胃癌的疑難危重病例討論

討論目標護士長講話今天我們對一例行胃癌根治術（B-Ⅱ式）患者作疑難危重病例討論，目標是：經過一例胃癌根治術患者圍手術期護理，學習并掌握胃癌根治術概念及護理關鍵點。處理該患者護理過程中存在護理問題、護理難點，確保護理辦法落實到位。提升護理人員?？谱o理水平。下面請責任護士介紹該患者病情：胃癌的疑難危重病例討論第1頁患者基本情況患者30床高存喜，住院號883464，男，74歲。主訴：重復上腹不適1個月現病史：患者于1月前無顯著原因出現納差，覺周身乏力，雙手及手足水腫，時有上腹部不適，伴反酸、噯氣，在家未行處理，現為深入治療，于-02-27收入院治療。責任護士薛菲介紹：胃癌的疑難危重病例討論第2頁體格檢驗:T36.8P82次/分R19次/分P135/85mmhg輔助檢驗：血常規(guī)：白細胞7．3×109／L，紅細胞3．83×102L，血紅蛋白98．4g／L，血小板384×10°／，紅細胞壓積0．309：腫瘤標志物：甲胎蛋白1．44ng／ml，癌胚抗原6．41ng／ml，糖類抗原CA125711／m1，糖類抗原CA19922．5U／ml；凝血功效：凝血酶原時間14．30S，活動度6．60％，部分凝血酶原時間32．30S，纖維蛋白原3．02g／L；血D聚體0．46ug／ml；生化：鉀3．40mol幾L，鈉123．0mmol／L，氯93．1mmol／L，滲透壓249mOsm，總蛋白29．0g／L，白蛋白11．6g／，球蛋白17．4gL?；颊呋厩闆r胃癌的疑難危重病例討論第3頁輔助檢驗：胃鏡：胃潰瘍、十二指腸球炎、十二指腸狹容、胃炎；腹部彩超：酒精性肝病、左腎囊腫。心電圖、胸片提醒未見顯著異常?；颊呋厩闆r胃癌的疑難危重病例討論第4頁28/2患者仍偶感上腹不適，進食后加重，伴惡心嘔吐反酸噯氣，食納不佳等癥狀，鋇餐可見胃壁充盈缺損影，胃鏡及病理能夠明確診療。治療上囑繼續(xù)給予保護胃黏膜、糾正電解質代謝及對癥支持等治療，患者低蛋白血癥，給予人血白蛋白輸注補充蛋白治療，注意病情改變?；颊咭颉凹{差伴全身乏力1個月?！比朐骸舜笊喊椎鞍?1．6g／L，具備輸血指征，為糾正低蛋白血癥。與患者或家眷充分溝通，通知輸血風險，患者或家眷同意輸血并簽字經過輸血前檢測，交又配血，并雙人查對無誤后，輸注白蛋白10g，輸血過程中無輸血反應。輸血后復查大生化，繼續(xù)觀察患者病情改變。1/3患者腹痛癥狀稍有減輕，仍有反酸噯氣，食納不佳，為糾正患者低蛋白血癥，給予人血白蛋白輸注補充蛋白治療，與患者或家眷充分溝通，通知輸血風險，患者或家眷同意輸血并簽字經過輸血前檢測，交又配血，并雙人查對無誤后，輸注白蛋白10g，輸血過程中無輸血反應。輸血后復查大生化，繼續(xù)觀察患者病情改變。病情經過胃癌的疑難危重病例討論第5頁2/3為糾正患者低蛋白血癥，給予人血白蛋白輸注補充蛋白治療，與患者或家眷充分溝通，通知輸血風險，患者或家眷同意輸血并簽字經過輸血前檢測，交又配血，并雙人查對無誤后，輸注白蛋白10g，輸血過程中無輸血反應。輸血后復查大生化，繼續(xù)觀察患者病情改變。3/3患者于年2月28日－年3月4日分別輸注白蛋白，輸血過程順利，輸血后全身乏力減輕，復查生化示：白蛋白19．2g／L，白蛋白較前升高，此次輸血為安全、有效輸血。病情經過胃癌的疑難危重病例討論第6頁-03-07曹善成副主任醫(yī)師今日查房?；颊呷栽V納差，較前減輕，無腹痛、腹瀉，無發(fā)燒、塞戰(zhàn)，查體：普通情況可，心肺未見異常。腹平，壁軟，無壓痛及反跳痛?；颊弋斍安∏橹?，基礎病多，低蛋白血癥，住院時間長，效果差，通知患者及家眷，表示知情、了解，繼續(xù)當前治療，注意觀察病情改變。-03-1010:21今日患者仍訴進食差，四肢乏力，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無反酸、吸氣，査體情況：普通情況可，心肺未見異常。腹平，壁軟，無壓痛及反跳痛。血常規(guī)：紅細胞3．48×102／L，血紅蛋白92．7g／L，紅細胞壓積0．288，紅細胞平均體積83．0fL，生化：鈉126．2mmol／L，氯94．5molL滲透壓25Imosm，總蛋白43．6g／L，白蛋白25，5g／L，球蛋白18．1g／L總膽固醇2．63mol／1，高密度脂蛋白0．69mnol／L，低密度脂蛋白1．50mol／1，患者當前低蛋白血癥較前升高，電解質素亂，考慮與進食差相關，提議患者行胃鏡檢査，明確十二指腸情況，余治療同前，注意觀察病情改變。病情經過胃癌的疑難危重病例討論第7頁-03-1116:50患者因納差伴全身乏力1個月入院。既往“消化道出血”、“胃潰瘍”、“十二指腸球炎”、“胃炎”、“十二指腸狹窄”病史。