全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范樣本

全國(guó)慢性病防止控制工作規(guī)范（試行）衛(wèi)生部疾病防止控制局二○一一年一月3-24LF.indd1-3-2917:38:261目錄前言第一章機(jī)構(gòu)、職責(zé)和人員……………………1一、職責(zé)………………………1（一）衛(wèi)生行政部門……………1（二）疾控機(jī)構(gòu)………………1（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)………………………2（四）醫(yī)院……………………2（五）專業(yè)防治機(jī)構(gòu)……………3二、人員配備…………………3第二章工作籌劃和實(shí)行方案………………4一、目的………………………4二、內(nèi)容和辦法………………4（一）工作籌劃………………4（二）實(shí)行方案………………4三、任務(wù)………………………5（一）衛(wèi)生行政部門……………5（二）疾控機(jī)構(gòu)………………5（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)………………………5（四）醫(yī)院……………………5（五）專業(yè)防治機(jī)構(gòu)……………5四、流程和環(huán)節(jié)………………5五、質(zhì)量控制…………………6六、考核和評(píng)價(jià)………………7第三章監(jiān)測(cè)與調(diào)查…………8一、死因監(jiān)測(cè)…………………8（一）目的……………………83-24LF.indd1-3-2917:38:262全國(guó)慢性病防止控制工作規(guī)范（試行）（二）內(nèi)容和辦法………………8（三）任務(wù)……………………9（四）流程和環(huán)節(jié)……………10（五）質(zhì)量控制……………10（六）考核和評(píng)價(jià)……………11二、慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)…………………13（一）目的…………………13（二）內(nèi)容和辦法……………13（三）任務(wù)…………………13（四）流程和環(huán)節(jié)……………14（五）質(zhì)量控制……………15（六）考核和評(píng)價(jià)……………15三、腫瘤登記報(bào)告…………16（一）目的…………………16（二）內(nèi)容和辦法……………16（三）任務(wù)…………………17（四）流程和環(huán)節(jié)……………18（五）質(zhì)量控制……………19（六）考核和評(píng)價(jià)……………19四、腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告…………21（一）目的…………………21（二）內(nèi)容和辦法……………21（三）任務(wù)…………………21（四）流程和環(huán)節(jié)……………22（五）質(zhì)量控制……………22（六）考核和評(píng)價(jià)……………23五、專項(xiàng)調(diào)查………………23第四章干預(yù)與管理………………………24一、危險(xiǎn)因素控制…………24（一）目的…………………24（二）內(nèi)容和辦法……………24（三）任務(wù)…………………25（四）流程和環(huán)節(jié)……………26（五）質(zhì)量控制……………263-24LF.indd2-3-2917:38:26目錄3（六）考核和評(píng)價(jià)……………27二、高風(fēng)險(xiǎn)人群初期發(fā)現(xiàn)與管理………28（一）目的…………………28（二）內(nèi)容和辦法……………28（三）任務(wù)…………………30（四）流程和環(huán)節(jié)……………31（五）質(zhì)量控制……………31（六）考核和評(píng)價(jià)……………31三、高血壓和糖尿病患者初期發(fā)現(xiàn)與管理……………33（一）目的…………………33（二）內(nèi)容和辦法……………33（三）任務(wù)…………………33（四）流程和環(huán)節(jié)……………__________34（五）質(zhì)量控制……………34（六）考核和評(píng)價(jià)……………34四、重點(diǎn)癌癥早診早治…………………36（一）目的…………………36（二）內(nèi)容和辦法……………36（三）任務(wù)…………………36（四）流程和環(huán)節(jié)……………37（五）質(zhì)量控制……………37（六）考核和評(píng)估……………37第五章信息管理…………39一、目的……………………39二、內(nèi)容和辦法……………39（一）信息管理內(nèi)容…………39（二）信息收集渠道…………39（三）信息系統(tǒng)建設(shè)…………39（四）信息管理與運(yùn)用………………………40三、任務(wù)……………………40（一）疾控機(jī)構(gòu)……………40（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)……………………40（三）醫(yī)院…………………41四、流程和環(huán)節(jié)……………413-24LF.indd3-3-2917:38:274全國(guó)慢性病防止控制工作規(guī)范（試行）五、質(zhì)量控制………………41六、考核和評(píng)價(jià)……………42第六章能力建設(shè)…………__________43一、目的……………………43二、內(nèi)容和辦法……………43（一）開展能力評(píng)估…………43（二）優(yōu)化資源配備…………44（三）技術(shù)指引和培訓(xùn)………………………44三、任務(wù)……………………45（一）疾控機(jī)構(gòu)……………45（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)……………………45（三）醫(yī)院和專業(yè)防治機(jī)構(gòu)…………………45四、流程和環(huán)節(jié)……………45五、質(zhì)量控制………………46六、考核和評(píng)價(jià)……………48（一）工作指標(biāo)……………48（二）效果指標(biāo)……………48第七章綜合評(píng)估…………49一、目的……………………49二、內(nèi)容和辦法……………49（一）評(píng)估內(nèi)容……………49（二）評(píng)估指標(biāo)……………49（三）收集信息……………51（四）數(shù)據(jù)分析……………51（五）完畢報(bào)告……………51三、任務(wù)……………………51（一）疾控機(jī)構(gòu)……………51（二）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院…………………51四、流程和環(huán)節(jié)……………51五、質(zhì)量控制………………51六、考核和評(píng)價(jià)……………52附件術(shù)語…………………533-24LF.indd4-3-2917:38:27前言慢性非傳染性疾病（如下簡(jiǎn)稱慢性?。┦且唤M發(fā)病率、致殘率和死亡率高，嚴(yán)重耗費(fèi)社會(huì)資源，危害人類健康疾病，也是可防止、可控制疾病。《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》（如下簡(jiǎn)稱《醫(yī)改意見》）明確提出完善重大疾病防控體系和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)嚴(yán)重威脅人民健康傳染病、慢性病、地方病、職業(yè)病和出生缺陷等疾病監(jiān)測(cè)與防止控制。為充分發(fā)揮衛(wèi)生行政部門、疾病防止控制機(jī)構(gòu)（如下簡(jiǎn)稱疾控機(jī)構(gòu)）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和專業(yè)防治機(jī)構(gòu)在慢性病防止控制（如下簡(jiǎn)稱慢性病防控）工作中作用，明確各自職責(zé)、任務(wù)和內(nèi)容，規(guī)范慢性病防控工作流程和考核原則，提高慢性病防控效果，特制定《全國(guó)慢性病防止控制工作規(guī)范（試行）》（如下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）?！兑?guī)范》環(huán)繞嚴(yán)重危害國(guó)內(nèi)居民健康心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病等4類疾病，從機(jī)構(gòu)、職責(zé)和人員、工作籌劃和實(shí)行方案、監(jiān)測(cè)與調(diào)查、干預(yù)與管理、信息管理、能力建設(shè)、綜合評(píng)估等7個(gè)某些對(duì)衛(wèi)生行政部門、疾控機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和專業(yè)防治機(jī)構(gòu)職責(zé)、任務(wù)和基本工作流程進(jìn)行了規(guī)定。供各地衛(wèi)生行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在開展慢性病防控工作時(shí)參照?qǐng)?zhí)行。各地在實(shí)行《規(guī)范》過程中，要緊密聯(lián)系《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及其她慢性病有關(guān)規(guī)范和指南，將慢性病防控工作作為一種整體，有效銜接防止、治療、康復(fù)等各環(huán)節(jié)，分工協(xié)作，各負(fù)其責(zé)，最大限度地提高慢性病防控效果。同步，衛(wèi)生部門要與其她政府部門和非政府組織進(jìn)行密切協(xié)作，創(chuàng)造有助于健康社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、生活方式和心理環(huán)境，采用綜合防止辦法，有效遏制慢性病增長(zhǎng)。地方各級(jí)衛(wèi)生行政部門可依照《規(guī)范》基本規(guī)定，結(jié)合本地實(shí)際狀況，制定本地區(qū)慢性病防控實(shí)行細(xì)則。鑒于慢性病防控內(nèi)涵與規(guī)定將隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、疾病預(yù)防控制需要等因素進(jìn)行調(diào)節(jié)，現(xiàn)行《規(guī)范》作為試行版本，衛(wèi)生部將依照實(shí)際狀況適時(shí)對(duì)《規(guī)范》進(jìn)行修訂。3-24LF.indd1-3-2917:38:271第一章機(jī)構(gòu)、職責(zé)和人員慢性病防控工作在衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)下，由疾控機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院及專業(yè)防治機(jī)構(gòu)共同構(gòu)成慢性病綜合防控網(wǎng)絡(luò)。各關(guān)于機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照《醫(yī)改意見》及疾病防止控制關(guān)于文獻(xiàn)精神，結(jié)合國(guó)內(nèi)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)規(guī)定，內(nèi)設(shè)相應(yīng)職能和業(yè)務(wù)部門，配備足夠人員，履行慢性病防控工作職責(zé)。一、職責(zé)（一）衛(wèi)生行政部門。負(fù)責(zé)轄區(qū)慢性病防控工作組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)。重要職責(zé)：1.制定國(guó)家、轄區(qū)慢性病防控工作關(guān)于公共政策、規(guī)劃和工作籌劃，并組織實(shí)行。2.建立完善慢性病防控工作聯(lián)系機(jī)制，加強(qiáng)有關(guān)部門間溝通與協(xié)作。3.建設(shè)國(guó)家、轄區(qū)慢性病防控網(wǎng)絡(luò)，貫徹防控責(zé)任。4.組織、監(jiān)督、管理慢性病防控重大專項(xiàng)。5.組織推廣成熟慢性病防控辦法。6.組織開展國(guó)家、轄區(qū)慢性病防控督導(dǎo)、績(jī)效考核、評(píng)價(jià)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門職責(zé)各有側(cè)重。衛(wèi)生部側(cè)重于制定國(guó)家慢性病防控規(guī)劃，指導(dǎo)全國(guó)工作；省及地級(jí)側(cè)重于慢性病防控規(guī)劃組織貫徹、監(jiān)督、管理和評(píng)價(jià)；縣級(jí)側(cè)重于規(guī)劃實(shí)行、執(zhí)行和評(píng)價(jià)。（二）疾控機(jī)構(gòu)。負(fù)責(zé)國(guó)家、轄區(qū)慢性病防控工作技術(shù)管理與指引。重要職責(zé)：1.協(xié)助衛(wèi)生行政部門制定慢性病防控規(guī)劃和工作籌劃，為制定和發(fā)展政策提供技術(shù)支持。2.負(fù)責(zé)執(zhí)行國(guó)家、轄區(qū)慢性病防控規(guī)劃和方案，制定本機(jī)構(gòu)慢性病防控工作年度籌劃和實(shí)行方案，指引實(shí)行慢性病綜合防控干預(yù)方略與辦法。