專家共識專題知識專家講座

氣管拔管主要包含四個階段：1.初步計劃；2.拔管準備；3.實施拔管；4.拔管后處理專家共識專題知識專家講座第1頁評定拔管危險原因“低風(fēng)險”氣道穩(wěn)定、非困難氣道無普通危險原因再評定/優(yōu)化拔管條件“高風(fēng)險”通氣不穩(wěn)定、再插管困難合并普通危險原因危險分類清醒拔管深麻醉拔管保持氣道通暢至完全清醒清醒拔管PACU拔管后是否安全？是否高級技術(shù)瑞芬輸注喉罩替換換管器氣管切開延遲拔管PACU/ICUPACU/ICU步驟一：步驟二：步驟三：步驟四：專家共識專題知識專家講座第2頁A：困難氣道患者：誘導(dǎo)期間已預(yù)料和未預(yù)料，以及手術(shù)過程中可能會加劇困難氣道。包含病態(tài)肥胖、阻塞性睡眠暫停綜合征以及飽胃患者。B：圍手術(shù)期氣道惡化：插管時氣道正常，但在圍手術(shù)期發(fā)生改變。比如，解剖結(jié)構(gòu)改變、出血、血腫、手術(shù)或創(chuàng)傷造成水腫以及其它非手術(shù)原因、甲狀腺手術(shù)、頸椎手術(shù)。血管性水腫、后顱窩手術(shù)、氣管切除術(shù)以及長久氣管插管患者需要尤其注意。因為拔管后再次氣管插管往往比第一次插管愈加困難，且經(jīng)常合并面罩通氣困難。C：氣道操作受限：查管時氣道在可操作范圍內(nèi)，術(shù)后因各種固定裝置造成氣道操作困難或無法進行，如與外科共用氣道、頭部或頸部活動受限（下頜骨金屬絲固定、植入物固定和頸椎固定等）。專家共識專題知識專家講座第3頁（2）普通危險原因：患者整體情況也需要引發(fā)關(guān)注，它們可能使拔管過程變得復(fù)雜，甚至延遲拔管。包含呼吸功效受損、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、神經(jīng)或神經(jīng)肌肉接頭受損、低溫和高溫、凝血功效障礙、酸堿失衡以及電解質(zhì)紊亂。（3）手術(shù)特殊要求：部分手術(shù)要求患者平穩(wěn)清醒，防止嗆咳和躁動?？人院驮陝幽軌蚴轨o脈壓升高和形成血腫、氣道受壓和傷口裂開；眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓升高可破壞手術(shù)效果甚至造成手術(shù)失??；心血管系統(tǒng)改變可造成嚴重心肌缺血。（4）人為原因：工具準備不充分、缺乏經(jīng)驗或助手以及患者溝通障礙等。專家共識專題知識專家講座第4頁2.氣管拔管分類依據(jù)氣管拔管危險原因評定結(jié)果，可將氣管拔管分為“低風(fēng)險”和“高風(fēng)險”拔管。（1）“低風(fēng)險”拔管：指常規(guī)拔管操作，患者氣道在誘導(dǎo)期間無特殊，手術(shù)過程中氣道保持正常，如拔管后需要再次氣管插管輕易，患者常規(guī)禁食且不存在普通危險原因。（2）“高風(fēng)險”拔管：指患者存在術(shù)前為困難氣道、術(shù)中氣道惡化、術(shù)后插管受限、飽胃、合并普通風(fēng)險原因等一項或多項氣管拔管危險原因，拔管后常需要再次插管且再次插管困難情況。專家共識專題知識專家講座第5頁二、拔管準備拔管準比時檢驗并優(yōu)化氣管拔管條件，選擇氣道和全身情況最正確時機，以降低氣管拔管風(fēng)險，降低并發(fā)癥。1.