中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南201890349

中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南20182021/3/29星期一1背景2015.05《中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》2015.10美國(guó)心臟/卒中學(xué)會(huì)《2015急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)治療指南更新》2015.04《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》2018.03美國(guó)心臟/卒中學(xué)會(huì)《2018年急性缺血性腦卒中早期處理指南》2021/3/29星期一2中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018腦卒中急診救治體系院前處理卒中單元急診室處理急性期診斷與治療2021/3/29星期一301腦卒中急診救治體系2021/3/29星期一4腦卒中急診救治體系急性腦卒中診療是一項(xiàng)系統(tǒng)工程推薦意見：(1)建議衛(wèi)生主管部門組建區(qū)域腦卒中分級(jí)救治系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備分級(jí)開展腦卒中適宜診治技術(shù)的能力，并逐步建立認(rèn)證、考核和質(zhì)量改進(jìn)體系(I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))(2)推薦急救轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)與醫(yī)院建立有效聯(lián)系及轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，醫(yī)院建立院內(nèi)腦卒中診治綠色通道，有條件的醫(yī)院逐步建立規(guī)范的遠(yuǎn)程卒中診治系統(tǒng)(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))2021/3/29星期一502院前處理2021/3/29星期一6院前處理現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送

處理氣道、呼吸、循環(huán)問題

心臟監(jiān)護(hù)建立靜脈通道吸氧評(píng)估有無(wú)低血糖迅速獲取簡(jiǎn)要病史：癥狀開始時(shí)間、近期患病史、既往病史、近期用藥史避免非低血糖患者輸含糖液體過(guò)度降低血壓大量靜脈輸液盡快送至附近有條件的醫(yī)院【全天進(jìn)行急診CT檢查、具備溶栓和（或）血管內(nèi)取栓條件】院前腦卒中的識(shí)別

一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難雙眼向一側(cè)凝視單眼或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見的嚴(yán)重頭痛/嘔吐意識(shí)障礙或抽搐2021/3/29星期一703卒中單元2021/3/29星期一8卒中單元StrokeUnitTrialists’Collaboration．0rganisedinpatient(strokeunit)careforstroke[J／CD]．CochraneDatabaseSystRev，2013，9：CD000l97．DOI：10．1002／．CD000197．pub3．卒中單元(strokeunit)是一種組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。以專業(yè)化的腦卒中醫(yī)師、護(hù)士和康復(fù)人員為主，進(jìn)行多學(xué)科合作，為腦卒中患者提供系統(tǒng)綜合的規(guī)范化管理，包括藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等卒中單元明顯降低了腦卒中患者的致死/殘疾率推薦意見：收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))2021/3/29星期一904急診室處理2021/3/29星期一10急診室處理Door-to-needletime，DNT推薦意見按診斷流程對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等基本評(píng)估并開始治療，有條件應(yīng)盡量縮短DNT(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))2021/3/29星期一1105急性期診斷與治療2021/3/29星期一122021/3/29星期一13診斷流程病史和體征病因分型實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)腦病變與血管病變檢查評(píng)估和診斷2021/3/29星期一14診斷流程病史和體征病因分型實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)腦病變與血管病變檢查評(píng)估和診斷2021/3/29星期一15病史和體征1．病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征；血管及心臟病危險(xiǎn)因素；用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。

2．一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。3．用卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。常用量表有：(1)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(theNationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS)。是目前國(guó)際上最常用量表。(2)中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(1995)。(3)斯堪的納維亞卒中量表(ScandinavianStrokeScale，SSS)2021/3/29星期一16診斷流程病史和體征病因分型實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)腦病變與血管病變檢查評(píng)估和診斷2021/3/29星期一17腦病變與血管病變檢查1．腦病變檢查：平掃CT、多模式CT：灌注CT、常規(guī)MRI、多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像(DWI)、灌注加權(quán)成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加權(quán)成像(SWI)等AHA／ASA不推薦在靜脈溶栓治療前常規(guī)進(jìn)行MRI檢查來(lái)排查顱內(nèi)微出血AHA／ASA不推薦對(duì)發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者運(yùn)用灌注檢查來(lái)選擇適于機(jī)械取栓的患者，推薦對(duì)于距最后正常時(shí)間6-24h的前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行包括CT灌注、MRI-DWI或MRI灌注成像在內(nèi)的多模影像輔助患者的評(píng)估、篩選是否進(jìn)行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療