3.組織并開展慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)和流行病學(xué)調(diào)查，分析預(yù)測(cè)慢性病流行形勢(shì)、疾病承擔(dān)、危險(xiǎn)因素流行和發(fā)展趨勢(shì)，提出慢性病防控對(duì)策。4.組織開展各類目的人群慢性病防控健康增進(jìn)活動(dòng)。5.承擔(dān)慢性病防控關(guān)于技術(shù)規(guī)范、指南、原則制定及推廣應(yīng)用。3-24L.indd1-3-2917:38:562全國(guó)慢性病防止控制工作規(guī)范（試行）6.負(fù)責(zé)下級(jí)疾控機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院慢性病防控工作技術(shù)指引和培訓(xùn)。7.承擔(dān)慢性病防控工作業(yè)務(wù)信息管理，防控效果考核評(píng)價(jià)。8.開展慢性病防控有關(guān)科學(xué)研究，推動(dòng)學(xué)術(shù)交流和國(guó)際合伙。各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)職責(zé)各有側(cè)重。國(guó)家級(jí)重點(diǎn)負(fù)責(zé)全國(guó)慢性病監(jiān)測(cè)、干預(yù)等組織和實(shí)行；匯總分析有關(guān)信息，評(píng)估全國(guó)慢性病和有關(guān)危險(xiǎn)因素流行狀況與變化趨勢(shì)、防控能力與應(yīng)對(duì)、防控效果等；發(fā)布國(guó)家慢性病綜合評(píng)估報(bào)告；開展政策方略研究，為國(guó)家制訂有關(guān)政策提供技術(shù)支持；研究制定和推廣技術(shù)規(guī)范、指南和適當(dāng)技術(shù)；開展科學(xué)研究和國(guó)際合伙。省級(jí)和地級(jí)重點(diǎn)負(fù)責(zé)轄區(qū)慢性病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)收集匯總，發(fā)布慢性病綜合評(píng)估報(bào)告，為轄區(qū)有關(guān)政策制定提供技術(shù)支持；組織轄區(qū)慢性病及有關(guān)危險(xiǎn)因素干預(yù)控制工作，開展常規(guī)督導(dǎo)和評(píng)估；結(jié)合轄區(qū)特點(diǎn)開展科學(xué)研究，推廣技術(shù)規(guī)范和技術(shù)指南；培訓(xùn)轄區(qū)慢性病防控隊(duì)伍，提高慢性病監(jiān)測(cè)和干預(yù)工作質(zhì)量。縣級(jí)重點(diǎn)負(fù)責(zé)完畢上級(jí)下達(dá)慢性病防控任務(wù)，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)慢性病防控詳細(xì)工作管理和貫徹；收集匯總轄區(qū)慢性病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，完畢綜合評(píng)估報(bào)告；組織實(shí)行健康增進(jìn)項(xiàng)目；制定轄區(qū)慢性病干預(yù)工作籌劃；指引基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行慢性病防控工作，并考核評(píng)估防控效果。（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)涉及都市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。重要職責(zé)：1.承擔(dān)35歲以上患者首診測(cè)血壓工作；承擔(dān)轄區(qū)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn)、登記、指引和管理工作。2.承擔(dān)明確診斷高血壓、糖尿病等慢性病患者建檔、定期干預(yù)指引和隨訪管理。3.承擔(dān)轄區(qū)居民慢性病及其所致并發(fā)癥和殘疾康復(fù)工作，提供康復(fù)指引、隨訪、治療、護(hù)理等服務(wù)。4.開展轄區(qū)健康增進(jìn)工作，開設(shè)健康課堂，組織健康日宣傳活動(dòng)。5.建立居民健康檔案，并依照其重要健康問題和服務(wù)提供狀況填寫相應(yīng)記錄。6.承擔(dān)國(guó)家、轄區(qū)慢性病監(jiān)測(cè)任務(wù)，有條件地區(qū)開展死亡登記和死因調(diào)查、惡性腫瘤發(fā)病登記、新發(fā)腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告等。7.與上級(jí)醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。8.都市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室慢性病防控指引和管理。（四）醫(yī)院。醫(yī)院涉及都市二級(jí)及以上醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院。負(fù)責(zé)執(zhí)行國(guó)家、轄區(qū)慢性3-24L.indd2-3-2917:38:56第一章機(jī)構(gòu)、職責(zé)和人員3病防控規(guī)劃和方案規(guī)定慢性病防控工作。重要職責(zé)：1.承擔(dān)35歲以上患者首診測(cè)血壓工作。2.對(duì)關(guān)于慢性病病例進(jìn)行登記和報(bào)告，涉及死亡登記、惡性腫瘤發(fā)病登記、新發(fā)腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告等。3.開展慢性病關(guān)于健康征詢、健康教誨和知識(shí)宣傳，涉及院內(nèi)板報(bào)和宣傳畫張貼、宣傳日活動(dòng)、健康課堂、診斷過程中征詢教誨等。4.承擔(dān)對(duì)轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指引和培訓(xùn)。5.與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。（五）專業(yè)防治機(jī)構(gòu)。涉及國(guó)家心血管病中心、國(guó)家癌癥中心和各級(jí)各類防治辦公室等專業(yè)機(jī)構(gòu)。承擔(dān)專病防治工作。重要職責(zé)：1.協(xié)助衛(wèi)生行政部門制定有關(guān)疾病防治規(guī)劃，參加關(guān)于政策研究，編制防治指南、技術(shù)規(guī)范和關(guān)于原則。2.在國(guó)家或轄區(qū)疾病防止控制信息平臺(tái)基本上，構(gòu)建有關(guān)慢性病信息管理系統(tǒng)，收集、分析、發(fā)布國(guó)家或轄區(qū)關(guān)于慢性病專病防治報(bào)告，評(píng)價(jià)防控效果和預(yù)測(cè)疾病發(fā)展趨勢(shì)。3.構(gòu)建全國(guó)或轄區(qū)慢性病綜合防控網(wǎng)絡(luò)，示范、推廣適當(dāng)有效防治技術(shù)和辦法。4.開展慢性病專病基本、臨床、防止及管理培訓(xùn)活動(dòng)。5.開展科學(xué)研究、學(xué)術(shù)交流和國(guó)際合伙。二、人員配備各級(jí)衛(wèi)生行政部門和各級(jí)各類慢性病防控有關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照《醫(yī)改意見》及疾病預(yù)防控制關(guān)于文獻(xiàn)精神，結(jié)合國(guó)內(nèi)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)規(guī)定，內(nèi)設(shè)慢性病防控相應(yīng)職能和業(yè)務(wù)部門，按照職責(zé)設(shè)立崗位，配備足夠人員從事慢性病防控工作。疾控機(jī)構(gòu)根據(jù)其職責(zé)和工作任務(wù)，結(jié)合所在地區(qū)服務(wù)人口、服務(wù)半徑、交通狀況、慢性病流行狀況等，按照職責(zé)設(shè)立崗位，依照工作需要配備專職人員，從事慢性病防控工作。慢性病防控專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備履行崗位職責(zé)相應(yīng)專業(yè)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)過縣級(jí)以上業(yè)務(wù)主管部門組織專業(yè)技術(shù)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。3-24L.indd3-3-2917:38:564第二章工作籌劃和實(shí)行方案疾控機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和專業(yè)防治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照各自職責(zé)和任務(wù)制訂工作籌劃和實(shí)行方案。一、目的按照各級(jí)政府或衛(wèi)生行政部門工作規(guī)定，制定本單位年度工作籌劃與實(shí)行方案，明確年度慢性病防控工作目的、重點(diǎn)內(nèi)容、有關(guān)辦法、預(yù)期成果與時(shí)間安排，保證機(jī)構(gòu)履行職責(zé)和慢性病防止控制工作有序開展。二、內(nèi)容和辦法（一）工作籌劃。依照上級(jí)或轄區(qū)政府衛(wèi)生政策、慢性病防控規(guī)劃、機(jī)構(gòu)職責(zé)，結(jié)合轄區(qū)特點(diǎn)，擬定本單位慢性病防控工作重點(diǎn)，制定年度或階段工作籌劃。內(nèi)容普通涉及：1.背景與根據(jù)：工作籌劃制定現(xiàn)實(shí)意義與政策根據(jù)。2.工作目的與指標(biāo)：工作籌劃盼望達(dá)到效果與階段性指標(biāo)。3.重要任務(wù)：為達(dá)到工作目的需要完畢工作任務(wù)。4.詳細(xì)辦法：為完畢重要工作任務(wù)需要采用辦法。5.保障辦法：人、財(cái)、物等方面管理與保障辦法。6.時(shí)間進(jìn)度：各項(xiàng)詳細(xì)工作環(huán)節(jié)與時(shí)間安排。7.考核與評(píng)價(jià)：明確考核與評(píng)價(jià)執(zhí)行部門、重要內(nèi)容和辦法等。（二）實(shí)行方案。依照工作籌劃，針對(duì)特定工作明確詳細(xì)實(shí)行辦法與辦法、環(huán)節(jié)流程。涉及目的、所需資源、負(fù)責(zé)人和時(shí)間進(jìn)度安排。內(nèi)容普通涉及：1.目的：工作盼望達(dá)到階段性目的、詳細(xì)指標(biāo)和效果。2.內(nèi)容與辦法：需要完畢各項(xiàng)詳細(xì)工作、辦法及規(guī)定。3.實(shí)行環(huán)節(jié)：工作執(zhí)行流程、核心環(huán)節(jié)、時(shí)間進(jìn)度等。4.組織貫徹：負(fù)責(zé)人以及保證明行人、財(cái)、物等方面管理與保障。5.質(zhì)量控制：對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)工作質(zhì)量控制定性、定量指標(biāo)與辦法。3-24L.indd4-3-2917:38:56第二章工作籌劃和實(shí)行方案56.時(shí)間進(jìn)度：完畢各階段工作目的時(shí)間安排。7.評(píng)估：對(duì)工作開展過程、產(chǎn)出和效果進(jìn)行評(píng)估。三、任務(wù)（一）衛(wèi)生行政部門。根據(jù)慢性病防止控制規(guī)劃和轄區(qū)慢性病防控實(shí)際狀況，制定并下達(dá)年度工作籌劃。（二）疾控機(jī)構(gòu)。1.依照本級(jí)工作職責(zé)和衛(wèi)生行政部門年度籌劃，于每年年初制定本單位年度慢性病防控工作籌劃和轄區(qū)慢性病防控有關(guān)工作實(shí)行方案、質(zhì)量控制考核與評(píng)價(jià)籌劃。2.指引下一級(jí)疾控機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定慢性病防控工作籌劃和實(shí)行方案。3.協(xié)助衛(wèi)生行政部門對(duì)慢性病防控工作籌劃和實(shí)行方案執(zhí)行狀況進(jìn)行考核與評(píng)價(jià)。（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。1.依照上級(jí)籌劃、自身職責(zé)和實(shí)際需要，于每年年初制定本單位年度慢性病防控工作籌劃、實(shí)行方案，并通報(bào)需要協(xié)作開展工作有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)。2.考核與評(píng)價(jià)本單位有關(guān)工作籌劃、方案執(zhí)行狀況，并接受和配合疾控機(jī)構(gòu)對(duì)關(guān)于工作考核與評(píng)價(jià)。（四）醫(yī)院。1.依照工作籌劃、自身職責(zé)和實(shí)際需要，于每年年初制定本單位年度慢性病防控工作籌劃、實(shí)行方案，并通報(bào)需要協(xié)作開展工作有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)。2.考核與評(píng)價(jià)本單位有關(guān)工作籌劃、方案執(zhí)行狀況，并接受和配合疾控機(jī)構(gòu)對(duì)有關(guān)工作考核與評(píng)價(jià)。