胸痛的診斷思路湘雅

胸痛的診斷思路湘雅目前胸痛診療中存在的問題

急性胸痛涉及多個(gè)器官疾病，鑒別診斷缺乏規(guī)范流程；

ACS治療過度與治療不足現(xiàn)象并存，醫(yī)療資源應(yīng)用不合理；

各種原因?qū)е翧CS治療延誤，AMI治療時(shí)間未達(dá)到ACC/AHA指南推薦標(biāo)準(zhǔn)；

CCU病房的建立和早期再灌注治療改善了AMI患者的生存率；2010年10月14日北京長(zhǎng)城會(huì)議上頒布了“胸痛中心建設(shè)中國專家共識(shí)”第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天胸痛－－－常見臨床癥狀化學(xué)、物理因素肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的感覺纖維支配氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維膈神經(jīng)的感覺纖維胸痛第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天胸痛原因

胸骨、胸廓疾病

胸、肺疾病

心臟、血管疾病

消化系統(tǒng)疾病

第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天全科醫(yī)療中胸痛患者的診斷(%)疾病Klinkmann=396Lambertsn=1875Svavarsdottirn=190精神因素8115心源性162218胸壁/骨骼肌364549胃腸道1924呼吸/肺536肺栓塞－－2其他/無疾病161716第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

急性胸痛體表痛內(nèi)臟痛心源性非心源性缺血ACS非缺血心肌炎心肌病心包炎肺胃腸道主動(dòng)脈縱隔精神因素肌肉骨骼皮膚第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天常見非缺血性胸痛第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

致胸痛的食管疾病

胃食管反流病---GERD

彌漫性食管痙攣

賁門失弛緩

胡桃夾食管

食管裂孔疝

食管腫瘤第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞勞力性呼吸困難；胸部X線無肺充血表現(xiàn)；SI、

QⅢ、TⅢ；胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置；過度通氣；PaO2和PaCO2降低第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天自發(fā)性氣胸呼吸困難是主要癥狀；單側(cè)疼痛，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)；聽診和胸部X線；第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈夾層部位變化的劇烈疼痛；A型夾層，有時(shí)導(dǎo)致冠脈開口閉塞，通常是右冠脈引起下后壁心梗；有時(shí)X線可見縱隔增寬；新出現(xiàn)的主動(dòng)脈瓣返流第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天原因特點(diǎn)心包炎體位改變和呼吸影響疼痛；可聞及心包摩擦音；ST段抬高，但無對(duì)應(yīng)性ST段壓低胸膜炎呼吸時(shí)刺痛；疼痛是最常見癥狀；胸部X線肋骨肋軟骨壓痛；胸廓運(yùn)動(dòng)影響疼痛其他原因致胸痛第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天原因特點(diǎn)帶狀皰疹早期無ECG改變；皮疹；皮疹前有局部感覺過敏早搏心尖部，一過性消化性潰瘍，膽囊炎，胰腺炎臨床檢查(下壁缺血可類似急腹癥)抑郁胸部持續(xù)沉重感；與活動(dòng)無關(guān)；ECG正常與酒精相關(guān)急診室的年輕男性患者，酗酒第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天缺血性胸痛急性冠狀動(dòng)脈綜合征第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天不穩(wěn)定型心絞痛/非Q波急性心梗穩(wěn)定型斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂不穩(wěn)定型心絞痛/非Q波急性心梗第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天ACS—缺血性胸痛反復(fù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間短勞力性胸骨后鈍性疼或絞痛硝酸甘油有效伴隨癥狀第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天ACS診斷缺血性胸痛心電圖動(dòng)態(tài)變化血清心肌標(biāo)記物水平升高第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天評(píng)價(jià)患者需要快速通道診斷要點(diǎn)(1)特征高危－必須緊急反應(yīng)癥狀伴有下列癥狀的持續(xù)胸痛：呼吸困難；冷汗；緊縮感；沉重感；向咽部、肩部、臂部或上腹部放射；復(fù)發(fā)的胸痛呼吸呼吸頻率增快(>24次/分)，嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌做功意識(shí)意識(shí)水平差第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天評(píng)價(jià)患者需要快速通道決策要點(diǎn)(2)特征高危－必須緊急反應(yīng)循環(huán)心率(<40次/分或>100次/分)；血壓(收縮壓<100或>200mmHg)；手足冰冷；頸靜脈壓增高ECGST段抬高/壓低，心律失常，傳導(dǎo)紊亂，或高度房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動(dòng)過速血氧－血紅蛋白氧飽和度<90％第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)院急診室迅速評(píng)價(jià)心電圖（5分鐘內(nèi)）緩解疼痛穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)ACS——ASP，氯吡咯雷，TnI/T，心肌酶學(xué)AMI——溶栓（30分內(nèi)）；PCI（90分內(nèi)）第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天急性胸痛診斷檢查—目的1.快速識(shí)別高危患者，以迅速進(jìn)入快速通道2.剔除那些幾乎沒有或沒有威脅生命的疾病的患者第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天缺血性胸痛