2．血管病變檢查：了解卒中發(fā)病機(jī)制及病因，指導(dǎo)選擇治療方法，但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類檢查而延誤溶栓或血管內(nèi)取栓治療時(shí)機(jī)。常用檢查包括頸動(dòng)脈超聲、TCD、MRA、HRMRI、CTA、DSA等2021/3/29星期一18診斷流程病史和體征病因分型實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)腦病變與血管病變檢查評(píng)估和診斷2021/3/29星期一19實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇所有患者都應(yīng)做的檢查：①血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；②心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；③全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；④凝血酶原時(shí)間(PT)／國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)；⑤氧飽和度可選擇的檢查：①毒理學(xué)篩查；②血液酒精水平檢測(cè)；③妊娠試驗(yàn)；④動(dòng)脈血?dú)夥治?若懷疑缺氧)；⑤腰椎穿刺(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾病)；⑥腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)；⑦胸X線檢查2021/3/29星期一20診斷流程病史和體征病因分型實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)腦病變與血管病變檢查評(píng)估和診斷2021/3/29星期一21診斷標(biāo)準(zhǔn)急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)急性起病(2)局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損(3)影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀/體征持續(xù)24h以上(4)排除非血管性病因(5)腦CT／MRI排除腦出血2021/3/29星期一22診斷流程病史和體征病因分型實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)腦病變與血管病變檢查評(píng)估和診斷2021/3/29星期一23病因分型當(dāng)前國(guó)際廣泛使用TOAST病因/發(fā)病機(jī)制分型，將缺血性腦卒中分為：大動(dòng)脈粥樣硬化型心源性栓塞型小動(dòng)脈閉塞型其他明確病因型不明原因型2021/3/29星期一24診斷流程病史和體征病因分型實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)腦病變與血管病變檢查評(píng)估和診斷2021/3/29星期一25第一步第二步第三步第四步是否為腦卒中?排除非血管性疾病卒中嚴(yán)重程度？采用神經(jīng)功能評(píng)價(jià)量表評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等資料進(jìn)行病因分型是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中能否進(jìn)行溶栓治療?是否進(jìn)行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療?核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證診斷流程第五步2021/3/29星期一26診斷流程推薦意見：(1)按上述診斷流程處理疑似腦卒中患者(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))(2)對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)行頭顱平掃CT或MRI(T1／2／DWI)檢查(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))(3)應(yīng)進(jìn)行必要的血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))，盡量縮短檢查所需時(shí)間(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))(4)應(yīng)行心電圖檢查(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))，有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))(5)運(yùn)用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度(1I級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))(6)在不影響溶栓或取栓的情況下，應(yīng)行血管病變檢查(Ⅱ級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))；必要時(shí)根據(jù)起病時(shí)間及臨床特征行多模影像評(píng)估，以決定是否進(jìn)行血管內(nèi)取栓(Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))2021/3/29星期一272021/3/29星期一28一般處理(一)呼吸與吸氧：SpO2>94％(二)心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理：心電圖、心電監(jiān)護(hù)24h或以上、避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物(三)體溫控制：>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施2021/3/29星期一29一般處理(四)血壓控制：(1)24h內(nèi)血壓升高，應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高至≥200/110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物(2)準(zhǔn)備溶栓及橋接血管內(nèi)取栓者，血壓<180/100mmHg。對(duì)未接受靜脈溶栓而計(jì)劃進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)治療的患者血壓管理可參照該標(biāo)準(zhǔn)(3)卒中后病情穩(wěn)定，若血壓持續(xù)≥140／90mmHg，無(wú)禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療(4)卒中后低血壓：積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0．9％氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題2021/3/29星期一30一般處理(五)血糖：(1)血糖超過(guò)10mmol／L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，可將高血糖患者血糖控制在7.8～10mmol／L(2)血糖低于3．3mmol／L時(shí)，可給予10％～20％葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖2021/3/29星期一312021/3/29星期一32他汀改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)靜脈溶栓、血管內(nèi)治療、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法特異性治療2021/3/29星期一33（一）改善腦血流1.靜脈溶栓：推薦意見：(1)發(fā)病3h內(nèi)(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3-4.5h(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證、禁忌證和相對(duì)禁忌證(見表2，3)嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療使用方法：rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中l(wèi)O％在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(見表5)(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))(2)發(fā)病在6h內(nèi)，可根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓(參照表4)。使用方法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(表5)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))(3)小劑量阿替普酶靜脈溶栓(0.6mg/kg)出血風(fēng)險(xiǎn)低于標(biāo)準(zhǔn)劑量，可以減少病死率，但并不降低殘疾率，可結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度、出血風(fēng)險(xiǎn)等因素個(gè)體化確定決策(Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))2021/3/29星期一34（一）改善腦血流1.靜脈溶栓：(4)對(duì)發(fā)病時(shí)間未明或超過(guò)靜脈溶栓時(shí)間窗的急性缺血性腦卒中患者，如果符合血管內(nèi)取栓治療適應(yīng)證，應(yīng)盡快啟動(dòng)血管內(nèi)取栓治療；如果不能實(shí)施血管內(nèi)取栓治療，可結(jié)合多模影像學(xué)評(píng)估是否進(jìn)行靜脈溶栓治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))(5)靜脈團(tuán)注替奈普酶(0.4mg/kg)治療輕型卒中的安全性及有效性與阿替普酶相似，但不優(yōu)于阿替普酶。對(duì)于輕度神經(jīng)功能缺損且不伴有顱內(nèi)大血管閉塞的患者，可以考慮應(yīng)用替奈普酶(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))(6)不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))(7)靜脈溶栓治療是實(shí)現(xiàn)血管再通的重要方法(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))，靜脈溶栓應(yīng)盡快進(jìn)行，盡可能減少時(shí)間延誤，在DNT60min的時(shí)間內(nèi)，盡可能縮短時(shí)間(8)靜脈溶栓治療過(guò)程中，醫(yī)師應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)緊急的不良反應(yīng)，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))(9)患者在接受靜脈溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，如果患者接受了血管內(nèi)取栓治療，應(yīng)評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)后決定是否使用(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))