（五）專業(yè)防治機(jī)構(gòu)。1.依照工作籌劃、自身職責(zé)和實(shí)際需要，于每年年初制定本單位年度慢性病防控工作籌劃、實(shí)行方案，并組織實(shí)行。2.依照工作任務(wù)和職責(zé)，制定對(duì)自身和下級(jí)機(jī)構(gòu)開展有關(guān)慢性病防控工作執(zhí)行情況考核與評(píng)價(jià)籌劃。3.指引下一級(jí)機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)院制定有關(guān)慢性病防控工作籌劃和實(shí)行方案。四、流程和環(huán)節(jié)（一）成立工作籌劃和實(shí)行方案起草工作組。組長(zhǎng)由該機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)或分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，有關(guān)部門人員參加起草，可邀請(qǐng)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)外關(guān)于領(lǐng)導(dǎo)和專家參加，指定專人負(fù)責(zé)起草工作。（二）收集關(guān)于政策和技術(shù)資料，結(jié)合轄區(qū)慢性病流行形勢(shì)和防控現(xiàn)狀，明確籌劃年3-24L.indd5-3-2917:38:566全國(guó)慢性病防止控制工作規(guī)范（試行）度慢性病防控工作目的、內(nèi)容、重點(diǎn)、完畢任務(wù)數(shù)量、質(zhì)量規(guī)定和所需資源。（三）編制慢性病防止控制工作籌劃草稿。（四）組織論證、完善慢性病防止控制工作籌劃。（五）工作籌劃經(jīng)主管部門審定批準(zhǔn)并下發(fā)關(guān)于部門執(zhí)行。（六）組織各關(guān)于部門依照工作籌劃，對(duì)各項(xiàng)詳細(xì)工作制定相應(yīng)實(shí)行方案。（七）定期、不定期對(duì)籌劃實(shí)行狀況進(jìn)行檢查、督導(dǎo)。制定工作籌劃流程圖如下。五、質(zhì)量控制詳細(xì)內(nèi)容見下表。表2-1籌劃方案制定質(zhì)量控制表核心環(huán)節(jié)核心控制點(diǎn)質(zhì)控要求成立工作組工作構(gòu)成員規(guī)定由領(lǐng)導(dǎo)或分管領(lǐng)導(dǎo)及熟悉慢性病防控有關(guān)工作專業(yè)人員構(gòu)成擬定籌劃和方案目的收集資料資料特別是轄區(qū)資料，收集應(yīng)當(dāng)全面、內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實(shí)、完整；分析辦法合理、成果精確開展調(diào)查研究對(duì)未掌握又必要掌握狀況進(jìn)行調(diào)查研究擬定籌劃重要任務(wù)任務(wù)內(nèi)容重要任務(wù)與否能完畢，籌劃目的、數(shù)量、質(zhì)量指標(biāo)可量化擬定方案實(shí)行環(huán)節(jié)實(shí)行環(huán)節(jié)科學(xué)性與可操作性制定過程中須通過專家論證擬定籌劃和方案保障辦法人、財(cái)、物等方面組織管理與保障機(jī)構(gòu)和人員責(zé)任與否明確本轄區(qū)慢性病防控形勢(shì)專家論證與征詢機(jī)構(gòu)論證、征求意見機(jī)構(gòu)職責(zé)慢性病關(guān)于文獻(xiàn)上級(jí)工作籌劃擬定工作目的成立工作組明確工作任務(wù)工作籌劃草稿工作籌劃定稿組織實(shí)行圖2-1慢性病防止控制工作籌劃制定流程圖3-24L.indd6-3-2917:38:56第二章工作籌劃和實(shí)行方案7六、考核和評(píng)價(jià)（一）資料收集完整性與全面性。（二）工作目的科學(xué)性。（三）工作流程制定規(guī)范性。（四）方略和辦法可行性。（五）時(shí)間安排合理性。（六）保障辦法可及性。依照考核成果、上級(jí)督導(dǎo)檢查結(jié)論以及工作人員和社會(huì)各方面反映，對(duì)年度工作籌劃和實(shí)行方案執(zhí)行狀況予以總體評(píng)價(jià)。3-24L.indd7-3-2917:38:568第三章監(jiān)測(cè)與調(diào)查建立和完善慢性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，開展慢性病監(jiān)測(cè)與調(diào)查是動(dòng)態(tài)掌握慢性病發(fā)病、患病、死亡及危險(xiǎn)因素流行狀況和變化趨勢(shì)，擬定慢性病防止控制優(yōu)先領(lǐng)域，制定政策和評(píng)價(jià)干預(yù)辦法效果重要基本。慢性病監(jiān)測(cè)涉及：死因監(jiān)測(cè)、慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)、發(fā)病和患病登記等。居民營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)、國(guó)民體質(zhì)監(jiān)測(cè)、特定人群（孕產(chǎn)婦、小朋友、青少年）營(yíng)養(yǎng)或行為監(jiān)測(cè)及人口和出生信息等資料也是慢性病監(jiān)測(cè)重要信息來源。慢性病監(jiān)測(cè)信息統(tǒng)一納入疾病防止控制信息系統(tǒng)維護(hù)管理。一、死因監(jiān)測(cè)（一）目的。建立和完善死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，掌握居民死亡狀況，擬定重要死因分布及其變化趨勢(shì)，為擬定慢性病防控優(yōu)先領(lǐng)域，制定政策和評(píng)價(jià)干預(yù)效果提供科學(xué)根據(jù)。（二）內(nèi)容和辦法。1.完善死因監(jiān)測(cè)工作規(guī)范。依照死因監(jiān)測(cè)技術(shù)規(guī)定和工作現(xiàn)狀，結(jié)合有關(guān)領(lǐng)域最新進(jìn)展，不斷完善死因監(jiān)測(cè)工作規(guī)范。2.建立和完善工作網(wǎng)絡(luò)。建立覆蓋國(guó)家、省、地、縣級(jí)疾控中心，所有醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)死因監(jiān)測(cè)工作網(wǎng)絡(luò)。完善與公安、民政、婦幼和計(jì)生部門合伙機(jī)制。3.開展死因監(jiān)測(cè)常規(guī)工作。各級(jí)各類醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均為死因監(jiān)測(cè)工作責(zé)任報(bào)告單位。（1）院內(nèi)死亡，由臨床醫(yī)生填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書，并由專人通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)填報(bào)死亡個(gè)案信息。（2）院外死亡，應(yīng)當(dāng)建立村（居）委會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、縣（區(qū)）逐級(jí)死因數(shù)據(jù)報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，由村醫(yī)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防保人員.告死亡數(shù)，防保人員和臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)開展死因流行病學(xué)調(diào)查，填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書，并通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)填報(bào)死亡個(gè)案信息。3-24L.indd8-3-2917:38:56第三章監(jiān)測(cè)與調(diào)查9各級(jí)疾控中心按照規(guī)范規(guī)定審核死亡卡片信息，并定期向下級(jí)反饋核查成果，開展經(jīng)常性培訓(xùn)工作，增進(jìn)死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫質(zhì)量提高。4.培訓(xùn)與督導(dǎo)。編寫和更新死因監(jiān)測(cè)、漏報(bào)調(diào)查、督導(dǎo)檢查等培訓(xùn)教材，涉及教程、試卷等，定期培訓(xùn)監(jiān)測(cè)工作人員，提高監(jiān)測(cè)技能。制定死因監(jiān)測(cè)工作督導(dǎo)方案，統(tǒng)一工作流程，分級(jí)組織督導(dǎo)與檢查責(zé)任單位死因監(jiān)測(cè)工作，并及時(shí)向有關(guān)部門書面報(bào)告反饋督導(dǎo)檢查狀況。5.漏報(bào)調(diào)查。制定漏報(bào)調(diào)查實(shí)行方案，定期抽取樣本，理解數(shù)據(jù)完整性，復(fù)查死因診斷精確性，評(píng)估漏報(bào)狀況。合理使用漏報(bào)調(diào)查成果調(diào)節(jié)常規(guī)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)死因監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量。6.資料管理與運(yùn)用。按照數(shù)據(jù)管理規(guī)定定期備份、長(zhǎng)期保存監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)；制定數(shù)據(jù)分析方案，定期分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，完畢常規(guī)分析報(bào)告，及時(shí)上報(bào)和反饋監(jiān)測(cè)信息。建立數(shù)據(jù)共享和使用制度，按照規(guī)定使用數(shù)據(jù)和提供信息征詢服務(wù)。（三）任務(wù)。1.疾控機(jī)構(gòu)。各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)根據(jù)基本職責(zé)，在衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)下，承擔(dān)如下任務(wù)：（1）負(fù)責(zé)建立健全死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，制定、完善、執(zhí)行死因監(jiān)測(cè)工作規(guī)范和技術(shù)方案。（2）制定培訓(xùn)籌劃，分級(jí)組織開展死因監(jiān)測(cè)工作培訓(xùn)和對(duì)疾病監(jiān)測(cè)點(diǎn)監(jiān)測(cè)人員培訓(xùn)。（3）對(duì)下級(jí)和監(jiān)測(cè)點(diǎn)死因監(jiān)測(cè)工作提供技術(shù)指引，開呈現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)檢查，理解死因監(jiān)測(cè)現(xiàn)場(chǎng)工作開展?fàn)顩r，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題。（4）及時(shí)審核網(wǎng)絡(luò)報(bào)告數(shù)據(jù)，定期（月、季度、半年、年）對(duì)死亡數(shù)據(jù)、人口資料進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，編制質(zhì)量分析報(bào)告，增進(jìn)提高死因網(wǎng)絡(luò)報(bào)告數(shù)據(jù)質(zhì)量。（5）負(fù)責(zé)疾病監(jiān)測(cè)點(diǎn)死因數(shù)據(jù)收集、管理和分析，按照月、季和年度對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行整頓，并形成數(shù)據(jù)分析報(bào)告，及時(shí)逐級(jí)反饋數(shù)據(jù)報(bào)告地區(qū)。（6）定期對(duì)疾病監(jiān)測(cè)點(diǎn)死因監(jiān)測(cè)工作進(jìn)行漏報(bào)調(diào)查，對(duì)轄區(qū)死因監(jiān)測(cè)漏報(bào)狀況進(jìn)行評(píng)估，調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)成果。（7）負(fù)責(zé)死因登記信息系統(tǒng)維護(hù)，數(shù)據(jù)備份，保證數(shù)據(jù)安全；編寫監(jiān)測(cè)報(bào)告，及時(shí)發(fā)布數(shù)據(jù)，并為專業(yè)機(jī)構(gòu)和有關(guān)部門提供技術(shù)支持。（8）開展國(guó)際、地區(qū)間合伙和應(yīng)用性科學(xué)研究。