山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院-山西大醫(yī)院風(fēng)濕免疫科-疑難病例討論

主訴:

對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)腫痛30余年，加重1個(gè)月

入院記錄

1978年4月無(wú)誘因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)腫痛，晨僵時(shí)間＞1小時(shí)，活動(dòng)后緩解。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，予潑尼松10mg3/日口服，癥狀減輕。持續(xù)服用2個(gè)月后停藥。

現(xiàn)病史：

自服中藥，關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作。1988年雙手、雙膝、雙足關(guān)節(jié)漸變形，功能受限。1999年9月雙膝關(guān)節(jié)腫痛加重，下蹲困難，就診于“太原類(lèi)風(fēng)濕病醫(yī)院”，予甲氨蝶呤7.5mg1/w，及中藥治療，疼痛減輕，雙膝關(guān)節(jié)屈曲仍受限。

現(xiàn)病史：

院外長(zhǎng)期中藥、甲氨蝶呤7.5mg1/w維持治療。2013年12月左手活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)電擊樣痛，伴左手第4、5指端麻木，再次就診于“太原類(lèi)風(fēng)濕病醫(yī)院”，診斷“尺神經(jīng)卡壓”，予針灸治療1周，電擊樣痛消失，仍有左手第4、5指端麻木。

現(xiàn)病史：

近1個(gè)月雙手、雙膝關(guān)節(jié)疼痛加重，晨僵明顯，行走困難，伴乏力，求進(jìn)一步診治，入住我科。病程中，有口眼干、牙齒塊狀脫落，右臀區(qū)痛，足跟痛，偶有咳嗽、胸悶、氣緊，無(wú)發(fā)熱、皮疹，無(wú)脫發(fā)、光過(guò)敏、蝶形紅斑、口腔潰瘍。發(fā)病以來(lái)，精神食欲睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。

現(xiàn)病史：

既往史：

2002年不慎摔倒，出現(xiàn)右肘關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不能，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮“右側(cè)橈骨頭骨折”（具體不詳），石膏固定1月后，疼痛減輕，伸直輕度受限。2003年不慎摔倒，出現(xiàn)右髖區(qū)痛，行走不能，就診于“山大一院”，考慮“右側(cè)股骨頸骨折”，行“右側(cè)股骨頭置換術(shù)”。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。

入院記錄個(gè)人史：生于原籍，未到過(guò)疫區(qū)，無(wú)有害及放射物接觸史，無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，無(wú)冶游史。月經(jīng)史：初潮年齡15歲，5-7天/30天，絕經(jīng)年齡47歲，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)，白帶正常。婚育史：適齡結(jié)婚，生育2女，配偶及女兒體健。家族史：無(wú)與患者類(lèi)似疾病，無(wú)家族遺傳傾向的疾病。

入院記錄體格檢查

體溫：36.1℃

脈搏：99次/分

呼吸：19次/分

血壓：114/77mmHg身高：150cm

體重:56.7kg

一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，正常面容，神志清楚，自由體位，言語(yǔ)流利，對(duì)答切題，查體合作。皮膚粘膜：色澤正常，皮膚彈性良好，無(wú)水腫，無(wú)皮疹，無(wú)皮下結(jié)節(jié)，無(wú)皮下出血點(diǎn)，無(wú)瘢痕，無(wú)腫塊，無(wú)蜘蛛痣及肝掌。全身淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱：頭顱大小及形態(tài)無(wú)異常，無(wú)畸形。眼：眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔對(duì)光反射靈敏。耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，乳突區(qū)無(wú)壓痛，聽(tīng)力粗測(cè)正常。體格檢查體格檢查鼻：

鼻外形無(wú)異常，無(wú)畸形，鼻翼無(wú)煽動(dòng)，鼻中隔無(wú)偏曲，各鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？谇唬捍郊t，口唇無(wú)畸形，口腔黏膜無(wú)潰瘍，無(wú)出血點(diǎn)及色素沉著。有義齒，牙齦無(wú)腫脹，無(wú)溢膿。咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸部：頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，頸動(dòng)脈搏動(dòng)良好，無(wú)頸靜脈怒張。胸部：胸廓無(wú)畸形，雙乳對(duì)稱(chēng)，無(wú)紅腫，無(wú)觸痛。肺臟

