質(zhì)控篇-胃癌手術(shù)的風(fēng)險控制

胃癌手術(shù)風(fēng)險控制幻燈顧問：北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院步召德教授鳴謝中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃腸外科學(xué)組中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會腫瘤外科委員會《中國實用外科雜志》《胃癌手術(shù)消化道重建機械吻合專家共識》編寫委員會《消化道重建專家共識》編寫委員會Agenda吻合口并發(fā)癥管理項目愿景胃癌手術(shù)的風(fēng)險控制一.做好術(shù)前評估二.合理選擇范圍三.精準(zhǔn)術(shù)中操作四.術(shù)畢仔細(xì)檢查討論問題吻合口并發(fā)癥管理項目愿景搭建覆蓋全國的并發(fā)癥管理專家網(wǎng)絡(luò)，交流手術(shù)經(jīng)驗，降低手術(shù)并發(fā)癥，推動規(guī)范化診療，提升醫(yī)療質(zhì)量和患者預(yù)后！調(diào)研全國消化道腫瘤診療數(shù)據(jù)，推動信息交流，幫助完善共識和循證依據(jù)，提升國際影響！控制手術(shù)風(fēng)險第一步

——評估手術(shù)風(fēng)險胃癌手術(shù)質(zhì)控Step1POSSUM手術(shù)風(fēng)險分級POSSUM將患者12項生理指標(biāo)及6項手術(shù)相關(guān)指標(biāo)納入

——評估患者并發(fā)癥概率及死亡率POSSUM手術(shù)風(fēng)險分級

POSSUM應(yīng)用結(jié)論：POSSUM可用于D2胃癌根治術(shù)風(fēng)險評估對于并發(fā)癥預(yù)測尚可，死亡率估計明顯偏高提示：外科醫(yī)師不必拘泥于公式

可依據(jù)POSSUM評分項評估胃癌根治術(shù)手術(shù)風(fēng)險，做到心中有數(shù)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)合理選擇手術(shù)范圍避免過大手術(shù)帶來風(fēng)險

胃癌手術(shù)質(zhì)控Step2手術(shù)范圍與手術(shù)風(fēng)險：JCOG

9501腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)結(jié)論：腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，總體并發(fā)癥明顯升高，四種嚴(yán)重并發(fā)癥無差異四種嚴(yán)重并發(fā)癥

吻合口瘺

胰瘺

腹腔膿腫

肺部感染

手術(shù)范圍與手術(shù)風(fēng)險：JCOG

9501手術(shù)范圍的選擇：JCOG

9501風(fēng)險獲益結(jié)論：擴大清掃腹主動脈旁淋巴結(jié)會增加總體并發(fā)癥、增加手術(shù)時間及出血量。嚴(yán)重并發(fā)癥（吻合口瘺，胰瘺，腹腔膿腫，肺炎）及術(shù)后30天死亡率未增加。但是5年生存無差異。手術(shù)范圍與手術(shù)風(fēng)險：另一項研究結(jié)論：腹主動脈淋巴結(jié)清掃對比常規(guī)D2根治術(shù)，不能提高生存，

因此只應(yīng)在腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高風(fēng)險患者中采用。

危險因素：腫瘤大于5cm，偏晚的N分期，7、8組LN轉(zhuǎn)移

即便滿足以上危險因素，腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率仍<20%胰漏32（12.6%）腹腔感染20（7.9%）吻合口漏11（4.3%）出血1（0.4%）肺炎3（1.2%）吻合狹窄3（1.2%）呼吸衰竭1（0.4%）其他24（9.4%）6（2.4%）10（4.0%）8（3.2%）6（2.4%）4（1.6%）1（0.4%)1（0.4%）18（7.2%）全胃+切脾

vs全胃+保脾JCOG0110：進展期胃上1/3癌（不包括大彎側(cè)）全胃切除D2+脾切除的必要性結(jié)論：進展期胃上部癌，全胃切除聯(lián)合脾切除可清掃更多的淋巴結(jié)，但胰瘺及感染性并發(fā)癥增加，遠期生存無差異——未侵犯胃大彎側(cè)腫瘤不必聯(lián)合脾切除，腫瘤侵犯胃大彎，可行保脾No.10組清掃手術(shù)并發(fā)癥嚴(yán)重程度并發(fā)癥與失誤不同傳統(tǒng)分級方法呈報方法不統(tǒng)一，無法交流與研究并發(fā)癥亦需要國際交流的共同語言Clavien-Dindo手術(shù)并發(fā)癥分級標(biāo)準(zhǔn)降低手術(shù)風(fēng)險的核心