2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指定專門人員負(fù)責(zé)所轄街道死因監(jiān)測(cè)管理工作；收集所轄服務(wù)站、衛(wèi)生室死因登記信息，統(tǒng)一上報(bào)；對(duì)死因明確個(gè)案進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；對(duì)死亡因素不明個(gè)案，開3-24L.indd9-3-2917:38:5610全國(guó)慢性病防止控制工作規(guī)范（試行）展死因推斷并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；及時(shí)復(fù)核轄區(qū)疾控機(jī)構(gòu)反饋關(guān)于死亡因素不明個(gè)案；配合收集所轄街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)上一年度分年齡和性別人口等資料，并提供應(yīng)轄區(qū)疾控機(jī)構(gòu)。（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室指定專門人員負(fù)責(zé)出具死亡證明，按照規(guī)定定期上報(bào)到所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；及時(shí)復(fù)核上級(jí)反饋信息或死因不明個(gè)案。3.醫(yī)院。根據(jù)死因監(jiān)測(cè)規(guī)范，建立院內(nèi)死因登記報(bào)告流程和環(huán)節(jié)，規(guī)范填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書，定期進(jìn)行院內(nèi)考核和評(píng)價(jià)。指定專門人員定期收集、審核本醫(yī)院出具死亡醫(yī)學(xué)證明書，審核合格后通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行直報(bào)，并及時(shí)復(fù)核轄區(qū)疾控機(jī)構(gòu)反饋信息。（四）流程和環(huán)節(jié)。死因信息報(bào)告流程如下。（五）質(zhì)量控制。1.建立死因監(jiān)測(cè)質(zhì)量控制工作體系：制定完善質(zhì)量控制工作制度、原則流程、評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，規(guī)范質(zhì)量控制工作，保證死因診斷精確和死亡案例報(bào)告完整。2.網(wǎng)絡(luò)報(bào)告資料質(zhì)量控制：通過網(wǎng)絡(luò)對(duì)死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)審核，對(duì)各報(bào)告地區(qū)存在問題進(jìn)行定期或不定期通報(bào)，督促改進(jìn)工作中存在問題。3.現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量控制：開展漏報(bào)調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)檢查與考核評(píng)價(jià)、專項(xiàng)培訓(xùn)等。院（縣及以上）內(nèi)正常死亡由診治醫(yī)生填寫死亡證院外正常死亡由村（社區(qū)）醫(yī)生收集死亡信息非正常死亡依照公安部門出具證明填寫死亡證鄉(xiāng)（街道）醫(yī)生審核填寫死亡證反饋反饋縣（區(qū)）疾控機(jī)構(gòu)審核,編碼網(wǎng)絡(luò)報(bào)告中華人民共和國(guó)疾控中心審核省級(jí)疾控機(jī)構(gòu)審核反饋反饋反饋圖3-1死因信息報(bào)告流程圖3-24L.indd10-3-2917:38:57第三章監(jiān)測(cè)與調(diào)查11表3-1死因監(jiān)測(cè)質(zhì)量控制表工作項(xiàng)目核心控制點(diǎn)質(zhì)控要求完善死因監(jiān)測(cè)工作技術(shù)規(guī)范修訂過程與記錄記錄參加人員名單；記錄修訂過程和不同版本；歸檔所有有關(guān)文獻(xiàn)資料，如會(huì)議紀(jì)要和專家論證意見等人員培訓(xùn)培訓(xùn)教材、培訓(xùn)效果評(píng)估、培訓(xùn)完畢率使用原則培訓(xùn)資料；統(tǒng)一教程和考核原則；培訓(xùn)完畢率100%；受訓(xùn)人員合格率≥95%；完畢培訓(xùn)總結(jié)國(guó)家級(jí)、省級(jí)和地級(jí)分別每年至少舉辦1次培訓(xùn)；縣級(jí)2-3次，覆蓋本縣所有死因報(bào)告人員督導(dǎo)檢查及考核評(píng)價(jià)方案、貫徹、產(chǎn)出使用統(tǒng)一現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)工作方案；備案督導(dǎo)工作記錄；產(chǎn)出督導(dǎo)報(bào)告，并反饋現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)覆蓋每年國(guó)家級(jí)至少10個(gè)省份，省級(jí)1/3地市，地級(jí)1/2區(qū)縣；區(qū)縣級(jí)覆蓋所有醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心漏報(bào)調(diào)查調(diào)查戶數(shù)調(diào)查戶數(shù)不不大于戶/縣；調(diào)節(jié)本地死因監(jiān)測(cè)成果死因診斷死因診斷精確性通過回顧死亡醫(yī)學(xué)證明書，發(fā)現(xiàn)診斷錯(cuò)誤比例技術(shù)支持覆蓋面系統(tǒng)內(nèi)各級(jí)有關(guān)單位數(shù)據(jù)審核分析數(shù)據(jù)儲(chǔ)存檢查數(shù)據(jù)儲(chǔ)存狀況，查看數(shù)據(jù)備份管理，安全措施，數(shù)據(jù)集制作狀況數(shù)據(jù)共享運(yùn)用數(shù)據(jù)運(yùn)用數(shù)據(jù)對(duì)外發(fā)布狀況，其她部門使用數(shù)據(jù)規(guī)定和數(shù)據(jù)提供狀況（六）考核和評(píng)價(jià)。死因監(jiān)測(cè)工作各級(jí)考核內(nèi)容及指標(biāo)見表3-2。表3-2死因監(jiān)測(cè)工作各級(jí)考核和評(píng)價(jià)表考核機(jī)構(gòu)考核對(duì)象項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)價(jià)指標(biāo)指標(biāo)基本含義和測(cè)算公式參照值國(guó)家、省、市級(jí)疾控機(jī)構(gòu)下一級(jí)疾控機(jī)構(gòu)工作指標(biāo)上級(jí)任務(wù)完畢狀況依照上級(jí)監(jiān)測(cè)框架應(yīng)當(dāng)完畢監(jiān)測(cè)工作及時(shí)精確監(jiān)測(cè)點(diǎn)代表性監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)量、分布和覆蓋范疇合理，可以代表轄區(qū)監(jiān)測(cè)成果規(guī)定省級(jí)、建議地級(jí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)完整率實(shí)際納入監(jiān)測(cè)單位/應(yīng)納入監(jiān)測(cè)單位×100%100%督導(dǎo)覆蓋率督導(dǎo)點(diǎn)數(shù)/監(jiān)測(cè)點(diǎn)總數(shù)×100%≥30%3-24L.indd11-3-2917:38:5712全國(guó)慢性病防止控制工作規(guī)范（試行）考核機(jī)構(gòu)考核對(duì)象項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)價(jià)指標(biāo)指標(biāo)基本含義和測(cè)算公式參照值國(guó)家、省、市級(jí)疾控機(jī)構(gòu)下一級(jí)疾控機(jī)構(gòu)專項(xiàng)調(diào)查漏報(bào)調(diào)查覆蓋率實(shí)際開展漏報(bào)調(diào)查監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)/監(jiān)測(cè)點(diǎn)總數(shù)×100%≥95%漏報(bào)調(diào)查樣本量每個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)抽查戶數(shù)≥工作質(zhì)量評(píng)價(jià)有無有監(jiān)測(cè)成果指標(biāo)監(jiān)測(cè)報(bào)告季度和年度報(bào)告有數(shù)據(jù)報(bào)告率實(shí)際報(bào)告數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)單位數(shù)/應(yīng)報(bào)告數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)單位數(shù)×100%≥95%及時(shí)率實(shí)際準(zhǔn)時(shí)報(bào)告數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)單位數(shù)/應(yīng)準(zhǔn)時(shí)報(bào)告數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)單位數(shù)×100%≥90%合格率數(shù)據(jù)符合規(guī)定監(jiān)測(cè)單位數(shù)/報(bào)告數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)單位數(shù)×100%≥95%粗死亡率監(jiān)測(cè)區(qū)域報(bào)告死亡數(shù)/監(jiān)測(cè)區(qū)域覆蓋人口數(shù)×100%≥6‰各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)死亡報(bào)告單位監(jiān)測(cè)成果指標(biāo)不明因素死亡比例死因編碼為R00-R99報(bào)告死亡數(shù)/總報(bào)告死亡數(shù)×100%<5%質(zhì)量控制指標(biāo)《死亡證》填寫精確率項(xiàng)目填寫完整、規(guī)范或無邏輯錯(cuò)誤者死亡證數(shù)/同期報(bào)告死亡證數(shù)×100%≥95%ICD-10編碼錯(cuò)誤率ICD-10編碼錯(cuò)誤死亡證數(shù)/同期報(bào)告死亡證數(shù)×100%<5%死亡因素判斷錯(cuò)誤率死亡因素錯(cuò)誤判斷死亡證數(shù)/同期報(bào)告死亡證數(shù)×100%<5%國(guó)家、省、市級(jí)疾控機(jī)構(gòu)下一級(jí)疾控機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)管理和利用數(shù)據(jù)管理和運(yùn)用權(quán)限和責(zé)任清晰，有明文規(guī)定有數(shù)據(jù)維護(hù)及數(shù)據(jù)安全定期維護(hù)和安全備份，每年完畢上年度數(shù)據(jù)集制作有數(shù)據(jù)運(yùn)用在規(guī)定范疇內(nèi)共享使用數(shù)據(jù)集有每年完畢上一年度監(jiān)測(cè)報(bào)告是其她工作資料完畢狀況死因監(jiān)測(cè)工作培訓(xùn)教材、死亡漏報(bào)調(diào)查工作方案、死因監(jiān)測(cè)工作督導(dǎo)方案、有關(guān)表格（督導(dǎo)考核表格，培訓(xùn)登記表等）、季度和年度分析報(bào)告、死因監(jiān)測(cè)工作籌劃和總結(jié)、死因監(jiān)測(cè)年報(bào)、督導(dǎo)考核報(bào)告、漏報(bào)調(diào)查報(bào)告有續(xù)表3-24L.indd12-3-2917:38:57第三章監(jiān)測(cè)與調(diào)查13二、慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)重要涉及吸煙、飲酒、膳食、身體活動(dòng)等行為危險(xiǎn)因素，身高、體重、腰圍、血壓、血糖、血脂等身體測(cè)量和生化指標(biāo)及社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等社會(huì)決定因素。各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)從本地區(qū)實(shí)際狀況出發(fā)，逐漸建立起能反映本地區(qū)慢性病危險(xiǎn)因素流行水平及變化趨勢(shì)慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。（一）目的。建立和完善慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)掌握居民慢性病有關(guān)危險(xiǎn)因素流行狀況和變化趨勢(shì)，預(yù)測(cè)慢性病流行趨勢(shì)，為制定有關(guān)政策和評(píng)價(jià)慢性病干預(yù)效果提供科學(xué)根據(jù)。（二）內(nèi)容和辦法。1.制定和完善各級(jí)監(jiān)測(cè)方案。通過組織專家論證，開呈現(xiàn)場(chǎng)預(yù)實(shí)驗(yàn)等方式，根據(jù)轄區(qū)實(shí)際狀況，修訂和完善監(jiān)測(cè)方案。監(jiān)測(cè)核心內(nèi)容應(yīng)當(dāng)涉及：（1）人口記錄學(xué)信息。（2）慢性病重要行為危險(xiǎn)因素狀況（吸煙、膳食、身體活動(dòng)和飲酒等）。