如何提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量

如何提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量前言

病歷是

珍貴的文獻(xiàn)資料診療的科學(xué)依據(jù)教研的信息源頭司法的法律憑證醫(yī)保的原始帳冊(cè)醫(yī)院的績(jī)效體現(xiàn)

寫好病歷

一要符合規(guī)范要求二要提高各項(xiàng)記錄的書寫質(zhì)量要從符合臨床診斷邏輯規(guī)律的高度提高其書寫的內(nèi)涵質(zhì)量一.主訴

主訴是醫(yī)生對(duì)思維原料進(jìn)行加工后形成的能體現(xiàn)患者就診原因具有一定診斷價(jià)值的概念群1.注意選用概念外延的寬、窄性，能用反映某一對(duì)象的“單獨(dú)概念”，不用反映某類對(duì)象的“普遍概念”

2.注意選用概念內(nèi)涵的相容性及外延的概括性

和限制性,完成概念的邏輯過渡

3.注意選用概念的模糊性和精確性,能作精確表達(dá)的不用模糊表達(dá)1.應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷例1.頭痛頭暈伴惡心嘔吐9小時(shí)診斷:顱腦損傷右額葉血腫更正:頭部摔傷后頭痛頭暈伴惡心嘔吐9小時(shí)例2.腰部疼痛4年,加重3周診斷:腰椎間盤突出癥更正:下腰部疼痛向左臀下方放射4年,加重3周

2.不要以診斷名詞或檢查結(jié)果入主訴例1.過敏性紫癜伴血尿7天更正:皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)伴尿血7天例2.發(fā)現(xiàn)蛋白尿7天更正:疲倦、厭食、全身水腫2周

3.能體現(xiàn)患者就診原因例:胃癌根治切除術(shù)后1月胃癌根治切除術(shù)后1月要求行第2療程化療

4.急腹痛3天內(nèi)應(yīng)以小時(shí)計(jì)算例:轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天更正:轉(zhuǎn)移性右下腹痛50小時(shí)二.現(xiàn)病史

現(xiàn)病史的內(nèi)涵質(zhì)量在于是否能準(zhǔn)確反映疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程其記錄方式可以綜合應(yīng)用以時(shí)間為序、以信息源為序及以問題為序的客觀描述其思維方式則應(yīng)

變“后饋結(jié)構(gòu)”為“超前結(jié)構(gòu)”,使思維程序化,形成完整的思維框架現(xiàn)病史不能反映疾病的發(fā)展變化過程例:某男,2月,診斷為新生兒肝炎,現(xiàn)病史只寫皮膚黃染大便發(fā)白尿黃50天應(yīng)在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步詢問(1)皮膚黃:是否由黃、金黃、褐黃到眼淚黃、

唾液黃(2)大便黃:是否由黃白、白、到灰白(3)小便黃:是否由深黃、紅黃到黃如染料可染黃尿布2.重要病史問得不細(xì)例:診斷為粘連性腸梗阻的病人只記載“兩年前作過闌尾切除術(shù)”點(diǎn)評(píng):粘連輕重與術(shù)中情況密切相關(guān)應(yīng)進(jìn)一步詢問

（1）術(shù)后診斷是什么性質(zhì)的闌尾炎?

（2）術(shù)中有沒有放腹腔引流?(3)

切口愈合好不好?

是幾天拆的線?3.重要病史遺漏例:(1)診斷為心絞痛不問有無心前區(qū)疼痛

(2)系統(tǒng)性紅斑性狼瘡不問有無光過敏

(3)直腸癌病人不問有無大便性狀改變

(4)阻黃不問二便顏色三.既往史、個(gè)人史和家族史

從適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的高度，采集好既往史、個(gè)人史和家族史醫(yī)生治病第一靠語(yǔ)言、第二靠藥物、針刀

----古希臘醫(yī)學(xué)家、“醫(yī)學(xué)之父”希波克拉底要與患者進(jìn)行感情上的溝通，適時(shí)地給患者

以心理學(xué)援助和人性、人文關(guān)懷

四.體格檢查體格檢查記錄貴在既全面系統(tǒng)又重點(diǎn)突出

全面系統(tǒng)要求從生命體征到神經(jīng)反射各個(gè)部分均能按視、觸、叩、聽程序詳細(xì)記載

重點(diǎn)突出要求手術(shù)科室病歷的?？魄闆r部分及非手術(shù)科室病歷的病歷摘要中體格檢查部分能記錄與主要診斷疾病有關(guān)的陽(yáng)性、陰性體征，為臨床診斷與鑒別診斷提供應(yīng)有的依據(jù)1.記錄不全面

遺漏與診斷有關(guān)的重要陽(yáng)性或陰性體征例:診斷為機(jī)械性腸梗阻不描述皮膚彈性眼窩是否凹陷唇舌是否干燥2.重點(diǎn)不突出專科情況描述太簡(jiǎn)單例:腹股溝斜疝病人簡(jiǎn)單描述為左腹股溝區(qū)捫及4平方厘米大小包塊咳嗽沖擊征陽(yáng)性正確的描述應(yīng)該是視:立位下左陰囊上方(外環(huán)下)可見4平方厘米大小梨形腫塊觸:腫塊質(zhì)軟、光滑，捫之咳時(shí)有膨脹性沖擊感腫塊回納時(shí)有咕嚕聲，外環(huán)口可容納一指余觸之指尖沖擊征陽(yáng)性緊壓內(nèi)環(huán)咳嗽后腫塊不再出現(xiàn)五.實(shí)驗(yàn)室及器械檢查

