原發(fā)性支氣管肺癌

關(guān)于原發(fā)性支氣管肺癌定義原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌(lungcancer)，是起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤第2頁,共73頁，2024年2月25日，星期天流行病學為最常見的惡性腫瘤之一，半個世紀來發(fā)病率、死亡率都明顯增高2008年，肺癌居癌癥發(fā)病率、死因率第一位（WHO）盡管目前肺癌的早期診斷和綜合治療有了較大進展，但其5年生存率仍低于15％大幅度提高生存率：早期診斷、規(guī)范治療。第3頁,共73頁，2024年2月25日，星期天過去30年來，死亡率增加了464.8％英國著名腫瘤學家R.Peto預(yù)言：如不控煙、空氣污染，2005年我國年發(fā)病率將超過100萬，成為世界第一肺癌大國。城市高于農(nóng)村，大城市高于中、小城市死亡率70年代90年代7.17/10萬人15.9/10萬人第4頁,共73頁，2024年2月25日，星期天[病因與發(fā)病機制]1、吸煙

:最常發(fā)生于吸煙者的惡性腫瘤的組織病理類型？

是公認的肺癌危險因素。（苯并芘、尼古丁、亞硝胺、釙）吸煙者肺癌發(fā)生率比非吸煙者高9-10倍，（被動吸煙者危險性增加2倍）吸煙量大、年限長、吸煙年齡早，發(fā)病率越高戒煙2-15年后，發(fā)病率相當于終生不吸煙者。第5頁,共73頁，2024年2月25日，星期天[病因與發(fā)病機制]2、職業(yè)致癌因子

石棉肺癌、胸膜（腹膜）間皮瘤↑危險性3-30倍。石棉工人肺癌發(fā)生率高8倍（吸煙者）、92倍（非吸煙者），潛伏期≥20年云南錫礦（含氡）的井下工比地面職工高23-98倍第6頁,共73頁，2024年2月25日，星期天[病因與發(fā)病機制]3、空氣污染室內(nèi)小環(huán)境：烹調(diào)女性腺癌有關(guān)室外大環(huán)境：PM2.5含苯并芘＞20支/日紙煙。4、電離輻射

自然界、醫(yī)療、工礦產(chǎn)生的輻射線第7頁,共73頁，2024年2月25日，星期天[病因與發(fā)病機制]5、飲食與營養(yǎng)攝入維生素A（抗氧化劑，抑制苯并芘等的致癌作用）及其衍生物-胡蘿卜素少，患肺癌的危險性增高。綠色、黃色蔬菜和水果。6、其他

有結(jié)核者患肺癌的危險性是正常人群10倍

遺傳因素原癌基因--myc、ras、c-jun等活化，抑癌基因--P53、Rb、CDKN2、FHIT失活.

第8頁,共73頁，2024年2月25日，星期天[病理和分類]重點一、按解剖學部位分類（重點）中央型肺癌生長在段以上的支氣管，位于肺門附近，占3/4，以鱗癌、小細胞癌（SCLC)多見周圍型肺癌生長在段支氣管以下，位于肺周邊，占1/4，以腺癌多見掌握周圍型肺癌中央型肺癌第9頁,共73頁，2024年2月25日，星期天中央型肺癌：最適合宜的檢查方法？第10頁,共73頁，2024年2月25日，星期天周圍型肺癌：最常見的組織類型？腺癌第11頁,共73頁，2024年2月25日，星期天[病理和分類]重點二、按組織學分類（一）非小細胞肺癌（non-smallcelllungcancerNSCLC)1.鱗狀上皮細胞癌2.腺癌

3.大細胞癌4.其他腺鱗癌、類癌、支氣管腺體癌等（二）小細胞肺癌（smallcelllungcancerSCLC)掌握第12頁,共73頁，2024年2月25日，星期天1.鱗狀上皮細胞癌:細胞角化、角化珠、細胞間橋.電鏡下：胞質(zhì)內(nèi)角蛋白中間絲，細胞間：橋粒及纖維束掌握角化珠癌巢第13頁,共73頁，2024年2月25日，星期天鱗癌：中央型，管腔內(nèi)生長，息肉狀，阻塞性肺炎、肺不張、癌性空洞第14頁,共73頁，2024年2月25日，星期天掌握2.腺癌

