醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座

醫(yī)療和護(hù)理文件應(yīng)用與保管醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第1頁醫(yī)療與護(hù)理文件醫(yī)療與護(hù)理文件又稱“病歷”或“病案”是醫(yī)院和患者主要檔案資料也是教學(xué)、科研、管理及法律上主要資料醫(yī)療和護(hù)理文件統(tǒng)計(jì)患者疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸全過程，對疾病診療和治療有主要價(jià)值。

醫(yī)療與護(hù)理文件有一部分內(nèi)容由護(hù)士負(fù)責(zé)書寫它是護(hù)理人員觀察病情、實(shí)施護(hù)理辦法原始文字記載，是檔案資料主要組成部分為了確保檔案資料原始性、正確性和完整性，書寫必須規(guī)范并應(yīng)妥善保管醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第2頁

第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件統(tǒng)計(jì)與保管

主要性書寫要求

保管排列醫(yī)療與護(hù)理文件客觀、全方面、系統(tǒng)地反應(yīng)了患者患病全過程它是臨床工作原始統(tǒng)計(jì)是醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正確診療治療和護(hù)理科學(xué)記載是醫(yī)學(xué)教學(xué)最好教材是疾病調(diào)查醫(yī)學(xué)科學(xué)研究資料是法律上證實(shí)文件是評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)依據(jù)是衡量醫(yī)院科學(xué)管理水平高低標(biāo)志之一及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀真實(shí)、完整、內(nèi)容簡明扼要醫(yī)學(xué)術(shù)語確切字體清楚、端正不出格、不跨行不涂改、不剪貼不濫用簡化字采取國家法定計(jì)量單位數(shù)字使用阿拉伯?dāng)?shù)字眉欄、頁碼、日期時(shí)間填寫完整統(tǒng)計(jì)者要簽全名按要求分別使用紅、藍(lán)鋼筆書寫門診病歷

門診病歷包含首頁、副頁和各種檢驗(yàn)匯報(bào)單等可由醫(yī)院保管或由患者自己保管。

住院病歷包含首頁、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)護(hù)理統(tǒng)計(jì)、檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)和各種證實(shí)文件等住院期間病歷放于病區(qū)病案柜中統(tǒng)計(jì)和使用后及時(shí)放回原處患者和家眷未經(jīng)醫(yī)生、護(hù)士同意不得翻閱不得私自攜出病區(qū)病歷應(yīng)保持清潔、完整預(yù)防污染、破損拆散和丟失出院和死亡后病歷整理后交醫(yī)院病案室按衛(wèi)生行政部門要求保留期限保管住院期間病歷排列次序

體溫單治療統(tǒng)計(jì)單入院統(tǒng)計(jì)病史及體檢病程統(tǒng)計(jì)會診統(tǒng)計(jì)各種檢驗(yàn)匯報(bào)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單住院病歷首頁門診病歷出院病歷排列次序

住院病歷首頁出院或死亡統(tǒng)計(jì)入院統(tǒng)計(jì)病史及體格檢驗(yàn)病程統(tǒng)計(jì)

各種檢驗(yàn)匯報(bào)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單治療統(tǒng)計(jì)單體溫單醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第3頁

第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件書寫

醫(yī)療與護(hù)理文件包含體溫單、醫(yī)囑單、治療統(tǒng)計(jì)單重癥治療統(tǒng)計(jì)單病室交班匯報(bào)等患者入院護(hù)理評定單護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理統(tǒng)計(jì)單患者出院護(hù)理評定單是整體護(hù)理病歷要求填寫表格統(tǒng)計(jì)方法見護(hù)理程序一章醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第4頁體溫單用于統(tǒng)計(jì)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及其它情況，如液體出入量、大便、手術(shù)與出入院時(shí)間等。

為便于查看，患者在住院期間放在病歷最前面醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第5頁眉欄項(xiàng)目用藍(lán)鋼筆填寫姓名、年紀(jì)、科別、病室、入院日期和住院號填寫入院日期一欄時(shí)每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日其余6天只寫日如在6天內(nèi)碰到新年份或月份開始則應(yīng)填寫年、月、日或月、日醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第6頁40~42℃之間用紅鋼筆在對應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，縱行填寫：入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡時(shí)間。如入院于十點(diǎn)十五分；手術(shù)于十一點(diǎn)。