（3）重要慢性病如高血壓、糖尿病、心腦血管事件、慢性阻塞性肺病等自報(bào)患病狀況、知曉、治療和控制狀況等。（4）身體測(cè)量指標(biāo)（身高、體重、腰圍、血壓等）。（5）有條件地區(qū)可檢測(cè)血糖、血脂等生化指標(biāo)。2.監(jiān)測(cè)前準(zhǔn)備。（1）監(jiān)測(cè)工具準(zhǔn)備。按照方案規(guī)定準(zhǔn)備，涉及調(diào)查表、工作手冊(cè)和測(cè)量工具。當(dāng)監(jiān)測(cè)內(nèi)容涉及實(shí)驗(yàn)生化指標(biāo)時(shí)，應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一實(shí)驗(yàn)耗材和實(shí)驗(yàn)辦法、原則規(guī)定。（2）抽樣。收集并核算各監(jiān)測(cè)點(diǎn)抽樣基本信息，依照抽樣方案進(jìn)行抽樣。3.培訓(xùn)。使用原則化培訓(xùn)教材對(duì)調(diào)查員開展培訓(xùn)。監(jiān)測(cè)覆蓋范疇較廣地區(qū)，可采用兩級(jí)培訓(xùn)方式。4.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查與督導(dǎo)。成立現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作組，由培訓(xùn)合格調(diào)查員按照監(jiān)測(cè)實(shí)行方案，組織開呈現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作。依照現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查進(jìn)度安排制定督導(dǎo)籌劃和方案，開展督導(dǎo)工作并撰寫督導(dǎo)報(bào)告。5.數(shù)據(jù)清理、分析與反饋。制定數(shù)據(jù)清理和分析方案；組織錄入調(diào)查表數(shù)據(jù)，按照原則數(shù)據(jù)管理程序進(jìn)行數(shù)據(jù)清理和分析；詳細(xì)記錄清理和分析過程，存檔原始和過程文獻(xiàn)；上報(bào)和反饋清理后數(shù)據(jù)庫(kù)。6.監(jiān)測(cè)成果運(yùn)用。完畢監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析報(bào)告，評(píng)價(jià)和總結(jié)監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量，并提出控制危險(xiǎn)因素、防控慢性病建議。（三）任務(wù)。慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)工作重要由各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)在醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生3-24L.indd13-3-2917:38:5714全國(guó)慢性病防止控制工作規(guī)范（試行）機(jī)構(gòu)配合下完畢。1.疾控機(jī)構(gòu)。（1）國(guó)家級(jí)負(fù)責(zé)制定、修訂全國(guó)監(jiān)測(cè)方案，組織開展全國(guó)監(jiān)測(cè)工作，并指引下級(jí)單位制定監(jiān)測(cè)方案。地方各級(jí)參照上級(jí)監(jiān)測(cè)方案，制定并實(shí)行轄區(qū)監(jiān)測(cè)籌劃和方案。統(tǒng)一協(xié)調(diào)和安排轄區(qū)監(jiān)測(cè)工作。（2）國(guó)家級(jí)監(jiān)測(cè)工作至少每3年開展1次。地方各級(jí)監(jiān)測(cè)不低于國(guó)家、上級(jí)方案規(guī)定頻率，并盡量保證調(diào)查時(shí)間一致。（3）設(shè)立專家征詢委員會(huì)和技術(shù)指引組，為監(jiān)測(cè)工作提供技術(shù)征詢和指引，并參加現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)、質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)。（4）按照監(jiān)測(cè)方案收集關(guān)于信息，擬定監(jiān)測(cè)點(diǎn)，負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)抽樣。開呈現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、質(zhì)控與評(píng)價(jià)，及時(shí)向上一級(jí)報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)浮現(xiàn)問題。（5）國(guó)家級(jí)制定全國(guó)培訓(xùn)方案和籌劃，編制各類培訓(xùn)資料，組織開展分級(jí)培訓(xùn)，并提供技術(shù)指引。（6）及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)資料，編制監(jiān)測(cè)報(bào)告，準(zhǔn)時(shí)上報(bào)并反饋關(guān)于部門和各監(jiān)測(cè)點(diǎn)。（7）制定監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分級(jí)管理規(guī)定，并負(fù)責(zé)轄區(qū)監(jiān)測(cè)資料和數(shù)據(jù)保存與管理。2.醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。配合疾控機(jī)構(gòu)，按照方案規(guī)定參加有關(guān)調(diào)查監(jiān)測(cè)工作，收集、報(bào)告關(guān)于信息。各級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為監(jiān)測(cè)工作提供必要技術(shù)支持。（四）流程和環(huán)節(jié)。慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)流程和環(huán)節(jié)如下。圖3-2慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)流程圖調(diào)查資料收集、審核與錄入現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查與督導(dǎo)調(diào)查前準(zhǔn)備調(diào)查工具準(zhǔn)備現(xiàn)場(chǎng)預(yù)實(shí)驗(yàn)專家論證培訓(xùn)抽樣制定和完善監(jiān)測(cè)方案數(shù)據(jù)清理與分析成果發(fā)布與反饋3-24L.indd14-3-2917:38:57第三章監(jiān)測(cè)與調(diào)查15（五）質(zhì)量控制。慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)質(zhì)量控制規(guī)定，見下表。表3-3慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)質(zhì)量控制表工作項(xiàng)目核心控制點(diǎn)質(zhì)控規(guī)定方案設(shè)計(jì)與完善方案修訂籌劃與記錄預(yù)實(shí)驗(yàn)組織實(shí)行與結(jié)果分析制定方案修訂籌劃，詳細(xì)記錄修訂過程，歸檔所有修訂有關(guān)文獻(xiàn)資料制定預(yù)實(shí)驗(yàn)方案，記錄預(yù)實(shí)驗(yàn)過程，撰寫預(yù)實(shí)驗(yàn)成果分析報(bào)告抽樣基本抽樣信息抽樣過程基本信息必要完整存檔所有抽樣過程中產(chǎn)生文獻(xiàn)培訓(xùn)按照籌劃培訓(xùn)培訓(xùn)資料規(guī)范培訓(xùn)完畢率≥95%培訓(xùn)合格率≥95%督導(dǎo)督導(dǎo)頻率和覆蓋面依照實(shí)際工作狀況擬定開展督導(dǎo)次數(shù)，國(guó)家覆蓋至少10個(gè)省（區(qū)、市），地方覆蓋至少50%所轄區(qū)域和監(jiān)測(cè)點(diǎn)調(diào)查資料收集與審核回收調(diào)查資料完整填寫精確、無邏輯錯(cuò)誤逐個(gè)清點(diǎn)和登記調(diào)查資料調(diào)查表完整率≥95%數(shù)據(jù)錄入錄入精確、無漏掉錯(cuò)誤率<1‰數(shù)據(jù)清理與分析清理與分析過程制定數(shù)據(jù)清理與分析方案，過程記錄應(yīng)當(dāng)完整詳細(xì)，存檔清理和分析過程中產(chǎn)生文獻(xiàn)，與否異地備份數(shù)據(jù)庫(kù)（六）考核和評(píng)價(jià)。表3-4考核和評(píng)價(jià)表考核單位考核對(duì)象項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)價(jià)指標(biāo)指標(biāo)基本含義和測(cè)算公式參照值國(guó)家、省、市級(jí)疾控機(jī)構(gòu)下一級(jí)疾控中心工作指標(biāo)上級(jí)任務(wù)完畢狀況依照上級(jí)監(jiān)測(cè)任務(wù)應(yīng)當(dāng)完畢監(jiān)測(cè)工作及時(shí)精確轄區(qū)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)代表性監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)量、分布和總樣本量合理，能夠代表轄區(qū)監(jiān)測(cè)成果規(guī)定省級(jí)、建議地級(jí)符合抽樣信息完整率信息完整監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)/監(jiān)測(cè)點(diǎn)總數(shù)×100%≥95%培訓(xùn)完畢率實(shí)際培訓(xùn)人數(shù)/應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)×100%≥95%督導(dǎo)覆蓋率督導(dǎo)下級(jí)培訓(xùn)班數(shù)/應(yīng)舉辦培訓(xùn)班數(shù)×100%督導(dǎo)監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)/監(jiān)測(cè)點(diǎn)總數(shù)×100%≥20%≥20%3-24L.indd15-3-2917:38:5716全國(guó)慢性病防止控制工作規(guī)范（試行）考核單位考核對(duì)象項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)價(jià)指標(biāo)指標(biāo)基本含義和測(cè)算公式參照值國(guó)家、省、市級(jí)疾控機(jī)構(gòu)下一級(jí)疾控中心數(shù)據(jù)質(zhì)量調(diào)查表缺失率未回收調(diào)查表數(shù)量/應(yīng)回收調(diào)查表數(shù)量×100%<1%調(diào)查表填寫完整率內(nèi)容填寫完整調(diào)查表數(shù)/調(diào)查表總數(shù)×100%≥95%錄入錯(cuò)誤率錯(cuò)誤變量值個(gè)數(shù)/總變量值個(gè)數(shù)×1000‰<1‰成果發(fā)布完畢數(shù)據(jù)集每年完畢上年度數(shù)據(jù)集整頓匯編，并實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享是報(bào)告及時(shí)完畢在監(jiān)測(cè)結(jié)束后1年內(nèi)完畢是報(bào)告質(zhì)量報(bào)告格式、章節(jié)設(shè)立、表格和表述恰當(dāng)是其她工作資料完畢狀況監(jiān)測(cè)記錄資料，涉及：原始調(diào)查表、質(zhì)量控制表、監(jiān)測(cè)方案修訂記錄、培訓(xùn)和考核記錄、督導(dǎo)記錄等總結(jié)與報(bào)告，涉及：現(xiàn)場(chǎng)預(yù)實(shí)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告、督導(dǎo)報(bào)告、各級(jí)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)工作總結(jié)以及國(guó)家級(jí)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析報(bào)告等有三、腫瘤登記報(bào)告（一）目的。建立和完善符合國(guó)內(nèi)國(guó)情腫瘤登記報(bào)告系統(tǒng)，反映國(guó)內(nèi)城鄉(xiāng)不同地區(qū)、不同人群居民腫瘤發(fā)病、死亡、生存狀態(tài)，為國(guó)家和轄區(qū)腫瘤防治提供有關(guān)信息。（二）內(nèi)容和辦法。1.制定腫瘤登記工作方案，組織培訓(xùn)。制定腫瘤登記工作方案，建立腫瘤新發(fā)和死亡病例登記報(bào)告制度，規(guī)范工作程序，明確腫瘤登記報(bào)告單位和管理單位職責(zé)、工作內(nèi)容和質(zhì)量控制規(guī)定，統(tǒng)一印制報(bào)告卡片及關(guān)于表格，分級(jí)培訓(xùn)登記報(bào)告有關(guān)人員。2.登記資料收集。