冠脈不同類型病變的判讀專家講座

冠狀動脈不一樣類型病變判讀冠脈不同類型病變的判讀專家講座第1頁冠狀動脈造影提供信息冠心病診療：了解冠狀動脈有沒有固定狹窄，確診CAD病變評價：病變部位、程度、形態(tài)、范圍，是否扭曲成角、鈣化，有沒有夾層、潰瘍、血栓……冠狀動脈畸形及特殊影像：開口與走形無變異、肌橋、血管瘤、瘺、氣體栓塞……冠狀動脈血流評價：TIMI血流分級決定是否血運重建并評價風(fēng)險：病變評分等血運重建隨訪：有沒有再狹窄等……冠脈不同類型病變的判讀專家講座第2頁

PCI手術(shù)有時會引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，甚至死亡讀懂冠脈病變是保障PCI手術(shù)成功基礎(chǔ)背景：冠脈不同類型病變的判讀專家講座第3頁冠脈斑塊形態(tài)學(xué)分類不足病變：病變長度<10mm管狀病變：病變長度10-20mm彌漫性病變：病變長度>20mm偏心性病變：病變斑塊偏向管腔一側(cè)同心性病變：斑塊以管腔中心均勻分布成角性病變：病變處血管成角>45度狹窄性病變：病變血管管腔狹窄但未閉塞閉塞性病變：病變血管無造影劑顯影不規(guī)則性病變：輕度管腔不光滑病變<25%冠脈不同類型病變的判讀專家講座第4頁軟斑塊病變鈣化病變潰瘍病變瘤樣病變夾層病變血栓病變冠脈痙攣冠脈肌橋冠脈斑塊組織學(xué)分類冠脈不同類型病變的判讀專家講座第5頁血運重建風(fēng)險評價1988年ACC/AHA冠狀動脈病變分類病變特征A型B型C型病變范圍不足（<10mm）管狀（10～20mm）彌漫（>20mm）病變形態(tài)向心性偏心性……進(jìn)入難度輕易近段血管中度彎曲近段血管極度彎曲是否成角非成角（<45°）中度成角（≥45°，<90°）重度成角≥90°病變外形管壁光滑管壁不規(guī)則……鈣化程度輕微或無鈣化中至重度鈣化……閉塞程度非完全閉塞完全閉塞<3個月完全閉塞>3個月病變部位非開口開口部……分支受累不累及主要邊支需要導(dǎo)絲保護(hù)分叉病變無法保護(hù)主要邊支血栓形成無血栓有血栓……靜脈橋病變…………伴易碎病變變性靜脈橋冠脈不同類型病變的判讀專家講座第6頁血運重建風(fēng)險評價年SCAI簡化病變分類系統(tǒng)類型特征病變成功率I不符合ACC/AHAC型病變標(biāo)準(zhǔn)血管通暢96.8%II符合ACC/AHAC型病變標(biāo)準(zhǔn)血管通暢90.0%III不符合ACC/AHAC型病變標(biāo)準(zhǔn)血管閉塞87.6%IV符合ACC/AHAC型病變標(biāo)準(zhǔn)血管閉塞75.0%將血管是否通暢用于病變分類，大大提升了預(yù)測病變成功能力預(yù)測PCI主要并發(fā)癥和住院死亡率等優(yōu)于ACC/AHA標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)測急診CABG能力與ACC/AHA分類相當(dāng)KroneRJ,etal.AmJCardiol,,85:1179-84.冠脈不同類型病變的判讀專家講座第7頁1分叉病變2CTO病變3鈣化病變4偏心性病變5夾層病變6臨界病變冠脈不同類型病變的判讀專家講座第8頁

分叉病變是指冠狀動脈狹窄毗鄰和/或累及主要分支血管開口占PCI總數(shù)近10-20%*分叉病變LADRCALCX*SharmaSK.etal.CardiolClin.Feb;28(1):55-70冠脈不同類型病變的判讀專家講座第9頁

分叉病變MovahedMRetal.CardiovascRevascMed.Oct-Dec;9(4):263-8冠脈不同類型病變的判讀專家講座第10頁

分叉病變MovahedMRetal.CardiovascRevascMed.Oct-Dec;9(4):263-8冠脈不同類型病變的判讀專家講座第11頁

MedinaAetal.RevEspCardiol.Feb;59(2):183.Medina分型分叉病變冠脈不同類型病變的判讀專家講座第12頁

分叉病變Ⅲ型陳紀(jì)林,等.中華心血管雜志.,34(6):551-552冠脈不同類型病變的判讀專家講座第13頁

分叉病變分叉病變Ⅱ型Ⅰ型＜2.5mm≥2.5mm分支狹窄＜70%≥2.5mm分支狹窄≥70%主支DES分支PTCA（對吻）必要時DES主支DES分支DES只占15-20%主支DES分支不處理SB＜TIMI