腺管樣、乳頭樣，圓形、橢圓形，胞質(zhì)豐富、核大有核仁

第15頁,共73頁，2024年2月25日，星期天.腺癌：周圍型、彌漫性、管外生長、可在原位穩(wěn)定很長時間、早期已轉(zhuǎn)移掌握第16頁,共73頁，2024年2月25日，星期天.掌握3.大細胞癌多角形，不規(guī)則形，細胞大，核大，胞質(zhì)中等.手術(shù)切除機會大，肺門或肺邊。第17頁,共73頁，2024年2月25日，星期天.（.掌握（二）小細胞肺癌細胞小，圓形、卵圓形，核深染，核仁不明顯，類似淋巴細胞.0第18頁,共73頁，2024年2月25日，星期天SCLC:中央型，診斷時多肺外轉(zhuǎn)移起源于神經(jīng)外胚層的K細胞或嗜銀細胞，位于支氣管上皮細胞及腺體細胞之間，寶塔形，早期淋巴及血行轉(zhuǎn)移，分泌肽類物質(zhì)，引起類癌綜合癥第19頁,共73頁，2024年2月25日，星期天[臨床分期]肺癌TNM分期T：原發(fā)腫瘤N：區(qū)域淋巴結(jié)M：遠處轉(zhuǎn)移熟悉第20頁,共73頁，2024年2月25日，星期天T分期熟悉第21頁,共73頁，2024年2月25日，星期天N分期熟悉第22頁,共73頁，2024年2月25日，星期天M分期熟悉第23頁,共73頁，2024年2月25日，星期天TNM分期得到一個總分期熟悉第24頁,共73頁，2024年2月25日，星期天[臨床表現(xiàn)]1.原發(fā)腫瘤引起癥狀和體征咳嗽

最常見，早期癥狀，抗炎無效早期—刺激性—頑固性、陣發(fā)性腫瘤增大，堵塞管腔—阻塞性—持續(xù)高音調(diào)，帶金屬音

咯血

占50-60%，持續(xù)性或間斷性痰中帶血，大咯血少以中央型多見掌握第25頁,共73頁，2024年2月25日，星期天[臨床表現(xiàn)]喘鳴

氣短

腫瘤支氣管狹窄喘鳴

部位固定、局限、吸氣明顯、咳嗽不消失體重下降

消瘦或惡病質(zhì)發(fā)熱

可因腫瘤壞死、繼發(fā)性肺炎等掌握第26頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共73頁，2024年2月25日，星期天2.肺外胸內(nèi)擴展引起的癥狀和體征胸痛

直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起鈍痛、隱痛或錐痛胸水10%，腫瘤轉(zhuǎn)移累及胸膜或淋巴回流。腺癌最容易發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移聲音嘶啞

喉返神經(jīng)受壓迫或侵犯時（左側(cè)）[臨床表現(xiàn)]掌握第28頁,共73頁，2024年2月25日，星期天.上腔靜脈阻塞綜合征頭面部、頸部和上肢水腫及胸前部淤血和靜脈曲張

第29頁,共73頁，2024年2月25日，星期天[臨床表現(xiàn)]Horner綜合征

位于肺尖部的肺癌，稱為肺上溝癌。壓迫頸交感神經(jīng)后，可引起：病側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗掌握第30頁,共73頁，2024年2月25日，星期天[臨床表現(xiàn)]3、胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征腦——顱高壓頭痛、嘔吐、腦疝骨——疼痛及壓痛肝——肝腫大、肝區(qū)痛、黃疸、腹水、厭食淋巴結(jié)——鎖骨上淋巴結(jié)腫大（最常見的部位）掌握第31頁,共73頁，2024年2月25日，星期天[臨床表現(xiàn)]4、癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)

包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，又稱副癌綜合癥肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病杵狀指：生長快、指端疼痛、甲床周圍圍繞紅暈肥大性骨關(guān)節(jié)病：長骨端痛、骨膜增生、關(guān)節(jié)腫脹掌握第32頁,共73頁，2024年2月25日，星期天[臨床表現(xiàn)]男性乳房發(fā)育：促性腺激素分泌，多見大細胞癌Cushing綜合癥：分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物掌握第33頁,共73頁，2024年2月25日，星期天[臨床表現(xiàn)]抗利尿激素分泌：頑固性稀釋性低鈉血癥神經(jīng)肌肉綜合征：小腦皮質(zhì)變性、重癥肌無力高鈣血癥：骨轉(zhuǎn)移、分泌甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白，多見鱗癌類癌綜合征：皮膚潮紅、水腫、腹瀉、心動過速、喘息其他：黑色棘皮癥掌握第34頁,共73頁，2024年2月25日，星期天[實驗室及其他檢查]1、影像學檢查1中央型肺癌（1）肺門類圓形陰影，邊緣毛糙，分葉（2）單側(cè)性肺門腫塊（3）肺不張或阻塞性肺炎并存，形成“S”型的典型的征象（4）間接征象；肺不張、阻塞性肺炎、局限性肺氣腫熟悉常用胸片、胸CT。磁共振少用第35頁,共73頁，2024年2月25日，星期天.熟悉阻塞性肺不張阻塞性肺炎第36頁,共73頁，2024年2月25日，星期天熟悉第37頁,共73頁，2024年2月25日，星期天熟悉局限性肺氣腫第38頁,共73頁，2024年2月25日，星期天[實驗室及其他檢查]2周圍型肺癌

