胃癌的疑難危重病例討論

討論目標(biāo)護(hù)士長(zhǎng)講話今天我們對(duì)一例行胃癌根治術(shù)（B-Ⅱ式）患者作疑難危重病例討論，目標(biāo)是：經(jīng)過一例胃癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理，學(xué)習(xí)并掌握胃癌根治術(shù)概念及護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)。處理該患者護(hù)理過程中存在護(hù)理問題、護(hù)理難點(diǎn)，確保護(hù)理辦法落實(shí)到位。提升護(hù)理人員?？谱o(hù)理水平。下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士介紹該患者病情：胃癌的疑難危重病例討論第1頁(yè)患者基本情況患者30床高存喜，住院號(hào)883464，男，74歲。主訴：重復(fù)上腹不適1個(gè)月現(xiàn)病史：患者于1月前無(wú)顯著原因出現(xiàn)納差，覺周身乏力，雙手及手足水腫，時(shí)有上腹部不適，伴反酸、噯氣，在家未行處理，現(xiàn)為深入治療，于-02-27收入院治療。責(zé)任護(hù)士薛菲介紹：胃癌的疑難危重病例討論第2頁(yè)體格檢驗(yàn):T36.8P82次/分R19次/分P135/85mmhg輔助檢驗(yàn)：血常規(guī)：白細(xì)胞7．3×109／L，紅細(xì)胞3．83×102L，血紅蛋白98．4g／L，血小板384×10°／，紅細(xì)胞壓積0．309：腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白1．44ng／ml，癌胚抗原6．41ng／ml，糖類抗原CA125711／m1，糖類抗原CA19922．5U／ml；凝血功效：凝血酶原時(shí)間14．30S，活動(dòng)度6．60％，部分凝血酶原時(shí)間32．30S，纖維蛋白原3．02g／L；血D聚體0．46ug／ml；生化：鉀3．40mol幾L，鈉123．0mmol／L，氯93．1mmol／L，滲透壓249mOsm，總蛋白29．0g／L，白蛋白11．6g／，球蛋白17．4gL?；颊呋厩闆r胃癌的疑難危重病例討論第3頁(yè)輔助檢驗(yàn)：胃鏡：胃潰瘍、十二指腸球炎、十二指腸狹容、胃炎；腹部彩超：酒精性肝病、左腎囊腫。心電圖、胸片提醒未見顯著異常?；颊呋厩闆r胃癌的疑難危重病例討論第4頁(yè)28/2患者仍偶感上腹不適，進(jìn)食后加重，伴惡心嘔吐反酸噯氣，食納不佳等癥狀，鋇餐可見胃壁充盈缺損影，胃鏡及病理能夠明確診療。治療上囑繼續(xù)給予保護(hù)胃黏膜、糾正電解質(zhì)代謝及對(duì)癥支持等治療，患者低蛋白血癥，給予人血白蛋白輸注補(bǔ)充蛋白治療，注意病情改變?；颊咭颉凹{差伴全身乏力1個(gè)月。”入院。査大生化：白蛋白11．6g／L，具備輸血指征，為糾正低蛋白血癥。與患者或家眷充分溝通，通知輸血風(fēng)險(xiǎn)，患者或家眷同意輸血并簽字經(jīng)過輸血前檢測(cè)，交又配血，并雙人查對(duì)無(wú)誤后，輸注白蛋白10g，輸血過程中無(wú)輸血反應(yīng)。輸血后復(fù)查大生化，繼續(xù)觀察患者病情改變。1/3患者腹痛癥狀稍有減輕，仍有反酸噯氣，食納不佳，為糾正患者低蛋白血癥，給予人血白蛋白輸注補(bǔ)充蛋白治療，與患者或家眷充分溝通，通知輸血風(fēng)險(xiǎn)，患者或家眷同意輸血并簽字經(jīng)過輸血前檢測(cè)，交又配血，并雙人查對(duì)無(wú)誤后，輸注白蛋白10g，輸血過程中無(wú)輸血反應(yīng)。輸血后復(fù)查大生化，繼續(xù)觀察患者病情改變。病情經(jīng)過胃癌的疑難危重病例討論第5頁(yè)2/3為糾正患者低蛋白血癥，給予人血白蛋白輸注補(bǔ)充蛋白治療，與患者或家眷充分溝通，通知輸血風(fēng)險(xiǎn)，患者或家眷同意輸血并簽字經(jīng)過輸血前檢測(cè)，交又配血，并雙人查對(duì)無(wú)誤后，輸注白蛋白10g，輸血過程中無(wú)輸血反應(yīng)。輸血后復(fù)查大生化，繼續(xù)觀察患者病情改變。3/3患者于年2月28日－年3月4日分別輸注白蛋白，輸血過程順利，輸血后全身乏力減輕，復(fù)查生化示：白蛋白19．2g／L，白蛋白較前升高，此次輸血為安全、有效輸血。病情經(jīng)過胃癌的疑難危重病例討論第6頁(yè)-03-07曹善成副主任醫(yī)師今日查房。患者仍訴納差，較前減輕，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)發(fā)燒、塞戰(zhàn)，查體：普通情況可，心肺未見異常。腹平，壁軟，無(wú)壓痛及反跳痛?；颊弋?dāng)前病情重，基礎(chǔ)病多，低蛋白血癥，住院時(shí)間長(zhǎng)，效果差，通知患者及家眷，表示知情、了解，繼續(xù)當(dāng)前治療，注意觀察病情改變。-03-1010:21今日患者仍訴進(jìn)食差，四肢乏力，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)反酸、吸氣，査體情況：普通情況可，心肺未見異常。腹平，壁軟，無(wú)壓痛及反跳痛。血常規(guī)：紅細(xì)胞3．48×102／L，血紅蛋白92．7g／L，紅細(xì)胞壓積0．288，紅細(xì)胞平均體積83．0fL，生化：鈉126．2mmol／L，氯94．5molL滲透壓25Imosm，總蛋白43．6g／L，白蛋白25，5g／L，球蛋白18．1g／L總膽固醇2．63mol／1，高密度脂蛋白0．69mnol／L，低密度脂蛋白1．50mol／1，患者當(dāng)前低蛋白血癥較前升高，電解質(zhì)素亂，考慮與進(jìn)食差相關(guān)，提議患者行胃鏡檢査，明確十二指腸情況，余治療同前，注意觀察病情改變。病情經(jīng)過胃癌的疑難危重病例討論第7頁(yè)-03-1116:50患者因納差伴全身乏力1個(gè)月入院。既往“消化道出血”、“胃潰瘍”、“十二指腸球炎”、“胃炎”、“十二指腸狹窄”病史。胃鏡示：幽門口狹窄，直徑約5m，粘膜充血水顯著，無(wú)法進(jìn)鏡，依據(jù)患者病情提議：1同意貴科治療意見，2若患者同意轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。3．外科隨診。-03-12于10:04轉(zhuǎn)入普外泌尿科。完成術(shù)前準(zhǔn)備，與患者家眷溝通，擇期手術(shù)，做好手術(shù)心理準(zhǔn)備。于－03－1309：20，在全身麻醉下行“胃大部切除術(shù)”，術(shù)中見：幽門瘢痕形成，幽門梗阻，術(shù)中診療同術(shù)前，遂行上述術(shù)式，手術(shù)過程順利，詳見手術(shù)統(tǒng)計(jì)單，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，出血不多，約50ml麻滿意，術(shù)后病人安返病房，術(shù)后向患者家眷交代手術(shù)情況，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗感染、補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療，親密觀察病情改變。病情經(jīng)過胃癌的疑難危重病例討論第8頁(yè)病情經(jīng)過-03-14患者系術(shù)后第1天，心電監(jiān)護(hù)示生命體征平穩(wěn)，患者訴偶有傷口疼痛，可忍受，睡眠可，禁飲食，胃管見胃內(nèi)容物引出，約100ml，未訴通氣、排便，無(wú)發(fā)燒，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)心慌、氣促，査體見：腹部切口敷料干燥，無(wú)顯著滲血、滲液，腹腔引流管引流通暢，見淡血性液體引出，約100m1，今日術(shù)者張宏中副主任醫(yī)師查看病人屬，患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)極差，今日給予輸血、輸注白蛋白后精神面貌好轉(zhuǎn)，繼續(xù)給予停心電監(jiān)護(hù)、吸氧，加強(qiáng)翻身活動(dòng)，注意預(yù)防靜脈血栓形成，繼續(xù)給予抗感染及輸液對(duì)癥支持治療，觀察病情改變。-03-15患者為術(shù)后第2天，今日査房患者心電監(jiān)護(hù)示生命體征平穩(wěn)，普通情況欠佳，神志清，精神可，無(wú)發(fā)燒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)心慌、氣促，末訴惡心、嘔吐及切口疼痛，查體情況同前，腹腔引流管引流通暢，見淡血性液體引出，約100ml，患者未訴通氣、排便，今日囑繼續(xù)禁飲食，給予抗感染、補(bǔ)液及能量支持治療，囑加強(qiáng)翻身活動(dòng)，促進(jìn)胃腸道動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓，并通知患者咳嗽、噴嚏及腹壓升高時(shí)注意保護(hù)傷口，依據(jù)今日查血結(jié)果酌情輸血，繼觀病情改變。胃癌的疑難危重病例討論第9頁(yè)-03-15患者因“納差伴全身乏力1個(gè)月?！比朐?。查血常規(guī)示紅細(xì)胞1．80×102／L，血紅蛋白49．0g／L具備輸血指征，為糾正貧血。與患者或家眷充分溝通，通知輸血風(fēng)險(xiǎn)，患者或家眷同意輸血并簽字。經(jīng)過輸血前檢測(cè)，交叉配血，并雙人查對(duì)無(wú)誤后，共輸注懸浮紅細(xì)胞2U先慢后快輸注。輸血過程中無(wú)輸血反應(yīng)。輸血后復(fù)查血常規(guī)等，繼續(xù)觀察患者病情改變。