胃鏡示：幽門口狹窄，直徑約5m，粘膜充血水顯著，無法進鏡，依據患者病情提議：1同意貴科治療意見，2若患者同意轉外科手術治療。3．外科隨診。-03-12于10:04轉入普外泌尿科。完成術前準備，與患者家眷溝通，擇期手術，做好手術心理準備。于－03－1309：20，在全身麻醉下行“胃大部切除術”，術中見：幽門瘢痕形成，幽門梗阻，術中診療同術前，遂行上述術式，手術過程順利，詳見手術統(tǒng)計單，術中生命體征平穩(wěn)，出血不多，約50ml麻滿意，術后病人安返病房，術后向患者家眷交代手術情況，給予心電監(jiān)護、吸氧、抗感染、補液及對癥支持治療，親密觀察病情改變。病情經過胃癌的疑難危重病例討論第8頁病情經過-03-14患者系術后第1天，心電監(jiān)護示生命體征平穩(wěn)，患者訴偶有傷口疼痛，可忍受，睡眠可，禁飲食，胃管見胃內容物引出，約100ml，未訴通氣、排便，無發(fā)燒，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，無心慌、氣促，査體見：腹部切口敷料干燥，無顯著滲血、滲液，腹腔引流管引流通暢，見淡血性液體引出，約100m1，今日術者張宏中副主任醫(yī)師查看病人屬，患者營養(yǎng)狀態(tài)極差，今日給予輸血、輸注白蛋白后精神面貌好轉，繼續(xù)給予停心電監(jiān)護、吸氧，加強翻身活動，注意預防靜脈血栓形成，繼續(xù)給予抗感染及輸液對癥支持治療，觀察病情改變。-03-15患者為術后第2天，今日査房患者心電監(jiān)護示生命體征平穩(wěn)，普通情況欠佳，神志清，精神可，無發(fā)燒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無心慌、氣促，末訴惡心、嘔吐及切口疼痛，查體情況同前，腹腔引流管引流通暢，見淡血性液體引出，約100ml，患者未訴通氣、排便，今日囑繼續(xù)禁飲食，給予抗感染、補液及能量支持治療，囑加強翻身活動，促進胃腸道動，預防靜脈血栓，并通知患者咳嗽、噴嚏及腹壓升高時注意保護傷口，依據今日查血結果酌情輸血，繼觀病情改變。胃癌的疑難危重病例討論第9頁-03-15患者因“納差伴全身乏力1個月?！比朐骸２檠Ｒ?guī)示紅細胞1．80×102／L，血紅蛋白49．0g／L具備輸血指征，為糾正貧血。與患者或家眷充分溝通，通知輸血風險，患者或家眷同意輸血并簽字。經過輸血前檢測，交叉配血，并雙人查對無誤后，共輸注懸浮紅細胞2U先慢后快輸注。輸血過程中無輸血反應。輸血后復查血常規(guī)等，繼續(xù)觀察患者病情改變。-03-17術后第三天病程統(tǒng)計今日查房，患者病情穩(wěn)定，普通情況良好，患者為術后第3天，患者夜間偶有言語混亂，考慮為老年人麻醉后不良反應，余未訴特殊不適，無發(fā)燒，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，無心慌、氣促，今日給予傷口換藥見傷口敷料干燥，傷口無顯著紅腫、滲出，腹腔引流管引流少，約50ml，今晨已給予復查血常規(guī)，依據結果酌情申請輸血，繼抗感染及營養(yǎng)支持治療，勉勵患者下床活動，繼觀病情改變。病情經過胃癌的疑難危重病例討論第10頁-03-17輸血病程統(tǒng)計患者今日復查血常規(guī)示：紅細胞2．09×102／L，血紅蛋白57．0g／，紅細胞壓積0．191，具備輸血指征，為糾正貧血。與患者或家眷充分溝通，通知輸血風險，患者或家眷同意輸血并簽字。經過輸血前檢測，交又配血，并雙人查對無誤后，共輸注懸浮紅細胞2U，先慢后快輸注。輸血過程中無輸血反應。輸血后復查血常規(guī)等，繼續(xù)觀察患者病情改變。。-03-20張宏中副主任醫(yī)師查房統(tǒng)計今日張宏中副主任醫(yī)師査看病人，患者為胃大部切除術后第6天，患者病情穩(wěn)定，普通良好，進少許流質飲食后未訴腹脹、腹痛不適，睡眠可，訴大便發(fā)黑，考慮原手術吻合口殘留積血造成，查體見：腹部平軟，無壓痛、反跳痛，傷口無疼痛不適，傷口換藥見傷口敷料包扎良好，無滲血、滲液，傷口無紅腫滲出，患者未訴發(fā)燒、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳，今日查血示：紅細胞2．58×102L，血紅蛋白73．5g／L總蛋白41．9g／幾L，白蛋白27．6g／L，張宏中副主任醫(yī)師看過病人后囑患者術后恢復可，貧血較前改進，營養(yǎng)狀態(tài)改進，囑加強下床活動，繼續(xù)抗感染及對癥支持治療。