新生兒窒息復蘇教學培訓課件

新生兒窒息復蘇匯報人易得新生兒娩出后無呼吸或僅有不規(guī)則、間歇性、淺表呼吸者，稱新生兒窒息；若出生時無窒息，數分鐘后出現呼吸抑制者亦屬窒息。我國一般醫(yī)院發(fā)生率約5％。其本質是缺氧,它不僅可以引起缺血缺氧性腦損害，還可引起其它多個系統器官的損害，是圍生期小兒死亡和導致傷殘的重要原因之一。一般用Apgar評分為指標判斷窒息程度。病因病理01臨床表現02實驗室檢查03治療方法04content目錄病因病理1病因孕母年齡大于35歲或＜16歲，多胎妊娠等孕母全身疾病如糖尿病，心、腎疾病，嚴重貧血和急性傳染病產科疾病如妊高征、前置胎盤、胎盤早剝和胎盤功能不足孕母吸毒、吸煙或被動吸煙凡是造成胎兒或新生兒血氧濃度降低的任何因素都可以引起窒息，與胎兒在宮內所處環(huán)境及分娩過程密切相關。

(一)孕母因素病因

(二）分娩因素臍帶受壓、打結、繞頸01手術產如高位產鉗、臀位、胎頭吸引不順利02產程中的麻醉、鎮(zhèn)痛劑和催產藥使用不當03病因

(三）胎兒因素早產兒、小于胎齡兒、巨大兒畸形如后鼻孔閉鎖、喉蹼、肺膨脹不全、先天性心臟病羊水或胎糞吸人致使呼吸道阻塞宮內感染所致神經系統受損等1234病理生理

(一）呼吸改變原發(fā)性呼吸暫停胎兒或新生兒窒息缺氧時，初起l一2分鐘有呼吸深快，如缺氧未及時糾正，很快轉為呼吸抑制和反射性心率減慢，此即原發(fā)性呼吸暫停。此時患兒肌張力存在，血管輕微收縮，血壓升高，循環(huán)尚好，但有紫鉗，如及時給氧或適當刺激或有時甚至在無外界幫助下仍能恢復呼吸。繼發(fā)性呼吸暫停缺氧持續(xù)存在，則出現喘息樣呼吸，心率繼續(xù)減慢，血壓開始下降，肌張力消失，蒼白，呼吸運動減弱，最終出現一次深度喘息而進入繼發(fā)性呼吸暫停，如無外界正壓呼吸幫助則無法恢復而死亡。病理生理

(二）各器官血流量改變器官間血液分流低氧血癥和酸中毒可引起體內血液重新分布，即肺、腸、腎、肌肉、皮膚等處血管收縮，血流量減少，從而保證生命器官如心、腦、腎上腺等處的供血。代償失調如缺氧繼續(xù)，無氧代謝使酸性產物極度增加導致重度代謝性酸中毒，使體內儲存糖原耗盡，血流代償機制喪失，心臟功能受損，心率及動脈壓下降，生命器官供血減少，腦損傷發(fā)生，而身體其他已處于缺血情況下的器官，則因血內含氧量的進一步下降而更易受到缺氧缺血的傷害。病理生理

(三）血液生化及代謝改變PaCO2↑，PH及PaO2↓血氣變化窒息應激時，兒茶酚胺及胰高糖素釋放增加，早期血糖正?；蛟龈?，當缺氧情況持續(xù)，糖耗利用增加、糖原貯存空虛，出現低血糖癥。血糖變化高膽紅素血癥，亦能引致左心房心鈉素分泌增加，造成低鈉血癥。其它應激情況下，血游離脂肪酸增加，促進了鈣離子與蛋白結合而致低鈣血癥。低鈣血癥臨床表現2臨床表現早期有胎動增加，胎心率增快，>160次／分；晚期胎動減少甚至消失，胎心率變慢，羊水被胎糞污染呈黃綠或墨綠色。是一種簡易的臨床評價剛出生嬰兒窒息程度的方法，內容包括心率、呼吸、對刺激反應、肌張力和皮膚顏色五項，每項0—2分，總共10分，評分越高，表示窒息程度越輕1.心血管系統：輕癥有傳導系統和心肌受損；重者表現為心源性休克、心衰和持續(xù)胎兒循環(huán)；2.呼吸系統：易有羊水或胎糞吸入綜合癥，肺出血和持續(xù)肺動脈高壓等；3.腎臟：急性腎功能衰竭時有尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高，腎靜脈栓塞時有肉眼血尿；4.中樞神經系統：缺氧缺血性腦病和顱內出血等胎兒缺氧(宮內窒息)Apgar評分窒息缺氧缺血損傷臨床表現新生兒APGAR評分表━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

