原發(fā)性血小板減少性紫癜

關(guān)于原發(fā)性血小板減少性紫癜

原發(fā)性血小板減少性紫癜(又稱免疫性血小板減少性紫癜或自身免疫性血小板減少性紫癜、特發(fā)性血小板減少性紫癜）是一種免疫性綜合病征，是常見(jiàn)的出血性疾病。特點(diǎn)是患者的血清或血小板表面常存在抗血小板抗體，使血小板破壞過(guò)多，壽命縮短，引起紫癜；而骨髓中巨核細(xì)胞正常或增多，幼稚化。臨床上根據(jù)發(fā)病機(jī)制、誘發(fā)因素、病情和病程可分為急性及慢性兩種，二者發(fā)病機(jī)理及表現(xiàn)有顯著不同。

概述第2頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因及發(fā)病機(jī)理

急性型多發(fā)生于急性病毒性上呼吸道感染痊愈之后，提示血小板減少與對(duì)原發(fā)感染的免疫反應(yīng)間有關(guān)，可能感染后，在體內(nèi)形成抗原－抗體復(fù)合物，通過(guò)其抗體分子上的FC片段與血小板上FC受體相結(jié)合。附有免疫復(fù)合物的血小板易在單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)被破壞，而導(dǎo)致血小板減少。這一現(xiàn)象在體外已得到證實(shí)，故可認(rèn)為是一種免疫復(fù)合體病。另一種理論認(rèn)為，感染因素改變了血小板膜的結(jié)構(gòu)，使其具有抗原性，致產(chǎn)生抗自身血小板抗體（自身免疫性疾?。?。或者抗病毒抗體對(duì)血小板膜抗原有交差免疫反應(yīng)。這些假說(shuō)尚待證實(shí)。

第3頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天

慢性型患者中約半數(shù)可測(cè)出血清中有抗血小板抗體，該抗體分別屬于免疫球蛋白G、M、A、C3、C4等，而以IgG最多見(jiàn)。血小板表面亦可結(jié)合免疫球蛋白，稱血小板表面相關(guān)免疫球蛋白（PAIg），一般認(rèn)為PAIgG可能是真正的抗血小板抗體，通過(guò)其IgG分子上Fab片段與血小板特異性抗原結(jié)合，然后通過(guò)其FC片段與巨噬細(xì)胞受體結(jié)合，致血小板被吞噬和破壞。若血小板表面結(jié)合的IgG量多時(shí)，則可形成IgG雙體，并激活補(bǔ)體，巨噬細(xì)胞上的FC和C3b受體起協(xié)同作用，血小板更易被破壞。PAIgG量與病情呈正相關(guān)。血小板和巨核細(xì)胞二者有共同抗原性，巨核細(xì)胞亦可直接受破壞。ITP患者產(chǎn)生抗血小板抗體的相關(guān)抗原，可能為血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa。

第4頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)胞免疫

在發(fā)病機(jī)制中具體作用尚不清楚。TS的功能缺陷可能在本病中起一定作用。脾臟因素

通過(guò)體內(nèi)閃爍掃描技術(shù)，以放射性同位素標(biāo)記之抗體作用于血小板，發(fā)現(xiàn)約59％的結(jié)合抗體和血小板在脾內(nèi)破壞；約14％在肝內(nèi)破壞，以破壞結(jié)合抗體量多的血小板為主，故后者多見(jiàn)于重癥病例。此外，脾臟也是自身抗體合成的主要部位。雌激素的作用

雌激素對(duì)血小板生成有抑制作用，并能促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞對(duì)結(jié)合抗體血小板的吞噬作用。