評價并優(yōu)化氣道情況手術(shù)結(jié)束拔管前需要重新評定并優(yōu)化氣道情況，并制訂拔管失敗情況下很快辦法以及重新插管計劃。（1）上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻可能性，故拔管前需要考慮面罩通氣可行性。能夠使用普通喉鏡、可視喉鏡或纖支鏡檢驗有沒有水腫、出血、血凝塊、外傷或氣道扭曲。不過需要注意，氣道水腫可在氣管拔管后快速進展而造成嚴重上呼吸道梗阻，所以不可盲目依賴評定結(jié)果。（2）喉：套囊放氣試驗?zāi)軌蛴脕碓u定聲門下口徑，判斷有沒有氣道水腫。以套囊放棄后可聽到顯著漏氣為標準，假如適當導(dǎo)管型號下聽不到漏氣聲音，經(jīng)常需要推遲拔管。假如有臨床癥狀提醒存在氣道水腫，即便套囊放氣后能聽到聲音，也需要警覺。（3）下呼吸道：下呼吸道原因也會限制拔管實施。例以下呼吸道外傷、水腫、感染、氣管軟化以及大量分泌物等。假如術(shù)中氧合不滿意，胸片有利于排除支氣管插管、肺炎、肺氣腫或其它肺疾病。纖支鏡可評定喉部、氣管和支氣管解剖及功效情況。（4）胃脹氣：胃脹氣可能壓迫膈肌而影響呼吸，在實施面罩正壓通氣或聲門上通氣時，經(jīng)鼻或經(jīng)口胃管減壓是明智。專家共識專題知識專家講座第6頁2.評定并優(yōu)化患者普通情況拔管前，肌肉松弛藥作用必須備完全拮抗以最大程度地確保足夠通氣，并使患者氣道保護性反射完全恢復(fù)，便于排除氣道分泌物。維持血流動力學(xué)穩(wěn)定及適當有效循環(huán)血量，調(diào)整患者體溫、電解質(zhì)、酸堿平衡及凝血功效至正常范圍，提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛，預(yù)防氣道不良反射發(fā)生。3.評定并優(yōu)化拔管物質(zhì)準備拔管操作與氣管插管含有一樣風(fēng)險，所以在拔管時應(yīng)準備與插管時相同水平監(jiān)護、設(shè)備及助手。另外，與外科醫(yī)生及手術(shù)團體充分溝通也是拔管安全主要保障。專家共識專題知識專家講座第7頁三、實施拔管氣管拔管是一個選擇性過程，拔管前評定和準備時非常主要。拔管后目標是確?；颊呔S持有效通氣，防止氣道刺激。氣管拔管能夠了解為氣管管理邏輯上延伸，拔管前麻醉醫(yī)生要制訂一套方案來應(yīng)對拔管失敗突發(fā)情況，拔管時準備與插管時相同水平監(jiān)護、設(shè)備與人員，確保在最短時間內(nèi)對患者進行有效通氣或再插管，確保拔管時安全。方案制訂要依據(jù)手術(shù)、患者情況以及麻醉醫(yī)生技術(shù)和經(jīng)驗綜合判斷。當前沒有一個標準化拔管策略可應(yīng)對全部情況，拔管執(zhí)行者依據(jù)詳細情況作出詳細分析。理想氣管拔管方法應(yīng)該是待患者自主呼吸完全恢復(fù)，在可控、分步且可逆前提下拔除氣管導(dǎo)管。專家共識專題知識專家講座第8頁1.拔管時需要注意問題全部拔管操作都應(yīng)該盡可能防止感染肺通氣，確保氧供。以下問題對于“低風(fēng)險”和“高風(fēng)險”拔管均需要注意。（1）氧貯備：拔管前需建立充分氧貯備，以維持拔管后呼吸暫停時機體氧攝取，同時能夠為深入氣道處理爭取時間。（2）體位：尚無證據(jù)表明某一個體位適合全部患者，當前主要傾向于頭高腳低和半側(cè)臥位。頭高腳低位尤其適合用于肥胖患者，左側(cè)臥位頭低位慣用于飽胃患者。