評分標準出生后體征──────────────────────

0121分鐘評分5分鐘評分──────────────────────────────皮膚顏色青紫或蒼白身體紅,四肢紫全身紅心率(次/分)無<100>100刺激反應無反應有些動作如皺眉哭,噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動呼吸無慢,不規(guī)則正常,哭聲響━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━實驗室檢查3實驗室檢查動態(tài)進行頭顱Ｂ超掃描有助于缺氧缺血性腦病和顱內出血的診斷，必要時可作ＣＴ檢查03出生后應立即取動脈血作血氣分析，同時測定血糖、電解質、血尿素氮和肌酐02對宮內缺氧胎兒，可通過羊膜鏡或胎頭露出宮頸口時取頭皮血測pH值，以決定娩出后的搶救措施01治療方法4治療ABC新生兒窒息的復蘇應由產、兒科醫(yī)生共同協作進行。事先必須熟悉病史，對技術操作和器械設備要有充分的準備，才能使復蘇工作做到迅速而有效Apgar評分不是決定是否要復蘇的指標，出生后應立即評價呼吸、心率、膚色來確定復蘇措施ABCDE復蘇方案A(airway)B(breathing)C(Circulation)D(drug)E(evaluation)盡量吸盡呼吸道粘液建立呼吸，增加通氣維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量藥物治療評價前三項最為重要，其中A是根本，通氣是關鍵。治療四個步驟正壓通氣擴容快速評估氣管插管正壓通氣和脈搏血氧飽和度監(jiān)測藥物和/或擴容快速評估（或有無活力評估）和初步復蘇氣管插管正壓通氣和胸外按壓復蘇程序12345正壓通氣初步復蘇胸外按壓快速評估藥物及復蘇后觀察監(jiān)護復蘇程序--快速評估01020304足月嗎？羊水清嗎？有哭聲或呼吸嗎？肌張力好嗎？生后立即快速評估4項指標：如4項均為“是”，應快速徹底擦干，和母親皮膚接觸，進行常規(guī)護理。如4項中有1項為“否”，則需復蘇，進行初步復蘇。如羊水有胎糞污染，進行有無活力的評估及決定是否氣管插管吸引胎糞。復蘇程序--羊水胎糞污染時的處理當羊水胎糞污染時，仍首先評估新生兒有無活力新生兒有活力時（呼吸規(guī)則或哭聲響亮、肌張力好、心率＞100次/min，任何一項不好，則為無活力），繼續(xù)初步復蘇新生兒無活力時，應在20s內完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞如果不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時，應快速清理口鼻后立即開始正壓通氣2015年美國新生兒復蘇指南不再推薦羊水胎糞污染時常規(guī)氣管內吸引胎糞。根據我國國情和實踐經驗，本指南做如下推薦：復蘇程序—初步復蘇體位吸引羊水胎糞污染時的處理保暖生后即置于遠紅外線或其他方法預熱的保暖臺上；溫熱干毛巾包裹，擦干頭部及全身，減少散熱（保鮮膜）頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。擺好體位，肩部以布卷墊高2—3cm，使頸部輕微伸仰必要時用吸球或吸管（12F或14F）先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可導致喉痙攣，并刺激迷走神經擦干和刺激快速徹底擦干頭部、軀干和四肢，拿掉濕毛巾。徹底擦干即是對新生兒的刺激以誘發(fā)自主呼吸。復蘇程序—正壓通氣指征①呼吸暫?；虼雍粑＂谛穆剩?00次/min。對有以上指征者，要求在“黃金一分鐘”內實施有效的正壓通氣。如果新生兒有呼吸，心率＞100次/min，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺，應清理氣道，監(jiān)測脈搏血氧飽和度，可常壓給氧或給予持續(xù)氣道正壓通氣，特別是早產兒。氣囊面罩正壓通氣①壓力：通氣壓力需要20~25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），少數病情嚴重的初生兒可用2~3次30~40cmH2O壓力通氣。國內使用的新生兒復蘇囊為自動充氣式氣囊（250ml），使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。