腔內(nèi)治療下肢動(dòng)脈長(zhǎng)段病變的要點(diǎn)及難點(diǎn)(全文)

腔內(nèi)治療下肢動(dòng)脈長(zhǎng)段病變的要點(diǎn)及難點(diǎn)（全文）

隨著我國(guó)人民生活水平的不斷提高,下肢動(dòng)脈硬化的發(fā)病率越來越高,尤其是糖尿病發(fā)病率的快速增長(zhǎng),因此所造成的糖尿病性下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病率也越來越高。腔內(nèi)處理的難度和復(fù)雜性增加。不過,最近幾年,隨著介入技術(shù)的提高,介入器材工藝的改進(jìn),使得腔內(nèi)治療下肢動(dòng)脈病變進(jìn)一步拓展，從2000年TASC（TransatlanticInter-SocietyConsensus）到2007年TASCII以及到現(xiàn)在，腔內(nèi)治療長(zhǎng)度病變的例數(shù)逐漸增多，適應(yīng)癥也逐漸拓展。結(jié)合我們10年的回顧病例對(duì)腔內(nèi)治療的一些要點(diǎn)和難點(diǎn)做一粗略介紹。

要點(diǎn)一：合理的入路

正確入路是手術(shù)成功的基礎(chǔ)和保證，盡可能選擇操作徑線短的入路利于操作和控制。對(duì)于髂動(dòng)脈狹窄病變，多選擇同側(cè)股動(dòng)脈入路，而對(duì)于支架遠(yuǎn)心端需要精確定位者，多選擇對(duì)側(cè)股動(dòng)脈入路，并應(yīng)用長(zhǎng)金屬血管鞘抵達(dá)對(duì)側(cè)髂總動(dòng)脈開口處，利于支架的輸送，并可以經(jīng)血管鞘隨時(shí)造影，利于支架的定位。雙側(cè)髂動(dòng)脈閉塞應(yīng)選擇經(jīng)肱動(dòng)脈入路，而完全閉塞病例一般不選擇同側(cè)股動(dòng)脈入路，以免引起主動(dòng)脈夾層。

1，經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈逆行入路：

適用于大部分的髂股腘動(dòng)脈阻塞病例,常用Cobra2導(dǎo)管翻越腹主動(dòng)脈。當(dāng)腹主動(dòng)脈分叉角度過小，腹主動(dòng)脈下端狹窄，腹主動(dòng)脈與髂動(dòng)脈過度迂曲時(shí)C2導(dǎo)管很難通過，可以使用Simon1或Omini導(dǎo)管翻越腹主動(dòng)脈。此種入路方法最常用，穿刺方便，操作順手，但是操作路徑長(zhǎng)，特別是在對(duì)膝下遠(yuǎn)端的操作，由于導(dǎo)管長(zhǎng)度不夠或即使導(dǎo)管長(zhǎng)度足夠，但是導(dǎo)管可控性變差，方向調(diào)整及力度上都遇到困難，在遇到嚴(yán)重閉塞斑塊或者斑塊鈣化是，導(dǎo)管通過尤為困難。在這種入路時(shí)Crossover鞘（翻山鞘）或者長(zhǎng)鞘的應(yīng)用，顯得尤為重要，不僅增加導(dǎo)管支撐力，而且交換導(dǎo)絲導(dǎo)管方便，通過鞘管可以直接造影了解操作的進(jìn)展情況。有時(shí)應(yīng)用“子母”導(dǎo)管會(huì)達(dá)到意想不到的結(jié)果。CTO導(dǎo)管，如CXI導(dǎo)管等的廣泛使用為這一入路提供了方便。

2，直視下股動(dòng)脈切開入路：

采用同側(cè)股部小切口，游離暴露出同側(cè)股動(dòng)脈。適合股動(dòng)脈內(nèi)合并血栓的病變，通過取栓，使長(zhǎng)段病變變短。直視能夠較好的控制出血好，可以進(jìn)行多方向的穿刺、多部位病變的治療，而且術(shù)后不需制動(dòng)，可以早期下床，減少臥床引起的其他并發(fā)癥。如果合并有股動(dòng)脈切口部位的病變，可以直視下行內(nèi)膜剝脫術(shù)。但是也帶來的問題是置鞘管部位病變處理困難，而且在導(dǎo)管室操作不方便。