（3）吸引：口咽部非直視下吸引可能引發(fā)軟組織損傷，理想情況應(yīng)該在足夠麻醉深度下用喉鏡輔助吸引，尤其時那些口咽部存在分泌物、血液及手術(shù)碎片污染患者。對于氣道內(nèi)存在血液患者，因存在凝血塊阻塞氣道可能性，吸引時應(yīng)愈加小心。進行下呼吸道吸引時，可使用細支氣管吸痰管。專家共識專題知識專家講座第9頁（4）肺復(fù)張辦法：保持一定呼氣末正壓（PEEP）及肺活量呼吸等肺復(fù)張辦法可暫時性地降低肺不張發(fā)生，但對術(shù)后改進肺不張作用不大。在吸氣高峰同時放松氣管導(dǎo)管套囊并伴隨發(fā)生正壓呼氣拔除氣管導(dǎo)管可產(chǎn)生一個正壓吸氣，有利于分泌物排出，并降低喉痙攣和屏氣發(fā)生率。（5）牙墊：牙墊可預(yù)防麻醉中患者咬合氣管導(dǎo)管造成氣道梗阻。在氣管導(dǎo)管阻塞情況下，用力吸氣可快速造成肺水腫。一旦發(fā)生咬合，快速將氣管導(dǎo)管或喉罩氣囊泄氣，因氣體可從導(dǎo)管周圍流出，防止了氣道內(nèi)極度負壓產(chǎn)生，可能有利于預(yù)防梗阻后肺水腫發(fā)生。（6）拔管時機：依據(jù)拔管時機可將氣管導(dǎo)管分為清醒拔管和深麻醉下拔管。清醒拔管總體上來說更安全，患者氣道反射和自主呼吸已經(jīng)恢復(fù)。深麻醉拔管能降低嗆咳以及血流動力學(xué)波動，不過可增加呼吸道梗阻機率。深麻醉拔管是一個更高級技術(shù)，常應(yīng)用于氣道輕易管理且誤吸風(fēng)險較低患者。專家共識專題知識專家講座第10頁盡管全部拔管都有風(fēng)險，不過對于那些二次插管沒有困難患者，能夠選擇常規(guī)拔管。“低風(fēng)險”患者可選擇清醒或深麻醉下拔管。2.“低風(fēng)險”拔管

專家共識專題知識專家講座第11頁“低風(fēng)險”拔管清醒拔管步驟1.純氧吸入2.吸引口咽部分泌物，最好是在直視下3.置入牙墊4.適當體位5.拮抗殘余肌松作用6.確保自主呼吸規(guī)律并到達足夠分鐘通氣量7.意識清醒，能睜眼并遵照指令8.防止頭頸部移動9.肺活量正壓通氣脹肺，松套囊拔管10.面罩純氧吸入，確認呼吸通暢且充分11.連續(xù)面罩給氧至完全恢復(fù)專家共識專題知識專家講座第12頁“低風(fēng)險”拔管深麻醉拔管步驟1.無手術(shù)刺激2.良好鎮(zhèn)痛，無呼吸抑制3.純氧吸入4.確保足夠麻醉深度5.適當體位6.吸引口咽部分泌物，最好是在直視下7.松套囊，如咳嗽加深麻醉8.正壓通氣下拔除導(dǎo)管9.再次確認呼吸道通暢且充分10.手法或口咽/鼻咽通氣道保持氣道通暢至患者清醒11.連續(xù)面罩給氧至完全恢復(fù)12.繼續(xù)監(jiān)測至患者清醒且自主呼吸完全恢復(fù)專家共識專題知識專家講座第13頁“高風(fēng)險”拔管“高風(fēng)險”拔管主要用于已證實存在氣道或全身危險原因，以致無法確保拔管后維持充分自主通氣患者?！案唢L(fēng)險”拔管關(guān)鍵在于拔管后患者是否能夠確保安全，假如考慮能安全拔管，清醒拔管或其它高級技術(shù)能夠克服絕大多數(shù)困難；假如考慮無法安全拔管，則應(yīng)延遲拔管或氣管切開。任何技術(shù)都可能存在風(fēng)險，熟練程度和經(jīng)驗至關(guān)主要。（1）相對安全拔管A.