老年髖部骨折圍手術(shù)期的評(píng)估與處理

關(guān)于老年髖部骨折圍手術(shù)期的評(píng)估與處理老年髖部骨折定義WHO:大于65歲（中國：大于60歲）股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折（/股轉(zhuǎn)子骨下骨折）第2頁,共55頁，2024年2月25日，星期天概況在美國每年發(fā)生率超過25萬例，總花費(fèi)超過80億美元。中國預(yù)計(jì)每年超過100萬例。70%以上為老年人，由輕微暴力造成常合并多種并發(fā)癥。20%的患者會(huì)在一年內(nèi)死亡，20%將在一年內(nèi)再次發(fā)生骨折，10-15%出院后必需長期護(hù)理，25-35%出院后日常生活不能自理。第3頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

治療的難點(diǎn)

高齡，全身狀況差，免疫功能低，并存癥多。骨質(zhì)量差，骨質(zhì)疏松性粉碎骨折多見。復(fù)位內(nèi)固定困難，植入物易松脫而失敗。機(jī)體代償功能差，體能及肢體功能康復(fù)緩慢。骨折愈合時(shí)間長，負(fù)重時(shí)間晚。再骨折發(fā)生率高。第4頁,共55頁，2024年2月25日，星期天目前治療趨勢(shì)早期手術(shù)和早期活動(dòng)是影響病人恢復(fù)到骨折前功能水平的重要因素。圍術(shù)期評(píng)估與處理極為重要，手術(shù)時(shí)機(jī)和方式的選擇應(yīng)該是個(gè)性化的。老年髖部首次骨折

預(yù)防再次骨折的最佳時(shí)機(jī)治療骨質(zhì)疏松的最好楔機(jī)第5頁,共55頁，2024年2月25日，星期天一、圍術(shù)期的評(píng)估二、治療選擇第6頁,共55頁，2024年2月25日，星期天診斷明確（包括并存疾病、并發(fā)癥診斷）手術(shù)指證明確術(shù)前充分評(píng)估：

全身情況（手術(shù)耐受性）局部骨質(zhì)條件及骨損傷程度疼痛評(píng)分及超前鎮(zhèn)痛病人及家屬的要求手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)方式麻醉方式術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及對(duì)策手術(shù)效果及肢體功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理一、圍術(shù)期的評(píng)估第7頁,共55頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)耐受性的評(píng)估

心血管系統(tǒng)評(píng)估呼吸系統(tǒng)評(píng)估腎臟功能評(píng)估肝臟功能評(píng)估糖皮質(zhì)激素替代治療的評(píng)估營養(yǎng)狀況的評(píng)估精神狀態(tài)和傷前功能的評(píng)估實(shí)驗(yàn)室評(píng)估第8頁,共55頁，2024年2月25日，星期天主要影響心血管系統(tǒng)因素不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈綜合癥近期有急性心肌梗死（6個(gè)月內(nèi)）不穩(wěn)定或嚴(yán)重的心絞痛代償失調(diào)充血性心力衰竭嚴(yán)重的心臟瓣膜疾病顯著的心律不齊高階段房室傳導(dǎo)阻滯1、心血管系統(tǒng)評(píng)估第9頁,共55頁，2024年2月25日，星期天次要影響心血管系統(tǒng)因素輕度心絞痛（Ⅰ或Ⅱ級(jí)）充血性心力衰竭史或代償期糖尿?。ㄓ绕涫且葝u素依賴性）腎功能不全異常心電圖（左心室肥大，左束支傳導(dǎo)阻滯)中風(fēng)史高血壓病1、心血管系統(tǒng)評(píng)估心血管系統(tǒng)評(píng)估手術(shù)耐受性評(píng)估第10頁,共55頁，2024年2月25日，星期天心臟病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)Goldman指數(shù)（CRIS)評(píng)分Ⅰ級(jí)：0-5分，危險(xiǎn)系數(shù)小于1%Ⅱ級(jí)：6-12分，危險(xiǎn)系數(shù)為7%Ⅲ級(jí)：13-25分，危險(xiǎn)系數(shù)為13%Ⅳ級(jí)：≥26分，危險(xiǎn)系數(shù)為78%CRIS的分級(jí)與危險(xiǎn)因素K+＜3mmol/L血尿素氮﹥17.85mmol/L(50mg/L)肌酐﹥265.2umol/L(3mg/L)PaO2＜60mmHgPaCO2﹥50mmHg