3、同側(cè)股動(dòng)脈順行穿刺入路

適用于股淺中段以下的病變，尤其是對(duì)于膝下動(dòng)脈病變時(shí)，此路徑為最佳路徑。通過同側(cè)穿刺操作距離短，導(dǎo)管容易控制；通過阻塞部位時(shí)，力度好掌握；導(dǎo)管長(zhǎng)度不受限制，可以到達(dá)最遠(yuǎn)端，成功率高。但是在順行穿刺時(shí)導(dǎo)管大約有40％的機(jī)會(huì)進(jìn)入股深動(dòng)脈，怎么樣避免？A，下肢外展外旋：股淺位于股深外側(cè)；B，進(jìn)針后先造影，在Roadmap路徑下再進(jìn)鞘管，避免引起股深動(dòng)脈血腫；C，高位進(jìn)針：韌帶上方，根據(jù)股淺部位方向調(diào)整導(dǎo)絲。D，即使進(jìn)入股深動(dòng)脈，也可應(yīng)用雙導(dǎo)絲技術(shù)重新回到股淺動(dòng)脈內(nèi)。

4、經(jīng)上肢動(dòng)脈穿刺入路

主要為肱動(dòng)脈，腋動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈，適合于雙側(cè)髂動(dòng)脈病變甚至股淺動(dòng)脈近端2/3部分病變。穿刺鎖骨下動(dòng)脈，可以到達(dá)腘動(dòng)脈P2段。需備用長(zhǎng)鞘導(dǎo)管。筆者采用該通路治療2例病例，達(dá)到較好效果。但由于路徑長(zhǎng)，所采用血管細(xì)，并發(fā)癥多，在其他路徑無法實(shí)施時(shí)采用。

5、逆行入路

這是一個(gè)廣泛的概念，在病變的遠(yuǎn)端穿刺或切開逆行開通病變血管，穿刺點(diǎn)可以足背動(dòng)脈，脛前動(dòng)脈，脛后動(dòng)脈，腓動(dòng)脈，腘動(dòng)脈，股淺動(dòng)脈的任何段?？梢杂么┐提樦苯哟┐涕]塞血管，甚至是閉塞支架。這種入路的原理在于遠(yuǎn)端斑塊較近端斑塊松軟，導(dǎo)絲易于通過。這種入路多是和近端入路相結(jié)合以達(dá)到治療的目的。順行入路和逆行入路相結(jié)合可以給雙導(dǎo)絲和雙球囊技術(shù)提供平臺(tái)。利用B超引導(dǎo)或?qū)崟r(shí)路徑圖或觀察血管的鈣化影能大大提高穿刺的成功率，降低穿刺的并發(fā)癥。

要點(diǎn)二：髂、股淺動(dòng)脈開口處閉塞，如何進(jìn)入？

1，閱讀術(shù)前的CTA或MRA觀察髂外動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈開口處地位置，有些病變?cè)谡豢磿r(shí)感覺股淺動(dòng)脈開口開始即閉塞，但這只是假象。要在斜位觀察，如果髂動(dòng)脈采用對(duì)側(cè)斜位，股動(dòng)脈則采用同側(cè)斜位，斜位角度為20-30度，但應(yīng)仔細(xì)觀察CTA或MRA截面圖，找出最佳投射角度。也可在術(shù)中利用DSA的3D功能，尋找最佳投射角度；

2,觀察髂、股動(dòng)脈鈣化斑塊的走向，可以提示血管位置；

3,多角度看不到殘端，也無動(dòng)脈鈣化斑塊的影象，而且開口處阻塞，如何進(jìn)入？(1)，與對(duì)側(cè)下肢比較，觀察對(duì)側(cè)股動(dòng)脈開口位置(2)，導(dǎo)管頂住股淺開口處，耐心用直頭滑導(dǎo)絲探行，手推造影觀察是否進(jìn)入股淺動(dòng)脈。

要點(diǎn)三：如何處理近端開口和遠(yuǎn)端開口斑塊？

對(duì)于長(zhǎng)度閉塞病變來說，處理的難點(diǎn)往往在于病變的開口和出口，在這兩處多是較硬斑塊，中間多為較軟斑塊，較為容易通過。介入技術(shù)的工作原理可分為三類：①鉆通型；②穿刺型；③滑進(jìn)型。這三種類型要求我們充分掌握導(dǎo)絲/導(dǎo)管技術(shù)。對(duì)于處理這近端病變，以刺為主，將導(dǎo)絲的硬度逐漸增加，以達(dá)到目的。刺破后，換用柔軟導(dǎo)絲，通過中間段，到達(dá)遠(yuǎn)端后仍以刺破為主通過遠(yuǎn)端病變。

