介入性超聲的臨床應(yīng)用

關(guān)于介入性超聲的臨床應(yīng)用介入性超聲

（InterventionalUltrasound）在實(shí)時(shí)超聲的監(jiān)視或引導(dǎo)下，完成各種穿刺活檢、X線造影以及抽吸、插管、注藥治療等操作，可以避免某些外科手術(shù)而能達(dá)到與手術(shù)相媲美的效果。優(yōu)點(diǎn)：實(shí)時(shí)顯示、引導(dǎo)準(zhǔn)確、無X線損傷、操作簡便、費(fèi)用低廉。第2頁,共55頁，2024年2月25日，星期天超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則一.小病灶穿刺注意：縱向分辨率橫向分辨率局部容積效應(yīng)由于超聲儀在在空間三維方向上分辨力的限制，即使針尖顯示位于靶目標(biāo)內(nèi)，但實(shí)際上可能偏離數(shù)毫米。第3頁,共55頁，2024年2月25日，星期天超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則二.影響穿刺準(zhǔn)確性因素

導(dǎo)向器或引導(dǎo)針的配置不當(dāng)呼吸造成的移動(dòng)穿刺力造成的移動(dòng)針尖形狀不對(duì)稱性組織的阻力過大或不均衡第4頁,共55頁，2024年2月25日，星期天超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則三.穿刺途徑的選擇⒈選擇最短途徑上腹部穿刺與胸膜腔:近膈面腫腫,在肋緣下進(jìn)針,向上作穿刺或在肺底強(qiáng)回聲帶以下3cm處進(jìn)針,一般可避免污染胸膜腔第5頁,共55頁，2024年2月25日，星期天三穿刺途徑的選擇⒉膽囊穿刺選擇經(jīng)過膽囊床的入路。非目標(biāo)時(shí)，禁忌膽囊穿刺。第6頁,共55頁，2024年2月25日，星期天三穿刺途徑的選擇⒊腹部穿刺與消化道

胃腸道本身的腫瘤或病變---用細(xì)針穿刺是安全的。后腹膜病變（如胰腺）---難免要穿過胃或腸，無梗阻、瘀血、腫脹,用細(xì)針是安全的。腎、腎上腺或后腹膜膿腫---側(cè)腹壁進(jìn)針⒋腹膜后穿刺途徑

經(jīng)腹膜腔途徑，非腹膜腔途徑。原則上避開肺、胸膜腔、膽囊、腎臟、大血管。第7頁,共55頁，2024年2月25日，星期天穿刺針的直徑規(guī)格國際規(guī)格16G18G19G21G23G國內(nèi)規(guī)格16號(hào)12號(hào)

10號(hào)8號(hào)6號(hào) 外徑（mm）1.61.21.00.80.6 內(nèi)徑（mm）1.41.00.80.60.4 第8頁,共55頁，2024年2月25日，星期天超聲介入超聲引導(dǎo)介入診斷細(xì)胞學(xué)診斷組織學(xué)診斷超聲引導(dǎo)介入治療第9頁,共55頁，2024年2月25日，星期天超聲引導(dǎo)穿刺組織+細(xì)胞學(xué)檢查關(guān)于安全性和并發(fā)癥發(fā)生率0.1～1.0%,出血占第一位,死亡率僅為0.005～0.008%。(胰腺1.1～3.4%,16G:7%。)關(guān)于適應(yīng)癥：原則上凡超聲顯像發(fā)現(xiàn)的病變須明確組織病理診斷者皆為適應(yīng)癥：疑早期腫瘤或細(xì)胞學(xué)檢查未能確診。影像學(xué)診斷顯示腫塊較大、侵犯較廣，已無法切除。手術(shù)未取活檢或活檢失敗。懷疑是轉(zhuǎn)移性腫瘤需確診。疑良性病變須獲得組織病理診斷。第10頁,共55頁，2024年2月25日，星期天相對(duì)禁忌癥有出血傾向，大量腹水和位于肝臟表面的腫瘤，動(dòng)脈瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤。胰腺炎發(fā)作期應(yīng)避免穿刺。對(duì)肝臟明顯腫大，宜謹(jǐn)慎。第11頁,共55頁，2024年2月25日，星期天操作方法消毒后，再次確定進(jìn)針部位,局麻，再次顯示病灶,當(dāng)穿刺引導(dǎo)線正好通過活檢部位時(shí)固定探頭。囑屏氣，迅速進(jìn)針，腫塊前緣停針，提拉針?biāo)?，迅速將針推入腫塊2--3cm，并旋轉(zhuǎn)以離斷組織芯，或提插2-3次，出針。把針尖置于玻片，邊退邊推出組織芯，固定組織條，細(xì)胞涂片第12頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共55頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)對(duì)肝臟腫塊穿刺宜先通過一段正常肝組織；對(duì)胰腺和腎臟腫塊穿刺時(shí)要求直接進(jìn)入腫塊，對(duì)周圍組織損傷越少越好。近膈面腫塊避開胸膜腔和肺組織取樣有代表性?？梢闪夹圆∽冇么轴樆顧z可疑非均勻性脂肪肝，尚須對(duì)外周組織取樣再次用同一穿刺針時(shí)，應(yīng)用75%酒精擦試第15頁,共55頁，2024年2月25日，星期天超聲引導(dǎo)肝癌介入治療的新進(jìn)展浙醫(yī)一院超聲診斷科蔣天安第16頁,共55頁，2024年2月25日，星期天意義肝癌自76年開始致死率上升到第一位可以切除率≤30%介入治療已成為重要手段第17頁,共55頁，2024年2月25日，星期天一.超聲引導(dǎo)肝癌介入治療總論1.關(guān)于適應(yīng)征的選擇單發(fā)結(jié)節(jié)直徑≤６cm