（以上各指標(biāo)均為3分）1、心血管系統(tǒng)評(píng)估第11頁,共55頁，2024年2月25日，星期天心血管系統(tǒng)基本要求心功能臨床表現(xiàn)正常心電圖正常心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖或超聲心動(dòng)圖有異常，應(yīng)給予積極處理和預(yù)防。例如：下例情況需要安裝心臟臨時(shí)起搏器①左束支完全傳導(dǎo)阻滯左前支傳導(dǎo)阻滯②右束支完全傳導(dǎo)阻滯+左后支傳導(dǎo)阻滯

BP≤160/90-100mmHg，空腹血糖≤8-10mmol/L心臟瓣膜置換者，術(shù)前2-3天停用抗凝藥（華法林）｛1、心血管系統(tǒng)評(píng)估心血管系統(tǒng)評(píng)估手術(shù)耐受性評(píng)估第12頁,共55頁，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)評(píng)估肺心?。òl(fā)作期）支氣管哮喘（發(fā)作期）肺炎、肺水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙側(cè)濕羅音、肺紋理改變的胸片血?dú)庑鼗疽笈R床上無明顯呼吸系統(tǒng)癥狀查體無明顯痰液，呼吸道通暢，雙肺無濕羅音胸片無肺紋理改變，無血?dú)庑馗淖?/p>

PaO2≥60-70mmHg,SaO2≥90%

若有問題，應(yīng)做肺功能檢查：FVC、FEV1、有無CO2儲(chǔ)留2、呼吸系統(tǒng)評(píng)估手術(shù)耐受性評(píng)估第13頁,共55頁，2024年2月25日，星期天腎臟功能評(píng)估手術(shù)耐受性評(píng)估基本要求輕、中度損害者：有較好的手術(shù)耐受性重度損害者：在有效透析療法的保護(hù)下仍有相當(dāng)?shù)哪褪苄裕蚨景Y綜合癥：心包炎和嚴(yán)重腦病、高鉀癥、嚴(yán)重代酸、無尿伴容量負(fù)荷過重）3、腎臟功能評(píng)估第14頁,共55頁，2024年2月25日，星期天4、肝臟功能評(píng)估必須要有麻醉師來進(jìn)行評(píng)估麻醉藥對(duì)肝臟的損害有無肝性凝血障礙（檢測(cè)胃腸道出血）高膽紅素血癥易導(dǎo)致圍手術(shù)期低血壓及腎功衰。黃疸患者術(shù)后腎衰發(fā)生率為8.4%，術(shù)后并發(fā)腎功衰時(shí)死亡率高達(dá)64.1%基本要求臨床上無明顯肝臟及消化系統(tǒng)癥狀

ALT和AST正?；蜉p度增高（一般不超過2倍）膽紅素≤34umol/L(5-28umol/L)

ALP≥30-35g/LPT≤14秒或延長時(shí)間不超過3秒(9.6-12.8秒)手術(shù)耐受性評(píng)估第15頁,共55頁，2024年2月25日，星期天5、糖皮質(zhì)激素替代治療的評(píng)估

HPA軸的抑制在少于5mg/d潑尼松或使用時(shí)間少于3周治療的病人很少發(fā)生。一年內(nèi)超過5mg/d治療3周以上者可能造成HPA軸的抑制，需1年的時(shí)間來恢復(fù)。

