上消化道出血的臨床護(hù)理專家講座

概念上消化道出血是指屈氏韌帶（Treitz）以上消化道，包含食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引發(fā)出血，以及胃空腸吻合術(shù)后空腸病變引發(fā)出血。上消化道出血是上消化道疾病嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為嘔血、便血和不一樣程度周圍循環(huán)衰竭，如處理不妥可危及生命。臨床護(hù)理在治療過程中含有主要作用，做好這類患者護(hù)理，是促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)、延長出血周期、降低出血次數(shù)主要辦法之一。上消化道出血的臨床護(hù)理專家講座第1頁搶救與護(hù)理1、搶救2、親密觀察生命體征3、幫助做好各種檢驗4、普通護(hù)理、心理護(hù)理、三腔二囊管護(hù)理5、健康指導(dǎo)上消化道出血的臨床護(hù)理專家講座第2頁搶救

應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)格執(zhí)行搶救程序，提前備好搶救藥品及物品，確保性能良好，以備搶救時需要，從而使各項搶救工作即使在人員不足情況下也能有條不紊地盡快實施。上消化道出血的臨床護(hù)理專家講座第3頁搶救及時快速補充血容量快速建立兩至三條靜脈通路，主動配合醫(yī)生，及時補充血容量。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時給予輸液、輸血。搶救一開始要加緊滴速，但也要防止過多、過快輸液、輸血引發(fā)肺水腫或誘發(fā)再出血，從而加重病情。上消化道出血的臨床護(hù)理專家講座第4頁病情觀察生命體征嘔血、便血尿量神志、四肢有沒有再出血跡象上消化道出血的臨床護(hù)理專家講座第5頁病情觀察1、嚴(yán)密觀察生命體征（1）對血壓觀察：消化道大出血可造成休克。失血性休克主要原因是血容量不足，表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮小。（2）對脈搏觀察：脈搏改變是觀察休克主要標(biāo)志，休克早期脈搏加速，休克晚期脈搏細(xì)而慢。（3）對體溫觀察：失血者體溫多低于正?；虿簧?。普通休克糾正后可有低熱或中度熱，普通≤38.5℃，連續(xù)數(shù)日或數(shù)周，原因系出血后分解產(chǎn)物吸收，血容量降低，體溫調(diào)整中樞失調(diào)而引發(fā)發(fā)燒，若體溫≥38.5℃，應(yīng)考慮出血后誘發(fā)感染，如體溫連續(xù)不退或退熱后又不升則應(yīng)考慮再出血。上消化道出血的臨床護(hù)理專家講座第6頁病情觀察2、觀察嘔血、便血性質(zhì)和量消化道出血＞60ml可出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，有腥臭；出血量多，血液在腸道停留時間短，可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色大便，出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔血，幽門以下則表現(xiàn)為黑便，重復(fù)嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄，提醒有繼續(xù)出血。上消化道出血的臨床護(hù)理專家講座第7頁病情觀察3、觀察尿量尿量可反應(yīng)全身循環(huán)情況及腎血流情況，所以應(yīng)正確觀察、統(tǒng)計24h出入量。上消化道出血的臨床護(hù)理專家講座第8頁病情觀察4、觀察神志、四肢情況出血量在5%以下無顯著癥狀，出血量在5%以上可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴，出血量在20%以上可出現(xiàn)煩躁不安、表情冷淡、四肢厥冷等休克癥狀。