嘔血便血意識(shí)障礙專家講座

嘔血嘔血概念？嘔血病因？嘔血臨床表現(xiàn)？伴隨癥狀及問診關(guān)鍵點(diǎn)（自學(xué)）1嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第1頁一嘔血概念上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上消化器官，包含食管，胃，十二指腸，肝，膽胰疾病）或全身性疾病所致上消化道出血，血液從口腔嘔出。2嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第2頁二嘔血病因1.消化系統(tǒng)疾病2.上消化道鄰近器官或組織疾病3.全身性疾病3嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第3頁消化系統(tǒng)疾病食管疾病胃及十二指腸疾病門脈高壓引發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病出血4嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第4頁⒈食管炎

⒉食管憩室炎

⒊食管消化性潰瘍

⒋食管癌

⒌食管異物

⒍食管賁門粘膜撕裂傷出血5嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第5頁胃十二指腸疾病1、胃、十二指腸潰瘍

2、急性糜爛性出血性胃炎

3、胃癌

4、胃粘膜脫垂癥

5、十二指腸憩室

6嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第6頁消化性潰瘍7嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第7頁門脈高壓引發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病出血8嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第8頁二嘔血病因1.消化系統(tǒng)疾病2.上消化道鄰近器官或組織疾病3.全身性疾病9嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第9頁上消化道鄰近器官或組織疾病肝膽疾病：膽道結(jié)石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌出血均可引發(fā)大量血液流入十二指腸造成嘔血胰腺疾病：急慢性胰腺炎、胰腺癌合并膿腫破潰其它：主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸、縱隔腫瘤破入食道等10嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第10頁二嘔血病因1.消化系統(tǒng)疾病2.上消化道鄰近器官或組織疾病3.全身性疾病11嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第11頁全身性疾病血液疾?。貉“褰档托宰像?、過敏性紫癜、白血病、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血及其它凝血機(jī)制障礙(如應(yīng)用抗凝藥過量)等。感染性疾?。毫餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病、登革熱、暴發(fā)型肝炎、敗血癥等。結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎累及上消化道。其它：尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸功效衰竭等。

12嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第12頁【病因】消化性潰瘍引發(fā)最為常見其次為食管或胃底靜脈曲張破裂再次為急性糜爛性出血性胃炎和胃癌所以考慮嘔血病因時(shí)，應(yīng)首先考慮上述四種疾病13嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第13頁三嘔血臨床表現(xiàn)1消化道癥狀：

上腹不適、惡心，嘔血：鮮紅—咖啡渣樣（酸化正鐵血紅蛋白）便血2失血性周圍循環(huán)衰竭：

10%-20%：頭暈、畏寒；20%以上：冷汗、肢冷、心悸、脈快；30%以上：神志不清、血壓下降、呼吸急促、休克。3血液學(xué)改變及其它14嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第14頁【伴隨癥狀】上腹痛

中青年人：慢性重復(fù)發(fā)作上腹痛，含有一定周期性與節(jié)律性，多為（）；中老年人：慢性上腹痛，疼痛無顯著規(guī)律性并伴有厭食、消瘦或貧血者，應(yīng)警覺（）15嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第15頁【伴隨癥狀】肝脾腫大肝硬化門脈高壓：脾腫大、皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水、化驗(yàn)有肝功效障礙；肝癌：肝區(qū)疼痛、肝大、質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血清甲胎蛋白(AFP)陽性16嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第16頁【伴隨癥狀】黃疸黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)燒伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由（

）所引發(fā)；黃疸、發(fā)燒及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見于一些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。17嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第17頁【伴隨癥狀】皮膚黏膜出血常與

相關(guān)血液疾病及凝血功效障礙性疾病其它近期有服用非甾體類抗炎藥品史、酗酒史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病和嚴(yán)重外傷伴嘔血者應(yīng)考慮急性胃黏膜病變?cè)诿土覈I吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食管賁門黏膜撕裂。18嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第18頁【伴隨癥狀】頭暈、黑朦、口渴、冷汗

提醒血容量不足上述癥狀于出血早期可隨體位變動(dòng)(如由臥位變坐、立位時(shí))而發(fā)生伴有腸鳴、黑便者，提醒有活動(dòng)性出血。19嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第19頁便血概念：便血？隱血？便血病因？便血臨床表現(xiàn)？伴隨癥狀及問診關(guān)鍵點(diǎn)？（自學(xué)）20嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第20頁一概念便血：消化道出血經(jīng)肛門排出。隱血：消化道出血量少，不造成糞便顏色改變，經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者。（＜5ml/日）21嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第21頁二便血病因1下消化道疾病小腸疾?。航Y(jié)核；腫瘤；壞死；套疊結(jié)腸疾病：痢疾；息肉直腸疾病：痔；癌；息肉腸道血管畸形22嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第22頁胃竇多發(fā)息肉，結(jié)腸多發(fā)息肉23嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第23頁二便血病因2上消化道疾病3全身性疾病24嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第24頁三.便血臨床表現(xiàn)顏色與出血量、部位、存留時(shí)間相關(guān)。1.下消化道出血：鮮紅/暗紅2.上消化道出血：>5ml/日:隱血