早期：局限性小斑片狀陰影，邊緣不清，密度較淡中晚期：腫塊增大，密度增高，呈圓形或類圓形，邊緣清楚呈分葉狀，有切跡或毛刺，尤其是細毛刺或長短不等的毛刺熟悉第39頁,共73頁，2024年2月25日，星期天熟悉胸膜凹陷征第40頁,共73頁，2024年2月25日，星期天毛刺征分葉狀熟悉第41頁,共73頁，2024年2月25日，星期天肺上溝瘤熟悉第42頁,共73頁，2024年2月25日，星期天癌性空洞:厚壁空洞，內(nèi)壁凹凸不平熟悉第43頁,共73頁，2024年2月25日，星期天[實驗室及其他檢查]3

細支氣管肺泡癌結(jié)節(jié)型：與周圍型肺癌相似彌漫型：兩肺大小不等的結(jié)節(jié)狀病灶，邊緣清楚，密度較高熟悉第44頁,共73頁，2024年2月25日，星期天肺泡癌（彌漫型）熟悉第45頁,共73頁，2024年2月25日，星期天肺泡癌（結(jié)節(jié)型）熟悉第46頁,共73頁，2024年2月25日，星期天肺癌胸膜轉(zhuǎn)移（胸腔積液-腺癌）熟悉第47頁,共73頁，2024年2月25日，星期天肺癌心包轉(zhuǎn)移（心包積液）熟悉第48頁,共73頁，2024年2月25日，星期天熟悉第49頁,共73頁，2024年2月25日，星期天[實驗室及其他檢查]2、痰脫落細胞檢查簡單有效的早期診斷方法非小細胞肺癌的陽性率可達70-80%深部咳出的新鮮痰連續(xù)送檢3-4次為宜熟悉第50頁,共73頁，2024年2月25日，星期天3、纖支鏡檢查

中央型最適合

熟悉活檢刷檢灌洗第51頁,共73頁，2024年2月25日，星期天熟悉第52頁,共73頁，2024年2月25日，星期天[實驗室及其他檢查]4、其他針吸細胞學檢查

胸水癌細胞檢查：結(jié)核性與癌性胸腔積液的鑒別縱膈鏡、胸腔鏡等熟悉淺表淋巴結(jié)針吸經(jīng)皮針吸(CT/B超）經(jīng)支氣管鏡針吸第53頁,共73頁，2024年2月25日，星期天[實驗室及其他檢查]

腫瘤標志物CEA:癌胚抗原（腺）NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶（小細胞）Cyfra21-1：細胞角蛋白19的可溶性片段

（鱗）熟悉第54頁,共73頁，2024年2月25日，星期天肺癌的治療效果取決于其早期診斷，一般依靠詳細的病史詢問、體檢和有關(guān)輔助檢查，進行綜合判斷，約80～90％可確診肺癌早期診斷包括兩方面重要因素

1、是患者有肺癌的防治知識，能及時檢查2、是醫(yī)務(wù)人員對肺癌的早期征象提高警惕，避免漏、誤診[診斷要點]掌握第55頁,共73頁，2024年2月25日，星期天[診斷要點]特別>40歲，長期重度吸煙（>400年支），有下列情況者，應(yīng)高度懷疑肺癌的存在，進行有關(guān)排癌檢查：1、刺激性咳嗽持續(xù)2-3周，無明顯誘因的，治療無效者2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變者3、持續(xù)或反復(fù)痰中帶血＞2周無其他原因可解釋者4、反復(fù)發(fā)作的同一部位肺炎，特別是肺段性肺炎掌握第56頁,共73頁，2024年2月25日，星期天[診斷要點]5、原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，且抗感染治療效果不顯著者6、原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）7、胸腔積液：持續(xù)痛疼，量大，血性8、X線片上有局限性肺氣腫或段、葉性肺不張；孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者；原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者9、尚有一些肺外表現(xiàn)，值得懷疑，需進行必要的輔助檢查掌握第57頁,共73頁，2024年2月25日，星期天[鑒別診斷]

