第八章 腦血管病課件2

第八章腦血管疾病(CVD)

CerebrovascularDisease

長沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室主講：丑三元第八章腦血管病1教學(xué)要求1、掌握腦血管病、腦卒中、TIA定義。2、掌握TIA的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療方法。3、熟悉腦血管病的分類。4、了解腦血管病的病因及發(fā)病機(jī)制。5、了解輔助檢查及預(yù)后。第八章腦血管病1一、概述腦血管疾?。河捎诟鞣N急慢性腦血管病變所引起的腦功能缺損的一組疾病的總稱。腦卒中（stroke）：又稱“中風(fēng)”，是指由于急性腦循環(huán)障礙所致的腦功能缺損綜合征或稱腦血管事件。第八章腦血管病1一、概述腦血管疾病的流行病學(xué)特點(diǎn)：中老年人好發(fā)，與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因。發(fā)病率高：120-180/10萬患病率高：400-700/10萬死亡率高：150萬

/年致殘率高：近70%的患者留有不同程度的偏癱、失語、癡呆。第八章腦血管病1一、概述人群分布特征：北高南低疾病類型分布：缺血性腦卒中60-80%

出血性腦卒中20-30%

未分類2.2%第八章腦血管病1二、分類按起病緩急：急性和慢性腦血管疾病。按性質(zhì)出血性缺血性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血TIA腦梗死腦血栓形成腦栓塞腔隙性梗死第八章腦血管病1三、腦血液循環(huán)腦血液供應(yīng)第八章腦血管病1第八章腦血管病1腦底動(dòng)脈環(huán)（WILLIS環(huán)）椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈第八章腦血管病1皮層支和深穿支的分布第八章腦血管病1腦部血液供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈分出：1、眼動(dòng)脈2、后交通動(dòng)脈3、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈4、大腦前動(dòng)脈5、大腦中動(dòng)脈第八章腦血管病1腦部血液供應(yīng)椎-基底動(dòng)脈分出：1、小腦下前動(dòng)脈2、迷路動(dòng)脈（內(nèi)聽動(dòng)脈）3、腦橋動(dòng)脈4、小腦上動(dòng)脈5、大腦后動(dòng)脈第八章腦血管病1腦的血流及其調(diào)節(jié)正常成人的腦重為1500g，占體重的2%-3%。腦組織耗氧量占全身耗氧量的20%-30%。如果腦組織的血流中斷：

2分鐘內(nèi)腦電活動(dòng)停止

5分鐘后出現(xiàn)嚴(yán)重不可逆性損傷

5小時(shí)后腦死亡第八章腦血管病1四、病因（一）血管壁病變（二）心臟及血液動(dòng)力學(xué)改變（三）血液成分及血液流變學(xué)改變（四）其它病因第八章腦血管病1四、病因（一）血管壁病變1、血管損害：最常見

高血壓性動(dòng)脈硬化（小動(dòng)脈）動(dòng)脈粥樣硬化（大動(dòng)脈）2、動(dòng)脈炎：風(fēng)濕，結(jié)核，鉤體病。3、先天異常：動(dòng)脈瘤，畸形

4、外傷、中毒，腫瘤等。第八章腦血管病1四、病因（二）心臟及血液動(dòng)力學(xué)改變：

高血壓、低血壓或血壓急驟波動(dòng)

各種心臟疾?。ㄈ┭撼煞旨把毫髯儗W(xué)異常：

高粘血癥

凝血機(jī)制異常（四）其它各種栓子，腦血管受壓、外傷和痙攣等。第八章腦血管病1五、危險(xiǎn)因素可干預(yù)高血壓糖尿病心臟病肥胖酗酒、吸煙等不可干預(yù)年齡性別遺傳因素

第八章腦血管病1第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack,TIA）第八章腦血管病1一、定義TIA是指腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙。臨床癥狀一般不超過1小時(shí)，最常不超過24小時(shí)。且無責(zé)任病灶的證據(jù)。第八章腦血管病1二、病因和發(fā)病機(jī)制1、血液動(dòng)力學(xué)改變特點(diǎn)：發(fā)作密集持續(xù)時(shí)間短2、微栓塞特點(diǎn)：發(fā)作稀疏持續(xù)時(shí)間較長第八章腦血管病1三、臨床表現(xiàn)TIA基本臨床特征

發(fā)作性短暫性可逆性反復(fù)性好發(fā)于中老年男性（50-70歲）第八章腦血管病1三、臨床表現(xiàn)（一）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA表現(xiàn)為：1、大腦中動(dòng)脈供血區(qū)TIA三偏綜合征：對(duì)側(cè)肢體偏癱，偏身感覺障礙，同向性偏盲.2、優(yōu)勢(shì)半球受累：失語、失用3、非優(yōu)勢(shì)半球受累：體相障礙4、大腦前動(dòng)脈TIA:人格和情感障礙，對(duì)側(cè)下肢無力5、頸內(nèi)動(dòng)脈TIA:眼動(dòng)脈交叉癱：病側(cè)眼征，對(duì)側(cè)偏癱及感覺障礙