50-70ml/日：柏油樣便（硫化亞鐵）250-300ml短時(shí)間內(nèi)：嘔血判別飲食性黑便：隱血試驗(yàn)。25嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第25頁阿米巴痢疾：暗紅果醬膿血便急性細(xì)菌性痢疾：黏液膿性鮮血便急性壞死性腸炎：洗肉水樣血便26嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第26頁出血速度與顏色關(guān)系快、量大，RBC來不及降解27嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第27頁嘔血黑便便血消化道出血部位與顏色關(guān)系28嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第28頁【伴隨癥狀】腹痛慢性重復(fù)上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕見于（）上腹絞痛或有黃疸伴便血者（）細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾或潰瘍性結(jié)腸炎:腹痛時(shí)排血便或膿血便，便后腹痛減輕急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞:腹痛伴便血29嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第29頁【伴隨癥狀】里急后重(tenesmus)

肛門墜脹感感覺排便未凈，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未感輕松提醒為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌伴發(fā)燒常見于傳染性疾病敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病或部分惡性腫瘤，如腸道淋巴瘤、白血病等30嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第30頁【伴隨癥狀】全身出血傾向：急性傳染性疾病及血液疾病，如重癥肝炎、流行性出血熱、白血病、過敏性紫癜、血友病等皮膚改變蜘蛛痣及肝掌者：肝硬化門脈高壓

毛細(xì)血管擴(kuò)張：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥腹部腫塊：腸道惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊及crohn病等31嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第31頁意識(shí)障礙32嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第32頁一概述定義：人對(duì)周圍環(huán)境及本身狀態(tài)識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙表現(xiàn)：嗜睡、意識(shí)含糊、昏睡、昏迷33嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第33頁意識(shí)障礙發(fā)生機(jī)制二34嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第34頁意識(shí)組成意識(shí)內(nèi)容—中樞(高級(jí)皮質(zhì)活動(dòng))開關(guān)系統(tǒng)—傳入神經(jīng)(上行投射系統(tǒng))35嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第35頁開關(guān)系統(tǒng)經(jīng)典感覺傳導(dǎo)徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）36嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第36頁腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)在腦干內(nèi)縱橫交織神經(jīng)纖維交織成網(wǎng)網(wǎng)眼內(nèi)散布著大小不等神經(jīng)細(xì)胞胞體執(zhí)行復(fù)雜神經(jīng)功效覺醒與睡眠調(diào)整、心血管反射中樞、呼吸調(diào)整37嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第37頁上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

AscendingReticularActivatingSystem激活大腦皮質(zhì)使之維持一定興奮性使機(jī)體處于覺醒狀態(tài)在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生意識(shí)內(nèi)容38嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第38頁意識(shí)障礙發(fā)生機(jī)制廣泛大腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)或正?；顒?dòng)受到破壞腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)(ARAS)損害39嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第39頁三發(fā)生機(jī)制

因?yàn)槟X缺血、缺氧、葡萄糖供給不足、酶代謝異常等原因引發(fā)腦細(xì)胞代謝紊亂，從而造成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功效損害和腦活動(dòng)功效減退。40嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第40頁41嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第41頁【病因】重癥急性感染如敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒、斑疹傷寒、顱腦感染顱腦非感染性疾病

①腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；②腦占位性疾?。喝缒X腫瘤、腦膿腫；③顱腦損傷42嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第42頁【病因】內(nèi)分泌與代謝障礙如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功效減退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥水、電解質(zhì)平衡紊亂如低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。

外源性中毒如安眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡等中毒物理性及缺氧性損害如高溫中暑、日射病、觸電43嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第43頁四臨床表現(xiàn)嗜睡意識(shí)含糊昏睡昏迷1）輕度昏迷2）中度昏迷3）深度昏迷44嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第44頁臨床表現(xiàn)

嗜睡somnolence最輕意識(shí)障礙病理性倦睡可喚醒，正確回答與反應(yīng)刺激去除后很快入睡45嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第45頁臨床表現(xiàn)

意識(shí)含糊confusion意識(shí)水平輕度下降保持簡單精神活動(dòng)

定向能力發(fā)生障礙46嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第46頁臨床表現(xiàn)昏睡stupor

靠近于不省人事意識(shí)狀態(tài)處于熟睡狀態(tài)在強(qiáng)烈刺激下可喚醒醒時(shí)答話含糊或答非所問47嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第47頁臨床表現(xiàn)昏迷coma

意識(shí)狀態(tài)中止或喪失輕度昏迷中度昏迷深度昏迷48嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第48頁輕度昏迷意識(shí)大部喪失，無自主活動(dòng)對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)角膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔對(duì)光反射、吞咽發(fā)射可存在49嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第49頁中度昏迷對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)對(duì)猛烈刺激或可出現(xiàn)防御反射角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)50嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第50頁深度昏迷全身肌肉松弛對(duì)各種刺激全無反應(yīng)深、淺反射均消失51嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第51頁譫妄

delirium

一個(gè)以興奮性增高為主高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)52嘔血便血意識(shí)障礙專家講座第52頁譫妄臨床表現(xiàn)意識(shí)含糊定向