②頻率：40~60次/min。用氧無論足月兒或早產兒，正壓通氣均要在脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測指導下進行。足月兒開始用空氣進行復蘇，早產兒開始給21%~40%濃度的氧，用空氧混合儀根據血氧飽和度調整給氧濃度，使氧飽和度達到目標值。復蘇程序--快速評估評估心率可觸摸新生兒的臍帶搏動或用聽診器聽診新生兒心跳，計數6s，乘10即得出每分鐘心率的快速估計值。近年來脈搏血氧飽和度儀用于新生兒復蘇，可以測量心率和血氧飽和度。為了更準確地評估心率，2015年美國新生兒復蘇指南推薦應用3導心電圖測量心率，考慮到我國國情，本指南建議有條件的單位可以試用矯正通氣步驟如達不到有效通氣，需矯正通氣步驟，包括：檢查面罩和面部之間是否密閉，再次通暢氣道（可調整頭位為鼻吸氣位，清除分泌物，使新生兒的口張開）及增加氣道壓力。矯正通氣后如心率＜100次/min，可進行氣管插管或使用喉罩氣道。判斷有效通氣開始正壓通氣時即刻連接脈搏血氧飽和度儀，并觀察胸廓是否起伏。有效的正壓通氣表現為胸廓起伏良好，心率迅速增快。評估及處理經30s有效正壓通氣后，如有自主呼吸且心率≥100次/min，可逐步減少并停止正壓通氣，根據脈搏血氧飽和度值決定是否常壓給氧；如心率＜60次/min，應氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。復蘇程序—胸外按壓01指征：有效正壓通氣30s后心率＜60次/min。在正壓通氣同時須進行胸外按壓。02要求：此時應氣管插管正壓通氣配合胸外按壓，以使通氣更有效。胸外按壓時給氧濃度增加至100%。03方法：胸外按壓的位置為胸骨下1/3（兩乳頭連線中點下方），避開劍突。按壓深度約為胸廓前后徑的1/3，產生可觸及脈搏的效果。04胸外按壓和正壓通氣的配合胸外按壓時應氣管插管進行正壓通氣。由于通氣障礙是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應為3︰1。胸外按壓復蘇程序—藥物腎上腺素擴容劑指征：45~60s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)＜60次/min。藥物劑量：新生兒復蘇應使用1︰10000的腎上腺素。靜脈用量0.1~0.3ml/kg；氣管內用量0.5~1ml/kg。必要時3~5min重復1次。指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對其他復蘇措施無反應時。擴容劑：推薦生理鹽水。方法：首次劑量為10ml/kg，經臍靜脈或外周靜脈5~10min緩慢推入。必要時可重復擴容1次。新生兒復蘇時一般不推薦使用碳酸氫鈉給藥途徑：首選臍靜脈給藥。如臍靜脈插管操作尚未完成或沒有條件做臍靜脈插管時，可氣管內快速注入，若需重復給藥，則應選擇靜脈途徑。復蘇程序--復蘇后觀察監(jiān)護體溫管理監(jiān)控體溫實施測量生命體征監(jiān)測監(jiān)控體溫實施測量早期發(fā)現并發(fā)癥繼續(xù)監(jiān)測維持內環(huán)境穩(wěn)定，包括血氧飽和度、心率、血壓、紅細胞壓積、血糖、血氣分析及血電解質等復蘇程序--注意事項123456正壓通氣時控制壓力早產兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易使其受傷害。正壓通氣需要恒定的吸氣峰壓及呼氣末正壓，推薦使用T-組合復蘇器進行正壓通氣體溫管理置于合適中性溫度的暖箱。對胎齡＜32周早產兒復蘇時可采用塑料袋保溫避免肺泡萎陷胎齡＜30周、有自主呼吸，或呼吸困難的早產兒，產房內盡早使用持續(xù)氣道正壓通氣。根據病情選擇性使用肺表面活性物質。維持血流動力學穩(wěn)定由于早產兒生發(fā)層基質的存在，易造成室管膜下-腦室內出血。心肺復蘇時要特別注意保溫、避免使用高滲藥物、注意操作輕柔、維持顱壓穩(wěn)定。減少氧損傷早產兒對高動脈氧分壓非常敏感，易發(fā)生氧損害。需要規(guī)范用氧，復蘇開始時給氧濃度應低于65%，并進行脈搏血氧飽和度或血氣的動態(tài)監(jiān)測，使血氧飽和度維持在目標值，復蘇后應使血氧飽和度維持在0.90~0.95。缺氧后器官功能監(jiān)測圍產期窒息的早產兒因缺氧缺血易發(fā)生壞死性小腸結腸炎，應密切觀察，延遲或微量喂養(yǎng)。注意尿量、心率和心律。感謝聆聽新生兒肺炎的護理

