多臟器功能衰竭

關(guān)于多臟器功能衰竭

多器官功能障礙(multipleorgandysfunction，MOD)與多器官衰竭(multipleorganfailure，MOF)是指平素健康的機(jī)體受致病因素突發(fā)性損傷后所致同一病理生理過(guò)程中兩個(gè)不同發(fā)展階段而引起的系列臨床綜合征，其預(yù)后也不盡相同。第2頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天將MOF者作為一種臨床綜合征始于70年代中期，在對(duì)主動(dòng)脈瘤破裂術(shù)后并發(fā)癥的研究中首先描述了這個(gè)綜合征，提出了序貫性系統(tǒng)衰竭的概念。1975年Baue在此基礎(chǔ)上提出了多系統(tǒng)器官衰竭的命名建議，并為醫(yī)學(xué)界所采納。

第3頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天定義：

MOF是指疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中短時(shí)間內(nèi)(〉24h)同時(shí)或序貫地出現(xiàn)兩個(gè)及兩個(gè)以上系統(tǒng)或器官功能的急性衰竭。早期臨床特征常被原發(fā)病所掩蓋，一旦明確多數(shù)病人已進(jìn)入疾病晚期，死亡率極高。目前臨床資料顯示病變過(guò)程所波及的器官越多，死亡率越高，2個(gè)器官功能衰竭死亡率為50~60%，3個(gè)器官功能衰竭的死亡率達(dá)85%，而4個(gè)以上器官功能衰竭的死亡率幾乎達(dá)100%.第4頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

近年來(lái)隨著對(duì)MOF的研究深入和認(rèn)識(shí)提高，1992年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)在芝加哥會(huì)議上共同倡議將MOF改名為多器官功能障礙綜合征(MODS)。從MOF到MODS的提出，不但是概念更新的過(guò)程，更主要的是對(duì)其病理生理認(rèn)識(shí)的提高，使臨床更有時(shí)機(jī)、更加積極參與治療。目前MODS的概念已被更多的臨床工作者所接納。第5頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunction

syndrome，MODS)是指在某些疾病過(guò)程中某個(gè)正常器官不能維持自身的特定功能，短時(shí)間內(nèi)(〉24h)使多個(gè)器官功能受損，從而影響全身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的一種病理狀態(tài)。第6頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天MODS與MOF的區(qū)別在于受損器官功能的可逆性，dysfunction能較精確的反映器官功能、潛力逆轉(zhuǎn)及病變進(jìn)展的性質(zhì)，在此階段，隨著臨床治療性干預(yù)，臟器功能的支持與調(diào)整，病情可發(fā)生逆轉(zhuǎn)，受損器官的功能可望得以恢復(fù)；failure為靜態(tài)概念，表現(xiàn)為量上的終結(jié)及程度上的不可逆性，即隨著病程的延長(zhǎng)和病情的加重，MODS可發(fā)展為MOF。第7頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因

第8頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、感染

是引起MODS或MOF的最主要的病因，特別是全身性或局灶性的重癥感染，如菌血癥、敗血癥、腹腔膿腫、肺部感染、急性壞死性胰腺炎等。

二、嚴(yán)重的組織損傷或壞死

如嚴(yán)重的創(chuàng)傷、大型手術(shù)、病理產(chǎn)科、大面積燒傷等。

三、休克

某些類型休克是MODS或MOF的最常見(jiàn)病因，如感染性休克、失血性休克等。

四、ARDS或某些器官急性功能不全

五、缺血-再灌注損傷

心跳呼吸驟停復(fù)蘇后引起的“再灌注”損傷。

六、醫(yī)源性因素

某些疾病救治過(guò)程的措施不當(dāng)，如大量輸液或輸血、不必要的高濃度吸氧、縮血管藥物的不準(zhǔn)確使用、機(jī)械通氣方式的錯(cuò)誤選擇、血液透析過(guò)程造成的不均衡綜合征等。第9頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

發(fā)病機(jī)理

一、缺血.再灌注損傷

二、炎性介質(zhì)的作用

三、微循環(huán)及細(xì)胞代謝障礙

第10頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、缺血.再灌注損傷

1、心臟呼吸驟?；蚨喾N因素所致的休克------心臟泵功能衰竭或有效循環(huán)血容量不足----心排量下降-----重要生命器官微循環(huán)灌注不良（機(jī)體可通過(guò)交感-腎上腺系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)致使血液中兒茶酚胺含量升高，引起末梢血管收縮，以利于血液再分布）---機(jī)體重要臟器的低灌注狀態(tài)-----組織發(fā)生缺血、缺氧、酸中毒、代謝障礙和能量產(chǎn)生不足-----組織細(xì)胞的功能受損------器官功能發(fā)生障礙或衰竭。

