女性產(chǎn)后腹直肌分離的診治進(jìn)展綜述

1腹直肌分離腹直肌分離（diastasisoftherectusabdominismuscle，DRAM）是指左右兩側(cè)腹直肌沿白線從中間向兩側(cè)分離，其間距＞2cm［1］，文獻(xiàn)中有時(shí)也使用其他專業(yè)術(shù)語，如DRA（DiastasisRectiAbdominis），本文使用DRAM。其產(chǎn)生原因是女性在懷孕期間結(jié)締組織的彈性發(fā)生變化、胎兒生長對腹壁施加的機(jī)械應(yīng)力以及腹部器官的移位導(dǎo)致腹直肌的拉伸和變?。?］。該癥狀通常出現(xiàn)在女性妊娠中期，并隨著時(shí)間的增長而逐漸加重，孕35周DRAM的發(fā)生率可達(dá)100%，相關(guān)研究表明，DRAM的患病率可從懷孕期間的100%下降到分娩后6周的50%～60%，若不采取治療，產(chǎn)后6個(gè)月可高達(dá)39%～45%［3］。DRAM是產(chǎn)后女性常見的一種疾病，不僅會導(dǎo)致產(chǎn)后女性腹部松弛、腰圍增粗等形體變化，嚴(yán)重者還會導(dǎo)致骨盆疼痛、下腰背痛、盆底功能障礙等并發(fā)癥，使患者產(chǎn)生身材容貌焦慮、悲觀抑郁等負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的身心健康。因此，產(chǎn)后DRAM的治療是十分必要的。目前，隨著三孩政策的實(shí)施和女性對生活質(zhì)量要求的不斷提高，女性對DRAM的治療需求日益增大，如何高效治療產(chǎn)后女性DRAM成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。2DRAM的患病率及危險(xiǎn)因素Fernandes［4］調(diào)查了123例產(chǎn)后女性DRAM的患病率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，妊娠35周、產(chǎn)后6～8周、產(chǎn)后12～14周、產(chǎn)后24～26周時(shí)DRAM的患病率分別為100.0%、52.4%、53.6%、39.3%。在一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中，Sperstad等人［5］評估了300例首次妊娠至產(chǎn)后12個(gè)月的女性DRAM患病率，妊娠第21周、產(chǎn)后6周、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)DRAM患病率分別為33.1%、60.0%、45.4%和32.6%。劉雅莉等人［6］通過對相關(guān)研究的薈萃分析，了解了不同特征的中國育齡期女性DRAM的發(fā)生情況，對多篇研究數(shù)據(jù)進(jìn)行合并后發(fā)現(xiàn)，中國育齡期女性產(chǎn)后DRAM發(fā)生率為45.14%。國內(nèi)還有學(xué)者報(bào)道女性陰道分娩DRAM的發(fā)生率為60.3%，剖宮產(chǎn)DRAM的發(fā)生率為70.8%，2次及以上剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦DRAM發(fā)生率可高達(dá)90.8%［7］。由此可見，產(chǎn)后女性DRAM的患病率相對較高，因此，如何更好地治療產(chǎn)后DRAM將成為未來臨床研究的重點(diǎn)問題。研究表明，產(chǎn)后DRAM的發(fā)生與多種因素密切相關(guān)，包括多次分娩、剖宮產(chǎn)、高齡、高BMI、雙胎等。隨著2021年我國三孩政策的實(shí)施，越來越多的家庭選擇繼續(xù)生育子女，許多女性未完全恢復(fù)又再次妊娠，使已受損的腹直肌進(jìn)一步松弛薄弱。此外，產(chǎn)婦年齡相對較大，也是DRAM的危險(xiǎn)因素。剖宮產(chǎn)是女性DRAM的危險(xiǎn)因素之一，剖宮產(chǎn)分娩是順產(chǎn)的2.47倍。李玲等人［8］收集了1354例單胎產(chǎn)婦的臨床資料，探討不同分娩方式對DRAM的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)分娩明顯增加產(chǎn)后早期直肌間距離，增加了DRAM的發(fā)生率。因此，女性分娩年齡越大，腹直肌越易分離，分離后恢復(fù)所需時(shí)間更長，甚至難以恢復(fù)。