2021/3/29星期一35（一）改善腦血流1.靜脈溶栓：表23h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證適應(yīng)證

1.有缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀

2.癥狀出現(xiàn)<3h3.年齡≥18歲

4.患者或家屬簽署知情同意書2021/3/29星期一36（一）改善腦血流1.靜脈溶栓：表23h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證禁忌證1．顱內(nèi)出血(包括腦實(shí)質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫等)2．既往顱內(nèi)出血史

3．近3個(gè)月有嚴(yán)重頭顱外傷史或卒中史

4．顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

5．近期(3個(gè)月)有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)

6．近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)

7．近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血

8．活動(dòng)性內(nèi)臟出血

9．主動(dòng)脈弓夾層

10．近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺

2021/3/29星期一37（一）改善腦血流1.靜脈溶栓：表23h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證禁忌證11．血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg12．急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×109／L或其他情況

13．24h內(nèi)接受過(guò)低分子肝素治療

14．口服抗凝劑且INR>1.7或PT>15s15．48h內(nèi)使用凝血酶抑制劑或Ⅹa因子抑制劑，或各種實(shí)驗(yàn)室檢查異常(如APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)，ECT，TT或Ⅹa因子活性測(cè)定等)16．血糖<2.8mmol／L或>22．22mmol／L17．頭CT或MRI提示大面積梗死(梗死面積>1／3大腦中動(dòng)脈供血區(qū))2021/3/29星期一38（一）改善腦血流1.靜脈溶栓：

表23h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證（需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益(即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌證，但并非絕對(duì)不能溶栓)1．輕型非致殘性卒中

2．癥狀迅速改善的卒中

3．驚厥發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害(與此次卒中發(fā)生相關(guān))4．顱外段頸部動(dòng)脈夾層

5．近2周內(nèi)嚴(yán)重外傷(未傷及頭顱)6．近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史

7．孕產(chǎn)婦

8．癡呆

9．既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾

lO．未破裂且未經(jīng)治療的動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤(<10mm)11．少量腦內(nèi)微出血(1～10個(gè))12．使用違禁藥物