阿司匹林

心臟標(biāo)記物

評(píng)估最初18導(dǎo)ECG

ST抬高/LBBB

ST壓低、T倒

非缺血ECG

住院

進(jìn)一步觀察

缺血/梗死

評(píng)估能否再灌注治療

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（高危/低危）

是

否

住院

出院

第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病例摘要男性，56歲糖尿病5年,高血壓2年持續(xù)性心前區(qū)悶痛2小時(shí)血壓125/75mmHg,心率40次/分,雙肺呼吸音清晰,無羅音.第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

ST抬高：Q-AMI

阿司匹林+氯吡咯雷+嗎啡+阿托伐他汀、（?-阻滯劑、肝素）

<=12h>12h

適合溶栓溶栓禁忌無再灌注癥狀持續(xù)適應(yīng)證

溶栓治療

直接PCI

否是

藥物治療再灌注治療

第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天AMI介入治療的幾個(gè)概念直接PCI：

不經(jīng)過藥物溶栓，入院后直接行PCI補(bǔ)救性PCI：藥物溶栓未成功，立即實(shí)施PCI擇期PCI：藥物溶栓成功，7-10天后行PCI第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天AMI直接PCIPCI術(shù)前PCI術(shù)后第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天溶栓藥物尿激酶：

NS100ml+尿激酶150萬IU30min內(nèi)滴完體重輕者或年齡大于75歲者可減量為100萬IUrt-PA（阿替普酶）：100mg方案：先靜注15mg，繼而30min內(nèi)靜脈滴注50mg，隨后60min再給予35mg；50mg方案：先靜注8mg，繼而90min內(nèi)滴完42mg；需肝素化，先用肝素5000IU，靜脈滴注，隨后700-1000/h靜脈滴注24-48h鏈激酶：少用第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天再通指標(biāo)

直接指標(biāo)冠狀動(dòng)脈造影達(dá)TIMI血流II-III級(jí)間接指標(biāo)抬高的ST段于2h內(nèi)回降>50%

胸痛于2h內(nèi)基本消失

2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常

CK-MB峰值提前（14h以內(nèi)）第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病例摘要男性,66歲,吸煙史40年高血壓病20年,最高220/120mmHg發(fā)作性胸痛10天,加重7小時(shí),為持續(xù)性疼痛,伴大汗、惡心血壓200/120mmHg,右肺底可聞及細(xì)小濕行羅音,心率120次/分,律齊,未及雜音.第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天MYO>500ng/ml,TNI:0.41ng/ml,CK-MB:10.1ng/ml節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常(室間隔、前壁、下后壁),左心輕度增大,左室收縮功能減低第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天ST下移/T倒阿司匹林+氯吡咯雷+低分子肝素硝酸酯類（心絞痛）既往未用/用量不足?-阻滯劑既往曾用/不能耐受?-阻滯劑

加足量

?-阻滯劑加鈣拮抗劑

評(píng)價(jià)臨床情況

高危病人臨床穩(wěn)定CAG：適合血運(yùn)重建？繼續(xù)住院觀察，考慮負(fù)荷試驗(yàn)是

否

血運(yùn)重建藥物治療第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病例摘要女性，59歲高血壓病10年活動(dòng)后胸悶喘憋1個(gè)月，頭暈伴惡心嘔吐1天血壓95/70mmHg，呼吸促，唇紺，右肺呼吸音粗，可聞及少許濕羅音。心率105次/分，P2亢進(jìn)。第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天D-dimer為陽性PO256mmHg,PCO233mmHg右心輕度增大，右室肥厚，肺動(dòng)脈高壓(中度75.2mmHg),肺動(dòng)脈擴(kuò)張,三尖瓣輕度返流,上腔靜脈增寬第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天