-03-17術(shù)后第三天病程統(tǒng)計(jì)今日查房，患者病情穩(wěn)定，普通情況良好，患者為術(shù)后第3天，患者夜間偶有言語(yǔ)混亂，考慮為老年人麻醉后不良反應(yīng)，余未訴特殊不適，無(wú)發(fā)燒，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)心慌、氣促，今日給予傷口換藥見傷口敷料干燥，傷口無(wú)顯著紅腫、滲出，腹腔引流管引流少，約50ml，今晨已給予復(fù)查血常規(guī)，依據(jù)結(jié)果酌情申請(qǐng)輸血，繼抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療，勉勵(lì)患者下床活動(dòng)，繼觀病情改變。病情經(jīng)過胃癌的疑難危重病例討論第10頁(yè)-03-17輸血病程統(tǒng)計(jì)患者今日復(fù)查血常規(guī)示：紅細(xì)胞2．09×102／L，血紅蛋白57．0g／，紅細(xì)胞壓積0．191，具備輸血指征，為糾正貧血。與患者或家眷充分溝通，通知輸血風(fēng)險(xiǎn)，患者或家眷同意輸血并簽字。經(jīng)過輸血前檢測(cè)，交又配血，并雙人查對(duì)無(wú)誤后，共輸注懸浮紅細(xì)胞2U，先慢后快輸注。輸血過程中無(wú)輸血反應(yīng)。輸血后復(fù)查血常規(guī)等，繼續(xù)觀察患者病情改變。。-03-20張宏中副主任醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)今日張宏中副主任醫(yī)師査看病人，患者為胃大部切除術(shù)后第6天，患者病情穩(wěn)定，普通良好，進(jìn)少許流質(zhì)飲食后未訴腹脹、腹痛不適，睡眠可，訴大便發(fā)黑，考慮原手術(shù)吻合口殘留積血造成，查體見：腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，傷口無(wú)疼痛不適，傷口換藥見傷口敷料包扎良好，無(wú)滲血、滲液，傷口無(wú)紅腫滲出，患者未訴發(fā)燒、寒戰(zhàn)，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)咳嗽、咳，今日查血示：紅細(xì)胞2．58×102L，血紅蛋白73．5g／L總蛋白41．9g／幾L，白蛋白27．6g／L，張宏中副主任醫(yī)師看過病人后囑患者術(shù)后恢復(fù)可，貧血較前改進(jìn)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改進(jìn)，囑加強(qiáng)下床活動(dòng)，繼續(xù)抗感染及對(duì)癥支持治療。病情經(jīng)過胃癌的疑難危重病例討論第11頁(yè)-03-23今日張健主治醫(yī)師查看病人，患者病情穩(wěn)定，普通情況良好，進(jìn)食后未訴腹脹、腹痛不適，睡眠及大小便正常，查體見：神志清，精神好，腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，傷口無(wú)疼痛不適，傷口換藥見傷口敷料包扎良好，無(wú)滲血、滲液，傷口無(wú)紅腫滲出，腹腔引流管無(wú)顯著引流，張健主治醫(yī)師看過病人后屬患者術(shù)后恢復(fù)可，囑加強(qiáng)進(jìn)食，少食多餐，加強(qiáng)下床活動(dòng)，繼續(xù)抗感染及對(duì)癥支持治療。-03-26今日查房，患者病情穩(wěn)定，普通情況可，飲食增加，大小便正常，睡眠可，下床活動(dòng)少，査體同前，患者現(xiàn)病情穩(wěn)定，以增加營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥支持治療為主，繼續(xù)現(xiàn)有藥品治療，勉勵(lì)患者加強(qiáng)下床活動(dòng)，觀察病情改變。病情經(jīng)過胃癌的疑難危重病例討論第12頁(yè)-03-29今日査房，患者病情平穩(wěn)，生命體征穩(wěn)定，一殷情況良好，神志清，精神好，飲食及大小便正常，查體見：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，患者未訴傷口疼痛，傷口敷料包扎良好，無(wú)滲血、滲液，引流管已拔除，傷口今日給予拆除縫線，患者術(shù)后無(wú)發(fā)燒、寒戰(zhàn)，無(wú)惡心、嘔吐，今日患者要求出院，張宏中副主任醫(yī)師看過病人后矚患者恢復(fù)良好，現(xiàn)無(wú)特殊藥品治療，可明日出院。病情經(jīng)過胃癌的疑難危重病例討論第13頁(yè)護(hù)理難點(diǎn)患者基本病情已經(jīng)介紹完成，下面我們，就此患者住院期間護(hù)理重點(diǎn)，難點(diǎn)提出護(hù)理辦法。張建華護(hù)士長(zhǎng)講話：胃癌的疑難危重病例討論第14頁(yè)護(hù)理重點(diǎn)孫靜護(hù)師講話：患者術(shù)后連續(xù)低流量給氧，心電監(jiān)護(hù),鎮(zhèn)痛泵止痛,嚴(yán)密觀察生命特征，意識(shí)，各引流管保持通暢，預(yù)防跌倒墜床,對(duì)病人進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理，尿管護(hù)理，深靜脈置管護(hù)理、胃管護(hù)理，腹部引流管護(hù)理,皮膚護(hù)理，嚴(yán)防各種護(hù)理并發(fā)癥出現(xiàn)，是我們需要護(hù)理重點(diǎn)胃癌的疑難危重病例討論第15頁(yè)護(hù)理診療徐冬梅主管護(hù)師講話：患者護(hù)理診療有焦慮、恐懼或絕望：與對(duì)疾病發(fā)展及預(yù)后缺乏了解、對(duì)疾病治療效果沒有信心相關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)胃癌醫(yī)護(hù)知識(shí)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與術(shù)后無(wú)法進(jìn)食，貧血、消瘦、營(yíng)養(yǎng)需求增加相關(guān)體液不足:與術(shù)后無(wú)法進(jìn)食，胃腸減壓等致體液丟失增多相關(guān)舒適改變：與疼痛、活動(dòng)受限相關(guān)口腔粘膜改變：與禁食、插胃管相關(guān)生活不能自理：與管道多、活動(dòng)耐力下降相關(guān)有皮膚完整性受損危險(xiǎn):與術(shù)后臥床時(shí)間過長(zhǎng)，局部皮膚長(zhǎng)久受壓相關(guān)潛在并發(fā)癥出血、感染、吻合口破裂或瘺、術(shù)后梗阻、傾倒綜合癥等。胃癌的疑難危重病例討論第16頁(yè)護(hù)理辦法1、心理護(hù)理多巡視病房，在護(hù)理工作中要注意發(fā)覺病人情緒改變，多與患者溝通，了解患者及家眷需求，要注意依據(jù)病人需要程度和接收能力提供信息；要盡可能采取非技術(shù)性語(yǔ)言使病人能聽得懂，幫助分析治療中有利條件和進(jìn)步、使病人看到希望，消除病人顧慮和消極心理，增強(qiáng)對(duì)治療信心，能夠主動(dòng)配合治療和護(hù)理。2、術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征：全麻清醒血壓、脈搏平穩(wěn)后半坐臥位。注意保持臥位正確，以利呼吸和腹腔引流。勉勵(lì)深呼吸、咳痰、翻身及早期活動(dòng)3、連續(xù)胃腸減壓：保持胃管通暢，以降低胃內(nèi)容物對(duì)吻合口刺激，預(yù)防吻合口水腫和吻合口瘺。注意引流液性質(zhì)及量，并準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)引流量。如有鮮血抽出，必須及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。胃管應(yīng)妥善固定，不可隨意移動(dòng)，并注意有沒有脫落或側(cè)孔吸胃壁，使胃腸減壓停頓。4、連續(xù)腹腔引流：保持引流管通暢，下床活動(dòng)，引流袋一定要低于傷口位置，以防逆行感染。必須嚴(yán)密觀察引流液顏色，性質(zhì)、量，并準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)。要勤巡視，隨時(shí)觀察引流管是否通暢以及有沒有扭曲、脫落。5、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理胃癌病人要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，糾正負(fù)氮平衡，對(duì)于不能進(jìn)食或禁食病人，應(yīng)從靜脈補(bǔ)給足夠能量、氨基酸類、電解質(zhì)和維生素，能進(jìn)食者給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，食物應(yīng)新鮮易消化6、皮膚護(hù)理定時(shí)翻身并按摩受壓部位，保持皮膚清潔、床單元整齊舒適。胃癌的疑難危重病例討論第17頁(yè)健康指導(dǎo)薛燕護(hù)士講話：向病人及家眷介紹相關(guān)疾病康復(fù)知識(shí)，學(xué)會(huì)自我調(diào)整情緒，保持樂觀態(tài)度應(yīng)注意養(yǎng)成正確飲食習(xí)慣，宜少許多餐，營(yíng)養(yǎng)豐富，防止進(jìn)食過冷、過硬、刺激食物注意休息，防止過勞，盡可能下床活動(dòng)。預(yù)防上呼吸道感染，保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場(chǎng)所。勸說(shuō)戒煙，如有感冒盡可能就醫(yī)，控制感染加重。嚴(yán)格控制陪客和家眷探望。胃癌的疑難危重病例討論第18頁(yè)胃癌相關(guān)知識(shí)張建華護(hù)士長(zhǎng)：