病情經過胃癌的疑難危重病例討論第11頁-03-23今日張健主治醫(yī)師查看病人，患者病情穩(wěn)定，普通情況良好，進食后未訴腹脹、腹痛不適，睡眠及大小便正常，查體見：神志清，精神好，腹部平軟，無壓痛、反跳痛，傷口無疼痛不適，傷口換藥見傷口敷料包扎良好，無滲血、滲液，傷口無紅腫滲出，腹腔引流管無顯著引流，張健主治醫(yī)師看過病人后屬患者術后恢復可，囑加強進食，少食多餐，加強下床活動，繼續(xù)抗感染及對癥支持治療。-03-26今日查房，患者病情穩(wěn)定，普通情況可，飲食增加，大小便正常，睡眠可，下床活動少，査體同前，患者現病情穩(wěn)定，以增加營養(yǎng)及對癥支持治療為主，繼續(xù)現有藥品治療，勉勵患者加強下床活動，觀察病情改變。病情經過胃癌的疑難危重病例討論第12頁-03-29今日査房，患者病情平穩(wěn)，生命體征穩(wěn)定，一殷情況良好，神志清，精神好，飲食及大小便正常，查體見：腹平軟，無壓痛、反跳痛，患者未訴傷口疼痛，傷口敷料包扎良好，無滲血、滲液，引流管已拔除，傷口今日給予拆除縫線，患者術后無發(fā)燒、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，今日患者要求出院，張宏中副主任醫(yī)師看過病人后矚患者恢復良好，現無特殊藥品治療，可明日出院。病情經過胃癌的疑難危重病例討論第13頁護理難點患者基本病情已經介紹完成，下面我們，就此患者住院期間護理重點，難點提出護理辦法。張建華護士長講話：胃癌的疑難危重病例討論第14頁護理重點孫靜護師講話：患者術后連續(xù)低流量給氧，心電監(jiān)護,鎮(zhèn)痛泵止痛,嚴密觀察生命特征，意識，各引流管保持通暢，預防跌倒墜床,對病人進行基礎護理，口腔護理，尿管護理，深靜脈置管護理、胃管護理，腹部引流管護理,皮膚護理，嚴防各種護理并發(fā)癥出現，是我們需要護理重點胃癌的疑難危重病例討論第15頁護理診療徐冬梅主管護師講話：患者護理診療有焦慮、恐懼或絕望：與對疾病發(fā)展及預后缺乏了解、對疾病治療效果沒有信心相關。知識缺乏：缺乏相關胃癌醫(yī)護知識。營養(yǎng)失調:低于機體需要量與術后無法進食，貧血、消瘦、營養(yǎng)需求增加相關體液不足:與術后無法進食，胃腸減壓等致體液丟失增多相關舒適改變：與疼痛、活動受限相關口腔粘膜改變：與禁食、插胃管相關生活不能自理：與管道多、活動耐力下降相關有皮膚完整性受損危險:與術后臥床時間過長，局部皮膚長久受壓相關潛在并發(fā)癥出血、感染、吻合口破裂或瘺、術后梗阻、傾倒綜合癥等。胃癌的疑難危重病例討論第16頁護理辦法1、心理護理多巡視病房，在護理工作中要注意發(fā)覺病人情緒改變，多與患者溝通，了解患者及家眷需求，要注意依據病人需要程度和接收能力提供信息；要盡可能采取非技術性語言使病人能聽得懂，幫助分析治療中有利條件和進步、使病人看到希望，消除病人顧慮和消極心理，增強對治療信心，能夠主動配合治療和護理。2、術后嚴密觀察生命體征：全麻清醒血壓、脈搏平穩(wěn)后半坐臥位。注意保持臥位正確，以利呼吸和腹腔引流。勉勵深呼吸、咳痰、翻身及早期活動3、連續(xù)胃腸減壓：保持胃管通暢，以降低胃內容物對吻合口刺激，預防吻合口水腫和吻合口瘺。注意引流液性質及量，并準確統(tǒng)計引流量。如有鮮血抽出，必須及時匯報醫(yī)生處理。胃管應妥善固定，不可隨意移動，并注意有沒有脫落或側孔吸胃壁，使胃腸減壓停頓。4、連續(xù)腹腔引流：保持引流管通暢，下床活動，引流袋一定要低于傷口位置，以防逆行感染。必須嚴密觀察引流液顏色，性質、量，并準確統(tǒng)計。要勤巡視，隨時觀察引流管是否通暢以及有沒有扭曲、脫落。5、營養(yǎng)護理胃癌病人要加強營養(yǎng)護理，糾正負氮平衡，對于不能進食或禁食病人，應從靜脈補給足夠能量、氨基酸類、電解質和維生素，能進食者給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，食物應新鮮易消化6、皮膚護理定時翻身并按摩受壓部位，保持皮膚清潔、床單元整齊舒適。胃癌的疑難危重病例討論第17頁健康指導薛燕護士講話：向病人及家眷介紹相關疾病康復知識，學會自我調整情緒，保持樂觀態(tài)度應注意養(yǎng)成正確飲食習慣，宜少許多餐，營養(yǎng)豐富，防止進食過冷、過硬、刺激食物注意休息，防止過勞，盡可能下床活動。預防上呼吸道感染，保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場所。勸說戒煙，如有感冒盡可能就醫(yī)，控制感染加重。嚴格控制陪客和家眷探望。胃癌的疑難危重病例討論第18頁胃癌相關知識張建華護士長：

