肺血栓栓塞癥的規(guī)范化診治

關于肺血栓栓塞癥的規(guī)范化診治

幾個相關名詞與定義

肺栓塞(Pulmonaryembolism，PE)—是以各種栓子阻塞肺A系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞、空氣栓塞和羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism，PTE)—為來自V系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺A或其分支所致的疾病。為PE的最常見類型。

第2頁,共73頁，2024年2月25日，星期天幾個相關名詞與定義

肺梗死(Pulmonaryinfarction,PI)—肺A栓塞后，若其支配的肺組織因血流受阻或中斷發(fā)生肺出血或壞死者。由于肺組織接受支氣管動脈和肺動脈雙重血液供應，而且肺組織和肺泡間可以進行氣體交換，所以大多數(shù)肺栓塞并不引起肺梗死。深V血栓(deepVenousthrombosis,DVT)－纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成分在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)形成血凝塊。DVT多發(fā)于下肢深V，PTE常為DVT的并發(fā)癥。靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism,VTE=PTE+DVT

第3頁,共73頁，2024年2月25日，星期天一、我國醫(yī)學界一直將PTE視為一種少見病，以致臨床各科醫(yī)師仍缺乏對PTE足夠的診斷意識，漏誤診情況極為嚴重。二、PTE是一個涉及眾多學科的嚴重疾病，我國在構建多學科防治體系方面尚存在顯著欠缺，特別是對PTE的影像學及易栓癥的診斷水平亟待進一步提高。我國在PTE防治方面目前存在的幾個主要問題

第4頁,共73頁，2024年2月25日，星期天我國在PTE防治方面目前存在的幾個主要問題三、對PTE的治療上亦多有不規(guī)范處，突出表現(xiàn)為兩個方面：一是未能在對凝血功能的監(jiān)測下實施足量有效的抗凝治療，二是只要診斷PTE即給予溶栓治療。

第5頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

VTE的發(fā)病情況

（一）美國：每年新發(fā)生病例約65萬住院患者25萬死亡5萬發(fā)病率約1‰

占心血管病的第三位占全部死因的第三位

第6頁,共73頁，2024年2月25日，星期天VTE的發(fā)病情況(二）歐洲：法國PTE年發(fā)病率超過10萬例；英格蘭和威爾士住院患者中PTE約有6.5萬例；意大利每年新發(fā)的PTE病例不少于6萬例。第7頁,共73頁，2024年2月25日，星期天VTE的發(fā)病情況（三）中國：我國尚無完整的PTE和DVT的流行病學資料。近年我國肺栓塞增多是診斷率的增加第8頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共73頁，2024年2月25日，星期天危險因素

PTE的危險因素同VTE，包括任何可以導致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素。第12頁,共73頁，2024年2月25日，星期天危險因素

表1VTE的原發(fā)（遺傳）危險因素先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子(thrombomodulin)異常高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征(anticardiolipinantibodyssyndrome)纖溶酶原激活物抑制因子過量凝血酶原20210A基因變異Ⅻ因子缺乏V因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗）纖溶酶原不良血癥蛋白S缺乏蛋白C缺乏

第13頁,共73頁，2024年2月25日，星期天危險因素

表2VTE的繼發(fā)（獲得性）危險因素創(chuàng)傷/骨折血小板異常髖部骨折(50%-75%)克羅恩病(Crohn’sdisease)脊髓損傷（50%－100%）充血性心力衰竭(>12%)外科手術后急性心肌梗死(5%-35%)疝修補術（5%）惡性腫瘤腹部大手術（15%－30%）腫瘤靜脈內(nèi)化療冠狀動脈搭橋術（3%－9%）肥胖腦卒中（30%－60%）因各種原因的制動/長期臥床腎病綜合征長途航空或乘車旅行中心靜脈插管口服避孕藥慢性靜脈功能不全真性紅細胞增多癥吸煙巨球蛋白血癥妊娠/產(chǎn)褥期植入人工假體血液粘滯度增高高齡