——精細(xì)精準(zhǔn)術(shù)中操作胃癌手術(shù)質(zhì)控Step3胃癌的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥圍手術(shù)期合并癥（病人本身因素）手術(shù)過程中操作的瑕疵（手術(shù)因素）手術(shù)中問題是否需分級？對策？出血的預(yù)防與處理（感染）副損傷的預(yù)防和處理(胰漏、感染）吻合確實和可靠（感染、術(shù)后出血）手術(shù)中出血的預(yù)防和處理大出血的預(yù)防（手術(shù)失控）：主要是大血管處理不當(dāng)或意外損失尤其注意門靜脈和脾靜脈意外損傷迂曲的脾動脈形似淋巴結(jié)，需要區(qū)分脾包膜的撕裂的處理對解剖結(jié)構(gòu)要絕對清楚處理血管時：先結(jié)扎，后離斷雙重結(jié)扎，或縫扎可大幅降低風(fēng)險大血管處理：胃左動脈處理大血管：雙保險甚至三保險迂曲的脾動脈形似淋巴結(jié)脾動脈走形并非筆直，有時迂曲若不仔細(xì)分辨，清掃淋巴結(jié)時易損傷脾包膜的撕裂的處理脾被膜撕裂時，醫(yī)用生物膠之血效果較好先結(jié)扎后離斷小靜脈不放過靜脈切斷后，會退縮至組織內(nèi)，先結(jié)扎后切斷，確切可靠幽門旁血管出血幽門旁血管較多，出血后多道縫扎，之血效果好出血可能導(dǎo)致的問題極端情況——手術(shù)失控，威脅患者生命輸血影響病人手術(shù)后恢復(fù)增加再出血風(fēng)險增加腹腔感染、吻合口漏風(fēng)險手術(shù)中出血的原因和處理原則手術(shù)不夠細(xì)致止血不完善精細(xì)操作是核心要達到神經(jīng)外科的止血標(biāo)準(zhǔn)各種止血材料和器械僅僅是輔助應(yīng)用關(guān)腹前仔細(xì)檢查手術(shù)中副損傷橫結(jié)腸損傷腔鏡手術(shù)損傷結(jié)腸血管損傷脾血管、脾包膜撕裂殘胃癌等粘連嚴(yán)重情況（中仁氟安問題）手術(shù)節(jié)奏、速度“確認(rèn)后再動手”吻合口問題吻合的三要素殘端血供器械吻合吻合器口徑的選擇吻合口的檢查食管空腸吻合時刻牢記吻合三要素：張力、血供、吻合技術(shù)注意吻合腸管血供常規(guī)處理空場血管后，發(fā)現(xiàn)待吻合腸管靜脈回流障礙，腸壁及系膜水腫、深處觀察片刻后，決定切除該段腸管，重新選擇血運良好腸管進行吻合胃癌常規(guī)手術(shù)的難點大血管周圍淋巴結(jié)的清掃脾門淋巴結(jié)的清掃下縱膈淋巴結(jié)的清掃與吻合脾動脈旁淋巴結(jié)清掃仔細(xì)辨認(rèn)脾動脈走形，切勿損傷胃左血管旁淋巴結(jié)清掃脾門淋巴結(jié)清掃確保控制手術(shù)風(fēng)險——術(shù)畢仔細(xì)檢查胃癌手術(shù)質(zhì)控Step術(shù)畢檢查——挽救致命錯誤的機會手術(shù)創(chuàng)面粘連分解有無誤損傷？創(chuàng)面滲血？大血管斷端是否可靠？清掃淋巴結(jié)有無損傷大血管外膜？吻合口出血？通暢？血供？張力？術(shù)畢檢查——挽救致命錯誤的機會仔細(xì)檢查各個創(chuàng)面，及時止血小結(jié)并發(fā)癥——