第11頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2、當(dāng)心肺復(fù)蘇術(shù)成功或休克被控制后血流動(dòng)力學(xué)得以改善，遭受一定時(shí)間缺血的組織細(xì)胞恢復(fù)血流發(fā)生再灌注，大量Ca離子內(nèi)流，細(xì)胞內(nèi)鈣超載，引起氧自由基大量生成和釋放，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，毛細(xì)血管管腔進(jìn)一步狹窄或閉塞，剛剛重新獲得血液再灌注的組織細(xì)胞轉(zhuǎn)而又形成了少灌注或無(wú)灌注狀態(tài)，從而使組織損傷程度迅速增劇形成再灌注損傷。

氧自由基還能裂解及活化補(bǔ)體，激活吞噬細(xì)胞，促進(jìn)炎性介質(zhì)的釋放，形成自身?yè)p傷性炎癥反應(yīng)綜合征，過(guò)度的全身炎癥反應(yīng)可造成遠(yuǎn)距離的多器官功能障礙或衰竭。第12頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天ATP→ADP→AMP

缺↓血腺嘌呤核苷黃嘌呤脫氫酶（XD)期↓↓Ca2+次黃嘌呤核苷黃嘌呤氧化酶(XO）↓↓次黃嘌呤黃嘌呤+O2++H2O2

O2O2

黃嘌呤氧化酶再灌注期

尿酸+O2++H2O2OH-第13頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

炎性介質(zhì)的作用

機(jī)體多種內(nèi)源性炎性介質(zhì)的過(guò)度生成和釋放引起嚴(yán)重全身性炎癥反應(yīng)是MODS和MOF發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的最終的共同途徑，而這些炎性介質(zhì)依其發(fā)生作用的不同可分為兩類。

1.氧自由基和溶酶體酶這些物質(zhì)對(duì)細(xì)胞和細(xì)胞膜具有強(qiáng)烈的損傷作用，是直接引起全身性炎癥反應(yīng)和器官功能衰竭的物質(zhì)。2.細(xì)胞因子

第14頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2.細(xì)胞因子包括腫瘤壞死因子-α，白細(xì)胞介素，干擾素、血小板活化因子、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落剌激因子。細(xì)胞因子的大量釋放、相互作用血管內(nèi)皮細(xì)胞強(qiáng)烈炎性反應(yīng)激活凝血系統(tǒng)，抑制纖溶過(guò)程機(jī)體重要器官的微血管內(nèi)形成廣泛的微血栓，導(dǎo)致血流分布異常和組織細(xì)胞通透性改變器官功能障礙，一旦某個(gè)器官的損害達(dá)到一定程度即可發(fā)生功能衰竭。這些介質(zhì)的激動(dòng)和釋放不但加重了參與反應(yīng)的不同介質(zhì)的相互作用，并形成了一個(gè)呈失控狀態(tài)、逐級(jí)放大的連鎖反應(yīng)，造成遠(yuǎn)距離組織細(xì)胞的進(jìn)一步損害而形成了MODS或MOF。第15頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、微循環(huán)及細(xì)胞代謝障礙

1、從細(xì)胞和亞細(xì)胞水平研究發(fā)現(xiàn)，組織的低灌流、再灌注損傷及炎性介質(zhì)反應(yīng)都要嚴(yán)重影響和破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，而其結(jié)果則使線粒體受損，影響氧化磷酸化過(guò)程，致使ATP生成減少，組織器官供能不足，引起功能障礙或衰竭。

2、在創(chuàng)傷或感染等病理狀態(tài)下，由于機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)活動(dòng)亢進(jìn)，加上炎性介質(zhì)的連鎖反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體處于一種特殊的高代謝活動(dòng)中，因此機(jī)體分解代謝加強(qiáng)，消耗增加，從而也促進(jìn)了器官功能的障礙和衰竭。第16頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天總之，MODS或MOF的形成往往是多因素的，炎癥反應(yīng)可以是激動(dòng)的開(kāi)始，也可能是最終的結(jié)果，各種炎性介質(zhì)在整個(gè)病理改變過(guò)程中發(fā)揮了關(guān)鍵性的作用。第17頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)一、原發(fā)病的臨床表現(xiàn)二、受累器官的臨床表現(xiàn)三、MODS或MOF的某些共同特征第18頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、原發(fā)病的臨床表現(xiàn)

