一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座

一氧化碳性質一氧化碳（CO）俗稱煤氣，是含碳物質燃燒不完全，而產(chǎn)生無味、無臭、無刺激性有毒氣體，屬于親血紅蛋白類毒物。氣中CO濃度超出0.05%即可引發(fā)人、畜中毒，達12.5%時遇明火可發(fā)生爆燃。在煤礦井下、坑道內(nèi)，稱瓦斯爆炸。一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第1頁工業(yè)中毒CO起源生產(chǎn)原料：化學工業(yè)中合成氨、合成光氣及甲醇、甲醛、羰基金屬（鎳）、石墨電極等生產(chǎn)中。產(chǎn)品：煤氣發(fā)生爐制造煤氣。廢氣：冶煉（鐵、鋼、屬）、煉焦、制造耐火材料、瓷器、陶瓷、建筑材料窯爐、印染業(yè)生產(chǎn)中排放廢氣含CO。采煤、坑道作業(yè)。一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第2頁交通運輸業(yè)中毒CO起源汽車、輪船、飛機內(nèi)燃機所排放廢氣含CO4%-7%。美國大城市空氣中CO濃度可到達140ppm，羅馬12個地下停車場CO平均濃度曾到達493.5ppm。汽車內(nèi)使用車內(nèi)空調機制冷而發(fā)動內(nèi)燃機。

一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第3頁農(nóng)牧業(yè)中毒CO起源北方農(nóng)村塑料大棚，種植蔬菜，用煤爐而無煙筒，棚內(nèi)密閉。喂養(yǎng)場孵化車間多采取燃煤，木材等方法增溫.一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第4頁軍事中毒火藥、炸藥爆炸CO含量可高達30%-60%。故在坦克、碉堡、坑道等通風不良地方射擊、開炮。

火箭發(fā)射時廢氣

在坑道、碉堡、帳蓬內(nèi)燃煤爐、油爐，做飯、煮水、消毒物品.一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第5頁生活中毒燃煤、木柴取暖:無煙筒、無煤爐、設備損壞、操作不妥煤氣熱水器:熱水器結構、安裝及使用不妥碳火鍋一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第6頁CO吸收、排泄及體內(nèi)過程90%與血紅蛋白（Hb）結合----碳氧血紅蛋白（HbCO）。6%-7%CO與肌紅蛋白結合---碳氧肌紅蛋白。2%-3%CO與細胞色素氧化酶結合。同時CO從結合物中解離----血液---肺---呼出一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第7頁CO飽和度中毒初始進入體內(nèi)CO多于從肺內(nèi)排出量，體內(nèi)CO逐步增多，慢慢進入量漸降低，排出量漸多，當?shù)竭_出入量相等時，體內(nèi)CO達飽和狀態(tài)（此時空氣內(nèi)CO與人體內(nèi)CO處于動平衡狀態(tài)），此時HbCO占血紅蛋白濃度百分比稱CO飽和度。碳氧血紅蛋白飽和度與中毒程度呈正相關一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第8頁CO半排出期CO在體內(nèi)不蓄積、98.5%以原形從肺呼出。CO半排出期長短與動脈血氧分壓呈反比。常壓,CO半排出期為128-409min(平均320min)；在0.3MPa下呼吸純氧動脈血氧分壓可達2140mmHg，CO半排出期僅為23.3min；常壓下吸純氧血氧分壓只為650mmHg，CO半排出期則為80min。一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第9頁中毒機理CO與血紅蛋白親和力比氧與血紅蛋白親和力大250-300倍。碳氧血紅蛋白解離能力比氧合血紅蛋白解離能力小3600倍。一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第10頁1.碳氧血紅蛋白*沒有攜氧能力。

﹡妨礙氧合血紅蛋白解離妨礙其釋氧。﹡妨礙組織CO排出，造成全身組織缺氧。一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第11頁