視診：雙肺呼吸動(dòng)度一致，呼吸節(jié)律規(guī)整，未見(jiàn)肋間隙增寬、變窄。

觸診：雙肺語(yǔ)顫一致，未觸及胸膜摩擦感。

叩診：雙肺叩診清音。

聽(tīng)診：雙肺呼吸粗，雙肺底可聞及Velcro啰音。體格檢查

心臟

視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常。

觸診：心尖搏動(dòng)位于第5肋間，左鎖中線內(nèi)0.5cm。未觸及震顫及心包摩擦感。

叩診：左右心界無(wú)異常。

聽(tīng)診：心率99次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)心音無(wú)異常，未聞及雜音及心包摩擦音。體格檢查

血管：

橈動(dòng)脈：節(jié)律規(guī)則，無(wú)脈搏短絀或奇脈，血管緊張度無(wú)異常。股動(dòng)脈：無(wú)動(dòng)脈異常、節(jié)律規(guī)整、無(wú)雜音。足背動(dòng)脈：搏動(dòng)有力。

周?chē)苷鳎簾o(wú)水沖脈，無(wú)槍擊聲，無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征。體格檢查體格檢查腹部：

視診：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波。

觸診：腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，未觸及包塊。

叩診：無(wú)移動(dòng)性濁音。

聽(tīng)診：腸鳴音4次/分。肛門(mén)及外生殖器：患者拒查。體格檢查脊柱及四肢：見(jiàn)專(zhuān)科檢查。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理發(fā)射未引出（-）。專(zhuān)科檢查：脊柱生理彎曲存在，前屈、后伸、側(cè)彎活動(dòng)輕度受限。胸椎第2椎體棘突壓痛（+）。右臀區(qū)壓痛（+）。雙側(cè)“4”字實(shí)驗(yàn)不能完成。雙膝關(guān)節(jié)浮髕試驗(yàn)（-）。雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕、雙膝關(guān)節(jié)壓痛（+），活動(dòng)明顯受限。雙手、雙足關(guān)節(jié)可見(jiàn)紐扣花樣畸形。四肢肌力及肌張力正常。輔助檢查血常規(guī)WBCNEUT%HGBRBCPLT2014-5-157.774.21093.534202014-5-224.174.797.93.18328輔助檢查尿、便常規(guī)，肝、腎功、心肌酶、電解質(zhì)均正常。凝血：（2014-5-15）D-二聚體1028ng/ml，余（-）（2014-5-22）D-二聚體768ng/ml，余（-）

輔助檢查術(shù)前免疫正常結(jié)核抗體（-）炎性指標(biāo)：ESR68mm/h、CRP98.21mg/LCRP16.04mg/LIgG15.7g/L，IgM、IgA均正常RF291IU/mlRAs:抗CCP抗體：64.86RU/ml,余（-）ENAs（-）輔助檢查淚液分泌實(shí)驗(yàn)：左、右均0ml/5min唾液基礎(chǔ)流率：0ml/5min刺激后：0.1ml/5min抗a胞襯蛋白抗體（-）血?dú)猓篜O259.1mmHgSO290.1%余正常輔助檢查骨密度最低值：-3.8骨盆正位片：右髖術(shù)后，未見(jiàn)明顯骨質(zhì)增生、破壞及骨折現(xiàn)象。雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)間隙尚可。雙肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片：雙肘關(guān)節(jié)構(gòu)成骨骨質(zhì)吸收，肱骨下端、尺骨滑車(chē)及橈骨小頭骨質(zhì)吸收，骨質(zhì)疏松，雙肘關(guān)節(jié)脫位，符合類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變。胸腰椎正側(cè)位片：胸椎退行性變腰5椎體輕度后滑脫、腰4椎體輕度前滑脫腰椎退行性變心電圖：竇性心律

正常心電圖

胸部CT:雙肺下葉間質(zhì)性改變，右肺中葉結(jié)