前面我們對(duì)胃癌相關(guān)護(hù)理診療、辦法及健康指導(dǎo)方面有了充分認(rèn)識(shí)，現(xiàn)在讓我們就胃癌相關(guān)病因、胃癌根治術(shù)（B-Ⅱ式）方法、鎮(zhèn)痛泵使用關(guān)鍵點(diǎn)、深靜脈置管護(hù)理、胃管及腹腔引流管護(hù)理相關(guān)方面知識(shí)，請(qǐng)大家踴躍講話。胃癌的疑難危重病例討論第19頁(yè)胃癌相關(guān)知識(shí)薛菲主管護(hù)師講話：那由我來(lái)講解下胃癌相關(guān)知識(shí)好發(fā)部位：胃竇部分型：結(jié)節(jié)型、潰瘍局限型、浸潤(rùn)潰瘍型、彌散浸潤(rùn)型。輔助檢驗(yàn)：纖維胃鏡是診療早期胃癌有效方法，可直接觀察病變部位，并做活檢確定診療。超聲胃鏡能觀察到胃粘膜以下各層次和胃周圍鄰近臟器圖像。轉(zhuǎn)移路徑：淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌主要轉(zhuǎn)移路徑，發(fā)生較早，晚期最常見是肝轉(zhuǎn)移。治療標(biāo)準(zhǔn)：早發(fā)覺、早診療、早治療是關(guān)鍵，手術(shù)是首選方法，輔以放化療等。胃癌的疑難危重病例討論第20頁(yè)明憲娜主管護(hù)師-------