前面我們對胃癌相關護理診療、辦法及健康指導方面有了充分認識，現在讓我們就胃癌相關病因、胃癌根治術（B-Ⅱ式）方法、鎮(zhèn)痛泵使用關鍵點、深靜脈置管護理、胃管及腹腔引流管護理相關方面知識，請大家踴躍講話。胃癌的疑難危重病例討論第19頁胃癌相關知識薛菲主管護師講話：那由我來講解下胃癌相關知識好發(fā)部位：胃竇部分型：結節(jié)型、潰瘍局限型、浸潤潰瘍型、彌散浸潤型。輔助檢驗：纖維胃鏡是診療早期胃癌有效方法，可直接觀察病變部位，并做活檢確定診療。超聲胃鏡能觀察到胃粘膜以下各層次和胃周圍鄰近臟器圖像。轉移路徑：淋巴轉移是胃癌主要轉移路徑，發(fā)生較早，晚期最常見是肝轉移。治療標準：早發(fā)覺、早診療、早治療是關鍵，手術是首選方法，輔以放化療等。胃癌的疑難危重病例討論第20頁明憲娜主管護師-------

1.環(huán)境和飲食原因不一樣國家與地域發(fā)病率顯著差異說明與環(huán)境原因相關，其中最主要是飲食原因。攝入過多食鹽、高鹽腌制食品、熏制魚類、亞硝胺類化合物食物是誘發(fā)胃癌相關原因等。2.幽門螺桿菌感染大量研究表明，.幽門螺桿菌是胃癌發(fā)病危險原因。幽門螺桿菌所分泌毒素能使胃粘膜病變，從而發(fā)生癌變。3.遺傳原因一些家庭中胃癌發(fā)病率較高。胃癌患者親屬胃癌發(fā)病率高出于正常人四倍。一些資料表明胃癌發(fā)生于A血型人較O血型者為多。4.免疫原因免疫功效低下人胃癌發(fā)病率較高。5.癌前期改變所謂癌前期改變是指一些含有較強惡變傾向病變，這種病變如不給予處理，有可能發(fā)展為胃癌。癌前期改變包含癌前期狀態(tài)與癌前期病變.病因與發(fā)病機制胃癌的疑難危重病例討論第21頁明憲娜主管護師--1、早期胃癌70%以上無顯著癥狀，有時出現上腹部飽脹不適或隱痛、泛酸、噯氣、惡心，偶有嘔吐、食欲減退等非特異性上消化道出血癥狀，輕易被忽略。2、進展期胃癌最早出現癥狀是上腹部疼痛，伴食欲不振、厭食、腹痛、惡心、嘔吐、貧血等，繼之會出現連續(xù)性隱痛，進食后加劇，解痙及抗酸劑無效（二）體征早期胃癌體征并不顯著。很多晚期胃癌患者可于上腹部觸及腫塊，質堅硬，結節(jié)狀，隨呼吸上下移動。胃癌可直接蔓延至鄰近胰腺、肝臟、橫結腸;也可經淋巴轉移至胃周圍淋巴結及遠處淋巴結，這時可捫及固定不移腫塊;在左鎖骨上窩和腋下捫及腫大淋巴結;或出現腹水、黃疸、肝腫大、直腸陷凹內腫物。晚期胃癌可因腹膜和肝臟轉移或門靜脈被癌腫阻塞而引發(fā)腹水。臨床表現胃癌的疑難危重病例討論第22頁魏玉潔護師講話：胃癌是當前常見惡性腫瘤之一，占我國惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率首位。手術切除是其主要治療伎倆。主要包含畢Ⅰ式和畢II式手術。我查閱相關資料后，簡單介紹下畢II式手術特點：畢II式胃切除術即胃腸重建方式是胃跟空腸吻合手術，適合用于十二指腸潰瘍，術后合并癥較多如吻合口水腫（術后2-3日）傾倒綜合征，術后并發(fā)癥：胃出血、十二指腸殘端破裂、胃腸吻合口破裂或瘺、術后梗阻