目錄CO

NTENTS01新生兒肺炎02感染性肺炎03羊水吸入性肺炎新生兒肺炎PART.01新生兒肺炎新生兒肺炎是新生兒時期最常見的一種嚴重呼吸道疾病。以彌漫性肺部病變及不典型的臨床表現為其特點，需及早診斷和正確處理。由于新生兒呼吸器官和功能不成熟，如不及時治療，就很容易引起呼吸衰竭、心力衰竭、敗血癥乃至死亡。感染性肺炎PART.02新生兒肺炎新生兒肺炎的分類——感染性肺炎感染性肺炎是新生兒常見疾病，是新生兒死亡的重要原因之一。病原體的侵入可發(fā)生在出生前、出生時及出生后。病因：細菌、病毒、衣原體等都可引起新生兒感染性肺炎。出生前感染：胎兒在宮內吸入污染的羊水，或胎膜早破時孕母陰道細菌上行導致感染，或母孕期受病毒、細菌等感染，病原體通過胎盤達胎兒血液循環(huán)至肺部引起感染。出生時感染：因分娩過程中吸入污染的產道分泌物或斷臍消毒不嚴發(fā)生血行感染。新生兒肺炎病因：細菌、病毒、衣原體等都可引起新生兒感染性肺炎。出生后感染由上呼吸道下行感染肺部或病原體通過血液循環(huán)直接引起肺部感染。呼吸機相關性肺炎（VAP）：目前已成為NICU主要獲得性感染。患兒病情重，免疫功能低下，侵入操作多，消毒隔離不嚴，手衛(wèi)生不嚴格，機械通氣時間延長是造成VAP的主要原因，每用機械通氣1天，感染發(fā)生率增加1%~3%。新生兒肺炎感染性肺炎臨床表現出生前感染的新生兒出生時常有窒息史，癥狀出現較早，多在12~24小時之內出現；產時感染性肺炎要經過一定的潛伏期；產后感染性肺炎則多在生后5~7天內發(fā)病?；純阂话惆Y狀不典型，主要表現為反應差、哭聲弱、拒奶、口吐白沫、呼吸淺促、發(fā)紺、呼吸不規(guī)則、體溫不穩(wěn)定，病情嚴重者出現點頭樣呼吸或呼吸暫停；肺部體征不明顯，有的表現為雙肺呼吸音粗。金黃色葡萄球菌肺炎易并發(fā)氣胸、膿胸、膿氣胸等，病情常較嚴重。新生兒肺炎感染性肺炎輔助檢查血液檢查細菌感染者白細胞總數升高；病毒感染者、體弱兒及早產兒白細胞總數多降低。X線檢查胸片可顯示肺紋理增粗，有點、片狀陰影，有的融合成片；可有肺不張，肺氣腫。病原學檢查取血液、膿液、氣管分泌物做細菌培養(yǎng)、病毒分離；免疫學的方法檢測細菌抗原、血清檢測病毒抗體及衣原體特異性的IgM等有助診斷。新生兒肺炎感染性肺炎治療要點：控制感染，針對病原菌選擇合適的抗生素。保持呼吸道通暢，注意保暖、合理喂養(yǎng)和氧療。