清醒拔管：“高風(fēng)險”患者清醒拔管在技術(shù)上同“低風(fēng)險”患者沒有差異，而且適合用于絕大多數(shù)“高風(fēng)險”患者，比如有誤吸風(fēng)險、肥胖以及絕大多數(shù)困難氣道患者。但在一些情況下，以下一個或各種技術(shù)可能對患者更有利。專家共識專題知識專家講座第14頁B.瑞芬太尼輸注技術(shù)：氣管導(dǎo)管存在可能引發(fā)嗆咳、躁動以及血流動力學(xué)波動。對于顱腦手術(shù)、頜面手術(shù)、整形手術(shù)以及嚴重心腦血管疾病患者，應(yīng)防止這些反應(yīng)發(fā)生。輸注超短時效阿片類藥品瑞芬太尼可降低這些刺激反應(yīng)，并能使患者在耐管情況下，意識完全清醒且能遵照指令。瑞芬太尼輸注主要有兩種延續(xù)術(shù)中繼續(xù)使用或拔管時即刻使用。成功關(guān)鍵在于拔管前其它鎮(zhèn)靜藥品（吸入藥及丙泊酚）已經(jīng)充分代謝，調(diào)整瑞芬太尼劑量使既能防止嗆咳又能防止清醒延遲及呼吸暫停。專家共識專題知識專家講座第15頁瑞芬太尼輸注技術(shù)拔管技術(shù)1.確保有效術(shù)后鎮(zhèn)痛，可靜注嗎啡2.手術(shù)結(jié)束前，將瑞芬太尼調(diào)至適當速度3.手術(shù)適當階段給予肌松拮抗藥4.停頓使用其它麻醉藥品（吸入麻醉藥或丙泊酚）5.若使用吸入麻醉，高流量洗肺6.連續(xù)正壓通氣7.盡可能直視下吸引8.適當體位9.不催促、不刺激、等候患者指令睜眼10.停頓正壓通氣11.自主呼吸良好者拔管并停頓輸注12.自主呼吸欠佳者勉勵深吸氣并降低輸注量13.呼吸改進后拔管并停頓輸注14.拔管后嚴密監(jiān)護至完全清醒15.注意瑞芬太尼無長期有效鎮(zhèn)痛作用16.注意瑞芬太尼可被納洛酮拮抗專家共識專題知識專家講座第16頁C.喉罩替換技術(shù)：使用喉罩替換氣管導(dǎo)管，能夠建立一個生理穩(wěn)定非刺激氣道、并能阻止來自口腔分泌物和血液對氣道污染。該技術(shù)既可用于清醒拔管也可用于深麻醉拔管，主要適合用于氣管導(dǎo)管引發(fā)心血管系統(tǒng)刺激可能影響手術(shù)修復(fù)效果患者，同時對于吸煙、哮喘等其它氣道高敏患者可能更有好處，然而對于飽胃風(fēng)險患者不適用。該技術(shù)需要重復(fù)練習(xí)和慎重態(tài)度，足夠麻醉深度是防止喉痙攣關(guān)鍵。插管型喉罩亦可應(yīng)用于氣管拔管，纖支鏡定位和引導(dǎo)再插管更輕易。當問題發(fā)生在聲門水平或聲門下，喉罩也不一定能確保通暢氣道。專家共識專題知識專家講座第17頁喉罩替換技術(shù)拔管步驟1.純氧吸入2.防止氣道刺激，深麻醉或肌肉阻滯劑3.喉鏡下直視吸引4.氣管導(dǎo)管后部置入未充氣喉罩5.纖支鏡檢驗確保喉罩位置正確6.喉罩套囊充氣7.松氣管導(dǎo)管套囊，正壓通氣下拔除導(dǎo)管8.使用喉罩通氣9.置入牙墊10.適當體位11.連續(xù)監(jiān)護至完全清醒專家共識專題知識專家講座第18頁D.氣道交換導(dǎo)管輔助技術(shù)：當馬上重新拔管把握不大時，可在拔管前把氣道交換導(dǎo)管、插管探條、硬質(zhì)胃管或者纖支鏡等工具置入氣管內(nèi)，使氣道能夠在需要時快速重建。氣道交換導(dǎo)管是一個內(nèi)徑很細中空半硬質(zhì)導(dǎo)管，國內(nèi)亦有“換管器’稱呼。慣用于氣管拔管Cook企業(yè)氣道交換導(dǎo)管長83cm，有外徑3.7mm和4.7mm兩種規(guī)格。