出血性腦卒中的辯證與護(hù)理1課件

出血性腦卒中（中風(fēng)）的辯證與護(hù)理

主講人：申現(xiàn)芳時間：簡介：

出血性中風(fēng)一般是指因腦出血(腦溢血)所引起的昏迷和癱瘓，多見于50歲以上的高血壓患者，以男性為多。常發(fā)生于病人清醒活動時，可能有情緒激動及使勁用力等導(dǎo)致血壓突然升高的誘因。常見的癥狀有頭暈、頭痛、嘔吐、突然昏迷、偏癱、大小便失禁，發(fā)熱等，昏迷是腦出血的主要癥狀，昏迷的程度與出血量和出血部位有關(guān)，多為深昏迷，瞳孔早期縮小而后擴(kuò)大，兩側(cè)瞳孔大小不等，對光反應(yīng)減弱或消失。按出血部位可分為內(nèi)囊出血、橋腦出血、小腦出血、腦室出血等。其中內(nèi)囊出血有典型的“三偏”癥狀(即偏癱、偏盲、偏身感覺障礙)，同時有不同程度的意識障礙。內(nèi)囊出血的癥狀演變可分為急性期、恢復(fù)期、后遺癥期三期。本病最常見、最主要的病因為高血壓和動脈硬化，約占總數(shù)的2/3以上。大多發(fā)生于血壓波動的階段，當(dāng)血壓驟然上升至病變動脈管壁不能耐受的程度時，動脈壁破裂，血液進(jìn)入腦實質(zhì)內(nèi)。引起腦出血的其他原因尚有動脈瘤、血管瘤、各種血液病和有出血傾向的情況，腦腫瘤對血管壁的侵蝕也可導(dǎo)致出血，但均較少見。辨證分型：

（1）中經(jīng)絡(luò)：中風(fēng)病無意識障礙者。

肝陽上擾證：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語蹇，或不語，偏身麻木，眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，便秘尿黃，舌紅或絳，苔黃或燥，脈弦有力。

痰熱瘀阻證：身不遂，口舌歪斜，偏身麻木，舌強(qiáng)言謇或不語，頭暈?zāi)垦＃姑洷愀杀忝?，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。

氣虛血瘀證：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語蹇，面色萎黃或蒼白，心悸自汗，氣短乏力口角流涎，便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌薄白膩，脈細(xì)弦或細(xì)弦滑。2）中臟腑：中風(fēng)病有意識障礙者。

痰熱內(nèi)閉癥（陽閉）：起病急驟，神昏，昏憒，鼻鼾痰鳴，半身不遂，肢體強(qiáng)痙拘攣，兩手握固，牙關(guān)緊閉，項強(qiáng)身熱，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁呃逆或嘔血，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃褐而干，脈弦滑數(shù)。

元?dú)鈹∶撟C（脫證）：突然昏仆，昏憒，肢體癱軟，兼見手撒肢冷，目合口張，鼻鼾息微，遍身冷汗，二便自遺，舌萎，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉緩或沉微欲絕。3、破淤法:所謂"破淤"者，有消除淤血、逐邪外出寓活血化淤之意，其力猛峻。出血中風(fēng)中臟腑閉證為絡(luò)破血溢。離經(jīng)之淤血，必然阻滯清竅之脈絡(luò)，影響腦髓氣血流通，導(dǎo)致神昏諸癥。且病勢急驟，病邪兇猛，絡(luò)破血溢、淤阻腦絡(luò)、清竅不宣為其當(dāng)務(wù)之急，采取破淤逐邪之法，盡快消除阻滯腦脈之淤血，使腦髓氣血流暢。

