭專業(yè)知識講座第45頁第二節(jié)急性心力衰竭

急性心力衰竭是急性心臟病變引發(fā)心排血量顯著、急