胃癌的疑難危重病例討論第23頁

1.吻合口水腫(術后2~3日)原因:

低蛋白血癥,貧血；

吻合技術：?縫線過緊,缺血,水腫?縫合折疊過多；胃潴留：術后胃無張力或低張力。?臨床表現：進食后上腹沉墜感，繼而上腹脹滿,惡心，嘔吐。

處理：禁食，連續(xù)胃管降壓，洗胃，輸液,輸血。2.傾倒綜合征原因：食物快速大量排進空腸，且為高滲性，所以將大量細胞外液吸入腸腔不但使腸管愈加膨脹，釋放5-羥色胺，造成腸蠕動增快，而且可使循環(huán)血量驟然下降。又因大量高滲性食物進入腸腔，重量牽拉游離殘胃，刺激腹腔內臟，造成傾倒綜合征。臨床表現：進食后出現。多為進食高糖流食或半流食后有胃腸反應，如上腹脹滿、惡心、腸鳴、腹瀉，以及神經、循環(huán)紊亂，如心慌、出汗、頭暈，面色蒼白，乏力甚至發(fā)生虛脫。處理：術后進食要少許多餐，防止過甜，進食后平臥10－20分鐘。擴展知識胃癌的疑難危重病例討論第24頁鄧艷萍護士---那由我來講解下胃管相關知識胃腸減壓目標：