建立健全人口死因登記報(bào)告制度，收集腫瘤登記資料，涉及人口資料、新發(fā)病例資料和死亡資料。腫瘤新病例報(bào)告范疇是所有惡性腫瘤（ICD-10：C00.0-C97）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤（D32.0-D33.9）。死亡資料重要用于補(bǔ)充發(fā)病資料和評(píng)價(jià)登記質(zhì)量等。3.登記資料驗(yàn)收和編碼。檢查卡片書寫狀況，剔除非惡性腫瘤和非本地區(qū)常住戶口病例。統(tǒng)一采用世界衛(wèi)生組織（WHO）編制國(guó)際疾病分類第10版（ICD-10）中腫瘤某些或國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)分冊(cè)（ICD-O）系統(tǒng)編碼規(guī)則，對(duì)重要人口學(xué)項(xiàng)目和腫瘤分類項(xiàng)目進(jìn)行編碼。續(xù)表3-24L.indd16-3-2917:38:57第三章監(jiān)測(cè)與調(diào)查174.死亡補(bǔ)充發(fā)病和剔除重復(fù)卡。腫瘤登記報(bào)告管理單位每年應(yīng)當(dāng)將收集腫瘤死亡資料與腫瘤報(bào)告資料進(jìn)行核對(duì)。（1）補(bǔ)填腫瘤發(fā)病卡。對(duì)只有死亡卡而沒有病例報(bào)告卡發(fā)病漏報(bào)病例，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行追溯調(diào)查，獲得腫瘤部位、病理學(xué)類型、診斷日期等診斷信息后，及時(shí)按規(guī)范補(bǔ)填。（2）剔除重復(fù)報(bào)告卡。5.腫瘤病例隨訪。腫瘤報(bào)告管理單位應(yīng)當(dāng)按屬地化管理原則組織腫瘤患者戶籍所在地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）定期隨訪，進(jìn)行健康增進(jìn)與干預(yù)。隨訪要有記錄，并及時(shí)歸檔或錄入電腦。6.腫瘤登記質(zhì)量與審核督導(dǎo)。腫瘤報(bào)告管理單位負(fù)責(zé)分級(jí)定期考核及督導(dǎo)。按照規(guī)范，對(duì)登記報(bào)告實(shí)行過程、數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指引改進(jìn)。7.登記資料保存與運(yùn)用。登記資料定期備份。登記報(bào)告卡經(jīng)編碼、剔重錄入并完畢年度記錄后，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)則存儲(chǔ)、備份，以備核查。各級(jí)腫瘤登記報(bào)告管理單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)整頓分析資料，編寫腫瘤登記分析報(bào)告，并向同級(jí)衛(wèi)生行政部門和上級(jí)業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)報(bào)告。各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)定期發(fā)布轄區(qū)腫瘤發(fā)生、死亡狀況。（三）任務(wù)。由轄區(qū)衛(wèi)生行政部門按職責(zé)分工，明確轄區(qū)所屬疾控機(jī)構(gòu)或腫瘤防治辦公室為腫瘤登記報(bào)告管理單位；醫(yī)療機(jī)構(gòu)為腫瘤登記報(bào)告單位。詳細(xì)任務(wù)如下。1.腫瘤登記報(bào)告管理單位。（1）國(guó)家癌癥中心。為國(guó)家級(jí)技術(shù)支持單位，負(fù)責(zé)項(xiàng)目方案制定，技術(shù)培訓(xùn)，督導(dǎo)檢查和項(xiàng)目驗(yàn)收等工作。詳細(xì)任務(wù)：制定、修訂全國(guó)腫瘤登記報(bào)告工作、質(zhì)控、評(píng)價(jià)、漏報(bào)調(diào)查等方案和制定年度工作籌劃，定期組織對(duì)省級(jí)質(zhì)控、登記點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)、評(píng)價(jià)，組織開展腫瘤登記工作人員分級(jí)培訓(xùn)，提供技術(shù)指引；匯總、分析登記資料，按照規(guī)定編制各種報(bào)表，分析上報(bào)并反饋關(guān)于部門。及時(shí)出版《中華人民共和國(guó)腫瘤登記年報(bào)》。（2）省級(jí)。依照國(guó)家方案結(jié)合實(shí)際，制定實(shí)行方案、工作籌劃；按國(guó)家統(tǒng)一工作規(guī)范，組織開展轄區(qū)腫瘤登記報(bào)告工作；定期培訓(xùn)，對(duì)合格人員及時(shí)登記注冊(cè)；組織開展日常技術(shù)指引、督導(dǎo)，定期質(zhì)量檢查和漏報(bào)調(diào)查，并協(xié)調(diào)解決登記工作中浮現(xiàn)問題；及時(shí)收集轄區(qū)腫瘤登記數(shù)據(jù)，審核數(shù)據(jù)質(zhì)量，并及時(shí)上報(bào)上級(jí)業(yè)務(wù)管理機(jī)構(gòu)；定期分析轄區(qū)登記數(shù)據(jù)，報(bào)告衛(wèi)生行政部門和反饋關(guān)于基層單位。（3）地級(jí)和縣級(jí)。組織和指引登記報(bào)告單位開展腫瘤登記報(bào)告；負(fù)責(zé)收集登記審核分析、整頓編碼、查重錄入新發(fā)病例報(bào)告；開展新發(fā)病例核算，組織督導(dǎo)、質(zhì)控和考核，撰寫工作報(bào)告，及時(shí)反映評(píng)估成果；定期對(duì)關(guān)于人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)和指引；依照本地死因統(tǒng)計(jì)部門獲得死亡資料，及時(shí)做好死亡補(bǔ)發(fā)病工作；定期與本地公安、記錄部門獲取人口資料；準(zhǔn)時(shí)編制分析上報(bào)轄區(qū)各類記錄報(bào)表、登記資料，并按照國(guó)家檔案管理關(guān)于規(guī)定，3-24L.indd17-3-2917:38:5718全國(guó)慢性病防止控制工作規(guī)范（試行）對(duì)各種新發(fā)病例原始資料、記錄報(bào)表等有關(guān)資料歸檔保存。2.腫瘤登記報(bào)告單位。（1）具備腫瘤診治能力醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)范填寫腫瘤登記報(bào)告卡。明確診治腫瘤病例責(zé)任醫(yī)生，在病例確診1周內(nèi)填寫腫瘤登記報(bào)告卡；配備專人負(fù)責(zé)腫瘤登記報(bào)告卡收集、登記、上報(bào)及計(jì)算機(jī)錄入。協(xié)助腫瘤登記報(bào)告管理單位確診腫瘤病例有關(guān)資料核對(duì)、隨訪。（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院明確專人填寫報(bào)告新發(fā)腫瘤病例報(bào)告卡及完畢有關(guān)資料核對(duì)、上報(bào)，并建立檔案，定期隨訪。（3）村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生填寫報(bào)告戶籍所在地新發(fā)腫瘤病例報(bào)告卡及完畢有關(guān)資料核對(duì)、上報(bào)和隨訪。（四）流程和環(huán)節(jié)。腫瘤登記報(bào)告工作流程和環(huán)節(jié)如下。圖3-3腫瘤登記工作流程圖死亡補(bǔ)發(fā)病剔重國(guó)家癌癥中心建卡、編碼分析報(bào)告記錄解決錄入計(jì)算機(jī)建立數(shù)據(jù)庫(kù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站診治醫(yī)生報(bào)告管轄范疇內(nèi)惡性腫瘤新發(fā)病例村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生報(bào)告在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診和管轄范疇內(nèi)惡性腫瘤新發(fā)病例登記地區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)各?。▍^(qū)、市）指定機(jī)構(gòu)發(fā)病重卡死亡漏掉報(bào)告本醫(yī)院就診惡性腫瘤新發(fā)病各社區(qū)居委會(huì)、村委會(huì)腫瘤新發(fā)病例轄區(qū)各疾控機(jī)死亡數(shù)據(jù)構(gòu)或腫瘤防治機(jī)構(gòu)3-24L.indd18-3-2917:38:57第三章監(jiān)測(cè)與調(diào)查19（五）質(zhì)量控制。1.質(zhì)量控制貫穿腫瘤登記報(bào)告工作全過程。2.腫瘤登記報(bào)告和管理單位應(yīng)當(dāng)按照自身特點(diǎn)，就工作各方面、各環(huán)節(jié)制定規(guī)范，明確質(zhì)量控制規(guī)定，定期召開腫瘤登記工作會(huì)議，分析資料質(zhì)量，通報(bào)工作狀況，部署此后工作重點(diǎn)。逐級(jí)組織腫瘤登記培訓(xùn)班，對(duì)登記點(diǎn)進(jìn)行全面督導(dǎo)檢查，及時(shí)審核轄區(qū)登記點(diǎn)《報(bào)告卡》填寫、ICD編碼質(zhì)量和上報(bào)腫瘤登記數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。3.省級(jí)及以上單位每年至少組織一次，地、縣級(jí)單位每季度至少組織一次轄區(qū)內(nèi)督導(dǎo)、質(zhì)控和培訓(xùn)，并將狀況報(bào)上級(jí)有關(guān)單位。4.建立內(nèi)部質(zhì)控制度，指定專人負(fù)責(zé)腫瘤登記報(bào)告資料質(zhì)量管理工作。每年至少進(jìn)行一次漏報(bào)調(diào)查工作。5.質(zhì)控指標(biāo)。（1）統(tǒng)一“發(fā)病”、“偶發(fā)”診斷、分類與編碼、死亡證明等原則或定義，評(píng)價(jià)可比性。（2）通過數(shù)據(jù)溯源、獨(dú)立病例發(fā)現(xiàn)、歷史數(shù)據(jù)辦法、死亡/發(fā)病比、死亡醫(yī)學(xué)證明書（DCN）、只有死亡證明（DCO）病例、組織學(xué)診斷確認(rèn)比例、病例來源數(shù)與報(bào)告單位數(shù)等，評(píng)價(jià)轄區(qū)目的人群發(fā)病病例發(fā)現(xiàn)限度和數(shù)據(jù)完整性。（3）引用病理診斷率（HV%）和DCO%評(píng)價(jià)年齡/出生日期、性別/部位、部位/組織學(xué)、部位/組織學(xué)/年齡、原發(fā)部位不詳或未特指病例占登記病例比例、年齡不明所占比例、再摘錄與再編碼等內(nèi)部一致性。（六）考核和評(píng)價(jià)。1.定性指標(biāo)。（1）有腫瘤登記技術(shù)和實(shí)行方案。（2）有有關(guān)工作籌劃、規(guī)定和實(shí)行細(xì)則。（3）有技術(shù)培訓(xùn)籌劃和實(shí)行方案。（4）貫徹人員配備和基本設(shè)備。（5）覆蓋所轄所有戶籍人口和轄區(qū)有腫瘤診斷能力二級(jí)以上醫(yī)院。（6）有有關(guān)腫瘤登記流程和考核辦法。（7）及時(shí)發(fā)布和運(yùn)用數(shù)據(jù)。2.定量指標(biāo)。（1）上報(bào)醫(yī)療單位登記報(bào)告漏報(bào)率<5%。（2）數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤率<2%。（3）人員培訓(xùn)合格率≥95%。（4）病理診斷率>66%；DCO%<12%；0.6<死亡/發(fā)病比（MI比例）<0.8；原發(fā)部位不明<2%。3-24L.indd19-3-2917:38:5720全國(guó)慢性病防止控制工作規(guī)范（試行）（5）定期開展隨訪工作，隨訪率>80%。（6）數(shù)據(jù)上報(bào)及時(shí)率≥95%。表3-5各級(jí)考核指標(biāo)考核機(jī)構(gòu)考核對(duì)象重要環(huán)節(jié)檢查辦法內(nèi)容/指標(biāo)評(píng)價(jià)原則國(guó)家級(jí)（或省級(jí)、市級(jí)）腫瘤登記報(bào)告管理機(jī)構(gòu)下級(jí)腫瘤登記報(bào)告和管理單位項(xiàng)目點(diǎn)建設(shè)情況查看機(jī)構(gòu)人員名單主任、登記員、編碼員、計(jì)算機(jī)人員、數(shù)據(jù)分析人員。