Ⅲ級PTCA（非對吻）主支DES分支不處理SB＞70%

PTCA（對吻）陳紀(jì)林,等.中國循環(huán)雜志.,23(2):151-152冠脈不同類型病變的判讀專家講座第14頁

分叉病變雙DES夾角≥70°夾角＜70°分叉前MV對吻支架口徑＞＞分叉后（＞分叉遠(yuǎn)端MV口徑+分支口徑×0.67）MV口徑≈SB口徑M.Crush+對吻PTCA（R

M

Crush；M

T；TAP）CulotteV支架（近端無病變）對吻支架傳統(tǒng)T支架（先放分支支架）陳紀(jì)林,等.中國循環(huán)雜志.,23(2):151-152冠脈不同類型病變的判讀專家講座第15頁

分叉病變在解剖形態(tài)上(如：斑塊位置、大小，分叉夾角大小，分叉部位，分支大小等)

是各種各樣絕對沒有兩個相同分叉病變，也沒有單一策略可被用于每個分叉病變上“Y”型：SB夾角＜70°，SB經(jīng)過性經(jīng)常不是極難，不過斑塊移位會很顯著，而且口部支架準(zhǔn)確定位釋放更困難“T”型：SB夾角＞70°；SB經(jīng)過性通常是更困難，不過斑塊移位常較少，而且口部支架準(zhǔn)確定位釋放更直接簡單分叉病變判讀陳紀(jì)林,等.中國循環(huán)雜志.,23(2):151-152冠脈不同類型病變的判讀專家講座第16頁

CTO病變是指以冠狀動脈粥樣硬化為病變基礎(chǔ)，加之血栓形成、機(jī)化而造成冠狀動脈管腔100%閉塞，且閉塞在3

個月以上病變CTO病變約占全部冠脈造影1/3，約占全部PCI病例10-20%RCA閉塞更為常見，其次為LAD成功開通CTO病變血管是PCI最終防線CTO病變GreggW.Stone,etal.Circulation.;

112:

2364-2372冠脈不同類型病變的判讀專家講座第17頁

CTO病變存活心肌檢測是CTO-PCI前提檢測方法超聲心動圖：負(fù)荷試驗—心肌血流和功效檢測

SPECT：負(fù)荷試驗—心肌灌注和功效檢測

PET：心肌血流和代謝檢測

MRI：很好區(qū)分疤痕與存活心肌冠脈不同類型病變的判讀專家講座第18頁

CTO病變影響成功主要原因閉塞時間閉塞長度閉塞形態(tài)分支血管側(cè)支血管鈣化病變成角病變開口病變血管彎曲再次嘗試器官功效全身狀態(tài)PCI成功PCI失敗功效性閉塞解剖性閉塞﹤3個月﹥3個月﹤15mm﹥15mm閉塞端鼠尾樣閉塞端刀切樣閉塞端無分支閉塞端有分支無橋血管水母頭樣橋血管冠脈不同類型病變的判讀專家講座第19頁

CTO病變不利錐形殘端功效性閉塞解剖性閉塞無殘端分支后閉塞分支處閉塞無橋血管橋血管形成有利冠脈不同類型病變的判讀專家講座第20頁

CTO病變分類當(dāng)前尚無詳細(xì)分型，但對其難度進(jìn)行了分級

歐洲心臟學(xué)會分為：簡單CTO；復(fù)雜CTO日本學(xué)者提議分為：1級；2級；3級；4級1級2級3級4級TIMI血流0000閉塞時間＞1月，,＜3月＞3月＞3月＞3月閉塞病變長度長度不限＞2cm＞2cm＞2cm閉塞端解剖形態(tài)任何形狀錐形斷端起頭閉塞任何形狀血管迂曲---+預(yù)期成功率70-90%50-80%40-70%20-50%冠脈不同類型病變的判讀專家講座第21頁CTO病例-1冠脈不同類型病變的判讀專家講座第22頁CTO病例-2冠脈不同類型病變的判讀專家講座第23頁CT在CTO開通中作用術(shù)前制訂計劃了解斑塊結(jié)構(gòu)選擇最正確治療策略分析導(dǎo)絲前進(jìn)過程中可能碰到問題術(shù)中指導(dǎo)目測導(dǎo)絲路徑優(yōu)化視角CTO病變分類冠脈不同類型病變的判讀專家講座第24頁DiagnosisTypicalWorkflowofaCT-supportedCTO-caseAngio-CT-Scan

daysorweeks laterTreatment

daysorweeks later冠脈不同類型病變的判讀專家講座第25頁

冠狀動脈鈣化在40～49歲人群中發(fā)生率為50％，60～69歲人群中發(fā)生率為80％冠狀動脈鈣化是指在冠狀動脈粥樣硬化斑塊中或管壁內(nèi)鈣鹽從容，顯示為密度不均高密度影像《冠脈鈣化病變診治中國教授共識》鈣化病變冠脈不同類型病變的判讀專家講座第26頁