1.為消化道及腹部較大手術做術前準備，以降低胃腸脹氣,增加手術安全性。

2.術后吸出胃腸道內氣體和液體以降低壓力減輕腹脹，降低縫線張力和切口疼痛，有利于切口愈合并改進胃腸血液循環(huán)，促進消化道功效恢復。

3.解除或緩解機械性腸梗阻所致急性胃腸道擴張癥狀，緩解腸麻痹或腸痙攣所致腸麻痹。胃管護理：1.胃管插入長度要適當，普通成人插入深度為55-60cm,即抵達幽門竇前部。2.妥善固定胃腸減壓裝置,降低對咽部刺激，預防胃管脫出、受壓、折疊。（尤為胃腸吻合手術術后）3.保持胃管通暢，維持有效負壓，防止壓力過大。胃管護理胃癌的疑難危重病例討論第25頁4.觀察引流物顏色、性質、量并統(tǒng)計24h總量，胃腸術后24h內胃液普通多為暗紅色血性液，量適中，2-3天后色量逐步變淺、變少。

5.觀察胃腸功效恢復情況，如有沒有腹脹、排氣等。為促進胃腸功效恢復，術后勉勵病人早期活動。6.口、咽、鼻護理評定病人口腔粘膜有沒有潰瘍、破損、感染和咽部不適等情況。保持口腔清潔，行口腔護理Bid并注意觀察口腔粘膜情況?？诟蓵r可囑病人用濕紗布覆蓋口唇并可用潤唇油涂抹，同時降低張口呼吸。定時清理鼻腔并更換固定胃管膠布。長久留置胃管時，每七天需更換胃管一次，操作注意使用另一側鼻孔。7.呼吸道護理指導病人正確咳痰、做深呼吸并幫助其翻身、拍背、咳痰。霧化吸入Bid，稀釋痰液利于咳出并保持呼吸道濕潤。室內溫、濕度要適宜。（溫度19-20度；濕度50%-70%）8.胃腸減壓期間禁食、禁水,需要口服片劑時,應研碎后注入胃管，在溫水沖管后夾閉30分鐘。9.腸功效恢復：腸鳴音3-5次／分，肛門排氣，無腹脹；病情平穩(wěn)，即可拔除胃管。胃管護理胃癌的疑難危重病例討論第26頁劉成鳳護士---腹腔引流定義：在腹腔內置一引流管或引流條將滲血、滲液、消化液等引流到體外一個外引流術。目標：防血液、消化液、滲出液等在腹腔內或手術野內積聚，以免組織損傷，繼發(fā)感染等。2）排除腹腔膿液和壞死組織，預防感染擴散。3）促使手術野死腔縮小或閉合，確保傷口良好愈合種類：單腔引流管、雙套管引流管、煙卷引流、皮瓣引流等適應癥：腹部手術止血不徹底，有可能繼續(xù)滲血、滲液者。（2）腹腔或腹腔臟器積膿、積液切開后，放置引流，使傷口腔隙逐步縮小而愈合。降低并發(fā)癥發(fā)生。（3）腹部傷口清創(chuàng)處理后，仍有殘余感染者。4）肝、膽、胰手術后，有膽汁或胰液從縫合處滲出和積聚時。（5）消化道吻合或修補后。有消化液滲漏者護理關鍵點：1做好標識，病人轉入病房時必須清點安置引流管數量，依據名稱做好標識并檢驗引流袋是否連接通暢，密封是否完好。2妥善固定：將引流袋用別針固定于床邊或衣服上，嚴防因翻身、搬動、起床活動時牽拉而脫落，并降低引流管牽拉引發(fā)疼痛。3觀察統(tǒng)計引流出物質顏色、性狀和量：正常色澤為淡紅色，后期為黃色清亮液，每日0-100ml，若每小時量＞50ml，連續(xù)3小時且呈紅色、或呈膽汁色、或顏色渾濁，均為異常。腹腔引流護理胃癌的疑難危重病例討論第27頁劉成鳳護士---