在腫瘤登記上投入時(shí)間無為0，人員齊全符合規(guī)定為10，視實(shí)現(xiàn)限度在0—10分之間給分查看有關(guān)部門協(xié)調(diào)會(huì)會(huì)議告知、紀(jì)要或相關(guān)文獻(xiàn)部門協(xié)調(diào)有關(guān)部門（生命記錄、公安人口）提供有關(guān)資料有=5、沒有=0查看有關(guān)文獻(xiàn)資料與否制定工作籌劃和切實(shí)可行規(guī)章制度有=5、沒有=0人員培訓(xùn)查看培訓(xùn)告知和材料與否制定培訓(xùn)籌劃和開展培訓(xùn)有=5、沒有=0查看培訓(xùn)考核成績(jī)單培訓(xùn)考核合格率合格率>92%=590%=3、<90%=0登記資料溯源聽取報(bào)告、查看部門記錄資料登記地區(qū)醫(yī)院上報(bào)資料覆蓋范疇覆蓋100%醫(yī)院=10、80%=5、<80%=0數(shù)據(jù)分析及質(zhì)量控制查看分析報(bào)告、年報(bào)數(shù)據(jù)定期發(fā)布有=5、沒有=0病理組織學(xué)診斷（MV%）>66%=5、>50%＝340%=2、30%=1、<30%=0僅有死亡醫(yī)學(xué)證明書（DCO%）<12%=5、20%=322%=2、30%=1>30%=0死亡/發(fā)病比（M/I）0.6和0.8之間=5否則=0其她或未指明部位惡性腫瘤所占比例（O&U%）<2%=5、6%=4、7%=38%=2、9%=1、10%或以上=0資料上報(bào)審核及時(shí)上報(bào)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)要求達(dá)標(biāo)合格率95%=10、90%=8、80%=5、<80%=03-24L.indd20-3-2917:38:57第三章監(jiān)測(cè)與調(diào)查21四、腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告（一）目的。對(duì)轄區(qū)內(nèi)急性心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中（涉及原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血）病例進(jìn)行報(bào)告，為分析評(píng)價(jià)疾病發(fā)生、流行、控制、預(yù)后和防止控制效果、衛(wèi)生決策、科學(xué)研究提供數(shù)據(jù)支持。（二）內(nèi)容和辦法。1.報(bào)告病種。以具備重大公共衛(wèi)生意義，并較容易確診急性心肌梗死（I21-I22）、心臟性猝死（I46.1）、腦卒中（I60-I64）（指：原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血）等心腦血管事件作為報(bào)告病種，并用ICD-10進(jìn)行編碼。2.報(bào)告辦法和方式。建立腦卒中和心肌梗死病例登記報(bào)告網(wǎng)絡(luò)。采用卡片或（和）網(wǎng)絡(luò)報(bào)告方式。有條件地區(qū)從醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）抽取有關(guān)信息。3.報(bào)告對(duì)象和范疇。對(duì)本轄區(qū)醫(yī)院就診所有病例進(jìn)行登記報(bào)告。（三）任務(wù)。1.疾控機(jī)構(gòu)。（1）中華人民共和國(guó)疾控中心會(huì)同國(guó)家心血管病中心、全國(guó)腦防辦等組織制定腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告工作方案，開展技術(shù)培訓(xùn)、督導(dǎo)檢查，及時(shí)分析和發(fā)布數(shù)據(jù)。（2）省級(jí)及如下各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家籌劃、方案，制定并實(shí)行轄區(qū)工作籌劃和方案，負(fù)責(zé)本轄區(qū)培訓(xùn)、督導(dǎo)、質(zhì)量檢查，定期開展漏報(bào)調(diào)查，審核數(shù)據(jù)質(zhì)量，剔重，死亡補(bǔ)發(fā)病，并及時(shí)整頓上報(bào)數(shù)據(jù)；定期分析報(bào)告數(shù)據(jù)，并及時(shí)上報(bào)疾控機(jī)構(gòu)和本級(jí)衛(wèi)生行政部考核機(jī)構(gòu)考核對(duì)象重要環(huán)節(jié)檢查辦法內(nèi)容/指標(biāo)評(píng)價(jià)原則國(guó)家級(jí)（或省級(jí)、市級(jí)）腫瘤登記報(bào)告管理機(jī)構(gòu)下級(jí)腫瘤登記報(bào)告和管理單位登記方法與數(shù)據(jù)管理查看登記處工作流程新病例發(fā)現(xiàn)辦法（主動(dòng)、被動(dòng)）均有=5、被動(dòng)=0查看死亡病例收集表死亡病例確認(rèn)辦法、死亡補(bǔ)發(fā)病環(huán)節(jié)按方案規(guī)定=5不是=0查看病例報(bào)告卡編碼狀況，部位/組織學(xué)編碼工作按方案規(guī)定=5不是=0查看錄入軟件、操作指南、錄入指標(biāo)數(shù)據(jù)錄入辦法、使用登記軟件狀況，數(shù)據(jù)錄入時(shí)質(zhì)控辦法，數(shù)據(jù)改正狀況數(shù)據(jù)錄入及時(shí)精確=5不是=0查看隨訪登記表與否進(jìn)行病例隨訪有=5沒有=0續(xù)表3-24L.indd21-3-2917:38:5722全國(guó)慢性病防止控制工作規(guī)范（試行）門，反饋關(guān)于報(bào)病機(jī)構(gòu)；做好本級(jí)報(bào)告數(shù)據(jù)保存和管理。2.登記報(bào)告單位。（1）縣級(jí)及都市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照轄區(qū)疾控機(jī)構(gòu)規(guī)定，負(fù)責(zé)本規(guī)范規(guī)定疾病登記報(bào)告工作。涉及門急診、住院和來院已死亡病例。將數(shù)據(jù)定期上報(bào)給屬地疾控機(jī)構(gòu)。（2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。在疾控中心提供病例報(bào)告基本上，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)病例核實(shí)和漏報(bào)病例補(bǔ)報(bào)。對(duì)轄區(qū)內(nèi)病例進(jìn)行核算、登記、隨訪，并定期向轄區(qū)疾控機(jī)構(gòu)上報(bào)登記、隨訪狀況。（四）流程和環(huán)節(jié)。登記報(bào)告工作流程和環(huán)節(jié)如下。（五）質(zhì)量控制。1.組織專家論證腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告工作方案。2.培訓(xùn)關(guān)于人員。3.督導(dǎo)檢查各階段工作。4.審核報(bào)告數(shù)據(jù)真實(shí)性、完整性。圖3-4腦卒中和急性心梗病例登記報(bào)告工作流程圖國(guó)家心血管病中心省級(jí)疾控中心地級(jí)疾控機(jī)構(gòu)病例數(shù)據(jù)庫(kù)死亡數(shù)據(jù)報(bào)告醫(yī)院就診新發(fā)病例或互換數(shù)據(jù)庫(kù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心記錄解決和分析報(bào)告縣區(qū)級(jí)疾控機(jī)構(gòu)剔重中華人民共和國(guó)疾控中心全國(guó)腦防辦發(fā)病重卡死亡補(bǔ)發(fā)病漏報(bào)、補(bǔ)報(bào)登記、隨訪3-24L.indd22-3-2917:38:58第三章監(jiān)測(cè)與調(diào)查23（六）考核和評(píng)價(jià)。1.組織管理。（1）有工作籌劃、規(guī)章制度、總結(jié)及質(zhì)量控制記錄等。（2）各種原始資料、記錄資料分類管理，符合檔案管理規(guī)定。（3）有定期例會(huì)、培訓(xùn)記錄。（4）有與有關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)工作記錄。（5）有年度報(bào)告。2.考核評(píng)價(jià)指標(biāo)。數(shù)據(jù)上報(bào)及時(shí)率、漏報(bào)率、重復(fù)報(bào)告率、卡片填報(bào)完整率和錄入符合率等指標(biāo)。（1）網(wǎng)絡(luò)報(bào)告單位考核指標(biāo)。死亡病例同步具備發(fā)病報(bào)告比例≥90%、病例漏報(bào)率≤10%、報(bào)告信息完整率≥90%、報(bào)告信息精確率≥98%、報(bào)告及時(shí)率≥98%。（2）隨訪確認(rèn)考核指標(biāo)。隨訪及時(shí)率100%、隨訪信息填報(bào)完整性100%、隨訪信息填報(bào)精確率≥98%、隨訪信息重報(bào)率≤2%。（3）數(shù)據(jù)匯總分析考核指標(biāo)。按規(guī)定及時(shí)完畢數(shù)據(jù)匯總和分析報(bào)告。五、專項(xiàng)調(diào)查按照詳細(xì)工作方案執(zhí)行。方案必要明確調(diào)查目的、對(duì)象、內(nèi)容和辦法、重要任務(wù)、流程和環(huán)節(jié)、質(zhì)量控制和效果考核評(píng)價(jià)體系。3-24L.indd23-3-2917:38:5824第四章干預(yù)與管理慢性病干預(yù)與管理需要疾控機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和專業(yè)防治機(jī)構(gòu)密切協(xié)作，需要衛(wèi)生系統(tǒng)外其她部門或單位支持，需要社會(huì)和民眾積極參加。干預(yù)工作要面向三類人群：普通人群、高風(fēng)險(xiǎn)人群和患病人群；重點(diǎn)關(guān)注三個(gè)環(huán)節(jié)：危險(xiǎn)因素控制、早診早治和規(guī)范化管理；注重運(yùn)用三個(gè)手段：健康增進(jìn)、健康管理和疾病管理。環(huán)繞心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病等重點(diǎn)慢性病，積極開展社區(qū)防治和健康教誨，注重高風(fēng)險(xiǎn)人群管理，控制社會(huì)和個(gè)人危險(xiǎn)因素，推廣有效防治模式，努力減少疾病承擔(dān)。依照國(guó)內(nèi)慢性病及其危險(xiǎn)因素流行特性，結(jié)合世界衛(wèi)生組織《煙草控制框架公約》、《飲食、身體活動(dòng)與健康全球戰(zhàn)略》等戰(zhàn)略目的，現(xiàn)階段慢性病危險(xiǎn)因素干預(yù)與管理重點(diǎn)涉及：煙草使用、不合理膳食、身體活動(dòng)局限性三種行為危險(xiǎn)因素；超重/肥胖、血壓升高、血糖升高和血脂異常四種指標(biāo)異常。慢性病綜合防治示范區(qū)及其她有條件地區(qū)，在有效開展上述工作基本上，可擴(kuò)大慢性病干預(yù)與管理范疇。一、危險(xiǎn)因素控制（一）目的。通過政策倡導(dǎo)、環(huán)境建設(shè)、技術(shù)支持、健康教誨和健康增進(jìn)活動(dòng)開展，營(yíng)造健康生活方式支持環(huán)境，增進(jìn)全民健康生活方式培養(yǎng)，減少人群慢性病危險(xiǎn)因素水平，防止慢性病發(fā)生和發(fā)展。（二）內(nèi)容和辦法。1.健康生活方式行動(dòng)。依照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展全民健康生活方式行動(dòng)通知》精神，開展全民健康生活方式行動(dòng)。（1）政府倡導(dǎo)與推動(dòng)。充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)示范和政府有關(guān)部門作用，積極推動(dòng)各類活動(dòng)開展，增進(jìn)有助于全民健康生活方式行動(dòng)政策、方略和辦法出臺(tái)。（2）創(chuàng)造支持環(huán)境。營(yíng)造有助于健康生活環(huán)境和工作環(huán)境。參照《全民健康生活方式行動(dòng)示范創(chuàng)立工作指引方案（試行）》（衛(wèi)辦疾控函〔〕825號(hào)），積極開展健康生活方式示范社區(qū)、單位、食堂/餐廳等示范創(chuàng)立活動(dòng)。勉勵(lì)有關(guān)公司和團(tuán)隊(duì)參加健康生3-24L.indd24-3-2917:38:58第四章干預(yù)與管理25活方式行動(dòng)，形成全社會(huì)支持、參加健康生活方式行動(dòng)環(huán)境和氛圍。（3）普及健康知識(shí)。依照不同人群特點(diǎn)，充分運(yùn)用電視、廣播、報(bào)紙、期刊及網(wǎng)絡(luò)等群眾喜聞樂見和易于接受方式，普及健康生活方式關(guān)于知識(shí)。積極動(dòng)員社區(qū)、工作單位和學(xué)校等開展健康教誨行動(dòng)。（4）開發(fā)和推廣適當(dāng)技術(shù)。開發(fā)和推廣簡(jiǎn)便易行合用于個(gè)人、家庭和集體單位支持工具，支持社區(qū)、學(xué)校、單位和公共場(chǎng)合開展控?zé)?、合理膳食和恰?dāng)運(yùn)動(dòng)等健康生活方式活動(dòng)；有關(guān)部門積極為個(gè)人、家庭和集體人群提供征詢和關(guān)于技術(shù)服務(wù)。2.煙草控制。（1）加強(qiáng)政策倡導(dǎo)，增進(jìn)出臺(tái)室內(nèi)公共場(chǎng)合和工作場(chǎng)合禁止吸煙法律、法規(guī)和制度，禁止煙草廣告、促銷和贊助制度等。（2）采用各種手段，開展系統(tǒng)煙草危害宣傳與健康教誨，變化社會(huì)敬煙送煙陋習(xí)，提高人群煙草危害知識(shí)水平。（3）開展吸煙人群戒煙指引和干預(yù)，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)生培訓(xùn)，增進(jìn)醫(yī)生對(duì)病人戒煙教誨。（4）指引醫(yī)院、學(xué)校、政府機(jī)關(guān)、公共場(chǎng)合、社區(qū)、家庭創(chuàng)立無煙環(huán)境。