第5頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)一、急性型二、慢性型

第6頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、急性型

多為10歲以下兒童，兩性無(wú)差異。多在冬、春季節(jié)發(fā)病，病前多有病毒感染史，以上呼吸道感染、風(fēng)疹、麻疹、水痘居多；也可在疫苗接種后。感染與紫癜間的潛伏期多在1～3周內(nèi)。成人急性型少見(jiàn)，常與藥物有關(guān)，病情比小兒嚴(yán)重。起病急驟，可有發(fā)熱。主要為皮膚、粘膜出血，往往較嚴(yán)重，皮膚出血呈大小不等的瘀點(diǎn)，分布不均，以四肢為多。粘膜出血有鼻衄、牙齦出血、口腔舌粘膜血泡。常有消化道、泌尿道出血，眼結(jié)合膜下出血，少數(shù)視網(wǎng)膜出血。脊髓或顱內(nèi)出血常見(jiàn)，可引起下肢麻痹或顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，可危及生命。

第7頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、慢性型

占ITP的80％，多為20～50歲，女性為男性的3～4倍。起病隱襲。患者可有持續(xù)性出血或反復(fù)發(fā)作，有的表現(xiàn)為局部的出血傾向，如反復(fù)鼻衄或月經(jīng)過(guò)多。瘀點(diǎn)及瘀斑可發(fā)生在任何部位的皮膚與粘膜，但以四肢遠(yuǎn)端較多。可有消化道及泌尿道出血。外傷后也可出現(xiàn)深部血腫。顱內(nèi)出血較少見(jiàn)，但在急性發(fā)作時(shí)仍可發(fā)生。脾臟在深吸氣時(shí)偶可觸及。

第8頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天表急性型和慢性型ITP的臨床特征

特征急性型慢性型發(fā)病高峰齡2—4歲15—40歲性別無(wú)差異女∶男=3-4∶1

感染史通常有無(wú)起病急驟（大多<1周）緩慢（大多>2個(gè)月）口腔血皰嚴(yán)重病例有通常無(wú)血小板記數(shù)常<20*109/L(30-80)*109/L

與形態(tài)形態(tài)正?？捎挟愋渭熬薮笱“迨人嵝粤＜傲艹Ｒ?jiàn)少見(jiàn)巴細(xì)胞升高病程4-6周，罕見(jiàn)更長(zhǎng)數(shù)月到數(shù)年自發(fā)緩解83%2%

最終完全恢復(fù)89%64%第9頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查

一、血象

急性型血小板明顯減少，多在20×109／L以下。出血嚴(yán)重時(shí)可伴貧血，白細(xì)胞可增高。偶有嗜酸性粒細(xì)胞增多。慢性者，血小板多在30～80×109／L，常見(jiàn)巨大畸型的血小板。

二、骨髓象

急性型

巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆?，多為幼稚型，細(xì)胞邊緣光滑，無(wú)突起、胞漿少、顆粒大。慢性型，巨核細(xì)胞一般明顯增多，顆粒型巨核細(xì)胞增多，但胞漿中顆粒較少，嗜堿性較強(qiáng)。第10頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天

三、免疫學(xué)檢查

目前國(guó)內(nèi)外多采用直接結(jié)合試驗(yàn)，如核素標(biāo)記、熒光標(biāo)記或酶聯(lián)抗血清的PAIg檢測(cè)法。國(guó)內(nèi)應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定ITP患者PAIgG，PAIgM和PA－C3陽(yáng)性率分別為94％、35％、39％。其增高程度與血小板計(jì)數(shù)負(fù)相關(guān)。急性型時(shí)PAIgM多見(jiàn)。巨核表面細(xì)胞亦可查出抗血小板自身抗體。

四、其他

出血時(shí)間延長(zhǎng)，束臂試驗(yàn)陽(yáng)性，血塊收縮不佳，血小板粘附、聚集功能減弱，51Cr或111In標(biāo)記血小板測(cè)定，其壽命縮短。第11頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷及鑒別診斷

國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）多次化驗(yàn)檢查血小板減少；（2）脾臟不增大或僅輕度增大；（3）骨髓檢查巨核細(xì)胞正常增多，有成熟障礙；（4）具備以下5點(diǎn)中任何一點(diǎn)：①?gòu)?qiáng)地松治療有效；②脾功除有效；③PAIg增高；④PAC3增高；⑤血小板壽命縮短；（5）排除繼發(fā)性血小板減少癥。