新生兒肺炎感染性肺炎常見護理診斷/問題：清理呼吸道無效與呼吸急促，患兒咳嗽反射功能不良及無力排痰有關。氣體交換受損與肺部炎癥有關。體溫調節(jié)無效與感染后機體免疫反應有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與攝入困難、消耗增加有關。潛在并發(fā)癥：氣胸、膿胸、膿氣胸。新生兒肺炎感染性肺炎并發(fā)癥：肺部并發(fā)癥：肺氣腫、膿氣胸、呼吸衰竭等。全身感染：易引發(fā)全身感染，如敗血癥、化膿性腦膜炎、腦室膜炎和感染性休克。中毒性休克等。其他：心力衰竭、中毒性腸麻痹、缺氧性腦病等。新生兒肺炎感染性肺炎護理措施：呼吸道管理合理用氧，改善呼吸功能維持體溫正常供給足夠的能量及水分密切觀察病情抗病原治療支持治療新生兒肺炎感染性肺炎護理措施：呼吸道管理霧化吸入：可進行呼吸道濕化，稀釋痰液，降低痰液黏稠度或經霧化吸入各種非揮發(fā)性藥物。胸部物理治療：①翻身：能預防肺內分泌物堆積和改善受壓部位肺擴張。②拍擊背部：由下而上，由外周向肺門拍擊，使小氣道分泌物松動易于進入較大氣道，有利于吸痰和促進肺循環(huán)。新生兒肺炎感染性肺炎護理措施：呼吸道管理胸部物理治療：③吸痰：及時有效清除呼吸道分泌物，分泌物黏稠者應采用霧化吸入，以濕化氣道，促進分泌物排出。④體位引流合理用氧，改善呼吸功能：根據病情和血氧監(jiān)測情況采用鼻導管、面罩、頭罩等方法給氧；重癥并發(fā)呼吸衰竭者，給予正壓通氣。保持室內空氣新鮮，溫濕度適宜。新生兒肺炎感染性肺炎護理措施：維持體溫正常：體溫過高時給予降溫，體溫過低時給予保暖。供給足夠的能量及水分：少量多餐，細心喂養(yǎng)，喂奶時防止窒息。重者予以鼻飼或靜脈補充營養(yǎng)物質及液體。密切觀察病情：注意患兒的反應、呼吸、心率等變化，作好急救準備?？共≡w治療：細菌性肺炎根據不同病原、藥敏結果選用抗生素，但肺炎的致病菌一時不易確定，因此多先采用頭孢菌素。巨細胞病毒性肺炎可用阿昔洛韋，單純皰疹病毒性肺炎可選用阿昔洛韋；衣原體肺炎可選用紅霉素。新生兒肺炎感染性肺炎護理措施：支持治療增強抗病能力

輸新鮮血或血漿，根據病情可少量多次應用；用人血丙種球蛋白或人血白蛋白增加機體免疫功能。保證營養(yǎng)及液量

保證營養(yǎng)供給，維持水、電解質平衡。輸液勿過多過快，以免發(fā)生心力衰竭和肺水腫。羊水吸入性肺炎PART.03新生兒肺炎新生兒