（5）加強(qiáng)對(duì)青少年、婦女、公務(wù)員、醫(yī)務(wù)人員等重點(diǎn)人群健康教誨和管理，重點(diǎn)防止青少年吸第一支煙、醫(yī)務(wù)人員和婦女吸煙。3.合理膳食。（1）制定和貫徹合理膳食支持性政策。貫徹《營(yíng)養(yǎng)改進(jìn)工作管理辦法》和《食品營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽管理規(guī)范》，增進(jìn)學(xué)生營(yíng)養(yǎng)午餐、餐飲業(yè)健康膳食宣傳等有關(guān)制度制定和實(shí)行。（2）建設(shè)有助于合理膳食支持環(huán)境。引導(dǎo)食品生產(chǎn)公司開發(fā)和生產(chǎn)低鹽、低脂食品；餐飲行業(yè)研制健康食譜；專業(yè)技術(shù)部門開發(fā)合理膳食支持工具和技術(shù)，并進(jìn)行推廣。（3）開展合理膳食關(guān)于健康教誨和健康增進(jìn)活動(dòng)。推廣和普及《中華人民共和國(guó)居民膳食指南》（版），多途徑宣傳合理膳食知識(shí)和技能，推廣合理膳食支持工具。針對(duì)不同人群，如慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群和患者開展合理膳食指引。4.身體活動(dòng)增進(jìn)。（1）政策倡導(dǎo)與支持性環(huán)境建設(shè)。宣傳和推動(dòng)《全民健身?xiàng)l例》；建設(shè)居民以便、可及和安全健身設(shè)施環(huán)境；出臺(tái)勉勵(lì)步行或騎車出行交通政策、單位職工參加身體活動(dòng)和鍛煉政策（如工間操制度）；培養(yǎng)健身指引員以指引公眾健身。（2）開展身體活動(dòng)健康教誨活動(dòng)。編制并多途徑宣傳和普及身體活動(dòng)核心信息。（3）開展身體活動(dòng)健康增進(jìn)活動(dòng)。在單位、學(xué)校、社區(qū)等不同場(chǎng)合，開展形式多樣、參與性強(qiáng)大眾健身活動(dòng)。（三）任務(wù)。1.疾控機(jī)構(gòu)。3-24L.indd25-3-2917:38:5826全國(guó)慢性病防止控制工作規(guī)范（試行）（1）制定健康生活方式行動(dòng)、煙草控制、合理膳食、身體活動(dòng)增進(jìn)工作籌劃和實(shí)行方案，并指引實(shí)行和總結(jié)。（2）組織實(shí)行有關(guān)政策宣傳、倡導(dǎo)、提案、議案和媒體深度報(bào)道。（3）擬定健康教誨核心信息，設(shè)計(jì)并推廣宣傳資料，組織開展轄區(qū)內(nèi)大型健康教誨和健康增進(jìn)活動(dòng)。（4）編制有關(guān)技術(shù)文獻(xiàn)，開發(fā)推廣健康增進(jìn)適當(dāng)工具和技術(shù)。（5）指引健康生活方式示范創(chuàng)立工作，不斷擴(kuò)大示范社區(qū)、示范單位、示范食堂、示范餐廳等覆蓋范疇。（6）組織實(shí)行試點(diǎn)或典型研究，總結(jié)推廣成熟技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。（7）對(duì)有關(guān)部門、下級(jí)疾控機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療.生機(jī)構(gòu).行技術(shù)培訓(xùn)、業(yè)務(wù)指引和考核評(píng)價(jià)。2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。（1）制定轄區(qū)內(nèi)健康教誨和健康增進(jìn)工作籌劃、實(shí)行方案，并組織實(shí)行。（2）配備專人負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)健康教誨和健康增進(jìn)工作。（3）參加轄區(qū)健康生活方式示范社區(qū)、示范單位和示范餐廳/食堂等創(chuàng)立工作。（4）參加轄區(qū)健康增進(jìn)工作考核與評(píng)價(jià)，完畢轄區(qū)工作自我總結(jié)與評(píng)價(jià)。3.醫(yī)院。（1）協(xié)助本地衛(wèi)生行政部門和疾控機(jī)構(gòu)制定健康教誨和增進(jìn)規(guī)劃和籌劃。（2）參加健康教誨核心信息、技術(shù)規(guī)范和支持工具制定和開發(fā)。（3）以各種形式開展院內(nèi)健康生活方式知識(shí)宣傳，并在門診常規(guī)開展針對(duì)個(gè)體健康生活方式指引。（4）在健康生活方式、高血壓、糖尿病等健康宣傳主題日，組織開展宣傳活動(dòng)。（5）創(chuàng)立無煙醫(yī)院、健康生活方式示范醫(yī)院等。（6）協(xié)助開展轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指引。（四）流程和環(huán)節(jié)。1.依照本地慢性病防治規(guī)劃，因地制宜，制定慢性病危險(xiǎn)因素控制工作籌劃和實(shí)行方案。2.獲取也許政策、技術(shù)、人力和經(jīng)費(fèi)支持。3.按籌劃實(shí)行健康生活方式行動(dòng)、煙草控制、合理膳食、身體活動(dòng)增進(jìn)等活動(dòng)。4.督導(dǎo)、評(píng)價(jià)和總結(jié)健康教誨和健康增進(jìn)工作。（五）質(zhì)量控制。1.根據(jù)工作籌劃、實(shí)行方案明確質(zhì)量控制規(guī)定，制定質(zhì)量控制實(shí)行細(xì)則。2.明確質(zhì)量控制詳細(xì)負(fù)責(zé)人、內(nèi)容、核心控制點(diǎn)、基本規(guī)定、獎(jiǎng)懲辦法。3-24L.indd26-3-2917:38:58第四章干預(yù)與管理273.質(zhì)控貫穿籌劃制定、組織建設(shè)、活動(dòng)開展、工作總結(jié)、效果評(píng)估等全過程各環(huán)節(jié)。（六）考核和評(píng)價(jià)。詳細(xì)見表4-1。表4-1各級(jí)考核指標(biāo)考核機(jī)構(gòu)考核對(duì)象內(nèi)容評(píng)價(jià)指標(biāo)指標(biāo)含義及規(guī)定上級(jí)疾控機(jī)構(gòu)下級(jí)疾控機(jī)構(gòu)政策倡導(dǎo)政策倡導(dǎo)狀況有政策倡導(dǎo)內(nèi)容清單，實(shí)行籌劃和工作記錄健康教誨與健康促進(jìn)資料準(zhǔn)備狀況有自主開發(fā)或選用權(quán)威機(jī)構(gòu)推薦慢性病危險(xiǎn)因素控制健康教誨資料和工具，內(nèi)容覆蓋慢性病危險(xiǎn)因素控制各個(gè)方面健康日活動(dòng)結(jié)合無煙日、健康生活方式日、高血壓日、糖尿病日等健康日開展有關(guān)健康教誨活動(dòng)健康教誨和健康增進(jìn)活動(dòng)全年有3種以上途徑健康教誨和增進(jìn)活動(dòng)活動(dòng)覆蓋控?zé)?、合理膳食和恰?dāng)運(yùn)動(dòng)等危險(xiǎn)因素控制各個(gè)方面健康生活方式示范創(chuàng)立狀況省、地級(jí)開展相應(yīng)級(jí)別3種以上示范社區(qū)、示范單位和示范食堂（餐廳）創(chuàng)立評(píng)估與總結(jié)有年度健康教誨和健康增進(jìn)工作評(píng)估與總結(jié)報(bào)告效果評(píng)估控?zé)熤笜?biāo)無煙工作場(chǎng)合和公共場(chǎng)合覆蓋率、戒煙門診數(shù)量、青少年吸煙率等指標(biāo)。無煙學(xué)校覆蓋率=達(dá)標(biāo)無煙學(xué)校數(shù)/轄區(qū)學(xué)?？倲?shù)×100%無煙社區(qū)覆蓋率=達(dá)標(biāo)無煙社區(qū)數(shù)/轄區(qū)社區(qū)總數(shù)×100%無煙公共場(chǎng)合覆蓋率=達(dá)標(biāo)無煙公共場(chǎng)合數(shù)/轄區(qū)公共場(chǎng)合總數(shù)×100%（公共場(chǎng)合定義依相應(yīng)管理辦法擬定）打算戒煙率=打算戒煙人數(shù)/接受調(diào)查現(xiàn)吸煙者人數(shù)×100%戒煙率=戒煙半年以上人數(shù)/調(diào)查吸煙者數(shù)×100%戒煙成功率=戒煙2年以上人數(shù)/調(diào)查吸煙者數(shù)×100%當(dāng)前吸煙率=當(dāng)前吸煙人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%青少年吸煙率=吸煙青少年數(shù)/抽查青少年總數(shù)×100%被動(dòng)吸煙率=被動(dòng)吸煙人數(shù)/調(diào)查者總數(shù)×100%3-24L.indd27-3-2917:38:5828全國(guó)慢性病防止控制工作規(guī)范（試行）二、高風(fēng)險(xiǎn)人群初期發(fā)現(xiàn)與管理（一）目的。積極發(fā)現(xiàn)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群，通過健康管理和強(qiáng)化生活方式干預(yù)，減少個(gè)體慢性病危險(xiǎn)水平，防止和延緩慢性病發(fā)生。（二）內(nèi)容和辦法。1.高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體發(fā)現(xiàn)。（1）創(chuàng)造以便發(fā)現(xiàn)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群條件和政策環(huán)境，宣傳高風(fēng)險(xiǎn)人群初期發(fā)現(xiàn)重要性和辦法，勉勵(lì)在家庭、社區(qū)、單位、公共場(chǎng)合提供便利條件，發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)人群。考核機(jī)構(gòu)考核對(duì)象內(nèi)容評(píng)價(jià)指標(biāo)指標(biāo)含義及規(guī)定上級(jí)疾控機(jī)構(gòu)下級(jí)疾控機(jī)構(gòu)效果評(píng)估控鹽指標(biāo)人均每日食鹽攝入量身體活動(dòng)指標(biāo)城鄉(xiāng)居民經(jīng)常參加體育鍛煉比例血壓、血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)35歲以上成人血壓、血糖知曉率：指在35歲以上成年人中，懂得自己血壓、血糖所處水平人所占比例衛(wèi)生行政部門委托機(jī)構(gòu)醫(yī)院健康教誨和增進(jìn)活動(dòng)院內(nèi)健康生活方式知識(shí)宣傳有3種以上宣傳形式個(gè)體化健康生活方式指引對(duì)在有關(guān)科室就診者開展個(gè)體化健康生活方式指引健康日活動(dòng)結(jié)合無煙日、健康生活方式日、高血壓日、糖尿病日、腫瘤宣傳周、世界COPD日、世界哮喘日等健康日開展有關(guān)健康教誨活動(dòng)創(chuàng)立無煙醫(yī)院無煙醫(yī)院覆蓋率=達(dá)標(biāo)無煙醫(yī)院數(shù)/轄區(qū)醫(yī)院總數(shù)（一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)）×100%縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)（或醫(yī)院）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康教誨和增進(jìn)活動(dòng)機(jī)構(gòu)內(nèi)健康生活方式知識(shí)宣傳有3種以上宣傳形式個(gè)體化健康生活方式指引對(duì)就診者開展個(gè)體化健康生活方式指引健康日活動(dòng)結(jié)合無煙日、健康生活方式日、高血壓日、糖尿病日等健康日開展有關(guān)健康教誨活動(dòng)工作總結(jié)有轄區(qū)健康增進(jìn)活動(dòng)工作總結(jié)，涉及活動(dòng)場(chǎng)次、資料和工具發(fā)放、人群覆蓋、效果評(píng)估等內(nèi)容續(xù)表3-24L.indd28-3-2917:38:58第四章干預(yù)與管理29（2）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可通過尋常診斷、健康檔案建立、單位職工和社區(qū)居民定期體檢、從業(yè)人員體檢、大型人群研究項(xiàng)目等途徑發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)人群。（3）慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群特性。慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群為具備如下特性之一者：①血壓水平為130-139/85-89mmHg；②當(dāng)前吸煙者；③空腹血糖水平為.1≤FBG<7.0mmol/L；④血清總膽固醇水平為5.2≤TC<6.2mmol/L；⑤男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。2.高風(fēng)險(xiǎn)人群健康管理。為防止或延緩高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)展為慢性病患者，高風(fēng)險(xiǎn)人群需要加強(qiáng)健康管理，定期監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素水平，不斷調(diào)節(jié)生活方式干預(yù)強(qiáng)度，必