1.環(huán)境和飲食原因不一樣國(guó)家與地域發(fā)病率顯著差異說(shuō)明與環(huán)境原因相關(guān)，其中最主要是飲食原因。攝入過多食鹽、高鹽腌制食品、熏制魚類、亞硝胺類化合物食物是誘發(fā)胃癌相關(guān)原因等。2.幽門螺桿菌感染大量研究表明，.幽門螺桿菌是胃癌發(fā)病危險(xiǎn)原因。幽門螺桿菌所分泌毒素能使胃粘膜病變，從而發(fā)生癌變。3.遺傳原因一些家庭中胃癌發(fā)病率較高。胃癌患者親屬胃癌發(fā)病率高出于正常人四倍。一些資料表明胃癌發(fā)生于A血型人較O血型者為多。4.免疫原因免疫功效低下人胃癌發(fā)病率較高。5.癌前期改變所謂癌前期改變是指一些含有較強(qiáng)惡變傾向病變，這種病變?nèi)绮唤o予處理，有可能發(fā)展為胃癌。癌前期改變包含癌前期狀態(tài)與癌前期病變.病因與發(fā)病機(jī)制胃癌的疑難危重病例討論第21頁(yè)明憲娜主管護(hù)師--1、早期胃癌70%以上無(wú)顯著癥狀，有時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹不適或隱痛、泛酸、噯氣、惡心，偶有嘔吐、食欲減退等非特異性上消化道出血癥狀，輕易被忽略。2、進(jìn)展期胃癌最早出現(xiàn)癥狀是上腹部疼痛，伴食欲不振、厭食、腹痛、惡心、嘔吐、貧血等，繼之會(huì)出現(xiàn)連續(xù)性隱痛，進(jìn)食后加劇，解痙及抗酸劑無(wú)效（二）體征早期胃癌體征并不顯著。很多晚期胃癌患者可于上腹部觸及腫塊，質(zhì)堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)狀，隨呼吸上下移動(dòng)。胃癌可直接蔓延至鄰近胰腺、肝臟、橫結(jié)腸;也可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至胃周圍淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，這時(shí)可捫及固定不移腫塊;在左鎖骨上窩和腋下捫及腫大淋巴結(jié);或出現(xiàn)腹水、黃疸、肝腫大、直腸陷凹內(nèi)腫物。晚期胃癌可因腹膜和肝臟轉(zhuǎn)移或門靜脈被癌腫阻塞而引發(fā)腹水。臨床表現(xiàn)胃癌的疑難危重病例討論第22頁(yè)魏玉潔護(hù)師講話：胃癌是當(dāng)前常見惡性腫瘤之一，占我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率首位。手術(shù)切除是其主要治療伎倆。主要包含畢Ⅰ式和畢II式手術(shù)。我查閱相關(guān)資料后，簡(jiǎn)單介紹下畢II式手術(shù)特點(diǎn)：畢II式胃切除術(shù)即胃腸重建方式是胃跟空腸吻合手術(shù)，適合用于十二指腸潰瘍，術(shù)后合并癥較多如吻合口水腫（術(shù)后2-3日）傾倒綜合征，術(shù)后并發(fā)癥：胃出血、十二指腸殘端破裂、胃腸吻合口破裂或瘺、術(shù)后梗阻