HPA軸抑制的病人無法對(duì)創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等做出哼唱反應(yīng)。虛弱、疲乏、惡心、發(fā)燒、精神異常、低血糖、低血壓等癥狀可能會(huì)突然發(fā)生。手術(shù)耐受性評(píng)估長期超過5mg/d潑尼松的患者：維持劑量。正在激素治療或近期曾治療3周以上者：術(shù)前2天氫化可的松100mg/d，手術(shù)當(dāng)日300mg，若病情穩(wěn)定，術(shù)中術(shù)后根據(jù)應(yīng)急反應(yīng)決定激素用量和停藥時(shí)間。（2天維持劑量）老年腎上腺功能低下：潑尼松5mg/d,po×1-2w基本要求第16頁,共55頁，2024年2月25日，星期天6、營養(yǎng)狀況的評(píng)估營養(yǎng)不良在老年髖部骨折的發(fā)生率高達(dá)20%，這與發(fā)病率和死亡率相關(guān)，常常被醫(yī)生忽略。白蛋白水平低于30g/L，一年內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。研究表明：手術(shù)前后補(bǔ)充白蛋白是有益的。病人在傷后6個(gè)月時(shí)可以獲得較好的結(jié)果，即改善了營養(yǎng)狀態(tài)，又縮短住院時(shí)間。基本要求Hb≥10-12g/LALP≥30-35g/L手術(shù)耐受性評(píng)估第17頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

7、精神狀態(tài)和功能的評(píng)估

精神狀態(tài)是預(yù)測(cè)傷后死亡率和功能康復(fù)結(jié)果的良好指標(biāo)。尤其是記憶力，記憶力喪失或降低是癡呆的最早表現(xiàn)?？焖倬駹顟B(tài)評(píng)估方法是詢問病人在2min內(nèi)記憶3個(gè)單詞，這是比時(shí)間和方向感定位更敏感的評(píng)價(jià)方法。受傷前的功能評(píng)估是預(yù)測(cè)傷后功能康復(fù)結(jié)果的重要指標(biāo)。需要特別注意患者受傷前的生活自理能力、行走距離以及其自身在社交活動(dòng)中積極程度。研究表明：老年癡呆的髖部骨折患者在骨折后6-12個(gè)月發(fā)生死亡的幾率達(dá)50%。手術(shù)耐受性評(píng)估第18頁,共55頁，2024年2月25日，星期天腦卒中偏癱病人腦血管意外：腦血流不低于75%；上、下肢自主運(yùn)動(dòng)；心血管及糖尿病并發(fā)癥良好控制后手術(shù)相對(duì)安全帕金森氏病、老年性癡呆術(shù)后有加重可能第19頁,共55頁，2024年2月25日，星期天8、實(shí)驗(yàn)室評(píng)估術(shù)前實(shí)驗(yàn)室評(píng)估有利于病人的評(píng)價(jià)。術(shù)前常規(guī)檢查范圍存在一些爭議。但應(yīng)包括：①全血圖+凝血全套②生化1+4③大小便常規(guī)④胸片、心電圖

⑤骨密度測(cè)定（健側(cè)肢體）

[⑥血?dú)夥治?肺功能檢查。]手術(shù)耐受性評(píng)估第20頁,共55頁，2024年2月25日，星期天二、治療選擇：（一）藥物治療（二）手術(shù)治療第21頁,共55頁，2024年2月25日，星期天（一）圍骨折期的藥物治療

第22頁,共55頁，2024年2月25日，星期天1、骨質(zhì)疏松性骨折后的危害（1）制動(dòng)后骨量快速丟失（2）骨質(zhì)疏松骨折愈合時(shí)間延遲（3）骨質(zhì)疏松易致其骨折再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增高第23頁,共55頁，2024年2月25日，星期天（1）制動(dòng)后骨丟失急性制動(dòng)后患者每周骨丟失約占骨總量的1％，該數(shù)值相當(dāng)于正常情況下一個(gè)人一年的“生理性骨丟失量”