Horner征交叉癱：病側(cè)Horner征，對(duì)側(cè)偏癱.第八章腦血管病1三、臨床表現(xiàn)（二）椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA表現(xiàn)：1、常見癥狀

眩暈，平衡障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常和復(fù)視。2、特征性癥狀跌倒發(fā)作短暫性全面性遺忘癥（TGA）雙眼視力障礙發(fā)作第八章腦血管病1四、輔助檢查CT、MRI檢查大多正常。CTA、MRA、DSA檢查可見血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。TCD檢查可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。第八章腦血管病1五、診斷主要根據(jù)病史確診：1、突然出現(xiàn)2、局灶性腦功能損害癥狀3、短時(shí)間內(nèi)癥狀完全恢復(fù)（多不超過1小時(shí)）4、反復(fù)發(fā)作5、影像檢查無相關(guān)責(zé)任病灶第八章腦血管病1六、鑒別診斷1、癲癇的部分性發(fā)作2、梅尼埃病3、心臟疾?。ò?斯綜合征）4、其他第八章腦血管病1

七、治療1、病因治療

高血壓患者：Bp〈140/90mmHg

糖尿病伴高血壓患者：Bp〈130/85mmHg

高血脂患者：膽固醇〈5.2mmol/L

LDL〈2.58mmol/L第八章腦血管病1七、治療2、預(yù)防性的藥物治療：抗血小板聚集藥：阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、奧扎格雷、氯匹格雷?？鼓幬铮焊嗡?、華法令（合并房顫首選）

INR控制在2.0-3.0其他：活血化瘀的中藥.第八章腦血管病1七、治療3、外科治療

嚴(yán)重狹窄（〉70%），經(jīng)藥物治療無效的TIA患者可考慮。血管內(nèi)介入治療動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)動(dòng)脈搭橋術(shù)

第八章腦血管病1八、預(yù)后頸動(dòng)脈狹窄患者，70%預(yù)后不好。

1/3發(fā)展為腦梗死

1/3繼續(xù)發(fā)作

1/3可自行緩解第八章腦血管病1第二節(jié)腦梗死（CI）Cerebralinfarct第八章腦血管病1概述腦梗死，又稱“缺血性的腦卒中”，腦部血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致的腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。在腦卒中中最常見，占70%-80%。臨床最常見的類型：

1、腦血栓形成

2、腦栓塞

3、腔隙性腦梗死第八章腦血管病1腦血栓形成第八章腦血管病1一、定義腦血栓形成是指在各種原因引起的血管壁病變基礎(chǔ)上，出現(xiàn)腦動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起該血管供血范圍內(nèi)的腦組織梗塞性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。第八章腦血管病1

二、病因腦動(dòng)脈粥樣硬化(最常見)高血壓常與動(dòng)脈硬化并存，好發(fā)于動(dòng)脈交叉處及管徑大于500um以上的動(dòng)脈。腦動(dòng)脈炎其他如紅細(xì)胞增多癥、白細(xì)胞增多癥等高凝狀態(tài)。

第八章腦血管病1三、血栓形成機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈內(nèi)膜炎血管內(nèi)皮損傷血小板黏附白色血栓TXA2、5-HT、PAF

紅色血栓管腔狹窄、閉塞血流緩慢、停止第八章腦血管病1四、病理4/5

發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)。1/5

發(fā)生于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)。閉塞好發(fā)的血管依次為：頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)等。第八章腦血管病1五、病理腦缺血性病變的病理分期：1、超早期（1-6h）：細(xì)胞水腫變性2、急性期（6-24h）：明顯缺血表現(xiàn)3、壞死期（24-48h）：細(xì)胞壞死4、軟化期（3天-3周）：病變區(qū)液化變軟5、恢復(fù)期（4周后）：腦組織萎縮，瘢痕形成第八章腦血管病1六、病理生理

中心壞死區(qū)缺血半暗帶急性腦梗死病灶在治療時(shí)間窗（6h）內(nèi)溶栓可使缺血半暗帶的神經(jīng)元恢復(fù)正常。超過6h進(jìn)行溶栓會(huì)導(dǎo)致腦組織的再灌注損傷。第八章腦血管病1六、臨床表現(xiàn)（一）一般特點(diǎn)1、動(dòng)脈粥樣硬化——中老年動(dòng)脈炎——中青年2、常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，1-2天達(dá)高峰。3、病前可有肢體無力及麻木等TIA前驅(qū)癥狀。4、除腦干梗死和大面積梗死外，大多數(shù)病人

意識(shí)清楚，且沒有生命體征的改變。第八章腦血管病1六、臨床表現(xiàn)（二）不同腦血管閉塞的特點(diǎn):1、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞單眼一過性黑蒙

Horner征病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏盲、偏身感覺障礙失語、失認(rèn)體相障礙第八章腦血管病1六、臨床表現(xiàn)2、大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：（1）主干閉塞：對(duì)側(cè)三偏癥狀、失語、體相障礙。（2）皮質(zhì)支閉塞：對(duì)側(cè)面部、上下肢癱瘓和感覺缺失，上肢重于下肢。失語、體相障礙。（3）深穿支閉塞：對(duì)側(cè)輕偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。皮質(zhì)下失語。第八章腦血管病1六、臨床表現(xiàn)3、大腦前動(dòng)脈閉塞截癱二便失禁意志缺失運(yùn)動(dòng)性失語綜合征額葉人格改變第八章腦血管病1六、臨床表現(xiàn)4、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)視功能障礙眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)交叉性癱瘓等。