胃癌的疑難危重病例討論第23頁(yè)

1.吻合口水腫(術(shù)后2~3日)原因:

低蛋白血癥,貧血；

吻合技術(shù)：?縫線過緊,缺血,水腫?縫合折疊過多；胃潴留：術(shù)后胃無(wú)張力或低張力。?臨床表現(xiàn)：進(jìn)食后上腹沉墜感，繼而上腹脹滿,惡心，嘔吐。

處理：禁食，連續(xù)胃管降壓，洗胃，輸液,輸血。2.傾倒綜合征原因：食物快速大量排進(jìn)空腸，且為高滲性，所以將大量細(xì)胞外液吸入腸腔不但使腸管愈加膨脹，釋放5-羥色胺，造成腸蠕動(dòng)增快，而且可使循環(huán)血量驟然下降。又因大量高滲性食物進(jìn)入腸腔，重量牽拉游離殘胃，刺激腹腔內(nèi)臟，造成傾倒綜合征。臨床表現(xiàn)：進(jìn)食后出現(xiàn)。多為進(jìn)食高糖流食或半流食后有胃腸反應(yīng)，如上腹脹滿、惡心、腸鳴、腹瀉，以及神經(jīng)、循環(huán)紊亂，如心慌、出汗、頭暈，面色蒼白，乏力甚至發(fā)生虛脫。處理：術(shù)后進(jìn)食要少許多餐，防止過甜，進(jìn)食后平臥10－20分鐘。擴(kuò)展知識(shí)胃癌的疑難危重病例討論第24頁(yè)鄧艷萍護(hù)士---那由我來(lái)講解下胃管相關(guān)知識(shí)胃腸減壓目標(biāo)：

1.為消化道及腹部較大手術(shù)做術(shù)前準(zhǔn)備，以降低胃腸脹氣,增加手術(shù)安全性。

2.術(shù)后吸出胃腸道內(nèi)氣體和液體以降低壓力減輕腹脹，降低縫線張力和切口疼痛，有利于切口愈合并改進(jìn)胃腸血液循環(huán)，促進(jìn)消化道功效恢復(fù)。