急性制動(dòng)引起鈣吸收負(fù)平衡，以每天150－200mg的速度丟失骨鈣急性制動(dòng)后骨吸收率短期迅速升高，并伴隨骨形成受到持續(xù)抑制，導(dǎo)致骨丟失KrolnerBetal.ClinSci1983:64:537-40TsakalakosNetal.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-40RiggsBL.etal.,JClinInvest1981:67:328-35第24頁,共55頁，2024年2月25日，星期天M.M.PETERSENetal.Bone,1997;20(5):491-495骨折后局部骨密度的變化股骨頸脛骨近端3個(gè)月6個(gè)月*******P=0.0002**P=0.003骨密度降低百分比（％）-9.6-22.1-13.7-18.6-25-20-15-10-50股骨頸脛骨ＢＲ（1）制動(dòng)后骨丟失第25頁,共55頁，2024年2月25日，星期天1、TsakalakosNetal.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-402、JBoneJointSurg(Br),2004;86-B:350-8圍手術(shù)期制動(dòng)后急性骨吸收ＢＲ尿鈣變化11周+10.11% 2周+43.53%

尿C-Tx2

15天-6.07% 45天+20.47%尿羥脯氨酸11周+22.57% 2周+53.73%（1）制動(dòng)后骨丟失第26頁,共55頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松性骨折愈合的病理特點(diǎn)不同？骨質(zhì)疏松性骨折創(chuàng)傷性骨折（2）骨折愈合時(shí)間延遲第27頁,共55頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)物模型的建立

大鼠去卵巢法骨質(zhì)疏松動(dòng)物模型的建立

骨質(zhì)疏松性骨折動(dòng)物模型的建立

HaoYJBone41(2007)631-638第28頁,共55頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性骨折組骨質(zhì)疏松性骨折組術(shù)后1周術(shù)后4周術(shù)后8周術(shù)后12周HaoYJBone41(2007)631-638第29頁,共55頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松對(duì)骨折愈合早期影響血腫機(jī)化延遲纖維骨痂形成少骨質(zhì)疏松性骨折組創(chuàng)傷性骨折組骨折術(shù)后1周×400HaoYJBone41(2007)631-638第30頁,共55頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松對(duì)骨折愈合中晚期影響骨質(zhì)疏松性骨折組骨折術(shù)后12周×40創(chuàng)傷性骨折組12周骨質(zhì)疏松性骨折未完全愈合，骨折端大量纖維骨痂連接12周創(chuàng)傷性骨折組骨折愈合，髓腔已再通HaoYJBone41(2007)631-638第31頁,共55頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松組創(chuàng)傷組4周8周12周Micro-CT檢測(cè)骨折愈合創(chuàng)傷組：骨痂形成多，骨小梁致密，骨折愈合快，髓腔再通早骨質(zhì)疏松組：骨痂形成少，骨小梁稀疏，愈合時(shí)間長，髓腔再通晚HaoYJBone41(2007)631-638第32頁,共55頁，2024年2月25日，星期天軟骨內(nèi)成骨為主軟骨性骨痂生成量增多軟骨內(nèi)成骨速度緩慢破骨細(xì)胞骨吸收活躍骨礦物沉積減少骨痂質(zhì)量差骨質(zhì)疏松對(duì)骨折愈合中晚期影響骨質(zhì)疏松性骨折愈合時(shí)間明顯延長HaoYJBone41(2007)631-638第33頁,共55頁，2024年2月25日，星期天KarachaliosT,etal.Theeffectsofcalcitoninonacutebonelossafterpertrochantericfractures.JBoneJointSurg.2004;86-B:350-358骨折后制動(dòng)引起急性骨量丟失，患者骨密度進(jìn)一步下降，加重患者骨質(zhì)疏松程度20％的再發(fā)骨折發(fā)生在術(shù)后的1年之內(nèi)（3）骨質(zhì)疏松易導(dǎo)致骨折再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加第34頁,共55頁，2024年2月25日，星期天抗骨疏松藥是否抑制骨質(zhì)疏松性骨折愈合？抗骨吸收藥骨質(zhì)疏松骨折愈合有無影響？促骨形成藥第35頁,共55頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)動(dòng)物分組及給藥方法1、創(chuàng)傷性骨折模型組，每天ip雙蒸水0.1ml/只2、骨質(zhì)疏松性骨折模型組，ip雙蒸水0.1ml/只/天3、易維特組，ip易維特10mg/kg-l/d-14、甲狀旁腺激素組，iprh-PTH(1-34)20μg/kg-l·d-15、密蓋息組，每次ip密蓋息15IU/kg-l，隔日l次6、福善美組，10mg/kg-l/d-1福善美蒸餾水溶解，1ml/只灌胃。除密蓋息組，其他各組均為每周治療6次。第36頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