2.碳氧肌紅蛋白妨礙氧向線粒體彌散，使線粒體因缺乏氧，能量代謝受阻，能量產(chǎn)生降低

3.CO與細胞色素P450、a3結合破壞細胞色素氧化酶傳遞電子功效，妨礙生物氧化過程，妨礙能量代謝，使細胞能量（ATP）產(chǎn)生降低或停頓。一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第12頁4.中毒時全身血管內(nèi)皮細胞（VEC）受損，一氧化氮（NO）降低，內(nèi)皮素（ET）增高，引發(fā)血管平滑肌收縮、血管痙攣；血小板粘附、聚集性增強；白細胞粘附、浸潤性增強，造成組織缺血。5.CO中毒時神經(jīng)細胞內(nèi)Ca2+增高（鈣超載）。6.CO為細胞原漿性毒物，對全身細胞有一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第13頁影響中毒原因空氣中CO濃度。接觸CO時間高。呼吸氣體內(nèi)含有其它有毒氣體。合并癥：貧血、饑餓，營養(yǎng)不良、過分疲勞、高溫環(huán)境、妊娠、高齡、心肌缺血、腦供血不足、甲狀腺機能亢進、發(fā)燒、糖尿病等。一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第14頁病理生理-----分子水平

1.能量降低，H+增多、CO2潴留2.一氧化氮（NO）降低,內(nèi)皮素（ET）增多血管平滑肌收縮血小板聚集和粘附性增強中性粒細胞粘附和浸潤

3.細胞內(nèi)電解質紊亂及鈣超載

4.缺氧-再氧化（供氧）損傷一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第15頁病理生理----細胞水平

細胞內(nèi)水腫細胞生物膜損壞，Na+、K+-泵失衡——細胞內(nèi)Na+、Ca2+增加，K+降低，滲透壓升高。腦及肺細胞內(nèi)水腫最顯著。嚴重時會造成細胞破潰、死亡。一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第16頁細胞間質外水腫

※細胞生物膜通透性增強，細胞內(nèi)大量膠體物質——細胞間——細胞間膠體滲透壓增高。。急生CO中毒數(shù)小時以內(nèi)尚處于細胞內(nèi)水腫階段，數(shù)小時后才逐步發(fā)生細胞間水腫。

※顱內(nèi)壓力增高

※肺間質水腫后水腫液很輕易滲到肺泡內(nèi)，臨床上出現(xiàn)泡沫痰。一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第17頁血管痙攣微栓形成細胞死亡和細胞凋亡一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第18頁

病理生理---器官水平損害

循環(huán)系統(tǒng)改變

1循環(huán)血量改變

2心臟-收縮力減低心律紊亂ST-TT波倒置中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變

1中毒性腦病

2腦水腫

3腦出血、腦血栓

4遲發(fā)腦病一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第19頁呼吸系統(tǒng)1.肺水腫＊肺組織細胞內(nèi)\外水腫＊心功效不全——肺循環(huán)內(nèi)壓力增高——加重肺水腫＊淋巴回流減慢＊肺泡上皮細胞受到破壞2.成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

肺泡上皮細胞損壞肺泡表面活性（PS）降低引發(fā)肺泡萎縮，肺水腫一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第20頁消化道出血休克循環(huán)血量不足

心搏出量降低缺氧、酸中毒、血管活性物質增多，微循環(huán)功效障礙，有效循環(huán)血量深入降低，DIC和多器官衰竭。一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第21頁病理

神經(jīng)細胞缺血變性、胞漿皺縮、尼氏小體消失、核固縮、核內(nèi)微結構消失。星形膠質細胞腫脹，毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹，管壁破損。腦白質以基底節(jié)損壞最顯著，蒼白球展現(xiàn)彌散性壞死、軟化、囊樣變。海馬回損害也較顯著。半球白質內(nèi)有彌漫性脫髓鞘病灶，病灶神經(jīng)纖維髓鞘破壞，軸索損害不顯著，病灶中星形膠質細胞、吞噬細胞增生。一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第22頁臨床表現(xiàn)輕度中毒

HbCO10%-30%之間頭沉、頭暈、耳鳴、聽力下降、惡心、嘔吐、頭痛、心慌、全身無力。一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第23頁中度中毒