上消化道出血的臨床護(hù)理專家講座第9頁病情觀察5、觀察有沒有再出血跡象上消化道出血患者病情經(jīng)常重復(fù)，出血控制后仍應(yīng)親密觀察有沒有再出血。假如患者重復(fù)嘔血、黑便，顏色由黯黑變?yōu)榘导t，甚至嘔吐物轉(zhuǎn)為鮮紅色，血壓、脈搏不穩(wěn)定皆提醒有再出血。上消化道出血的臨床護(hù)理專家講座第10頁幫助做好各種檢驗遵醫(yī)囑抽血做好各種化驗檢驗：及時、準(zhǔn)確留取標(biāo)本，及時送檢?；颊咝枰龇派洹?nèi)鏡等各種檢驗時，需要陪同，確保各管道通暢，嚴(yán)密觀察病情。上消化道出血的臨床護(hù)理專家講座第11頁護(hù)理普通護(hù)理心理護(hù)理用藥護(hù)理三腔二囊管應(yīng)用護(hù)理對癥護(hù)理上消化道出血的臨床護(hù)理專家講座第12頁普通護(hù)理（1）環(huán)境（2）體位、休息（3）飲食（4）口腔護(hù)理（5）皮膚護(hù)理上消化道出血的臨床護(hù)理專家講座第13頁普通護(hù)理1、環(huán)境：保持周圍環(huán)境平靜，降低和消除外界刺激，降低出血，促進(jìn)止血。上消化道出血的臨床護(hù)理專家講座第14頁普通護(hù)理2、體位、休息：出血期間絕對臥床休息，采取平臥位抬高低肢，嘔血時頭偏向一側(cè)，預(yù)防因嘔血引發(fā)窒息。盡可能降低無須要搬動。病情較輕出血量少，能夠臥床休息，下床上廁所。治愈后注意生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合。上消化道出血的臨床護(hù)理專家講座第15頁普通護(hù)理3、飲食護(hù)理（1：出血活動期禁食。上消化道出血的臨床護(hù)理專家講座第16頁普通護(hù)理3、飲食護(hù)理（2：消化性潰瘍引發(fā)出血患者，出血停頓6h后進(jìn)食溫涼清淡無刺激性流質(zhì)飲食。流食和水溫不宜過熱，以后可改為半流質(zhì)飲食、軟食，給營養(yǎng)豐富易消化食物。開始少食多餐，以后改為正常飲食，不食生拌菜、粗纖維多蔬菜、刺激性食品、硬食、飲料，如濃汁雞湯、肉湯、濃茶、咖啡等。3、上消化道出血的臨床護(hù)理專家講座第17頁普通護(hù)理3、飲食護(hù)理（3：食管胃底靜脈曲張破裂出血者，出血停頓24h后進(jìn)食高熱量、高維生素冷流質(zhì)飲食，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，防止誘發(fā)和加重腹水和肝性腦病，防止進(jìn)食硬食和帶刺食物，如：花生、蘋果、瓜子、核桃、魚、排骨等。應(yīng)細(xì)嚼慢咽，防止損傷食管粘膜引發(fā)再次出血。上消化道出血的臨床護(hù)理專家講座第18頁普通護(hù)理4、口腔護(hù)理：出血患者抵抗力低，尤其每次嘔血后口腔內(nèi)會有殘留，給口腔內(nèi)細(xì)菌生長創(chuàng)造條件，細(xì)菌增多，分解糖類，發(fā)酵和產(chǎn)酸，易引發(fā)口腔感染；嘔血后口腔中血腥味可引發(fā)患者嘔吐，引發(fā)再次出血，所以必須認(rèn)真做好口腔護(hù)理。做好口腔護(hù)理亦能增加患者舒適感。上消化道出血的臨床護(hù)理專家講座第19頁普通護(hù)理5、皮膚護(hù)理：患者出血后，血循環(huán)較差，應(yīng)防止局部組織長久受壓，經(jīng)常更換體位，按摩受壓部位，防止出現(xiàn)壓瘡。保持床鋪清潔干燥，嘔血、便血后及時更換清潔衣物。上消化道出血的臨床護(hù)理專家講座第20頁心理護(hù)理