多發(fā)結(jié)節(jié)數(shù)目≤３枚腫塊位置合適

Child分級(jí)最好位于Ａ級(jí)，Ｂ級(jí)2.關(guān)于病理確診第18頁,共55頁，2024年2月25日，星期天3.關(guān)于療效判斷

影像：超聲：回聲增強(qiáng)，瘤體縮小，邊界模糊，血流消失。CT或MRI:平掃低密度或低信號(hào)，增強(qiáng)無強(qiáng)化生化：ＡＦＰ下降活檢：完全性壞死代之以增生的纖維結(jié)締組織。（多方位四點(diǎn)）第19頁,共55頁，2024年2月25日，星期天4.關(guān)于綜合治療根據(jù)腫瘤大小，位置血流狀態(tài)靈活地決定介入方法,力求徹底殺滅腫瘤細(xì)胞.≤３cm酒精,熱鹽水,微波,射頻〉３cm微波，射頻,TAE〉５cm綜合多種介入治療

保護(hù)肝門結(jié)構(gòu)，膽囊，大血管，膽管注意病人體質(zhì)及耐受程度第20頁,共55頁，2024年2月25日，星期天目前在臨床主要應(yīng)用的介入性治療方法有二類，即血管法和間質(zhì)法。血管法：肝動(dòng)脈、門靜脈注藥或栓塞。間質(zhì)法：腫瘤內(nèi)直接注入藥劑或?qū)肽芰俊５?1頁,共55頁，2024年2月25日，星期天間質(zhì)法與血管法的比較

間質(zhì)法

血管法

作用區(qū)域局限（腫瘤）

彌散（全肝或半肝）治療方法物理、化學(xué)方法化療、栓塞治療機(jī)理直接殺滅瘤體細(xì)胞毒性、缺氧影響因素少、作用穩(wěn)定多、差異較大免疫功能增強(qiáng)下降肝功及全身副作用小大（促進(jìn)肝硬化）療效評(píng)價(jià)局限型+++，彌散-；限型++，彌散型+

第22頁,共55頁，2024年2月25日，星期天間質(zhì)介入性治療方法比較

方法機(jī)理作用強(qiáng)度效果副作用 無水酒精脫水凝固+++（?。ù螅┨弁?；熱鹽水熱凝固++（?。ù螅┬?，欠穩(wěn)定微波熱凝固++++++疼痛、損傷大，燙傷射頻第23頁,共55頁，2024年2月25日，星期天各論

灑精注射治療第24頁,共55頁，2024年2月25日，星期天機(jī)理肝癌細(xì)胞----凝固性壞死,達(dá)到原位滅活局限于酒精注射區(qū),對(duì)外周及全身影響甚微第25頁,共55頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證和禁忌證主要適應(yīng)證是小肝癌（直徑≤3cm），尤適用于因嚴(yán)重肝硬化，或心、肝、腎、肺功能不全，或腫瘤位置不當(dāng)?shù)?，或是因病灶多發(fā)而不能手術(shù)者，肝癌幾乎沒有絕對(duì)禁忌證。第26頁,共55頁，2024年2月25日，星期天療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià)三要素包膜完整性腫塊均勻性滲透均衡性療效不滿意：