HbCO30%-50%之間心率快、多汗、全身肌張力增高，肌肉震顫、步態(tài)不穩(wěn)，輕度意識障礙如煩躁、譫妄、淺昏迷等。

一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第24頁重度中毒

HbCO>50%

呼吸深快有鼾音，口周有嘔吐物或白色、血性泡沫，大便失禁，尿潴留、尿失禁呼之不應、壓眶反射、角膜反射減弱或消失，雙肺水泡音，心音弱。四肢肌張力增強，腱反射活躍或亢進，病理反射可陽性。呼吸窘迫綜合征（ARDS）、休克。一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第25頁皮膚植物神經(jīng)營養(yǎng)障礙少數(shù)重癥病人在四肢、軀干，尤其是受壓部位皮膚出現(xiàn)大小不等水泡，并可連成片，很似燙傷皮膚改變。一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第26頁一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第27頁一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第28頁周圍神經(jīng)損害1股外側皮神經(jīng)炎大腿外側，人立正姿式手掌所觸及部位，面積約兩個手掌大小皮膚麻木、疼痛、感覺異常等2面神經(jīng)麻痹患側額紋消失、眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺、口角向健側歪斜

3喉返神經(jīng)損壞發(fā)音嘶啞、聲帶麻痹4位聽神經(jīng)損壞聽力減退、眩暈、有眼震一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第29頁5正中神經(jīng)損壞手掌橈側皮膚感覺喪失,猿手6尺神經(jīng)損壞手尺側皮膚感覺喪失,呈爪形手7脛神經(jīng)損壞足底皮膚感覺障礙，足及足趾不能跖屈內(nèi)翻8腓神經(jīng)損壞小腿前外側、足背部皮膚感覺喪失,足不能背屈,行路似雞步或稱跨躍步態(tài)。一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第30頁并發(fā)癥

擠壓綜合征

▼

中毒昏迷期間肢體受本身壓迫時間過久，造成受壓肢體肌肉組織缺血、水腫、壞死，壞死肌肉組織釋放大量肌紅蛋白、鉀等進入血液，經(jīng)腎排泄時，可引發(fā)急性腎功效衰竭。

▼肢體腫脹、皮膚蒼白，末梢動脈搏動減弱或消失。肌紅蛋白尿（醬油色）、尿少，血尿素氮、肌酐、K+進行性增高。一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第31頁急性筋膜間室綜合征

▼因擠壓、外傷、骨折等原因引發(fā)上肢或小腿骨筋膜封閉區(qū)內(nèi),組織壓力升高,血循環(huán)受壓而缺血所產(chǎn)生綜合征。▼痛、脹、感覺異常，顯著腫脹、硬、皮膚發(fā)紅或暗紫色，橈、尺、足背動脈搏動減弱或消失。一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第32頁腦出血

腦梗塞癲癇遲發(fā)腦病一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第33頁輔助檢驗1血碳氧血紅蛋白測定：定性、定量一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第34頁

2

血尿常規(guī)檢驗紅細胞、血紅蛋白增多、白細胞增多。尿少許紅白細胞和微量蛋白。比重可增高，合并擠壓綜合征時可出現(xiàn)肌紅蛋白尿。

3動脈血血氣分析動脈血氧分壓(PaO2)降低，酸堿失衡:呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒

4血清酶檢測

AST、GOT、ALT、GPT、CPK、LDHMBD一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第35頁

5血電解質、肝腎功效6心電圖檢驗輕、中型:心電圖正常。重癥:竇性心動過速、竇性心動過緩、心律不齊一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第36頁7多普勒超聲心動圖檢心肌收縮功效受損,舒張功效正常8腦電圖檢驗輕度：正常腦電圖或廣泛輕度異常(慢波略多)，中、重度：廣泛中度或重度異常(慢波彌漫性增多)，有時以局部(額葉多見)慢波增多為主。一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第37頁顱腦CT檢驗▼輕、中度可無異常改變▼重度腦水腫腦，白質神經(jīng)纖維脫髓鞘改變,約60%～80%表現(xiàn)大腦白質密度減低。▼100例CO中毒顱腦CT異常56%，出現(xiàn)遲發(fā)腦病32例，CT異常87.5%；非遲發(fā)腦病者68例，CT異常者占4l.2%。一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第38頁一氧化碳中毒急性期一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第39頁一氧化塘中毒第二天一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第40頁中毒后第二日頭CT表現(xiàn)大腦白質彌漫性減低和溝回變淺