3.解除或緩解機(jī)械性腸梗阻所致急性胃腸道擴(kuò)張癥狀，緩解腸麻痹或腸痙攣所致腸麻痹。胃管護(hù)理：1.胃管插入長(zhǎng)度要適當(dāng)，普通成人插入深度為55-60cm,即抵達(dá)幽門竇前部。2.妥善固定胃腸減壓裝置,降低對(duì)咽部刺激，預(yù)防胃管脫出、受壓、折疊。（尤為胃腸吻合手術(shù)術(shù)后）3.保持胃管通暢，維持有效負(fù)壓，防止壓力過大。胃管護(hù)理胃癌的疑難危重病例討論第25頁(yè)4.觀察引流物顏色、性質(zhì)、量并統(tǒng)計(jì)24h總量，胃腸術(shù)后24h內(nèi)胃液普通多為暗紅色血性液，量適中，2-3天后色量逐步變淺、變少。

5.觀察胃腸功效恢復(fù)情況，如有沒有腹脹、排氣等。為促進(jìn)胃腸功效恢復(fù)，術(shù)后勉勵(lì)病人早期活動(dòng)。6.口、咽、鼻護(hù)理評(píng)定病人口腔粘膜有沒有潰瘍、破損、感染和咽部不適等情況。保持口腔清潔，行口腔護(hù)理Bid并注意觀察口腔粘膜情況?？诟蓵r(shí)可囑病人用濕紗布覆蓋口唇并可用潤(rùn)唇油涂抹，同時(shí)降低張口呼吸。定時(shí)清理鼻腔并更換固定胃管膠布。長(zhǎng)久留置胃管時(shí)，每七天需更換胃管一次，操作注意使用另一側(cè)鼻孔。7.呼吸道護(hù)理指導(dǎo)病人正確咳痰、做深呼吸并幫助其翻身、拍背、咳痰。霧化吸入Bid，稀釋痰液利于咳出并保持呼吸道濕潤(rùn)。室內(nèi)溫、濕度要適宜。（溫度19-20度；濕度50%-70%）8.胃腸減壓期間禁食、禁水,需要口服片劑時(shí),應(yīng)研碎后注入胃管，在溫水沖管后夾閉30分鐘。9.腸功效恢復(fù)：腸鳴音3-5次／分，肛門排氣，無(wú)腹脹；病情平穩(wěn)，即可拔除胃管。胃管護(hù)理胃癌的疑難危重病例討論第26頁(yè)劉成鳳護(hù)士---腹腔引流定義：在腹腔內(nèi)置一引流管或引流條將滲血、滲液、消化液等引流到體外一個(gè)外引流術(shù)。目標(biāo)：防血液、消化液、滲出液等在腹腔內(nèi)或手術(shù)野內(nèi)積聚，以免組織損傷，繼發(fā)感染等。2）排除腹腔膿液和壞死組織，預(yù)防感染擴(kuò)散。3）促使手術(shù)野死腔縮小或閉合，確保傷口良好愈合種類：?jiǎn)吻灰鞴?、雙套管引流管、煙卷引流、皮瓣引流等適應(yīng)癥：腹部手術(shù)止血不徹底，有可能繼續(xù)滲血、滲液者。（2）腹腔或腹腔臟器積膿、積液切開后，放置引流，使傷口腔隙逐步縮小而愈合。降低并發(fā)癥發(fā)生。（3）腹部傷口清創(chuàng)處理后，仍有殘余感染者。4）肝、膽、胰手術(shù)后，有膽汁或胰液從縫合處滲出和積聚時(shí)。（5）消化道吻合或修補(bǔ)后。有消化液滲漏者護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)：1做好標(biāo)識(shí)，病人轉(zhuǎn)入病房時(shí)必須清點(diǎn)安置引流管數(shù)量，依據(jù)名稱做好標(biāo)識(shí)并檢驗(yàn)引流袋是否連接通暢，密封是否完好。2妥善固定：將引流袋用別針固定于床邊或衣服上，嚴(yán)防因翻身、搬動(dòng)、起床活動(dòng)時(shí)牽拉而脫落，并降低引流管牽拉引發(fā)疼痛。3觀察統(tǒng)計(jì)引流出物質(zhì)顏色、性狀和量：正常色澤為淡紅色，后期為黃色清亮液，每日0-100ml，若每小時(shí)量＞50ml，連續(xù)3小時(shí)且呈紅色、或呈膽汁色、或顏色渾濁，均為異常。腹腔引流護(hù)理胃癌的疑難危重病例討論第27頁(yè)劉成鳳護(hù)士---