4、滌痰法:對于出血中風(fēng)中臟腑閉證患者，有痰除痰，無痰防止內(nèi)痰的形成。從病者的素質(zhì)與發(fā)病年齡看，出血中風(fēng)之病，多先有伏痰存在，出血中風(fēng)之腦血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致缺氧和缺血，產(chǎn)生腦水腫，甚或顱內(nèi)高壓，在某種意義上，可視為痰淤交結(jié)之佐證。出血中風(fēng)中臟腑閉證病發(fā)，血溢腦脈之外，致清陽之氣不得舒展，氣血不得流通，津液氣血不循常道，津血滲泄為痰為飲(腦水腫)。痰淤同治是出血中風(fēng)急性期的重要治則，破淤滌痰是祛除瘀血、流通血脈的方法。(5)選穴：上宣、大椎、曲池、十宣點刺放血，其他穴針用瀉法，每日一次，不留針，用于中風(fēng)，并發(fā)高熱、血壓較高者。(6)選穴：曲池、三陰交、太沖、風(fēng)池、足三里、百會，針用瀉法，每日一次，留針10～20分鐘，用于中風(fēng)血壓較高者。(7)選穴：啞門、廉泉、通里、照海，強(qiáng)刺激，每日一次，不留針，用于中風(fēng)語言不利。(8)選穴：翳風(fēng)、地倉、頰車、合谷、牽正、攢竹、太沖、顴髎，強(qiáng)刺激，每日一次，留針20～30分鐘，用于中風(fēng)口眼歪斜者。2.灸法關(guān)元、足三里、氣海、神闕、百會、神闕做隔鹽灸10分鐘，其他穴位用大艾炷重灸10～15壯，可用于中風(fēng)脫證的救治。3.貼敷法(1)巴豆50克，食醋適量，艾炷(如黃豆大，不拘數(shù)量)。用法：將巴豆研末，然后取藥末適量(約15克)與食醋拌勻如糊狀，取適量敷貼于臍上，上面再加薄姜一片，用點燃的艾炷灸之，連續(xù)灸至患者清醒為止。用于中風(fēng)突然昏倒，不省人事。(2)處方：天南星1.5克，冰片15克。用法：兩藥研末，調(diào)勻，以中指蘸藥末敷于齒部，每天3～6次。主治：口噤不開。(3)處方：蔓荊子、黃芪各l0克，炙甘草15克。用法：諸藥共研細(xì)末，用酒或醋調(diào)和，敷于患處，外用紗布蓋上，膠布固定。每日換藥一次。主治中風(fēng)引起的口眼歪斜。4.中藥針劑(1)醒腦注射液Ⅱ號：用量為10～20毫升加入10%葡萄糖溶液500毫升中，靜脈滴注，每日一次，亦可用本品2～4毫升肌內(nèi)注射，每日兩次。適用于中風(fēng)陽閉者。(2)清開靈注射液：每次用20～40毫升，溶于5%葡萄糖溶液100毫升中，靜脈滴注，每日一次。適用于中風(fēng)陽閉者。(3)菖蒲郁金注射液：主要成分為菖蒲、郁金，功能：醒神開竅。每次用量為10～20毫升，加入10%葡萄糖溶液200毫升中，靜脈滴注，或用兩毫升肌內(nèi)注射，每日4～6次。本品有較好的開竅作用，一般神昏均可應(yīng)用，亦可用于中風(fēng)陽閉者。(4)參附注射液：每次4～6毫升，加入50%葡萄糖溶液60毫升中，靜脈推注，或用本品10～40毫升，加入10%葡萄糖溶液500毫升中，靜脈滴注。每日一次，用于中風(fēng)脫證。(5)生脈注射液：每次20～40毫升，以等量的50%葡萄糖溶液稀釋，靜脈推注或滴注。每日一次，用于中風(fēng)陰陽俱脫者。(6)四逆注射液：每次30毫升，加入10%葡萄糖溶液500毫升中，靜脈滴注，或用2～4毫升肌內(nèi)注射，每1～2小時一次。用于中風(fēng)脫證，血壓下降者。(7)枳實注射液：主要成分為枳實，每毫升相當(dāng)生藥4克，先用4～20克稀釋后靜脈推注，再用20～80克，加入10%葡萄糖溶液100毫升中，靜脈滴注。每日一次，用于中風(fēng)脫證。二、護(hù)理要點

（一）一般護(hù)理

1.入院介紹：住院環(huán)境、有關(guān)注意事項、科室主任、護(hù)士長、主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士。