≥5cm

包膜不完整結(jié)構(gòu)不均勻（癌細(xì)胞與間質(zhì)成分比例，纖維間隔）灑精在瘤內(nèi)彌散浸潤的程度難以控制（瘤內(nèi)壓力或沿血管外溢，向肝組織流失擴(kuò)散多）第27頁,共55頁，2024年2月25日，星期天藥品和器具和方法：99.5%以上的醫(yī)用分析醇特制的三孔針（21G,近針尖有同水平三個(gè)側(cè)孔）注射必須慢，可以有親和時(shí)間。下緣→中心→上緣（包膜周邊易復(fù)發(fā)）穿刺腫瘤的周邊區(qū),即包膜下注射,著重于使腫瘤周邊區(qū)完全飽和。第28頁,共55頁，2024年2月25日，星期天用量和療程:：整個(gè)結(jié)節(jié)回聲彌漫增強(qiáng)，手感覺有壓力。以腫瘤的體積為限，考慮到實(shí)際注射時(shí)要包括腫塊外5mm，故體積量大致為：V=4∏【r+0.5】3/3大肝癌≤30ml每周二次，4--6次為一個(gè)療程,達(dá)到完全壞死。第29頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共55頁，2024年2月25日，星期天療效判斷腫瘤內(nèi)部及邊緣回聲增強(qiáng)針感質(zhì)地堅(jiān)硬AFP下降活檢癌細(xì)胞溶解變性影像學(xué)腫瘤縮小或消失，血供消失。第35頁,共55頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥及注意事項(xiàng)腹痛最常見：腫塊緊貼肝包膜或glisson鞘，拔針時(shí)酒精外溢。（緩慢推注，平衡壓力或拔針時(shí)停留或加注麻藥）。醉酒感，50%以上病人有發(fā)熱，體溫〈３９℃。第36頁,共55頁，2024年2月25日，星期天微波治療第37頁,共55頁，2024年2月25日，星期天·1978Taylor,植入式同軸輻射器（微波刀）肝臟外科術(shù)中組織凝固切割止血。

1994Seki，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波凝固小肝癌，長橢球體凝固形態(tài)。第38頁,共55頁，2024年2月25日，星期天微波作用機(jī)理微波輻射可引起組織中帶電離子和水分子振蕩而產(chǎn)生高熱。60W，持續(xù)時(shí)間60～120秒，一次輻射可形成直徑2.5cm橢圓體凝固區(qū)，微波天線周圍3.5cm范圍內(nèi)最低溫度50～60度。（不同功率和時(shí)間組合，單導(dǎo)一次輻射---2.7-4.0cm類球體凝固,雙導(dǎo)---3.9-6.5cm球形凝固,邊緣溫度50-70度)。高溫可以殺傷組織，肝細(xì)胞在50度環(huán)境下生存不超過1分鐘，60度時(shí)即刻死亡。第39頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共55頁，2024年2月25日，星期天微波介入治療肝癌的特點(diǎn)球樣輻射場，受間質(zhì)影響小，受熱均勻。可控制性強(qiáng)，療效穩(wěn)定可靠。微波局部熱療,高溫凝固蛋白,直接殺死腫瘤細(xì)胞凝固腫瘤滋養(yǎng)血管增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能,提高宿主免疫功能,降低腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移率操作簡單，安全，副作用少，并發(fā)癥低第43頁,共55頁，2024年2月25日，星期天微波治療前后免疫狀態(tài)改變?nèi)砻庖吖δ埽焊伟┗颊咧委熐皣?yán)重低下，微波熱療后，免疫功能有明顯的恢復(fù)和增強(qiáng)。CD3、CD4細(xì)胞、CD4/CD8比值、NK細(xì)胞活性及IL-2水平下降；而CD8細(xì)胞，SIL-2R水平上升。局部免疫功能：微波治療前后明顯改善超聲引導(dǎo)下對(duì)腫瘤及其周邊肝組織移行區(qū)穿刺活檢。結(jié)果：治療前肝癌組癌內(nèi)及癌周CD68+、CD45RO+細(xì)胞均低于正常組，癌灶周邊CD57+細(xì)胞高于正常組，而治療組間無差別。第44頁,共55頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：直徑≤6cm單發(fā)腫瘤直徑<4cm,多發(fā)(<3個(gè))肝腫瘤因各種原因不能耐受手術(shù)或栓塞治療child分級(jí)在A.B級(jí)為宜禁忌證：·凝血酶原時(shí)間>20S,活動(dòng)度<50%·外生性肝腫瘤合并大片壞死·缺乏合適的進(jìn)針入路第45頁,共55頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備1.禁食8小時(shí)以上2.查肝功，血小板、PT、PA、AFP，血糖3.術(shù)前有明確病理診斷4.安定,杜冷丁一支肌注,建立靜脈通道5.術(shù)前簽字第46頁,共55頁，2024年2月25日，星期天原則·凝固覆蓋整體瘤體腫塊直徑D,微波凝固體D+1cmD≤4cm,單導(dǎo)中心進(jìn)針或雙導(dǎo)一次輻射

D>4cm,多次進(jìn)針多點(diǎn)組合覆蓋·兩次治療為一個(gè)療程·保護(hù)瘤周重要結(jié)構(gòu)·未達(dá)治愈指標(biāo)或見新結(jié)節(jié)則開始第二個(gè)療程第47頁,共55頁，2024年2月25日，星期天器具和操作方法超聲引導(dǎo)微波凝固治療儀天線:16G,頭端裸露27mm。引導(dǎo)針14G，表面有隔熱防粘層。操作：定位→消毒鋪巾→局麻→超聲引導(dǎo)下14G引導(dǎo)針至腫瘤處→導(dǎo)入微波天線，前端至少裸露3.7cm。第48頁,共55頁，2024年2月25日，星期天療效判斷影像學(xué)改變1.聲像圖改變：治療時(shí)由天線中心向外漸擴(kuò)大的強(qiáng)回聲。半小時(shí)后