第14頁,共73頁，2024年2月25日，星期天病理生理

一、PTE對心臟的影響

PTE

機械阻塞肺A收縮（神經(jīng)體液因素、缺氧）

肺A高壓

右心后負荷↑左室舒服末期充盈壓↓

室間隔左移右室擴大心排心量↓

右室功能不全血壓↓休克

第15頁,共73頁，2024年2月25日，星期天病理生理

二、PTE對呼吸功能的影響

PTE

肺死腔量↑神經(jīng)體液因素肺泡表面活性物質(zhì)↓

引起支氣管痙攣炎癥介質(zhì)引起cap通透性↑

V/Q失調(diào)通氣受限肺萎陷肺梗塞胸腔積液肺不張

呼吸功能不全（Ⅰ型呼衰為主）

第16頁,共73頁，2024年2月25日，星期天病理大多數(shù)急性PE累及多支肺動脈，栓塞部位以右肺多于左肺，下葉多于上葉，但少見栓塞于右肺或左肺動脈主干或騎跨在肺動脈分叉處。第17頁,共73頁，2024年2月25日，星期天臨床征象

一、癥狀1、呼吸困難：80%-90%，尤以活動后明顯2、胸痛（1）胸膜炎性疼痛(40%-70%)（2）心絞痛樣疼痛(4%-12%)3、暈厥(11%-20%)：可為唯一或首發(fā)癥狀。第18頁,共73頁，2024年2月25日，星期天臨床征象

4、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）5、咯血(11%－30%)：常為小量咯血6、咳嗽（20%－37%）7、心悸8、PI三聯(lián)征”－呼吸困難、胸痛及咯血。<30%第19頁,共73頁，2024年2月25日，星期天臨床征象

二、體征1、呼吸↑（70%）：R>20次/min是最常見體征。2、HR↑30%-40%3、BP↓、休克：大面積PTE4、紫紺（11%-16%）

第20頁,共73頁，2024年2月25日，星期天臨床征象

5、發(fā)熱（43%）：多為低熱，約7%有中度以上發(fā)熱6、頸V充盈或搏動（12%）7、肺部哮鳴音（5%）和/或細濕羅音（18%-51%）8、胸腔積液征（24%-30%）9、P2亢進或分裂（23%）第21頁,共73頁，2024年2月25日，星期天臨床征象

三、DVT的癥征：在考慮PET診斷時，一定要注意是否存在DVT，特別是下肢DVT。1、患肢腫脹、周徑增粗。2、疼痛或壓痛3、淺V擴張第22頁,共73頁，2024年2月25日，星期天臨床征象4、皮膚色素沉著5、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。6、50%或以上下肢DVT無自覺癥狀和明顯體征。

7.最有意義的體征是反映右心負荷增加的頸靜脈充盈、搏動及下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張。第23頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第一部分PTE臨床表現(xiàn)分析結論呼吸困難是PTE最常見的臨床癥狀，其次為胸痛PTE三聯(lián)征—呼吸困難、胸痛、咯血同時存在者僅占20%暈厥最常發(fā)生在大面積和次大面積PTE中，占22.8%。提示存在暈厥時，往往是病情較重的表現(xiàn)24.0%的PTE表現(xiàn)為發(fā)熱，多為低熱溶栓治療可以較為迅速地改善患者的臨床癥狀第24頁,共73頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查和影像學

一、動脈血氣分析：PaO2↓PaCO2↓P（A-a）O2↑部分輕癥者正常第25頁,共73頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查和影像學