1.肺TB:TB球與肺癌周圍型，肺門淋巴結(jié)結(jié)核與中央型鑒別,粟粒性肺結(jié)核與細支氣管炎肺泡癌鑒別。

熟悉第58頁,共73頁，2024年2月25日，星期天2.肺膿腫：與癌性空洞鑒別。3.肺炎：主要與阻塞性肺炎相鑒別。4.結(jié)核性胸膜炎：與癌性胸水鑒別主要依靠胸水的組織病理學檢查。第59頁,共73頁，2024年2月25日，星期天[治療要點]1、非小細胞肺癌（鱗癌、腺癌、大細胞癌）局限性病變⑴手術(shù)：Ⅰ、Ⅱ期⑵根治性放療：III期、拒絕手術(shù)的Ⅰ、Ⅱ期⑶根治性綜合治療：對伴有Horner綜合征的肺上溝瘤可采用放療和手術(shù)聯(lián)合治療：IIIa期,N2期手術(shù)+術(shù)后放化療；新輔助化療+手術(shù)；新輔助放化療+手術(shù)熟悉第60頁,共73頁，2024年2月25日，星期天[治療要點]播散性病變⑴化療：ZPS評分≤2分，且主要器官能耐受。鉑+三代化療藥。⑵放療：阻塞性肺炎；上呼吸道或上腔靜脈阻塞綜合癥；顱腦、脊髓壓迫、臂叢受累。2-4W/1療程30-40Gy熟悉第61頁,共73頁，2024年2月25日，星期天[治療要點]⑶靶向治療：表皮生長因子受體-酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI)吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺幔豢寡軆?nèi)皮生長因子單克隆抗體（rhuMAb-VEGF)：貝伐單抗；微管相關(guān)類蛋白4/間變淋巴瘤激酶（EML4-ALK)融合基因抑制劑：克唑替尼。⑷轉(zhuǎn)移灶的治療：放療、激光、藥物。熟悉第62頁,共73頁，2024年2月25日，星期天[治療要點]2、小細胞肺癌⑴化療為主：EP方案⑵放療：顱腦轉(zhuǎn)移⑶綜合治療：局限期：EP方案、同步放療廣泛期：不提倡初始胸部放療。不推薦手術(shù)治療。熟悉第63頁,共73頁，2024年2月25日，星期天[治療要點]3、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑（BRM)干擾素，轉(zhuǎn)移因子、集落刺激因子、左旋咪唑4、中醫(yī)藥治療熟悉第64頁,共73頁，2024年2月25日，星期天[預(yù)后]取決于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。一般認為鱗癌預(yù)后較好，腺癌次之，小細胞未分化癌最差。

第65頁,共73頁，2024年2月25日，星期天病例分析：男性，75歲。因咳嗽咳痰5月，痰中帶血伴胸痛2月余，于2002年7月6日入院?；颊哂?個月前不明原因出現(xiàn)刺激性咳嗽，咯少量白色泡沫痰，但不發(fā)熱，未予重視。2月前受涼后咳嗽加劇，痰微黃，帶血絲，伴畏寒發(fā)熱，體溫未測，并出現(xiàn)左胸部持續(xù)性疼痛。去院就診，胸部X線及CT檢查發(fā)現(xiàn)左肺門塊影，收住院。住院期間，常痰中帶血，經(jīng)抗菌止血（藥名不詳）治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)；1月后復(fù)查胸片及CT，發(fā)現(xiàn)左肺門塊影增大，擬診肺癌。發(fā)病來逐漸消瘦，無午后潮熱、盜汗，無慢性咳嗽，無胸痛、心悸，無聲音嘶啞。吸煙50年，每天半包余。第66頁,共73頁，2024年2月25日，星期天體檢：T37.2℃，消瘦，中度貧血貌，無紫紺，兩鎖骨上及頸部淋巴結(jié)未及。氣管無移位，頸靜脈無怒張。左上胸呼吸動度及語顫減弱，叩診較濁，呼吸音減低，無啰音及管狀呼吸音。心(-)；肝脾未及；無杵狀指。神經(jīng)系統(tǒng)(-)。血象正常，PPD試驗陰性。X線胸片：兩肺紋理增粗增多，左肺門旁可見一約2.8×4.5cm的分葉狀圓形密度增高陰影，邊緣有毛刺；纖支鏡見左主支氣管（隆突下1.5cm處）有一0.3-0.4cm的息肉狀贅生物，表面出血?；罱M織病理為低分化鱗癌初步診斷：原發(fā)性支氣管肺癌第67頁,共73頁，2024年2月25日，星期天肺癌化療（1）適應(yīng)證。①KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜進行化療。②白細胞少于3.0×109/L，中性粒細胞少