冠脈介入領(lǐng)域“最堅固堡壘”PCI相關(guān)并發(fā)癥多，有支架脫載風(fēng)險發(fā)生鈣化病變球囊成形術(shù)下球囊難以充分?jǐn)U張，甚至發(fā)生球囊破裂等情況，血管夾層、穿孔及血管破裂機(jī)率也顯著增加易出現(xiàn)支架膨脹不全、貼壁不良等情況《冠脈鈣化病變診治中國教授共識》鈣化病變冠脈不同類型病變的判讀專家講座第27頁冠脈造影：鈣化病變敏感性較低（48%），但特異性較高（89%）

IVUS：金標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為90%，特異性為100%，VH-IVUS能準(zhǔn)確檢測斑塊鈣化程度螺旋CT：無創(chuàng)性伎倆，冠脈鈣化積分作為參考OCT：較少用，能清楚顯示鈣化病變邊界，并能

穿透鈣化層對鈣化后組織清楚顯像

鈣化病變《冠脈鈣化病變診治中國教授共識》冠脈不同類型病變的判讀專家講座第28頁鈣化病變冠脈不同類型病變的判讀專家講座第29頁冠狀動脈粥樣硬化斑塊以管腔中心線為中心，不均勻向中心縮窄，或在中心線一側(cè)縮窄，不一樣投照角度狹窄程度不一樣調(diào)整投照角度，以最重狹窄方向為準(zhǔn)偏心性病變冠脈不同類型病變的判讀專家講座第30頁QCA：受投射角度影響大，單一投射角度所帶來血管三維立體結(jié)構(gòu)重合遮擋、信息丟失3D-QCA:對于偏心性病變判讀顯著優(yōu)于2D-QCACTA:無創(chuàng)，相對價廉IVUS：金標(biāo)準(zhǔn)，能準(zhǔn)確測量偏心指數(shù)（EI）OCT:能提供比IVUS更詳細(xì)病變信息偏心性病變冠脈不同類型病變的判讀專家講座第31頁ABCDAB:斑塊最薄值CD:斑塊最厚值偏心指數(shù)(EI)：CD/ABEI＞2.0為偏心性病變；EI＜2.0為向心性病變偏心性病變冠脈不同類型病變的判讀專家講座第32頁MintzGSetal.Circulation1996;93:924-931偏心性病變冠脈不同類型病變的判讀專家講座第33頁常規(guī)體位血管似乎正常偏心性病變冠脈不同類型病變的判讀專家講座第34頁特殊體位暴露病變偏心性病變冠脈不同類型病變的判讀專家講座第35頁在冠狀動脈動脈壁存在或不存在本身病變基礎(chǔ)上，并在一系列可能外因（如PCI術(shù)等）作用下造成冠狀動脈內(nèi)膜撕裂，血液由內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入冠狀動脈壁中層，造成冠狀動脈中層沿長軸分離，從而使冠狀動脈管腔展現(xiàn)真假兩腔一個病理狀態(tài)夾層病變冠脈不同類型病變的判讀專家講座第36頁冠脈偏心性病變TanimotoT,etal.CircJ.Jan;73(1):187-9冠脈不同類型病變的判讀專家講座第37頁1.自發(fā)性冠狀動脈夾層（SCAD）

罕見，好發(fā)于妊娠、產(chǎn)褥、服避孕藥中青年女性2.繼發(fā)性冠狀動脈夾層

繼發(fā)于心臟介入手術(shù)、心外科手術(shù)、胸部創(chuàng)傷夾層病變冠脈不同類型病變的判讀專家講座第38頁分型定義急性閉塞發(fā)生率A血管腔內(nèi)少許內(nèi)膜撕裂透亮影，造影劑排空大致正常0B平行內(nèi)膜撕裂成雙腔，無顯著造影劑潴留或輕度排空延遲3%C假腔形成伴造影劑排空延遲10%D螺旋形夾層伴造影劑潴留30%EPTCA后出現(xiàn)血管腔內(nèi)充盈缺損9%F冠狀動脈完全閉塞69%NHLBI分型夾層病變冠脈不同類型病變的判讀專家講座第39頁

CAG：SCAD

冠脈造影檢出率0.