4保持引流管周圍皮膚清潔干燥：及時觀察引流管周圍皮膚有沒有紅腫、破損、引流液是否外漏或滲出等，并定時換藥。5保持引流管通暢：應每30分鐘擠捏管道一次：如發(fā)覺病人突然出現腹脹伴發(fā)燒等異常情況，應及時檢驗管腔有沒有阻塞或引流管脫出。若為雙套管引流管，注意要保持排氣管通暢，不可將其折疊：腹腔內引流管如2-3日不能拔除，則每2-3日應轉動皮管一次，以免長久固定壓迫造成繼發(fā)性損傷。6需負壓引流者應調整好所需負壓壓力，并注意維持負壓狀態(tài)。7嚴格無菌操作：更換引流袋或換藥時注意無菌操作，且每七天更換2-3次無菌引流袋，先消毒引流管遠端引流管口后再連接，如需用引流管注入抗生素等藥品或作管腔沖洗，應嚴格執(zhí)行無菌操作標準。保持引流管應低于出口平面，以免引發(fā)逆行感染。8傾聽病人疼痛主訴：引流口處疼痛常是引流液滲漏刺激周圍皮膚所致，其它部位疼痛可能是引流管壓迫局部組織，或繼發(fā)感染或遷移性膿腫所致。觀察引流物可能引發(fā)并發(fā)癥如壓迫組織壞死出血、腸瘺、繼發(fā)感染、疼痛等應該及時拔除或換管，并及時通知醫(yī)師處理。腹腔引流管護理胃癌的疑難危重病例討論第28頁孫凌云護士-----1定義：

PCA即病人自控鎮(zhèn)痛。就是當病人感到疼痛時，自行按壓與PCA裝置相連接一個給藥鍵，它就會在連續(xù)給藥情況下，又將適量鎮(zhèn)痛藥注入體內，從而到達提升止痛效果。2PCA泵藥品配制均為聯(lián)適用藥，普通為阿片類鎮(zhèn)痛藥如嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等為主，但不一樣用藥路徑，其選擇藥品標準不一樣，普通靜脈PCA以鎮(zhèn)痛藥為主，輔以止吐藥；硬膜外PCA在鎮(zhèn)痛藥、止吐藥基礎上加入適量局麻藥；聯(lián)適用藥時要注意藥品配伍禁忌，和藥品相互作用。鎮(zhèn)痛藥主要副作用有呼吸抑制、惡心嘔吐、抑制腸蠕動、嗜睡、尿潴留等）3PCA泵依據給藥路徑分：靜脈PCA簡稱（PCIA）、硬膜外PCA簡稱（PCEA）、區(qū)域神經阻滯PCA簡稱（PCRA）、蛛網膜下腔PCA簡稱（PCSA）。但臨床最慣用為靜脈PCA和硬膜外PCA兩種。PCA治療范圍較廣，如術后痛、癌痛、燒傷疼痛、創(chuàng)傷疼痛、神經灼痛、心絞痛、介入痛等。本例患者用是靜脈PCA即PCIA.術后鎮(zhèn)痛泵護理胃癌的疑難危重病例討論第29頁護理：①加強病人應用前知識宣傳教育向病人說明PCA鎮(zhèn)疼泵術后止疼效果確實切性和安全性，針對不一樣病人接收能力和文化水平，詳細說明術后鎮(zhèn)疼泵應用后優(yōu)點所在，使其解除思想顧慮，自愿接收并配合治療。同時教會病人簡單操作方法和使用中注意事項；因為患者對鎮(zhèn)痛泵期望值過高，認為使用鎮(zhèn)痛泵就感覺不到疼痛，所以使用前就做好宣傳教育指導，在咳嗽翻身下床活動前及感覺疼痛時，按鍵加壓給藥，不要等到疼痛猛烈時再應用。護士要經常巡視患者，觀察鎮(zhèn)痛泵開關是否打開，導管是否扭曲、打折，要保持鎮(zhèn)痛泵通暢度。②使用鎮(zhèn)痛泵術后護理工作重點是預防管道脫出及觀察并發(fā)癥發(fā)生。搜集整理我們經驗是：翻身拍背時要輕柔，預防導管脫出；同時親密觀察病人生命體征，及時發(fā)覺，及時與醫(yī)生溝通，及時處理