導(dǎo)管能夠連接麻醉機和噴射呼吸機，既能夠作為重新插管引導(dǎo)，也可作為吸氧和通氣通道（如噴射通氣）。麻醉醫(yī)生有更多時間來評定重新插管必要性。AEC輔助重新插管成功率非常高，不過應(yīng)以良好監(jiān)護設(shè)施、訓(xùn)練有素操作者及充分器械準備為前提。需要強調(diào)是這些裝置并不能確保成功引導(dǎo)氣管插管，仍應(yīng)常備其它方案。使用時必須小心將導(dǎo)管尖端在任何時間均位于氣管中部。專家共識專題知識專家講座第19頁（2）不安全拔管A.延遲拔管：當氣道損害嚴重時，往往需要延遲氣管拔管。延遲拔管幾小時或者幾天待氣道水腫退后再拔管可增加拔管成功率。假如患者在24小時內(nèi)有再回到手術(shù)室可能，明智做法是保留氣管導(dǎo)管。特殊情況下當本身技術(shù)和周圍條件不足時也能夠延遲拔管，比如在深夜里人員不足而患者又是困難氣道則提議延遲拔管。專家共識專題知識專家講座第20頁B.氣管切開：當患者因為預(yù)先存在氣道問題、手術(shù)（如游離皮瓣重建術(shù)）、腫瘤、水腫以及出血可能在較長一段時間內(nèi)無法保持氣道通暢時，應(yīng)考慮氣管切開。麻醉醫(yī)生應(yīng)該與外科醫(yī)生共同討論，主要依據(jù)以下四點：①手術(shù)結(jié)束時氣道受累程度；②術(shù)后氣道深入惡化可能性；③是否具備重建氣道能力；④氣道顯著受累可能連續(xù)時間。氣管切開可降低長久使用氣管導(dǎo)管造成聲門損傷，尤其當患者發(fā)生喉頭水腫或者氣道問題短期內(nèi)無法處理時。專家共識專題知識專家講座第21頁AEC輔助技術(shù)拔管步驟1.判斷AEC插入深度，可纖支鏡確認，成人不超出25cm2.按預(yù)定深度插入AEC，防止過深或脫出3.充分吸痰4.拔除氣管導(dǎo)管，防止AEC過深或脫出5.固定AEC6.統(tǒng)計AEC插入深度7.使用麻醉回路確定AEC周圍有氣體泄露8.標識AEC以區(qū)分胃鼻管9.患者送至加護病房或ICU護理10.面罩吸氧或連續(xù)面罩正壓通氣供氧11.拔除AEC前需充分吸引口腔分泌物12.嗆咳時確認是否過深，可經(jīng)AEC注入局麻藥13.患者多可保持咳嗽和發(fā)聲能力14.氣道安全時移除AEC，最長可留置72h專家共識專題知識專家講座第22頁AEC引導(dǎo)重插管步驟1.適當體位2.吸純氧面罩連續(xù)正壓通氣3.選擇間斷柔軟小號氣管導(dǎo)管4.重新麻醉誘導(dǎo)或表面麻醉5.喉鏡挑起舌體，AEC引導(dǎo)下置入氣管導(dǎo)管6.依據(jù)呼末二氧化碳波形確認導(dǎo)管位置專家共識專題知識專家講座第23頁四、拔管后處理拔管后可能造成生命危險并發(fā)癥并不止局限發(fā)生于氣管拔管后即刻，拔管后仍應(yīng)連續(xù)管理、監(jiān)測、注意以下幾方面問題。1.人員配置和交流患者氣道反射恢復(fù)、生理情況穩(wěn)定前需要專員連續(xù)護理，百分比最好是1：1，而且恢復(fù)室內(nèi)不得少于兩個人。確保隨時能聯(lián)絡(luò)到有經(jīng)驗麻醉醫(yī)生。良好溝通是十分主要，麻醉醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前與手術(shù)醫(yī)師就麻醉恢復(fù)問題進行交