要點(diǎn)四：對(duì)于硬斑塊所致的完全閉塞：

采用下述一種或幾種技術(shù)進(jìn)行開通。1，直接穿入法：?jiǎn)螐澔蛑惫?直頭軟滑導(dǎo)絲，導(dǎo)絲導(dǎo)管正側(cè)位雙向透視技術(shù)；2，捻鉆法：導(dǎo)管頂在閉塞部位，利用路徑圖技術(shù)(roadmap)，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲前進(jìn)內(nèi)膜下通過；（3）病變鈣化嚴(yán)重，導(dǎo)絲導(dǎo)管開通困難者，先應(yīng)用機(jī)械超聲消融或者取栓，并采用交替步進(jìn)技術(shù)（stepbystep）開通出狹細(xì)的“隧道”，將導(dǎo)絲引過閉塞段，應(yīng)用小直徑球囊試驗(yàn)性擴(kuò)張后，再應(yīng)用預(yù)定直徑的球囊擴(kuò)張。

要點(diǎn)五：內(nèi)膜下成形術(shù)（subintimalangioplasty，SIA），進(jìn)入內(nèi)膜下:如何再回到遠(yuǎn)端真腔？

內(nèi)膜下血管成形術(shù)（SIA）最早在1989年Bolia命名，其基本原理是通過導(dǎo)絲導(dǎo)管配合在病變近段管壁上，以銳性切割內(nèi)膜而到達(dá)內(nèi)膜與中膜間，并沿此潛在腔隙向病變遠(yuǎn)端分離，直至再次突破內(nèi)膜重新進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔。技術(shù)要點(diǎn)包括全程監(jiān)視導(dǎo)絲頭端走行，導(dǎo)管支撐下旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲以導(dǎo)絲J形端成袢狀進(jìn)入閉塞近端內(nèi)膜下，此時(shí)阻力會(huì)突然下降，如阻力反而增大說明進(jìn)入層次錯(cuò)誤，應(yīng)撤回反復(fù)嘗試直至阻力下降。內(nèi)膜下推進(jìn)時(shí),要輕柔操作，保持導(dǎo)絲J形緩慢前進(jìn)，避免袢過寬，切勿急躁或使用暴力，防止穿破動(dòng)脈壁或折斷導(dǎo)絲。以導(dǎo)管控制導(dǎo)絲頭端方向沿動(dòng)脈走行前進(jìn)，直至再次進(jìn)入真腔。內(nèi)膜下成形術(shù)重新建立了光滑的新管腔，無動(dòng)脈硬化斑塊及血管內(nèi)膜組織，降低了遠(yuǎn)期內(nèi)膜增生所致管腔狹窄的發(fā)生率。

進(jìn)入內(nèi)膜下容易，但是出內(nèi)膜回到真腔需要一定的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技巧。

1、J頭導(dǎo)絲成袢輕輕向前推。向前推的過程中成袢不能太大，根據(jù)術(shù)前的CTA等影像資料觀察遠(yuǎn)端可能的出內(nèi)膜的位置，到位后采用導(dǎo)管結(jié)合導(dǎo)絲技術(shù)尋找可能的突破口。千萬不要一味的向遠(yuǎn)端推送導(dǎo)絲，這樣只會(huì)讓內(nèi)膜下的距離更遠(yuǎn)，回到真腔的可能性操作空間越小。

2、采用小的球囊放在擬出口部位輕輕擴(kuò)張，使得動(dòng)脈硬化斑塊碎裂，露出可能的間隙，這時(shí)再采用導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)回到真腔。

3、遠(yuǎn)近段會(huì)師技術(shù)。在擬出口部位球囊擴(kuò)張未見效果下，在路徑圖下穿刺遠(yuǎn)端脛前、脛后動(dòng)脈，通過遠(yuǎn)端置入球囊在擬出口部位擴(kuò)張，雙向擴(kuò)張后可能更能夠撕裂斑塊形成間隙，利于導(dǎo)管導(dǎo)絲回到真腔。

4、遠(yuǎn)近段會(huì)師術(shù)的另一方法：在擬出口部位球囊擴(kuò)張未見效果下，在路徑圖下穿刺遠(yuǎn)端脛前、脛后動(dòng)脈，置入導(dǎo)絲利用第一種方法將球囊充起，逆行導(dǎo)絲向近端進(jìn)入，或利用導(dǎo)絲硬頭穿刺，然后導(dǎo)絲建立常規(guī)的工作通道。

5、溶栓導(dǎo)管的應(yīng)用。通過溶栓使得斑塊上的繼發(fā)血栓得以溶解，一般在溶栓一天后行血管造影即可觀察病變部位的情況。但這種方法慎用，以防止繼發(fā)血栓形成。

6、特殊器械的應(yīng)用，現(xiàn)在強(qiáng)生公司的Outback的應(yīng)用為回到真腔提供了便利。

要點(diǎn)六:如何減少進(jìn)入內(nèi)膜下?