第12頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷

急性型須與某些嚴(yán)重之細(xì)菌感染，尤其是腦膜炎球菌感染；急性白血病，藥物過(guò)敏及彌散性血管內(nèi)凝血相鑒別。免疫性血小板減少癥尚可見(jiàn)于紅斑狼瘡、結(jié)核病、結(jié)節(jié)病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、慢性甲狀腺炎及自身免疫性貧血（Evans綜合征）。

第13頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療第14頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般治療

急性型及重癥者應(yīng)住院治療，限制活動(dòng)，加強(qiáng)護(hù)理，避免外傷。禁用阿斯匹林等一切影響血小板聚集的藥物，以免加重出血。止血藥物對(duì)癥處理也很重要，如①止血敏可降低毛細(xì)血管通透性、使血管收縮、縮短出血時(shí)間，還可加強(qiáng)血小板粘附功能，加速血塊收縮。每次250～500mg，肌肉或靜脈滴注，每次250～750mg加5％葡萄糖溶液或生理鹽水，2～3次／日。②安絡(luò)血，可穩(wěn)定血管及其周圍組織中的酸性粘多糖，使血管脆性減低。10～20mg，每日三次口服，或60～100mg，加入5％葡萄糖溶液500ml靜脈滴注③抗纖溶藥物，如6－氨基已酸4～6g，加入5～10％葡萄糖水250ml靜脈滴注，后每次用1g維持，一日量最多不超過(guò)20g。止血芳酸，每次0.1～0.3g加5％葡萄糖液，靜脈滴注，每日最大量0.6g。止血環(huán)酸0.25g，每日3～4次口服，或0.25g靜脈滴注，每日1～2次?？勺们檫x用。慢性型女性患者月經(jīng)過(guò)多時(shí)，于月經(jīng)來(lái)潮前10～14天起，每日給予肌肉注射丙酸睪丸酮50mg，至月經(jīng)來(lái)潮時(shí)停用，常有較好療效。

第15頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一、

腎上腺皮質(zhì)激素

急、慢性型出血較重者，應(yīng)首選腎上腺皮質(zhì)激素，對(duì)提升血小板及防治出血有明顯效果，然而停藥后，半數(shù)病例可復(fù)發(fā)，但再發(fā)再治仍有效。腎上腺皮質(zhì)激素可抑制單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬作用，從而使抗體被覆的血小板的壽命延長(zhǎng)；改善毛細(xì)血管的滲透脆性，改善出血。常用強(qiáng)地松，劑量；急性型時(shí)為防止顱內(nèi)出血，需用劑量較大，2～3mg/kg/d，至血小板達(dá)安全水平為止。慢性型0.5～1mg/kg/d，一般需2～3周始能顯效，然后逐步減少劑量，5～10mg每日或／隔日口服，維持期4～6個(gè)月。出血較重者靜脈滴注氫化可地松或地塞米松療效好。肝功能差或長(zhǎng)期服強(qiáng)地松無(wú)效者，改用強(qiáng)地松龍有時(shí)可以奏效。長(zhǎng)期用藥者應(yīng)酌情加同化類激素（如苯丙酸諾龍）。

第16頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天

二、

脾切除

脾切除是ITP的有效療法之一。指征：①慢性ITP，內(nèi)科積極治療6個(gè)月無(wú)效；②腎上腺皮質(zhì)激素療效差，或需用較大劑量維持者（30～40mg/d)；③對(duì)激素或免疫抑制應(yīng)用禁忌者；④51Cr標(biāo)記血小板檢查，若血小板主要阻留在脾臟，則脾臟有效率可達(dá)90％，若阻留在肝臟，則70％的脾切除無(wú)效。脾切除有效率可達(dá)70～90％，術(shù)后復(fù)發(fā)率9.6～22.7%。長(zhǎng)期效果為50～60％。第17頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天