二、血漿D—二聚體(D-dimer)：1、為特異性的纖溶過程標記物。其敏感度高而特異性差。2、對急性PTE診斷的敏感性達92%-100%，但其特異性僅為40-43%。D-二聚體升高還可見于手術、腫瘤、組織壞死等其他情況。3、對急性PTE有較大的排除診斷價值，其含量<500ug/L，可基本排除急性PTE。第26頁,共73頁，2024年2月25日，星期天三、ECG非特異性改變，動態(tài)改變較靜態(tài)異常意義更大。1、，最常見的改變?yōu)楦]性心動過速。2.T波改變和ST段異常：V1-V43、SⅠQⅢTⅢ征（即I導S波加深，Ⅲ導出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）4、完全或不完全右束支傳導阻滯5、肺性P波6、電軸右偏7、順鐘轉(zhuǎn)位實驗室檢查和影像學第27頁,共73頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查和影像學四、胸部X線：多有異常、但缺乏特異性1、區(qū)域性肺血管紋理變細、稀疏或消失肺野透亮度增加2、肺野局部浸潤性陰影3、尖端指向肺門的楔形陰影4、肺不張或膨脹不全第28頁,共73頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查和影像學5、肺A高壓征6、右心室肥大征7、患側膈肌抬高8、少--中量胸腔積液征

第29頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共73頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查和影像學五、超聲心動圖：（一）確認指標：1、右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓，同時臨床符合PTE2、發(fā)現(xiàn)肺A近端血栓第34頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共73頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查和影像學（二）提示或高度懷疑PTE的指標：1、右室壁局部運動幅度降低,<5mm。2、室間隔左移和運動異常3、近端肺A擴張4、三尖瓣返流速度增快5、下腔V擴張，吸氣時不萎陷（三）右心室壁增厚提示有慢性栓塞導致慢性肺心病

第36頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共73頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查和影像學六、核素肺通氣/灌注掃描（V/Q）是PTE重要的，有價值的診斷方法。敏感性為75%-100%，特異性可達90%-95%，（結合X線等）。典型征象是呈肺段分布的肺灌缺損，并與通氣顯像不匹配。第38頁,共73頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查和影像學掃描結果分三類：（1）高度可能：一個或更多的葉段灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無異常。（2）正常或接近正常（3）非診斷性異常：介于高度可能與正常之間。但臨床新影響因素較多，應密切結合臨床判讀。

第39頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共73頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查和影像學七、CT肺血管造影(CTPA)優(yōu)點為不僅可以觀察到血管的形態(tài)和外周的變化，加上其無創(chuàng)性和高度精確性的特點，目前已成為診斷為PTE的一線工具。1、是PTE無創(chuàng)性確診手段之一。2、敏感性平均為90%(70%-100%)；特異性平均為92%（76%-100%），有取代肺A造影的趨勢。3、對段以上PTE有重要診斷價值，對亞段PTE的診斷價值略差。4、一般采用SCT或EBCT第41頁,共73頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查和影像學5、直接征象：肺A內(nèi)底密度充盈缺損（中心、偏心或附壁）管腔狹窄及梗阻（遠端血管不顯影）。6、間接征象：“馬賽克”征，肺出血，肺梗死，繼發(fā)肺炎，陳陽性瘢痕及索條，胸腔積液等。第42頁,共73頁，2024年2月25日，星期天治療前男性，55歲，下肢靜脈血栓病史，患者氣促、呼吸困難200252920第43頁,共73頁，2024年2月25日，星期天治療后200252920-1第44頁,共73頁，2024年2月25日，星期天趙X男性，75歲

200365316（1）第45頁,共73頁，2024年2月25日，星期天2200365316第46頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共73頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查和影像學八、MRI1、對段以上PTE診斷的敏感性和特異性與CTPA相近。2、避免了注射碘造影劑的缺點，適用于對碘造影劑過敏的患者。3、具有識別新舊血栓的能力。第53頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共73頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查和影像學九、肺動脈造影1、為PTE診斷的經(jīng)典與參比方法（金標準）2、敏感性90%，特異性95-98%。3、直接征象：充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。4、間接征象：造影劑流動緩慢；局部低灌注，靜脈回流延遲等。缺點：有創(chuàng)，可發(fā)生嚴重并發(fā)癥，故要嚴格掌握其適應證。

第55頁,共73頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查和影像學十、DVT的輔助檢查：1、血管超聲2、MRI3、核素靜脈造影：可與肺灌注聯(lián)合進行4、CTV5、靜脈造影，是診斷DVT的“金標準”第56頁,共73頁，2024年2月25日，星期天PTE的診斷程序疑診確診求因第57頁,共73頁，2024年2月25日，星期天PTE的診斷策略