心理護(hù)理是指在護(hù)理全過程中，由護(hù)士經(jīng)過各種方式和路徑主動影響患者心理狀態(tài)，以到達(dá)其本身最正確身心狀態(tài).消化道出血是不良刺激，易使患者產(chǎn)生擔(dān)心焦慮不安和恐懼心理。重復(fù)出血、重復(fù)住院，給家庭帶來沉重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，使患者感到前途暗淡，產(chǎn)生消極消極情緒，對治療失去信心，所以要求醫(yī)護(hù)人員要與患者建立良好醫(yī)療人際關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員從容態(tài)度、親切語言、認(rèn)真解答、果斷決議、從容冷靜熟練操作，都可給患者安全感，解除精神擔(dān)心和恐懼心理，有益于良好護(hù)患關(guān)系建立和深入治療配合。同時要告訴患者家眷不遠(yuǎn)離患者，允許陪同，使患者有安全感。上消化道出血的臨床護(hù)理專家講座第21頁用藥護(hù)理嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，熟練掌握所用藥品藥理作用，注意事項和不良反應(yīng)。如應(yīng)用垂體后葉素止血時，滴速不宜過快，以免引發(fā)腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死等。靜推生長抑素止血首先遲緩靜脈注射0.25mg作為負(fù)荷量，而后馬上進(jìn)行以每小時0.25mg速度連續(xù)靜脈給藥。當(dāng)兩次靜脈給藥間隔大于3-5分鐘情況下，應(yīng)重新靜脈注射0.25mg，以確保給藥連續(xù)性。當(dāng)注射速度超出每分鐘0.05mg時，病人會發(fā)生惡心和嘔吐現(xiàn)象。所以盡可能經(jīng)過靜脈泵給藥，換藥間隔盡可能不要超出3分鐘。另遵醫(yī)囑補鉀、輸血及其它血液制品。上消化道出血的臨床護(hù)理專家講座第22頁三腔二囊管壓迫止血護(hù)理插管前：洗手，戴口罩、帽子插管前認(rèn)真檢驗氣囊有沒有松脫、漏氣，充氣后膨脹是否均勻，通向食管囊、胃囊和胃腔管道是否通暢。找到管壁上45、60、65㎝三處標(biāo)識及三腔通道外口。鑒于近年藥品治療和內(nèi)鏡治療進(jìn)步，當(dāng)前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血辦法。上消化道出血的臨床護(hù)理專家講座第23頁三腔二囊管護(hù)理插管：步驟：從略胃氣囊充氣250~300ml，食道氣囊充氣100~200ml。插管過程中嚴(yán)密觀察病情上消化道出血的臨床護(hù)理專家講座第24頁三腔二囊管護(hù)理插管后：（1）定時抽吸胃內(nèi)容物，觀察有沒有繼續(xù)出血。（2）每2—3h檢驗氣囊內(nèi)壓力一次，如壓力不足應(yīng)及時注氣增壓。每8—12h食管囊放氣并放松牽引一次，同時將三腔管再稍深入，使胃囊與胃底粘膜分離，放氣前先口服液體石蠟15—20ml，以防胃底粘膜與氣囊粘連或壞死。30分鐘后再使氣囊充氣加壓。（3）定時做好口鼻清潔、濕潤。（4）床旁放置備用管及換管用具，方便緊急換用。（5）經(jīng)胃管沖洗胃腔，去除積血。（6）親密觀察，病人有胸骨下不適、惡心或頻發(fā)早搏，應(yīng)考慮氣囊進(jìn)入食道下端擠壓心臟，給予適當(dāng)調(diào)整。（7）如氣囊阻塞咽喉部引發(fā)窒息，馬上放開氣囊或剪除。上消化道出血的臨床護(hù)理專家講座第25頁三腔二囊管護(hù)理拔管（1）出血停頓24h后，取下牽引沙袋并將食管囊和胃氣囊放氣，繼續(xù)留置于胃內(nèi)觀察24h，如未再出血可拔管。（2）口服石蠟油15~20ml，預(yù)防粘連。（3）抽盡雙氣囊內(nèi)氣體，緩緩將三腔管拔出。（4）繼續(xù)觀察病情。上消化道出血的臨床護(hù)理專家講座第26頁對癥護(hù)理嚴(yán)重者應(yīng)吸氧；處于休克狀態(tài)者注意保暖；精神擔(dān)心者給予撫慰，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥品。肝病者禁用巴比妥類、吩噻嗪類及嗎啡。上消化道出血的臨床護(hù)理專家講座第27頁健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)：向家眷介紹一些疾病常識，使之對治療過程有一定了解，取得家眷配合，并幫助醫(yī)生處理一些實際問題。幫助患者掌握相關(guān)疾病病因、預(yù)防治療知