三、

免疫抑制劑

環(huán)磷酰胺50～150mg/d口服，一般2～6周才可奏效，緩解率30～40%,對(duì)骨髓抑制作用強(qiáng)。硫唑嘌呤50～150mg/d口服，緩解率40％，需長(zhǎng)期用藥。長(zhǎng)春新堿（VCR）0.025mg/kg，每次1mg，或長(zhǎng)春花堿（VLB）0.125mg/kg，每次不超過(guò)10mg，溶于500～100ml生理鹽水，緩慢靜滴8～12小時(shí)，每7～10天一次，3～4次為一療程，療效較好。(長(zhǎng)春胺生物堿可選擇性地與單核巨噬細(xì)胞的微管球蛋白結(jié)合，抑制它們的吞噬作用和C3受體功能。)第18頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天硫唑嘌呤100-200mg/d，口服，3-6周為一療程，隨后以25-50mg/d維持8-12周。本藥不良反應(yīng)較小，相對(duì)安全。環(huán)孢素主要用于難治性ITP的治療。250-500mg/d，口服，3-6周為一療程，維持量50-100mg/d，可持續(xù)半年以上。第19頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天

四、

免疫球蛋白

作用：①抑制自身抗體的產(chǎn)生；②抑制單核巨噬細(xì)胞的FC受體的功能；③保護(hù)血小板免被血小板抗體附著。適應(yīng)證：①并發(fā)嚴(yán)重出血的急性重癥ITP；②慢性ITP患者手術(shù)前準(zhǔn)備；③難治性ITP。療效60％左右，能快速升高血小板，但不能持久。首次劑量400mg/kg靜脈滴注，連續(xù)5天，維持量400mg/kg每1～6周一次。皮質(zhì)激素能影響免疫球蛋白對(duì)巨噬細(xì)胞的阻斷作用，不宜合用。

第20頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天

五、達(dá)那唑（danazol，炔羥雄烯異惡唑）是一種合成雄激素，但其雄性作化用已被減弱。其作用可能是與恢復(fù)抑制性T細(xì)胞功能使抗體減少有關(guān)。劑量為每日口服400～800mg，療程≥2個(gè)月，孕婦禁用，定期查肝功能。

第21頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、

輸注血小板

用于有危及生命的出血患者或術(shù)前準(zhǔn)備。6～20U／日，每輸血小板2.5U（每單位相當(dāng)于200ml全血所含血小板），可使血小板升高10×109／L。如先輸注免疫球蛋白再輸注血小板，可使血小板壽命延長(zhǎng)。輸注血小板易使受者產(chǎn)生同種抗體，影響以生輸注效果。

第22頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、血漿置換

適用于急性重癥患者，以圖在短時(shí)間內(nèi)除去部分抗血小板抗體。每日交換血漿3～5單位，連續(xù)數(shù)日。慢性ITP一般無(wú)效。

第23頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天

八、促血小板生成藥

目前尚無(wú)有效的促血小板生成藥?？捎眉≤?00～600mg，每日三次口服；或200～600mg靜脈注射或滴注，每日1～2次。氨肽素1g，每日三次口服。核苷酸100～200mg，每日三次口服。

第24頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天

九、中醫(yī)中藥

慢性ITP的中醫(yī)辯證大多屬氣虛出血，宜用養(yǎng)氣止血法，代表方為歸脾湯。

第25頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天病程及預(yù)后

急性型的病程短，有自愈趨勢(shì)，約80％患者可以緩解。50％患者可在6周內(nèi)恢復(fù)，其余的在半年內(nèi)完全恢復(fù)，6～20％可轉(zhuǎn)為慢性，病死率1％，多在發(fā)病1～2周時(shí)。慢性型有10～20％可以自愈，多數(shù)病程較長(zhǎng)，發(fā)作與緩解相間隔，有的呈周期性發(fā)作。個(gè)別嚴(yán)重患者，血小板極度減少，有顱內(nèi)出血危險(xiǎn)，后者為本病的致死原因。

第26頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例分析