BMD測(cè)定

實(shí)驗(yàn)組大鼠前4周各時(shí)間段BMD值與2組無差異，至骨折術(shù)后8周時(shí)較2組顯著升高第37頁,共55頁，2024年2月25日，星期天4周8周12周4周8周12周易維特組甲狀旁腺激素組4周4周8周8周12周12周密蓋息組福善美組第38頁,共55頁，2024年2月25日，星期天血清BALP檢測(cè)

3組、5組、6組（抗骨吸收劑）經(jīng)相應(yīng)藥物治療后，血清BALP水平呈下降趨勢(shì)，4組（甲狀旁腺素組）血清BALP水平呈升高趨勢(shì)，4周后明顯高于2組血清BAP水平第39頁,共55頁，2024年2月25日，星期天血清CTX檢測(cè)

3組、5組和6組（抗骨吸收劑）經(jīng)相應(yīng)藥物治療后，CTX水平呈下降趨勢(shì)，

4組(PTH組)

CTX水平無明顯變化第40頁,共55頁，2024年2月25日，星期天抗骨疏松藥物與骨質(zhì)疏松性骨折早期愈合促進(jìn)炎癥細(xì)胞聚集毛細(xì)血管增生明顯較多纖維骨痂充填斷端血腫機(jī)化增快第41頁,共55頁，2024年2月25日，星期天骨量增加新生骨小梁明顯增粗，連續(xù)性好，排列較緊密有序軟骨內(nèi)骨化過程加快減緩新生骨的吸收過程骨吸收與骨形成平衡，促進(jìn)骨改建抗骨疏松藥物與骨質(zhì)疏松性骨折中晚期愈合第42頁,共55頁，2024年2月25日，星期天抗骨吸收藥物無明顯抑制骨折愈合促骨形成藥物促進(jìn)骨折愈合抗骨疏松藥對(duì)骨折愈合影響的小結(jié)第43頁,共55頁，2024年2月25日，星期天快速解除骨痛逆轉(zhuǎn)急性骨丟失對(duì)骨折愈合無不良影響減少骨折再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)2、圍骨折期藥物治療目標(biāo)第44頁,共55頁，2024年2月25日，星期天圍骨折期應(yīng)重視綜合治療鎮(zhèn)痛藥加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充鈣、活性維生素D抗骨質(zhì)疏松治療康復(fù)治療第45頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

骨質(zhì)疏松癥：鈣劑800-1200mg/d，po活性VitD30.25-0.5ug/d，po

鮭魚降鈣素50IU/d，im；200IU/d，鼻噴阿倫磷酸鈉70mg/wor10mg/d第46頁,共55頁，2024年2月25日，星期天（二）手術(shù)選擇第47頁,共55頁，2024年2月25日，星期天局部骨質(zhì)條件及骨損傷程度骨質(zhì)強(qiáng)度，骨質(zhì)疏松程度骨損傷的程度骨折分型第48頁,共55頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)方式選擇

閉合復(fù)位+內(nèi)固定開放復(fù)位+內(nèi)固定閉合復(fù)位+外固定支架固定骨水泥加強(qiáng)全髖或半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)限和出血量最好在1小時(shí)內(nèi)完成，原則上不超過1.5小時(shí)出血量應(yīng)控制在400ml以內(nèi)第49頁,共55頁，2024年2月25日，星期天麻醉方式的選擇全身麻醉腰麻持續(xù)硬膜外麻醉周圍神經(jīng)阻滯麻醉基礎(chǔ)+局麻第50頁,共55頁，2024年2月25日，星期天老年股骨頸骨折的治療策決略非移位股骨頸骨折（GardenⅠ型、Ⅱ型