13．類卒中2021/3/29星期一39（一）改善腦血流1.靜脈溶栓：表33-4.5h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證和相對(duì)禁忌證適應(yīng)證1．缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損2．癥狀持續(xù)3-4.5h3．年齡≥18歲4．患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同表2相對(duì)禁忌證(在表2相對(duì)禁忌證基礎(chǔ)上補(bǔ)充如下)1．使用抗凝藥物，INR≤1.7，PT≤15s2．嚴(yán)重卒中(NIHSS評(píng)分>25分)2021/3/29星期一40（一）改善腦血流1.靜脈溶栓：表46h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證1．有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀

2．癥狀出現(xiàn)<6h3．年齡18～80歲

4．意識(shí)清楚或嗜睡

5．腦CT無(wú)明顯早期腦梗死低密度改變

6．患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同表22021/3/29星期一41（一）改善腦血流1.靜脈溶栓：表5靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理1．患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)2．定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進(jìn)行1次血壓測(cè)量和神經(jīng)功能評(píng)估；然后每30min1次，持續(xù)6h；以后每小時(shí)1次直至治療后24h3．如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查4．如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物5．鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置

6．溶栓2h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT／MRI2021/3/29星期一42（一）改善腦血流2.血管內(nèi)介入治療：包括血管內(nèi)機(jī)械取栓、動(dòng)脈溶栓、血管成形術(shù)推薦意見：(1)遵循靜脈阿替普酶溶栓優(yōu)先原則，靜脈溶栓是血管再通的首選方法(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。如果該患者符合靜脈溶栓和血管內(nèi)機(jī)械取栓指征，應(yīng)該先接受阿替普酶靜脈溶栓治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))(2)對(duì)存在靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓是合理的(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))(3)縮短發(fā)病到接受血管內(nèi)治療的時(shí)間，有利于顯著改善預(yù)后，在治療時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)盡早實(shí)現(xiàn)血管再通，不應(yīng)等待觀察其他治療的療效而延誤機(jī)械取栓(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))(4)推薦結(jié)合發(fā)病時(shí)間、病變血管部位、病情嚴(yán)重程度綜合評(píng)估后決定患者是否接受血管內(nèi)機(jī)械取栓治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))(5)對(duì)發(fā)病后不同時(shí)間窗內(nèi)的患者[發(fā)病后6h內(nèi)可以完成股動(dòng)脈穿刺者(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))、距最后正常時(shí)間6-16h(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))及距最后正常時(shí)間16～24h者(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))]，經(jīng)嚴(yán)格臨床及影像學(xué)評(píng)估后，可進(jìn)行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療(參見《中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介人診療指南2018))2021/3/29星期一43（一）改善腦血流2.血管內(nèi)介入治療：包括血管內(nèi)機(jī)械取栓、動(dòng)脈溶栓、血管成形術(shù)推薦意見：(6)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓或未能接受血管內(nèi)機(jī)械取栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))(7)由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓或未能接受血管內(nèi)機(jī)械取栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))(8)對(duì)于靜脈溶栓或機(jī)械取栓未能實(shí)現(xiàn)血管再通的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓(發(fā)病6h內(nèi))可能是合理的(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))(9)緊急頸動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))2021/3/29星期一44（一）改善腦血流3.抗血小板推薦意見：(1)對(duì)于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。急性期后可改為預(yù)防劑量(50～300mg/d)(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，如果患者存在其他特殊情況(如合并疾病)，在評(píng)估獲益大于風(fēng)險(xiǎn)后可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓24h內(nèi)使用抗血小板藥物(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))(3)對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))(4)對(duì)于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者(NIHSS評(píng)分≤3分)，在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動(dòng)雙重抗血小板治療(阿司匹林和氯吡格雷)并維持21d，有益于降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險(xiǎn)(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))2021/3/29星期一45（一）改善腦血流3.抗血小板推薦意見：(5)血管內(nèi)機(jī)械取栓后24h內(nèi)使用抗血小板藥物替羅非班的療效與安全性有待進(jìn)一步研究，可結(jié)合患者情況個(gè)體化評(píng)估后決策(是否聯(lián)合靜脈溶栓治療等)(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))(6)臨床研究未證實(shí)替格瑞洛治療輕型卒中優(yōu)于阿司匹林，不推薦替格瑞洛代替阿司匹林用于輕型卒中的急性期治療。替格瑞洛的安全性與阿司匹林相似，可考慮作為有使用阿司匹林禁忌證的替代藥物(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))2021/3/29星期一46（一）改善腦血流4.抗凝推薦意見：(1)對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))(2)對(duì)少數(shù)特殊急性缺血性腦卒中患者(如放置心臟機(jī)械瓣膜)是否進(jìn)行抗凝治療，需綜合評(píng)估(如病灶大小、血壓控制、肝腎功能等)，如出血風(fēng)險(xiǎn)較小，致殘性腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，可在充分溝通后謹(jǐn)慎選擇使用(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))(4)對(duì)存在同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的缺血性卒中患者，使用抗凝治療的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))(5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))