③注意觀察病人按鍵次數及注入總量這尤其對老年、低血容量病人尤為主要，假如劑量過大，輕易引發(fā)呼吸抑制現象。④加強留置期間護理，及時更換輸液貼，嚴格無菌操作，留置針選取型號要適當。如和靜脈輸液同一通路，每日更換輸液器，注意藥品配伍禁忌。如已發(fā)生靜脈炎，可用95%酒精和硫酸鎂濕敷。皮膚瘙癢者多因為嗎啡誘發(fā)組胺釋放引發(fā)，可應用抗組胺藥品或爐甘石洗劑涂擦，緩解癥狀剪短指甲，以免抓傷皮膚。PCIA護理胃癌的疑難危重病例討論第30頁PCIA護理⑤鎮(zhèn)痛藥品有抑制腸蠕動恢復不良反應，故應向患者講解術后早期活動必要性，首先能夠防止局部皮膚長久受壓，預防褥瘡發(fā)生；另首先，能夠促進腸蠕動，有利于腸功效恢復。普通術后48～72h肛門排氣，若排氣時間延長，出現腹脹，可指導患者多活動，進行腹部按摩促進腸蠕動，在病情允許情況下，能夠用開塞露1支塞肛，嚴重者可通便灌腸或針灸治療。⑥鎮(zhèn)痛藥有強鎮(zhèn)靜作用，使用后患者易出現嗜睡現象，應加強巡視。如患者有嗜睡、表情冷淡，R<10次/min，SpO2<90%，則說明鎮(zhèn)靜過分，應馬上停頓使用術后鎮(zhèn)痛藥，匯報麻醉醫(yī)生，按醫(yī)囑給予對應處理。⑦PCIA應注意幾個問題：不應簡單給病人介紹：痛就按壓“黃鍵”。因為病人個體差異對疼痛敏感程度是不一樣，所以允許病人自控給藥，不過自控給藥過多弊端應通知病人：可能過分用藥而出現副反應同時縮短鎮(zhèn)痛泵使用時間。應向病人宣傳：鎮(zhèn)痛是把不能忍受疼痛降低到能夠忍受疼痛，而非一點都不痛，所以在能夠忍受情況下無須自控按壓，鎮(zhèn)痛泵會按醫(yī)師設定自動連續(xù)給藥，普通情況下都能維持鎮(zhèn)痛效果；當且僅當活動下猛烈疼痛時（或前）能夠補給一個劑量，以提升鎮(zhèn)痛效果。

胃癌的疑難危重病例討論第31頁相關知識

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是由肺內原因和/或肺外原因引發(fā)，以頑固性低氧血癥為顯著特征臨床綜合征，因高病死率而倍受關注。急性呼吸窘迫綜合征病因繁多，不一樣病因所致急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病機制也各有不一樣。臨床表現多呈急性起病、呼吸窘迫、以及難以用常規(guī)氧療糾正低氧血癥等；病因包含肺內原因和肺外原因兩大類。肺內原因包含：肺炎、誤吸、肺挫傷、有毒物質吸入；肺外原因包含：全身嚴重感染、嚴重多發(fā)傷、休克、高危手術、大量輸血、胰腺炎等。另外，按照致病原不一樣也能夠分為生物致病原和非生物致病原兩大類：生物致病原主要包含各種病原體，如細菌、病毒、真菌、惡性腫瘤等；非生物致病原主要包含酸性物質、藥品、機械通氣相關損傷臨床表現：ARDS起病較急，可為24～48小時發(fā)病，也可長至5～7天。主要臨床表現包含：呼吸急促、口唇及指（趾）端發(fā)紺、以及不能用常規(guī)氧療方式緩解呼吸窘迫（極度缺氧表現），可伴有胸悶、咳嗽、血痰等癥狀。病情危重者可出現意識障礙，甚至死亡等。體格檢驗：呼吸急促，鼻翼扇動，三凹征；聽診雙肺早期可無啰音，偶聞及哮鳴音，后期可聞及細濕啰音，臥位時背部顯著。叩診可及濁音。治療：包含機械通氣治療（分為無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣）與非機械通氣治療兩大類。胃癌的疑難危重病例討論第32頁相關知識

輸血查對制度

l．查采血日期，血液有沒有凝血塊或溶血。

2．查輸血單與血瓶簽上供血者姓名、血型，血瓶號及血量是否相符，交叉配血匯報有沒有凝集。

3．查患者床號、姓名。住院號及血型。

4輸血前交叉配血匯報必須經二人查對無誤后方可執(zhí)行。5．輸血完成，應保留血袋，以備必要時送檢?！ぽ斞磻侵冈谳斞^程中或結束后，因輸入血液或其制品或所用輸注用具而產生不良反應。提議對有過敏史者在輸注血液制品前半小時可口服抗組胺藥或皮質激素；選擇無過敏史供給者，重復有過敏反應