高危因素

心電圖/X線胸片癥狀、體征動脈血氣分析

下肢DVT檢查超聲心動圖D－二聚體測定

診斷性結論

肺灌注/通氣顯像＜500μg/L排除急性肺栓塞

高度可能低、中度可能正常肺栓塞肺栓塞

肺栓塞治療增強CT/MRA

排除肺栓塞

診斷性結論肺動脈造影正常

第58頁,共73頁，2024年2月25日，星期天PTE的分類與分型

三、臨床分型1、(高危)大面積PTE(massive,PTE)：（1）臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)收縮壓<90mmHg，或較基礎值下降≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上，除外新發(fā)的心律失常，低血容量，感染中毒癥等其主要原因所至血壓下降；（2）影像學檢查顯示栓塞部位≥2肺葉或≥7個肺段（雙肺以20個肺段計）第59頁,共73頁，2024年2月25日，星期天PTE的分類與分型

2、(中危)次大面積PTE（non-massive，PTE）血流動力學穩(wěn)定，但存在右心功能不全和（或）心肌損傷的PTE。右心功能不全的診斷標準：超聲心電圖提示存在右心室功能不全（RVD)和（或）臨床上出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。其病死率為3%-15%。第60頁,共73頁，2024年2月25日，星期天PTE的分類與分型

3、(低危)非大面積PTE（non-massive，PTE）血流動力學穩(wěn)定，且不存在右心功能不全和心肌損傷的PTE。病死率小于1%。第61頁,共73頁，2024年2月25日，星期天治療

一、抗凝治療是PTE和DVP的基本治療方法適應證：1、非大面積和次大面積的急性PTE，可單純抗凝。2、大面積或次大面積急性PTE溶栓治療后，也需抗凝維持治療

第62頁,共73頁，2024年2月25日，星期天治療

常用藥物：普通肝素、低分子肝素和華法林(warfarin)推薦給藥方法：1、肝素首劑負荷量80IU/kgiv，然后18IU·kg-1，h-1持續(xù)靜脈滴注（最好用微泵,(推薦臨床配比方案：N.S49.2ml＋肝素0.8ml，相當于100IU/ml)2、低分子肝素(nadroparin鈣，速碧林)86anti-XaIU/kg（或0.1ml/10kg）皮下注射q12h，（0.1ml速碧林含1075anti-Xa1u）3、華法林：在肝素/速碧林應用后的第1－3天加用口服華法林，初始劑量為3.0-5.0mg/d。第63頁,共73頁，2024年2月25日，星期天治療

抗凝治療的注意事項：使用普通肝素，必須監(jiān)測APTT，頭24h內(nèi)每4－6h，測APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT有達到并維持在正常值的1.5-2.5倍的有效治療水平，以后每天上午測APTT1次。調(diào)整劑量的方法見表3

第64頁,共73頁，2024年2月25日，星期天治療

第65頁,共73頁，2024年2月25日，星期天治療

2、使用速碧林過程，無需監(jiān)測APTT。3、在用肝素/速碧林，使APTT達到和穩(wěn)定在有效治療水平后應加用華法林，由于華法林需數(shù)天才發(fā)揮全部作用，因此與肝素/速碧林至少要重疊4-5天，當連續(xù)2天測定的INR達到2.5（2.0-3.0）時或PT延長至1.5-2.5倍時，即可停用肝素/速碧林，單獨時口服華法林治療。并根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)其劑量。在達到治療水平前，應每日測定INR，其后2周每周測2-3次，以后根據(jù)IMR穩(wěn)定情況每周測定1次或更少，若長期治療，約每4周測定INR并調(diào)整華法林劑量1次。第66頁,共73頁，2024年2月25日，星期天治療

4、抗凝時間：口服華法林至少3個月；對于栓子來源不明的首發(fā)病例至少抗6個月；多發(fā)性VPE或危險因素長期存在者，抗凝需12個月或更長，甚至終生抗