4保持引流管周圍皮膚清潔干燥：及時(shí)觀察引流管周圍皮膚有沒有紅腫、破損、引流液是否外漏或滲出等，并定時(shí)換藥。5保持引流管通暢：應(yīng)每30分鐘擠捏管道一次：如發(fā)覺病人突然出現(xiàn)腹脹伴發(fā)燒等異常情況，應(yīng)及時(shí)檢驗(yàn)管腔有沒有阻塞或引流管脫出。若為雙套管引流管，注意要保持排氣管通暢，不可將其折疊：腹腔內(nèi)引流管如2-3日不能拔除，則每2-3日應(yīng)轉(zhuǎn)動(dòng)皮管一次，以免長(zhǎng)久固定壓迫造成繼發(fā)性損傷。6需負(fù)壓引流者應(yīng)調(diào)整好所需負(fù)壓壓力，并注意維持負(fù)壓狀態(tài)。7嚴(yán)格無(wú)菌操作：更換引流袋或換藥時(shí)注意無(wú)菌操作，且每七天更換2-3次無(wú)菌引流袋，先消毒引流管遠(yuǎn)端引流管口后再連接，如需用引流管注入抗生素等藥品或作管腔沖洗，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作標(biāo)準(zhǔn)。保持引流管應(yīng)低于出口平面，以免引發(fā)逆行感染。8傾聽病人疼痛主訴：引流口處疼痛常是引流液滲漏刺激周圍皮膚所致，其它部位疼痛可能是引流管壓迫局部組織，或繼發(fā)感染或遷移性膿腫所致。觀察引流物可能引發(fā)并發(fā)癥如壓迫組織壞死出血、腸瘺、繼發(fā)感染、疼痛等應(yīng)該及時(shí)拔除或換管，并及時(shí)通知醫(yī)師處理。腹腔引流管護(hù)理胃癌的疑難危重病例討論第28頁(yè)孫凌云護(hù)士-----1定義：

PCA即病人自控鎮(zhèn)痛。就是當(dāng)病人感到疼痛時(shí)，自行按壓與PCA裝置相連接一個(gè)給藥鍵，它就會(huì)在連續(xù)給藥情況下，又將適量鎮(zhèn)痛藥注入體內(nèi)，從而到達(dá)提升止痛效果。2PCA泵藥品配制均為聯(lián)適用藥，普通為阿片類鎮(zhèn)痛藥如嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等為主，但不一樣用藥路徑，其選擇藥品標(biāo)準(zhǔn)不一樣，普通靜脈PCA以鎮(zhèn)痛藥為主，輔以止吐藥；硬膜外PCA在鎮(zhèn)痛藥、止吐藥基礎(chǔ)上加入適量局麻藥；聯(lián)適用藥時(shí)要注意藥品配伍禁忌，和藥品相互作用。鎮(zhèn)痛藥主要副作用有呼吸抑制、惡心嘔吐、抑制腸蠕動(dòng)、嗜睡、尿潴留等）3PCA泵依據(jù)給藥路徑分：靜脈PCA簡(jiǎn)稱（PCIA）、硬膜外PCA簡(jiǎn)稱（PCEA）、區(qū)域神經(jīng)阻滯PCA簡(jiǎn)稱（PCRA）、蛛網(wǎng)膜下腔PCA簡(jiǎn)稱（PCSA）。但臨床最慣用為靜脈PCA和硬膜外PCA兩種。PCA治療范圍較廣，如術(shù)后痛、癌痛、燒傷疼痛、創(chuàng)傷疼痛、神經(jīng)灼痛、心絞痛、介入痛等。本例患者用是靜脈PCA即PCIA.術(shù)后鎮(zhèn)痛泵護(hù)理胃癌的疑難危重病例討論第29頁(yè)護(hù)理：①加強(qiáng)病人應(yīng)用前知識(shí)宣傳教育向病人說(shuō)明PCA鎮(zhèn)疼泵術(shù)后止疼效果確實(shí)切性和安全性，針對(duì)不一樣病人接收能力和文化水平，詳細(xì)說(shuō)明術(shù)后鎮(zhèn)疼泵應(yīng)用后優(yōu)點(diǎn)所在，使其解除思想顧慮，自愿接收并配合治療。同時(shí)教會(huì)病人簡(jiǎn)單操作方法和使用中注意事項(xiàng)；因?yàn)榛颊邔?duì)鎮(zhèn)痛泵期望值過高，認(rèn)為使用鎮(zhèn)痛泵就感覺不到疼痛，所以使用前就做好宣傳教育指導(dǎo)，在咳嗽翻身下床活動(dòng)前及感覺疼痛時(shí)，按鍵加壓給藥，不要等到疼痛猛烈時(shí)再應(yīng)用。護(hù)士要經(jīng)常巡視患者，觀察鎮(zhèn)痛泵開關(guān)是否打開，導(dǎo)管是否扭曲、打折，要保持鎮(zhèn)痛泵通暢度。②使用鎮(zhèn)痛泵術(shù)后護(hù)理工作重點(diǎn)是預(yù)防管道脫出及觀察并發(fā)癥發(fā)生。搜集整理我們經(jīng)驗(yàn)是：翻身拍背時(shí)要輕柔，預(yù)防導(dǎo)管脫出；同時(shí)親密觀察病人生命體征，及時(shí)發(fā)覺，及時(shí)與醫(yī)生溝通，及時(shí)處理