MODS或MOF的早期主要是以原發(fā)病為臨床表現(xiàn)，如果原發(fā)病來(lái)勢(shì)兇猛或者創(chuàng)傷較為嚴(yán)重時(shí)，常使MODS的早期癥狀和體征受掩蓋，不易被發(fā)現(xiàn)。因此，在有能誘發(fā)MODS的病因存在時(shí)，即應(yīng)高度警惕有發(fā)生MODS的可能。在治療過(guò)程中要注

意保護(hù)重要器官的功能。

第19頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

二.受累器官表現(xiàn)出的相應(yīng)改變

1、MODS最早受累及的臟器一般認(rèn)為是肺，臨床上表現(xiàn)為發(fā)紺，并逐漸出現(xiàn)ARDS的癥狀和體征，外科患者易發(fā)生在術(shù)后2~3天。

2、其他受損臟器依次表現(xiàn)為肝臟和胃腸道，臨床上可出現(xiàn)黃疸、肝昏迷、嘔血或嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，出現(xiàn)黑便。隨后出現(xiàn)腎功能改變，臨床上表現(xiàn)為少尿、血尿或無(wú)尿，當(dāng)其發(fā)生后病情常明顯惡化或急劇進(jìn)展，在以休克為原發(fā)病時(shí)，腎功改變亦可能為最早期表現(xiàn)。

3、皮膚、粘膜有出血傾向或出現(xiàn)鼻衄，嚴(yán)重時(shí)常伴有DIC的改變。

4、影響腦功能者可出現(xiàn)煩躁、嗜睡或昏迷。部分病人可因心血管系統(tǒng)受影響而出現(xiàn)休克或心功能不全。

第20頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、MODS或MOF的某些共同特征

1.器官功能障礙或衰竭一般不是由于該器官的原發(fā)性損傷所引起。

原始病因→應(yīng)激→免疫預(yù)激→SIRS→感染→敗血癥→MODS→MOF。

2.在原發(fā)病變與器官功能障礙或衰竭發(fā)生之間常有數(shù)天的時(shí)間間隔。

3.MODS或MOF與創(chuàng)傷、失血、休克、感染等因素有特別密切的相關(guān)性。

4.全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)所致的MODS或MOF并不都有細(xì)菌學(xué)的證據(jù)，另外治療那些已存在的明確感染，并不一定能改善MOF的生存率.第21頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天SIRS的概念和定義：一、SIRS是由嚴(yán)重的生理?yè)p傷和病理改變引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的一種臨床表現(xiàn)。二、符合下列2項(xiàng)或２項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)者可診斷為SIRS:1、體溫>３８攝氏度或<３６攝氏度．２、心率>９０次/分。３、呼吸頻率>２０次/分或PaCO2<4.3KPa4、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>１２×109

/L或<４×109

/L。三、在臨床上SIRS包括２種情況：１、由細(xì)菌感染引發(fā)的SIRS，確切的稱之為全身感染。２、非細(xì)菌感染病因如多發(fā)傷、組織損傷、燒傷、低血容量性休克、急性壞死性胰腺炎也同樣形成SIRS，其病原體不限于細(xì)菌。第22頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

細(xì)菌內(nèi)毒素易位定義：腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素透過(guò)腸粘膜屏障入血，經(jīng)血液循環(huán)（門靜脈循環(huán)及體循環(huán)）抵達(dá)遠(yuǎn)隔器官的過(guò)程稱細(xì)菌及內(nèi)毒素易位。第23頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天易位必須具備的兩個(gè)病理?xiàng)l件：①腸道粘膜屏障功能的損害。②肝臟枯否氏細(xì)胞清除功能被阻斷。第24頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

5、持續(xù)的高代謝狀態(tài)使機(jī)體嚴(yán)重消耗，特別表現(xiàn)為蛋白營(yíng)養(yǎng)不良及對(duì)外源性供能利用差。

“釋放依賴性氧消耗”第25頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷

第26頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天MOF的診斷標(biāo)準(zhǔn)是以各個(gè)單器官功能衰竭為依據(jù)的。

1.以3~5天通氣支持治療作為診斷呼吸衰竭的指標(biāo)，其目的就在于排除那些急性損傷或大手術(shù)后通常只需要臨時(shí)性通氣支持的患者。

2.診斷肝功能衰竭，要求有高膽紅質(zhì)血癥與血清酶學(xué)增高兩者同時(shí)并存。目的在于排除有鈍性肝損傷所引起的短暫性血清酶學(xué)增高，以及有紅細(xì)胞溶解或血腫吸收等可能引起的短暫性膽紅質(zhì)增多。