避免高齡和多產(chǎn)、降低剖宮產(chǎn)率、控制孕婦體質(zhì)量，可能有望降低產(chǎn)后DRAM的發(fā)生，對于具有高危因素的產(chǎn)婦，建議及時(shí)進(jìn)行診斷和治療，提高產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量。3DRAM的分離程度及類型在最近的一次會議中，德國疝氣學(xué)會（DHG）和國際疝氣學(xué)會（IEHS）將直肌之間的分離程度進(jìn)行了分類，小于3cm的被標(biāo)記為輕度分離，3～5cm的被標(biāo)記為中度分離，超過5cm的直肌分離為嚴(yán)重分離［9］。張明珠等人［10］將DRAM分成5種類型：臍上分離型、臍水平分離型、臍及臍上分離型、臍及臍下分離型以及全程分離型。Corvino等人［11］人對92名產(chǎn)后女性進(jìn)行了腹部超聲檢查，并對DRAM的不同類型進(jìn)行了分類。調(diào)查人群中，82名患者出現(xiàn)了分離，占總?cè)巳旱?9.1%。其中只在肚臍以上分離的有48例（占58.5%）；臍水平及以上分離的有24例（占29.3%）；7例在肚臍處分開（占8.6%）；臍水平及臍下分離者有2例（占2.4%）；只有1例在肚臍以下分開（占1.2%）。一項(xiàng)研究表明，52%的DRAM發(fā)生在臍部，37%發(fā)生在臍部以上，臍水平與臍上分離型占比高達(dá)89%，只有11%的DRAM發(fā)生在臍部以下，這說明了臍部定位的優(yōu)勢。臍部是人體明顯的解剖標(biāo)志，最容易定位，測量誤差最小。根據(jù)既往研究可以發(fā)現(xiàn)，臍水平及臍以上分離的類型較多，因此，本研究認(rèn)為，定點(diǎn)于臍上3cm、臍水平和臍下2cm處，或許是測量直肌間距離的最佳位置。4DRAM的治療方法4.1運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)干預(yù)作為一種有效的治療方式，是治療產(chǎn)后DRAM的最佳選擇。國內(nèi)也有學(xué)者將運(yùn)動(dòng)治療推薦為等級A［12］。產(chǎn)后進(jìn)行規(guī)律的體育鍛煉可以降低DRAM的發(fā)生率，并可以有效緩解產(chǎn)婦產(chǎn)后消極、焦慮的不良情緒，降低產(chǎn)后抑郁癥的患病率［13］。邱俊強(qiáng)［14］在對目前運(yùn)動(dòng)科學(xué)領(lǐng)域研究熱點(diǎn)的分析中，提到了孕產(chǎn)婦這一特殊人群，指出腹部強(qiáng)化訓(xùn)練能通過訓(xùn)練腹部肌肉降低產(chǎn)后女性DRAM的發(fā)生率。亞太地區(qū)關(guān)于孕期和產(chǎn)后體育活動(dòng)和鍛煉的共識中提到，腹部運(yùn)動(dòng)可以降低產(chǎn)后婦女DRAM的發(fā)生率，并縮短腹直肌間距離。Gluppe等人［15］探討了8種腹部和盆底肌運(yùn)動(dòng)對產(chǎn)后腹直肌分離女性直肌間距離（inter-rectidistance，IRD）的直接影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抬頭和軀干扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)減少臍上、臍部及臍下的IRD；卷腹運(yùn)動(dòng)減少了臍上2cm處的IRD；而盆底肌收縮、最大內(nèi)拉、盆底收縮聯(lián)合最大內(nèi)拉運(yùn)動(dòng)均增加臍下2cm處的IRD。Saleem等人［16］將40名產(chǎn)后女性分為兩組進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，A組采用上腹部擠壓的卷腹類運(yùn)動(dòng)，B組則采用仰臥雙支腿抬高的收腹類運(yùn)動(dòng)，結(jié)果表明，A組治療后的IRD為（1.95±0.4）cm，B組治療后的IRD為（2.85±0.35）cm，A組進(jìn)行上腹部擠壓練習(xí)的效果更好。盡管許多研究已經(jīng)證實(shí)產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)可以減小直肌間距離（inter-rectidistance，IRD），對產(chǎn)后婦女的DRAM具有積極影響，但迄今為止仍然沒有制訂出能夠被普遍接受的治療性運(yùn)動(dòng)方案。產(chǎn)后女性DRAM治療的當(dāng)前趨勢和未來展望仍然是運(yùn)動(dòng)療法，強(qiáng)烈建議對治療性運(yùn)動(dòng)進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)查和實(shí)驗(yàn)，以幫助DRAM患者尋找最佳的訓(xùn)練動(dòng)作，建立治療和訓(xùn)練方案。