入院于十點(diǎn)十五分手術(shù)于十一點(diǎn)醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第7頁T、P、R、BP體溫脈搏繪制曲線曲線繪制方法

醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第8頁34℃以下一律用紅鋼筆統(tǒng)計(jì)阿拉伯?dāng)?shù)字不寫計(jì)量單位內(nèi)容包含呼吸、血壓、尿量、大便次數(shù)、出入液體量手術(shù)后天數(shù)、體重、頁數(shù)等呼吸、血壓統(tǒng)計(jì)方法詳見第六章尿量與出入液體量記前一日24h總量大便次數(shù)每24h統(tǒng)計(jì)一次，記前一日大便次數(shù)，如未排大便記“0”排大便一次記“1”大便失禁符號以“*”表示灌腸符號以“E”表示手術(shù)（分娩）天數(shù)以手術(shù)次日為手術(shù)后第一天，連續(xù)統(tǒng)計(jì)14天如在14天內(nèi)做第二次手術(shù)則第一次術(shù)后天數(shù)做分母第二次手術(shù)后天數(shù)做分子第二次手術(shù)后連續(xù)寫14天止。體重以kg計(jì)算填寫普通新入院患者應(yīng)統(tǒng)計(jì)體重以后每七天統(tǒng)計(jì)一次

頁數(shù)逐頁填寫阿拉伯?dāng)?shù)字醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第9頁34℃以下呼吸、血壓統(tǒng)計(jì)方法見第六章尿量與出入液體量記前一日24h總量

醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第10頁醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生依據(jù)患者病情需要擬訂書面囑咐，直接寫醫(yī)囑所用也是護(hù)士執(zhí)行、查對醫(yī)囑依據(jù)護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)所用文件有醫(yī)囑單、治療統(tǒng)計(jì)大治療牌、小藥卡膳食通知單等

醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第11頁醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第12頁醫(yī)囑內(nèi)容

醫(yī)囑內(nèi)容包含：日期、時(shí)間、住院號、床號、患者姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥品（名稱、劑量、用藥路徑、用藥時(shí)間及頻數(shù)）、各種治療和檢驗(yàn)、以及醫(yī)生署名

醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第13頁醫(yī)囑種類

長久醫(yī)囑暫時(shí)醫(yī)囑長久備用醫(yī)囑暫時(shí)備用醫(yī)囑

醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第14頁長久醫(yī)囑

有效時(shí)間超出24h以上醫(yī)生寫醫(yī)囑時(shí)起，至醫(yī)囑停頓如內(nèi)科護(hù)理常規(guī)流質(zhì)飲食安茶堿0.1T.i.d醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第15頁暫時(shí)醫(yī)囑

有效時(shí)間在24h以內(nèi)應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行普通僅執(zhí)行一次有限定執(zhí)行時(shí)間如心痛定10mg舌下含服st肥皂水灌腸at8Pm

醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第16頁長久備用醫(yī)囑

長久備用醫(yī)囑：（p.r.n）有效時(shí)間在24h以上，必要時(shí)用，兩次執(zhí)行間有時(shí)間限制如度冷丁50mgIMQ6hp.r.n

醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第17頁暫時(shí)備用醫(yī)囑暫時(shí)備用醫(yī)囑：（s.o.s）12h內(nèi)有效,必要時(shí)用,過期未執(zhí)行則失效如可待因0.03p.os.o.s醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第18頁醫(yī)囑處理

醫(yī)囑處理標(biāo)準(zhǔn)：

先急后緩先暫時(shí)后長久先執(zhí)行后謄錄醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第19頁暫時(shí)醫(yī)囑

執(zhí)行后用鉛筆在醫(yī)囑前面劃鉤“√”執(zhí)行者注明執(zhí)行時(shí)間、署名將醫(yī)囑抄在治療統(tǒng)計(jì)單暫時(shí)治療欄內(nèi)并注明執(zhí)行日期和時(shí)間（無關(guān)字不抄）謄錄后在醫(yī)囑單該項(xiàng)醫(yī)囑鉛筆鉤前劃藍(lán)鉤“√”醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第20頁暫時(shí)備用醫(yī)囑（s.o.s）