一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第41頁頭顱核磁

雙側大腦半球白質T1等號，T2稍長信號,DWI及FLAIR為稍高信號。晚期會出現(xiàn)腦萎縮和雙側蒼白球軟化灶。一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第42頁中毒后第二日頭MRI表現(xiàn)雙卵園中心側腦室旁基底節(jié)大腦腳可見對稱性片狀異常信號一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第43頁一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第44頁診療標準(1)有CO接觸(2)經(jīng)典臨床表現(xiàn)(3)集體發(fā)病(4)HbCO陽性(5)輔助條件：血清酶增高、低氧血癥、呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒、顱腦CT白質密度降低一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第45頁常規(guī)治療現(xiàn)場處置開門窗通風、換氣,斷絕煤氣起源?？焖賹⒉∪酥每諝馇逍碌胤?。急診治療

1加速CO排除、改進機體缺氧馬上吸氧

2降低顱內(nèi)壓力20%甘露醇250ml靜注，肺水腫時慎應用，可用速尿

20-40mg靜脈小壺。一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第46頁3腎上腺皮質激素氟美松10～40mg靜脈小壺。（1）改進毛細血管通透性、抑制血小板、PMN粘附及浸潤（2）能夠減輕組織水腫、降低顱內(nèi)壓力（3）抗炎癥、抗過敏、抗休克、降低體溫。4擴充血容量低或小分子右旋糖酐、血漿或白蛋白等膠體溶液。一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第47頁預防及控制感染肺、泌尿道、褥瘡感染時應首先使用足量廣譜抗生素，作細菌培養(yǎng)，藥品敏感試驗，調整抗生素種類。促醒、改進腦細胞代謝、營養(yǎng)腦細胞、擴張血管藥品醒腦靜、川穹嗪等一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第48頁并發(fā)癥治療腦水腫、肺水腫、心衰、休克，急性腎功效衰竭，擠壓綜合征，筋膜間室綜合征。其它加強護理預防褥瘡、吸入性肺炎發(fā)生。高燒可采取冰帽、冰袋、冰水冼胃，冷鹽水灌腸等方法降溫。一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第49頁高壓氧治療治療機理

1加速碳氧血紅蛋白解離，促進CO排除。動脈血氧分壓越高

2加速恢復細胞色素a、a3，活性

3改進機體缺氧

4改進組織代謝性酸中毒

5收縮全身血管。

6快速控制肺水腫

7增加抗生素抗菌能力。

一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第50頁高壓氧治療標準與方法治療壓力與吸氧時間10.3MPa壓力下吸氧不應超出40分鐘0.2MPa壓力下吸氧不應超出80分鐘。

2首次高壓氧治療后，如病人昏迷、肺水腫末完全糾正，可于l2小時后再行高壓氧治療一次，常規(guī)壓力(0.2～0.25MPa)。病情穩(wěn)定后應馬上改為每日一次，常規(guī)壓力、0.2-0.25ATA，較長療程，普通不主張一天屢次治療。一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第51頁高壓氧治療適應證1輕度中毒、40歲以下，常壓吸氧或呼吸新鮮空氣、對癥可不高壓氧治療2中重度病人，無禁忌證者年紀超出40～45歲、昏迷超出4小時應連續(xù)進行高壓氧治療30次3合并腦水腫、肺水腫、體克、擠壓綜合征等,均應進行高壓氧治療。4心肺復蘇成功病人更應行高壓氧治療一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第52頁注意事項進行高壓氧治療前詳細了解有沒有禁忌證。進艙前應進行必要處置，開放靜脈、導尿、吸痰、氣管插、使生命體征平穩(wěn)。單人純氧艙治療：血壓、脈搏、呼吸平穩(wěn)，體克糾正，呼吸道通暢、分泌物不多。重癥病人應有醫(yī)護人員陪護,并準備好監(jiān)護儀、呼吸機、吸痰器以及搶救物品、藥品等。在艙內(nèi)吸氧治療時不應停頓輸液等常規(guī)治療。單人艙例外。一氧化碳中毒的診斷和治療專家講座第53頁單人艙治療

艙外親密監(jiān)視病人。遇病人咳嗽、有痰應及時減壓開艙吸痰,待痰吸凈后再升壓治療。減壓時病人發(fā)