4.2神經(jīng)肌肉電刺激療法神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscularelectricalstimu+lation，NMES）是指應(yīng)用低頻脈沖電流刺激神經(jīng)纖維或肌肉組織，引起肌肉收縮，進(jìn)而改善相關(guān)功能的一種干預(yù)方案，通常被用作康復(fù)計(jì)劃的輔助手段［17］。NMES治療DRAM是近幾年進(jìn)入人們視野的，國內(nèi)學(xué)者經(jīng)過研究，也對其治療效果給予了肯定性評價(jià)。NMES療法用于治療DRAM的具體頻率不同，所取得的療效也存在一定的差異。呂愛明等人［18］對84例DRAM患者進(jìn)行了不同頻率的電刺激治療，研究結(jié)果顯示，不同頻率的電流刺激對IRD的干預(yù)效果不同，治療過程中各參數(shù)的設(shè)定大小幅度變動(dòng)較大，療效也隨之波動(dòng)。對于具體的脈寬頻率，目前并沒有統(tǒng)一的定論，多數(shù)文獻(xiàn)以患者所能承受的最大程度為限，未來仍需進(jìn)一步研究實(shí)踐。4.3中醫(yī)傳統(tǒng)療法傳統(tǒng)中醫(yī)療法包括手法按摩、推拿、游走罐、針灸等，可以起到活血、祛瘀、止痛的效果，改善血液循環(huán)和肌肉收縮功能，增強(qiáng)肌肉和韌帶的彈性和收縮力，促進(jìn)腹直肌功能的恢復(fù)。與其他療法相比，傳統(tǒng)中醫(yī)的療效仍存爭議，并且需要專業(yè)的中醫(yī)人士進(jìn)行治療。雖然單一的治療取得過一定的應(yīng)用價(jià)值，但效果較為局限，無法快速改善病情，經(jīng)臨床分析發(fā)現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上增加NMES的效果更為明顯，能夠增強(qiáng)療效，同時(shí)促進(jìn)DRAM迅速愈合［19］。4.4手術(shù)療法DRAM的手術(shù)治療可以分為不同的類別，如開放式手術(shù)、內(nèi)鏡輔助白線重建、腹膜內(nèi)嵌體補(bǔ)片放置和皮下嵌體腹腔鏡方法等。用于修復(fù)DRAM的體內(nèi)縫合線有兩種，可吸收的縫合線聚二惡烷酮和不可吸收的縫合線尼龍，但白線縫合之后再次懷孕可能會導(dǎo)致傷口破裂。此外，還可以采用補(bǔ)片修復(fù)，但由于補(bǔ)片直接接觸內(nèi)臟，可能存在感染的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者認(rèn)為DRAM手術(shù)修復(fù)能使患者的生活質(zhì)量和軀干功能得到明顯改善，但在術(shù)后1年的隨訪中，有11名患者出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，4名患者需要重新手術(shù)［20］。手術(shù)治療創(chuàng)傷大，可能會出現(xiàn)出血、感染、麻醉等意外風(fēng)險(xiǎn)，還可能出現(xiàn)血腫、血清腫、增生性瘢痕等術(shù)后并發(fā)癥，一般不會選擇，僅針對嚴(yán)重的DRAM患者且出現(xiàn)腹疝臨床癥狀者使用。4.5局部注射增生液療法局部注射增生液療法是一種將少量的刺激性溶液注射到受傷組織的技術(shù)，該技術(shù)的主要目的是促進(jìn)細(xì)胞和組織的生長，刺激再生過程。Strauchman等人［21］在指出，對患者注射7次溶液，該溶液由50%的葡萄糖6mL、1%的利多卡因3mL和1mL甲基鈷胺素（1000mcg/mL）組成，每2周注射1次，一個(gè)療程后患者的腹部分離會有一個(gè)明顯的閉合，IRD從2.9cm降低到0.5cm。局部注射增生液療法僅有少數(shù)國外學(xué)者報(bào)道，我國對于將這種方法運(yùn)用于產(chǎn)后DRAM的研究仍處于空白狀態(tài)，尚未在臨床使用，治療效果仍需進(jìn)一步研究，但這也為DRAM的康復(fù)治療找到了一個(gè)新的研究方向。5結(jié)語綜上所述，不同地區(qū)統(tǒng)計(jì)的產(chǎn)后DRAM患病率存在一定的差異，這可能與研究方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、樣本量、研究對象的不同有關(guān)，但總體來說，產(chǎn)后DRAM的患病率還是相對較高的。雖然DRAM對產(chǎn)婦的身心健康造成了一定的不良影