不需要時(shí)，暫不處理；若12h未用則在該醫(yī)囑上用紅筆寫“未用”。執(zhí)行后按暫時(shí)醫(yī)囑處理。

醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第21頁長久醫(yī)囑

用鉛筆將醫(yī)囑抄在大治療牌各執(zhí)行單上如服藥、注射、治療、飲食等用鋼筆將醫(yī)囑抄在小藥卡片上謄錄后在醫(yī)囑前面劃紅鉤√醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第22頁長久醫(yī)囑

再將醫(yī)囑抄在治療統(tǒng)計(jì)單長久治療欄內(nèi)寫清開始日期和時(shí)間謄錄后在醫(yī)囑單該項(xiàng)醫(yī)囑紅鉤前面，劃藍(lán)鉤“√”停頓醫(yī)囑應(yīng)先注銷大小治療牌在醫(yī)囑前面劃紅鉤“√”然后在治療統(tǒng)計(jì)單原醫(yī)囑停頓欄內(nèi)寫上停頓日期和時(shí)間并在醫(yī)囑單該項(xiàng)醫(yī)囑紅鉤前面劃藍(lán)鉤“√”通知性醫(yī)囑（如飲食、病危、出院等）除按（1）處理外還應(yīng)寫通知單送相關(guān)科室通知單發(fā)出后在醫(yī)囑前面左上角用鉛筆寫“s.s”（slipsent表示通知單已送出。）醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第23頁長久備用醫(yī)囑(p.r.n)

處理方法同長久醫(yī)囑（1~4）每執(zhí)行一次在暫時(shí)治療欄內(nèi)統(tǒng)計(jì)一次

醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第24頁重整醫(yī)囑

凡長久醫(yī)囑、暫時(shí)醫(yī)囑欄寫滿時(shí)、醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)、治療統(tǒng)計(jì)單超出三頁以上時(shí)應(yīng)進(jìn)行整理即在治療統(tǒng)計(jì)單最末一項(xiàng)醫(yī)囑下面劃一藍(lán)線在藍(lán)線下面用藍(lán)筆寫上“重整醫(yī)囑”再將需要繼續(xù)執(zhí)行長久醫(yī)囑按原來日期排列次序，抄錄在新治療統(tǒng)計(jì)單上。

醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第25頁轉(zhuǎn)入手術(shù)分娩后醫(yī)囑

在治療統(tǒng)計(jì)單最末一項(xiàng)醫(yī)囑下面劃一條紅線表示前面醫(yī)囑完全作廢并注銷大治療牌和小藥卡片上醫(yī)囑。醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第26頁手術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑

按暫時(shí)醫(yī)囑（1）處理執(zhí)行后將醫(yī)囑抄在治療統(tǒng)計(jì)單暫時(shí)治療欄內(nèi)除手術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑第一項(xiàng)外均應(yīng)寫明詳細(xì)執(zhí)行時(shí)間然后在醫(yī)囑本該項(xiàng)醫(yī)囑鉛筆鉤前面劃藍(lán)鉤“√”醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第27頁藥品過敏試驗(yàn)醫(yī)囑

青、鏈霉素皮試結(jié)果應(yīng)以紅色（+）表示陽性藍(lán)色（—）表示陰性分別統(tǒng)計(jì)在醫(yī)囑單及治療統(tǒng)計(jì)單暫時(shí)治療欄內(nèi)。統(tǒng)計(jì)后在醫(yī)囑單該項(xiàng)醫(yī)囑前面劃藍(lán)鉤“√”和鉛筆鉤“√”醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第28頁

注

意

事

項(xiàng)

醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生署名后方可有效在普通情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑除非搶救、手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí)執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍雙方確認(rèn)無誤后再執(zhí)行并應(yīng)在搶救、手術(shù)后及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑對有疑問醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后再執(zhí)行凡需要下一班執(zhí)行暫時(shí)醫(yī)囑要交班并應(yīng)在交班統(tǒng)計(jì)上注明醫(yī)囑應(yīng)每班、每日、每七天、每個(gè)月查對查對后簽日期、時(shí)間和全名醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第29頁附：伴隨高科技發(fā)展，