莫把形態(tài)當(dāng)定性正確記錄影像學(xué)檢查結(jié)果

例:在實(shí)驗(yàn)室及器械檢查中記錄“B超示膽囊息肉”初步診斷也寫膽囊息肉其實(shí)更應(yīng)該記錄的是膽囊腔內(nèi)這一突出或隆起的病變位于膽囊的哪一部位直徑多大是單發(fā)還是多發(fā)基底如何，有蒂無蒂是否合并膽囊壁增厚或膽囊結(jié)石聲影初步診斷也應(yīng)是膽囊息肉樣病變六.診斷一個(gè)完整的臨床診斷思維的全過程是始于感性具體經(jīng)過思維抽象完善于思維具體思維抽象階段診斷的是“這個(gè)病”思維具體階段診斷的是“這個(gè)人的病”

感性具體思維抽象思維具體驗(yàn)證診斷治療觀察獲得臨床資料分析臨床資料感性階段理性階段普通思維辯證思維臨床診斷思維過程六.診斷一個(gè)完整的臨床診斷辯證思維的全過程是始于感性具體經(jīng)過思維抽象完善于思維具體思維抽象階段診斷的是“這個(gè)病”思維具體階段診斷的是“這個(gè)人的病”診斷質(zhì)量的第一層面要求是作出符合生物醫(yī)學(xué)模式的完整診斷

診斷質(zhì)量的第二層面要求是作出符合生物—

心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的綜合診斷診斷質(zhì)量的最高層面要求是作出體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的全息診斷1.不注意主要疾病的完整診斷病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷并發(fā)癥診斷2.忽視伴發(fā)病診斷例如高血壓糖尿病病毒性肝炎等3.入院診斷只寫待診診斷

不

寫明可能性較大或待排除的病名例如:頭顱外傷左髖關(guān)節(jié)炎上消化道出血4.診斷只停留在思維抽象階段例如:左乳癌急性胰腺炎高血壓糖尿病七.首次病程記錄首次病程錄是醫(yī)療文件中的精華是臨床醫(yī)生水平、素質(zhì)的集中體現(xiàn)1.首錄書寫的內(nèi)容（1）摘要記述疾病的特點(diǎn)（2）提出診斷、鑒別診斷及其依據(jù)（3）制定診療計(jì)劃（4）寫明即予施行的診療措施2.首錄與病歷摘要的區(qū)別病歷摘要是對(duì)原始診斷資料的客觀綜述首錄是對(duì)原始診斷資料的主觀分析首錄資料必須來自原始診斷資料（病歷資料）但不是照抄病歷資料3.如何摘要記述疾病的特點(diǎn)

歸納出的疾病的特點(diǎn)常常只是該疾病的常見征或必見征

(１)出現(xiàn)有某病可能

(２)他病也可以出現(xiàn)

(3)不出現(xiàn)無某病可能常(必)見征或多個(gè)常(必)見征組合只能是擬診依據(jù)4.何謂確診依據(jù)確診依據(jù)必須是某病的僅見征、特異征或“非特異征的特異性組合”

僅見征出現(xiàn)可以診斷某病、排除他病，但不出現(xiàn)不能排除某病

特異征或非特異征的特異性組合出現(xiàn)可診斷某病、排除他病，不出現(xiàn)可排除某病只有找到僅見征或特異征才能作出確定診斷5.如何進(jìn)行鑒別診斷

橫的鑒別與他病的鑒別（與酷似本病不是本病的病鑒別）橫的鑒別要明確回答能排除還是不能排除，若不能排除還需作何種檢查，不要作模棱兩可的描述，更不要照抄書本上的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)

縱的鑒別即分型、分期、分級(jí)的鑒別例如:

結(jié)腸炎

定性潰瘍性定位左半結(jié)腸定型慢性復(fù)發(fā)型定期活動(dòng)期定度中度6.診療計(jì)劃診療計(jì)劃忌用“完善相關(guān)檢查，給予對(duì)癥治療”之類的空泛描述一帶而過。以外科疾病為例，在診療計(jì)劃中應(yīng)具體描述進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目有哪些有無手術(shù)適應(yīng)癥，最宜采用哪種術(shù)式等首錄的最后還要分清輕、重、緩、急，寫明對(duì)病人診斷治療最要的即予施行的診療措施

八.病程記錄

病程記錄的質(zhì)量在于內(nèi)容確切，有分析、判斷，不記流水帳例:外科手術(shù)病人手術(shù)后發(fā)回的病理報(bào)告，其中有著豐富的診療信息，病程錄中不能視而不記或記而不用如乳腺癌的病理報(bào)告會(huì)告訴你ER、PR的測(cè)定結(jié)果,作為手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該會(huì)利用這一信息指導(dǎo)治療，知道不同結(jié)果時(shí)的內(nèi)分泌治療有效率

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