2021/3/29星期一47（一）改善腦血流5.降纖推薦意見：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白原血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))

2021/3/29星期一48（一）改善腦血流6.擴(kuò)容推薦意見：(1)對(duì)大多數(shù)缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))(2)對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，對(duì)有嚴(yán)重腦水腫及心功能衰竭的患者不推薦使用擴(kuò)容治療(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))

2021/3/29星期一49（一）改善腦血流7.擴(kuò)張血管推薦意見對(duì)大多數(shù)缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))

2021/3/29星期一50（一）改善腦血流8．其他改善腦血循環(huán)藥物推薦意見在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))

2021/3/29星期一51他汀改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)靜脈溶栓、血管內(nèi)治療、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法特異性治療2021/3/29星期一52（二）他汀藥物推薦意見(1)急性缺血性腦卒中發(fā)病前服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))(2)在急性期根據(jù)患者年齡、性別、卒中亞型、伴隨疾病及耐受性等臨床特征，確定他汀治療的種類及強(qiáng)度(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))2021/3/29星期一53他汀改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)靜脈溶栓、血管內(nèi)治療、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法特異性治療2021/3/29星期一54（三）神經(jīng)保護(hù)推薦意見(1)神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))(2)上述一些（依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、吡拉西坦）有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中可根據(jù)具體情況個(gè)體化使用(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))2021/3/29星期一55（四）其他療法推薦意見高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)2021/3/29星期一56（五）傳統(tǒng)醫(yī)藥推薦意見中成藥和針刺治療急性缺血性腦卒中的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))或中成藥治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))

2021/3/29星期一572021/3/29星期一58（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高推薦意見(1)避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))(2)建議對(duì)顱內(nèi)壓升高、臥床的腦梗死患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于300(3)甘露醇(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))和高張鹽水可明顯減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，減少腦疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數(shù)。必要時(shí)也可選用甘油果糖或呋塞米(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))(4)對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，經(jīng)積極藥物治療病情仍加重，尤其是意識(shí)水平降低的患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)，手術(shù)治療可降低病死率，減少殘疾率，提高生活自理率(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善。因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來(lái)選擇是否手術(shù)(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))2021/3/29星期一59（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高推薦意見(5)對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))(6)因?yàn)槿狈τ行У淖C據(jù)及存在增加感染性并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，不推薦使用糖皮質(zhì)激素(常規(guī)或大劑量)治療缺血性腦卒中引起的腦水腫和顱內(nèi)壓增高(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))(7)不推薦在缺血性腦水腫發(fā)生時(shí)使用巴比妥類藥物(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))，應(yīng)進(jìn)一步研究低溫治療重度缺血性腦卒中的有效性和安全性(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))2021/3/29星期一60（二）腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化推薦意見(1)癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治療等致出血藥物(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))(2)恢復(fù)開始抗凝和抗血小板治療時(shí)機(jī)：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d～數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林2021/3/29星期一61（三）癲癇推薦意見(1)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))(2)孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物(Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))(3)卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療(I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))(4)卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理(I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))

2021/3/29星期一62（四）肺炎推薦意見(1)早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))(2)疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)根據(jù)病因給予抗感染治療，但不推薦預(yù)防性使用(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))2021/3/29星期一63（五）排尿障礙與尿路感染推薦意見(1)有排尿障礙者，應(yīng)早期評(píng)估和康復(fù)治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))(2)尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))(3)尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱殘余尿，可配合物理按摩、針灸等方法促進(jìn)恢復(fù)排尿功能。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿(Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))(4)有尿路感染者根據(jù)病情決定抗感染治療，但不推薦預(yù)防性使用(I