當(dāng)前有醫(yī)院在醫(yī)囑開

出、執(zhí)行與謄錄過程中均

使用了電子計(jì)算機(jī)，因各

醫(yī)院使用軟件不一樣，故

使用方法從略。

醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第30頁治療統(tǒng)計(jì)

用于統(tǒng)計(jì)患者在住院期間全部醫(yī)囑，書寫時(shí)應(yīng)注意用藍(lán)鋼筆填寫全部醫(yī)囑應(yīng)按時(shí)間次序填寫相同日期長久醫(yī)囑、暫時(shí)醫(yī)囑應(yīng)自同一橫行上開始書寫醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第31頁醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第32頁重

癥

治

療

記

錄

醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第33頁重癥治療統(tǒng)計(jì)

用于統(tǒng)計(jì)危重大手術(shù)后、特殊治療和須親密觀察病情患者方便及時(shí)了解病情改變觀察治療或搶救后效果統(tǒng)計(jì)內(nèi)容患者姓名病室、日期、住院號、時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、營養(yǎng)、藥品治療、輸入液體量各種檢驗(yàn)、大便次數(shù)、尿量其它排出量、病情動態(tài)護(hù)理辦法等醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第34頁重癥治療統(tǒng)計(jì)書寫要求眉欄項(xiàng)目用藍(lán)鋼筆填寫。白班7Am~7Pm用藍(lán)鋼筆填寫夜班7Pm~7Am用紅鋼筆填寫。及時(shí)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)患者病情動態(tài)、治療護(hù)理辦法，交班前作簡明扼要小結(jié)。24h出入液體量應(yīng)于次日晨總結(jié)，并填寫在體溫單對應(yīng)欄內(nèi)。醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第35頁病室交班匯報(bào)

病室匯報(bào)是由值班護(hù)士書寫書面交班匯報(bào)，內(nèi)容包含值班期間病室情況、患者病情及下一班需要注意問題等。接班護(hù)士閱讀病室匯報(bào)后，可了解病室全天工作動態(tài)和患者身心情況使護(hù)理工作連續(xù)、有計(jì)劃進(jìn)行醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第36頁醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第37頁書寫要求在經(jīng)常巡視病室和了解病情基礎(chǔ)上書寫內(nèi)容全方面、客觀、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出字跡清楚、端正、不隨意涂改日間用藍(lán)鋼筆夜間用紅鋼筆書寫書寫后，簽全名醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第38頁書寫次序

填寫眉欄項(xiàng)目：如病室、日期、時(shí)間、患者總數(shù)及入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡患者數(shù)。

依據(jù)以下次序再按床號次序書寫離開病室患者，如出院、轉(zhuǎn)出、死亡進(jìn)入病室患者，如新入院、轉(zhuǎn)入重點(diǎn)護(hù)理患者，如手術(shù)、分娩、危重、有異常情況每位患者書寫次序先寫床號、姓名、診療；對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重患者在診療下面用紅鋼筆分別注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“生產(chǎn)”、“※”。

第一行寫生命體征如T、P、R、BP、瞳孔、意識醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第39頁書寫內(nèi)容…1

出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者

出院者寫明病情結(jié)果、離開病室時(shí)間；轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往何處；死亡者扼要統(tǒng)計(jì)搶救過程及死亡時(shí)間。醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第40頁書寫內(nèi)容…2

新入院及轉(zhuǎn)入患者

應(yīng)匯報(bào)入院原因、時(shí)間、主要癥狀、體征、存在護(hù)理問題、給予治療護(hù)理辦法及治療效果等。醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第41頁書寫內(nèi)容…3

已手術(shù)患者

匯報(bào)實(shí)施何種麻醉、何種手術(shù)、手術(shù)經(jīng)過、麻醉清醒時(shí)間、回病室后血壓、傷口滲血、排尿、引流、輸液、輸血、鎮(zhèn)痛劑使用情況等。

醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第42頁書寫內(nèi)容…4

準(zhǔn)備手術(shù)患者

匯報(bào)術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)前用藥情況及患者心理狀態(tài)。醫(yī)療和護(hù)理文件的應(yīng)用和保管專家講座第4