2.情志護(hù)理：給予疏導(dǎo)、解釋、安慰、避免導(dǎo)致病人情緒激動的各種因素，以消除不穩(wěn)定情緒。.對癥護(hù)理：

（1）臥床休息，避免頻繁搬動，臥床四周左右，病情穩(wěn)定后即可輔助病人被動活動，逐漸增加活動量。

（2）神昏、呼吸不利者，用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，氧氣流量以1.5—2L/分鐘，持續(xù)給氧或視病情間斷給氧。

（3）對體溫過高者給予頭部冰帽冷敷，以降低頭部表面溫度，一般控制在30℃—32℃之間，直至病情穩(wěn)定。（4）保持呼吸道通暢，頭部抬高15°—30°，頭偏向一側(cè)，防止舌根后墜，并注意喉間有否痰延，及時吸出以防止痰延吸入，引起窒息和吸入肺部，加重病情。

（5）保持大小便通暢，患者常有便秘,尿潴留或尿失禁現(xiàn)象。

（6）應(yīng)用脫水劑時，應(yīng)保持快速靜脈滴入，并隨時觀察血壓和尿量變化，并記錄24小時出入水量。輸液過程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，防止液體外漏。

(6)對于生活自理缺陷的患者，要協(xié)助患者完成生活自理活動，鼓勵患者逐漸獨(dú)立完成并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。.（7）口腔護(hù)理：對有意識障礙或帶有胃管的病人行口腔護(hù)理，用鑷子夾生理鹽水棉球為病人清洗口腔。有假牙的病人，睡前和飯后將假牙取下清洗，如有意識障礙則取下假牙。（四）并發(fā)癥護(hù)理

1．肺部感染：對臥床的患者給予勤翻身、拍背，咳嗽困難或痰多的應(yīng)用霧化吸入，及時清理嘔吐物和咽部分泌物。

2．尿路感染：及時更換導(dǎo)尿管和引流袋，每日消毒會陰部兩次，及時傾倒尿液，適時膀胱沖洗等。囑患者多飲水。

3．褥瘡：勤翻身每2-3小時翻身一次，翻身后對受壓皮膚進(jìn)行按摩?？墒褂脷鈮|床，使用皮膚保護(hù)劑如嘉瑞、百多邦。氣虛血瘀證：

（1）觀察汗出、乏力、氣短、舌苔、脈象變化。

（2）注意體息、勿勞累、避風(fēng)寒、防外感，汗出多及時擦干。

（3）飲食宜益氣補(bǔ)血之品，多食粗米、糯米、黃豆、牛肉、鰱魚，紅糖等。

2、中臟腑

痰熱內(nèi)閉（陽閉）：

（1）病室宜溫暖。四肢不溫，應(yīng)注意保暖,忌用熱水袋。

（2）中藥湯劑宜熱服。服中藥后避免受風(fēng)寒，汗出后干毛巾擦干。（3）痰涎雍盛者將頭偏向一側(cè),注意及時吸痰,保持呼吸道通暢。

（4）對神志清醒患者及家屬進(jìn)行精神安慰，使其消除緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，積極治療。元?dú)鈹∶撟C（脫證）：

（1）及時記錄服至寶丹、牛黃清醒丸、蘇合香丸等辛香開竅、急救醒腦之品的時間，神志清醒后立即報告醫(yī)師。

（2）鼻飼中藥時注意溫度適宜,不能過熱過涼。

（3）觀察汗的變化，若全身大汗淋漓，汗液清稀而冷，淋漓不止，為“亡陽”之危重證候。四、健康指導(dǎo)

1．生活有規(guī)律，應(yīng)早睡早起，保證足夠的休息時間，注意勞逸結(jié)合。

2．保持心情舒暢，避免惱怒，做到心平氣和。

3．飲食宜清淡，忌肥甘厚味，多食新鮮蔬菜水果，定時排便保持大便通暢。發(fā)生便秘時可服用通便袋泡茶或開塞露，忌用力大便，導(dǎo)致中風(fēng)復(fù)發(fā)。禁煙酒。

4．居室應(yīng)盡量寬敞舒適，保持安靜、通風(fēng)良好、光線充足。有條件的室內(nèi)放臵花草，以利用患者養(yǎng)