進(jìn)入內(nèi)膜下雖然有一些方法可以回到真腔，但是在操作過程還是盡量不要進(jìn)入內(nèi)膜下為好，有些方法可以避免進(jìn)入。

1，在股淺動(dòng)脈等直行管道進(jìn)行操作時(shí)，盡量采用直頭軟滑導(dǎo)絲結(jié)合或單彎管，在單彎管操控指引下，導(dǎo)絲盡量不要成袢，或成小袢通過病變段，或直管結(jié)合直頭導(dǎo)絲通過病變段。

2，順血流方向進(jìn)導(dǎo)絲、導(dǎo)管：尤其對(duì)于髂動(dòng)脈的完全閉塞，筆者發(fā)現(xiàn)同側(cè)逆行向上通過病變時(shí)，易進(jìn)入內(nèi)膜下，甚至形成直至腹主動(dòng)脈的夾層。而從對(duì)側(cè)經(jīng)腹主動(dòng)脈向下，或者從肱動(dòng)脈入路反而容易通過。導(dǎo)絲通過閉塞段后，從病變血管遠(yuǎn)側(cè)穿刺部位送入捕捉器，將導(dǎo)絲從同側(cè)股動(dòng)脈血管真腔拉出體外，經(jīng)由病變部位遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)行腔內(nèi)治療。

3、在操作過程中始終保持導(dǎo)絲在位，以往的操作順序法：球擴(kuò)后進(jìn)導(dǎo)管、撤導(dǎo)絲、再造影，造影后再進(jìn)導(dǎo)絲、導(dǎo)管，此時(shí)導(dǎo)絲易進(jìn)入夾層而使治療失敗。我們的經(jīng)驗(yàn)是采用0.018導(dǎo)絲帶5F導(dǎo)管造影，導(dǎo)管末端接Y閥，或通過鞘帶導(dǎo)絲造影，整個(gè)治療過程中導(dǎo)絲不要撤出??！

要點(diǎn)七：長(zhǎng)段閉塞：導(dǎo)絲通過，導(dǎo)管跟不進(jìn)

碰到此類情況下，筆者在工作中一些經(jīng)驗(yàn)：1、換用更細(xì)導(dǎo)管，4F黑單彎管在操作往往有很好的滑透力，但是由于軟不適合長(zhǎng)距離的操作。2、長(zhǎng)鞘及Crossover鞘（翻山鞘）的應(yīng)用，在這些鞘管的支撐下，導(dǎo)絲導(dǎo)管的操作增加了可控性，使得通過病變段成為可能。3、在0.014或.018導(dǎo)絲通過后，可以采用小球囊2mm或3mm球囊預(yù)擴(kuò)張，特別是現(xiàn)在高推送力球囊的問世。高推送力球囊使得即使在在0.014或.018導(dǎo)絲下，球囊尾端的推送力也可以很好的傳遞到球囊的前端。但是由于它的高推送力，操作時(shí)要保持球囊在視野中，保持導(dǎo)絲的一定張力，避免在推送球囊過程導(dǎo)絲折斷，球囊損傷血管等。

要點(diǎn)八、動(dòng)脈硬化繼發(fā)血栓的處理

動(dòng)脈硬化時(shí)常常合并繼發(fā)血栓形成，使得我們?cè)谑中g(shù)過程中出現(xiàn)血栓脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體栓塞。再血管化前的溶栓治療動(dòng)脈導(dǎo)管定向溶栓作為內(nèi)支架置入術(shù)的基礎(chǔ)治療，可以使繼發(fā)于動(dòng)脈狹窄或閉塞的血栓溶解，利于開通病變動(dòng)脈。即使溶栓后影像學(xué)無明顯改善，術(shù)中更容易開通閉塞的動(dòng)脈管腔。也使慢性閉塞的病變分級(jí)降低，如原來是D級(jí)病變經(jīng)溶栓后可能降為C級(jí)或B級(jí)病變。但是導(dǎo)管溶栓也有致遠(yuǎn)端栓塞的可