3.應(yīng)激性胃腸道出血時(shí)，如果沒(méi)有可能按常規(guī)做內(nèi)窺鏡檢查，則應(yīng)激性潰蕩診斷多為推測(cè)性。

4.腎功能衰竭以血肌酐濃度為指標(biāo)，無(wú)論創(chuàng)傷或感染者伴有血肌酐濃度增高者，即使尿量正常或出現(xiàn)多尿，亦可診斷為腎功能衰竭。第27頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天器官/系統(tǒng)MODSMOF肺低氧血癥、需機(jī)械通氣維持72h以上進(jìn)行性加重的ARDS，并需要PEEP〉1000Pa，F(xiàn)iO2〉0.50

肝血膽紅素≥2-3mg或轉(zhuǎn)氨酶增高，超過(guò)正常一倍以上臨床出現(xiàn)黃疸，膽紅素≥8~10mg腎尿量〈500ml/d，或肌酐〉2~3mg需腎透析治療腸道腹脹，不能耐受進(jìn)食5天以上;應(yīng)激性潰瘍出血，24h需輸血400ml以上上消化道出血，需輸血〉1000ml/24h，或內(nèi)鏡檢查/或手術(shù)證實(shí)有應(yīng)激性潰瘍心無(wú)心梗而致的低血壓或心臟指數(shù)〈2.oL/min.m2，或出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏綜合征低動(dòng)力循環(huán)，對(duì)強(qiáng)心治療效果不佳，難以做出反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)障礙，譫妄昏迷血液系統(tǒng)PT，PTT延長(zhǎng)25%以上，F(xiàn)DP陽(yáng)性，Plt數(shù)〈50×109/LDICMODS與MOF的診斷標(biāo)準(zhǔn)第28頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

治療第29頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

目前臨床還缺乏對(duì)MODS和MOF的有效治療手段，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主的防治原則，在危重病人救治過(guò)程中高度警惕發(fā)生MODS的可能，對(duì)已發(fā)生功能障礙的器官給予必要治療干預(yù)或功能支持。對(duì)診斷明確的病人治療上要有整體觀念，對(duì)診斷不明確又需緊急處理的病人，治療上要盡可能考慮周全。在對(duì)局部病變進(jìn)行治療時(shí)，要注意到對(duì)整體的影響，防止顧此失彼，避免醫(yī)源性因素造成不利影響。

第30頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、加強(qiáng)危重病人管理

要重視對(duì)危重病人的管理，對(duì)有發(fā)生MODS的高危病人應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU病房，給予必要監(jiān)測(cè)。注意各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化，及時(shí)、有效地調(diào)整與治療任何一個(gè)首先發(fā)生功能障礙或衰竭的器官，盡量改善其功能狀態(tài)，阻止病理的連鎖反應(yīng)。

對(duì)于實(shí)施輔助呼吸、循環(huán)或者血透、血濾的危重病人要加強(qiáng)相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和處理，及時(shí)調(diào)整有關(guān)治療參數(shù)，注意輔助治療產(chǎn)生的副損傷。

第31頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、積極治療原發(fā)病和控制感染

積極治療原發(fā)病，去除病因，控制或預(yù)防感染，及時(shí)終止有可能造成MODS的觸發(fā)因素，有效預(yù)防及控制可能發(fā)生的并發(fā)癥。對(duì)合并感染的危重病人要首選廣譜有效抗生素，必要時(shí)可以聯(lián)合用藥，以擴(kuò)大抗菌譜，可不必按正規(guī)抗生素使用原則逐步升級(jí)用藥，但應(yīng)注意預(yù)防二重感染。

對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染所致壞死組織要及時(shí)徹底清創(chuàng)，對(duì)腹腔感染性病變有手術(shù)指征時(shí)應(yīng)及早實(shí)施手術(shù)治療。

第32頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、合理的營(yíng)養(yǎng)支持

危重病人的合理營(yíng)養(yǎng)支持是疾病恢復(fù)的必要條件，尤其MODS、MOF病人獨(dú)特的代謝模式，使其對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持有特殊的要求。

由于此類病人常常存在胰島素拮抗和外源性胰島素利用障礙，使糖不能被充分利用，發(fā)生高糖血癥，因此，在供能營(yíng)養(yǎng)比例上應(yīng)注意不要以碳水化合物為主要熱量來(lái)源，適當(dāng)增加脂類的供給及氮的比例，使糖、脂肪、蛋白質(zhì)的比例大致為4:3:3。這既保證熱量供給，也有利于促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)的合成和補(bǔ)充。對(duì)條件允許的病人盡量以胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持為主，如必須胃腸道外營(yíng)養(yǎng)支