③注意觀察病人按鍵次數(shù)及注入總量這尤其對(duì)老年、低血容量病人尤為主要，假如劑量過大，輕易引發(fā)呼吸抑制現(xiàn)象。④加強(qiáng)留置期間護(hù)理，及時(shí)更換輸液貼，嚴(yán)格無(wú)菌操作，留置針選取型號(hào)要適當(dāng)。如和靜脈輸液同一通路，每日更換輸液器，注意藥品配伍禁忌。如已發(fā)生靜脈炎，可用95%酒精和硫酸鎂濕敷。皮膚瘙癢者多因?yàn)閱岱日T發(fā)組胺釋放引發(fā)，可應(yīng)用抗組胺藥品或爐甘石洗劑涂擦，緩解癥狀剪短指甲，以免抓傷皮膚。PCIA護(hù)理胃癌的疑難危重病例討論第30頁(yè)P(yáng)CIA護(hù)理⑤鎮(zhèn)痛藥品有抑制腸蠕動(dòng)恢復(fù)不良反應(yīng)，故應(yīng)向患者講解術(shù)后早期活動(dòng)必要性，首先能夠防止局部皮膚長(zhǎng)久受壓，預(yù)防褥瘡發(fā)生；另首先，能夠促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有利于腸功效恢復(fù)。普通術(shù)后48～72h肛門排氣，若排氣時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)腹脹，可指導(dǎo)患者多活動(dòng)，進(jìn)行腹部按摩促進(jìn)腸蠕動(dòng)，在病情允許情況下，能夠用開塞露1支塞肛，嚴(yán)重者可通便灌腸或針灸治療。⑥鎮(zhèn)痛藥有強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用，使用后患者易出現(xiàn)嗜睡現(xiàn)象，應(yīng)加強(qiáng)巡視。如患者有嗜睡、表情冷淡，R<10次/min，SpO2<90%，則說(shuō)明鎮(zhèn)靜過分，應(yīng)馬上停頓使用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥，匯報(bào)麻醉醫(yī)生，按醫(yī)囑給予對(duì)應(yīng)處理。⑦PCIA應(yīng)注意幾個(gè)問題：不應(yīng)簡(jiǎn)單給病人介紹：痛就按壓“黃鍵”。因?yàn)椴∪藗€(gè)體差異對(duì)疼痛敏感程度是不一樣，所以允許病人自控給藥，不過自控給藥過多弊端應(yīng)通知病人：可能過分用藥而出現(xiàn)副反應(yīng)同時(shí)縮短鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間。應(yīng)向病人宣傳：鎮(zhèn)痛是把不能忍受疼痛降低到能夠忍受疼痛，而非一點(diǎn)都不痛，所以在能夠忍受情況下無(wú)須自控按壓，鎮(zhèn)痛泵會(huì)按醫(yī)師設(shè)定自動(dòng)連續(xù)給藥，普通情況下都能維持鎮(zhèn)痛效果；當(dāng)且僅當(dāng)活動(dòng)下猛烈疼痛時(shí)（或前）能夠補(bǔ)給一個(gè)劑量，以提升鎮(zhèn)痛效果。

胃癌的疑難危重病例討論第31頁(yè)相關(guān)知識(shí)

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是由肺內(nèi)原因和/或肺外原因引發(fā)，以頑固性低氧血癥為顯著特征臨床綜合征，因高病死率而倍受關(guān)注。急性呼吸窘迫綜合征病因繁多，不一樣病因所致急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病機(jī)制也各有不一樣。臨床表現(xiàn)多呈急性起病、呼吸窘迫、以及難以用常規(guī)氧療糾正低氧血癥等；病因包含肺內(nèi)原因和肺外原因兩大類。肺內(nèi)原因包含：肺炎、誤吸、肺挫傷、有毒物質(zhì)吸入；肺外原因包含：全身嚴(yán)重感染、嚴(yán)重多發(fā)傷、休克、高危手術(shù)、大量輸血、胰腺炎等。另外，按照致病原不一樣也能夠分為生物致病原和非生物致病原兩大類：生物致病原主要包含各種病原體，如細(xì)菌、病毒、真菌、惡性腫瘤等；非生物致病原主要包含酸性物質(zhì)、藥品、機(jī)械通氣相關(guān)損傷臨床表現(xiàn)：ARDS起病較急，可為24～48小時(shí)發(fā)病，也可長(zhǎng)至5～7天。主要臨床表現(xiàn)包含：呼吸急促、口唇及指（趾）端發(fā)紺、以及不能用常規(guī)氧療方式緩解呼吸窘迫（極度缺氧表現(xiàn)），可伴有胸悶、咳嗽、血痰等癥狀。病情危重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至死亡等。體格檢驗(yàn)：呼吸急促，鼻翼扇動(dòng)，三凹征；聽診雙肺早期可無(wú)啰音，偶聞及哮鳴音，后期可聞及細(xì)濕啰音，臥位時(shí)背部顯著。叩診可及濁音。治療：包含機(jī)械通氣治療（分為無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣）與非機(jī)械通氣治療兩大類。胃癌的疑難危重病例討論第32頁(yè)相關(guān)知識(shí)

輸血查對(duì)制度

l．查采血日期，血液有沒有凝血塊或溶血。

2．查輸血單與血瓶簽上供血者姓名、血型，血瓶號(hào)及血量是否相符，交叉配血匯報(bào)有沒有凝集。

3．查患者床號(hào)、姓名。住院號(hào)及血型。

4輸血前交叉配血匯報(bào)必須經(jīng)二人查對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。5．輸血完成，應(yīng)保留血袋，以備必要時(shí)送檢?！ぽ斞磻?yīng)是指在輸血過程中或結(jié)束后，因輸入血液或其制品或所用輸注用具而產(chǎn)生不良反應(yīng)。提議對(duì)有過敏史者在輸注血液制品前半小時(shí)可口服抗組胺藥或皮質(zhì)激素；選擇無(wú)過敏史供給者，重復(fù)有過敏反應(yīng)