第八章腦血管病1七、輔助檢查1、血液及心電圖檢查2、腦脊液檢查：一般正常3、影像檢查（CT和MRI）

腦CT掃描：發(fā)病24h內(nèi)缺血病灶顯示不明顯。

MRI：早期（發(fā)病2h內(nèi)）即可顯示缺血病灶。第八章腦血管病1CT顯示梗死灶第八章腦血管病1MRI顯示梗死灶T1加權(quán)像T2加權(quán)像第八章腦血管病1八、診斷年齡、病史在安靜休息的情況下起病癥狀、體征能用某一動(dòng)脈供血區(qū)功能損傷解釋CT、MRI檢查陽性結(jié)果。第八章腦血管病1九、治療卒中單元（strokeunit,SU）：治療、護(hù)理、康復(fù)一體化原則。第八章腦血管病1九、治療（一）一般治療1、血壓：降壓指針：收縮壓〉200mmHg

舒張壓〉110mmHg2、吸氧和通氣支持3、血糖控制：7.8-10mmol/L以下。4、腦水腫：20%甘露醇125-250ml/次靜滴甘油果糖250-500ml/次靜滴5、感染等長期臥床并發(fā)癥等第八章腦血管病1九、治療（二）特殊治療1、溶栓治療起病6h內(nèi)（TTW）進(jìn)行。①尿激酶100-150萬U，30min～2h滴完；②重組組織型纖溶酶原激活劑0.9mg／kg，總量小于90mg，此藥宜在起病后的3h內(nèi)進(jìn)行。

用溶栓藥一定要排除顱內(nèi)外出血性疾病，用藥后一定要監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。第八章腦血管病1九、治療2、抗血小板聚集治療阿司匹林：48h內(nèi)口服，100-325mg/天氯匹格雷：口服，75mg/天。3、抗凝治療（預(yù)防用藥）肝素、低分子肝素、華法林（房顫首選）4、護(hù)腦治療第八章腦血管病1九、治療5、血管內(nèi)治療

血管狹窄〉70%可考慮經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)血管內(nèi)支架置入術(shù)第八章腦血管病1九、治療6、外科治療血管狹窄〉70%，內(nèi)科治療無效時(shí)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)骨瓣減壓術(shù)等減壓術(shù)7、康復(fù)治療

功能鍛煉、理療、體療、針灸等第八章腦血管病1十、預(yù)后病死率：約10%致殘率：50%以上復(fù)發(fā)率：存活者中40%可復(fù)發(fā)第八章腦血管病1腦栓塞第八章腦血管病1一、定義腦栓塞（cerebralembolism）是指各種拴子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血性壞死及功能障礙。第八章腦血管病1二、病因及發(fā)病機(jī)制腦栓塞根據(jù)栓子來源不同，可分為：

1、心源性：最常見

房顫（最常見）

2、非心源性：

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落性栓塞脂肪栓塞空氣栓塞癌栓塞

3、來源不明。第八章腦血管病1三、病理與病理生理多見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，尤其是左側(cè)大腦中動(dòng)脈。病理生理：栓子突然堵塞動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)不能迅速建立，供血區(qū)急性缺血，同時(shí)常伴有血管痙攣，故起病時(shí)腦缺血范圍較廣，癥狀較嚴(yán)重，當(dāng)痙攣緩解，栓子碎裂、溶解，側(cè)支循環(huán)建立時(shí)，癥狀可有所緩解，但也可致缺血壞死的血管壁在血壓作用下發(fā)生出血。第八章腦血管病1四、臨床表現(xiàn)1、任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見。2、多在活動(dòng)中突然發(fā)病。3、局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，是CVD中發(fā)病最快者。4、大多數(shù)病人意識(shí)清楚或輕度意識(shí)模糊。大面積腦栓塞基底動(dòng)脈主干栓塞5、大多數(shù)病人有栓子來源的原發(fā)疾病。有昏迷或死亡的危險(xiǎn)第八章腦血管病1五、輔助檢查頭部CT有低密度病灶，低密度區(qū)中有高密度影提示為出血性梗塞。腰穿可正常，有腦水腫時(shí)顱壓可升高，出血性梗塞可有紅細(xì)胞心電圖可見心律失常、心肌梗塞等第八章腦血管病1六、治療1、腦栓塞治療：治療原則與腦血栓形成基本相同2、原發(fā)病治療：感染性栓子：抗生素治療，禁用溶栓或抗凝治療。脂肪栓塞：肝素、脂溶劑等心律失常：糾正心律失?？諝馑ㄈ焊邏貉踔委?、抗凝治療肝素預(yù)防再栓塞或栓塞繼發(fā)血栓形成。第八章腦血管病1七、預(yù)后死亡率為5－15%存活者50－60%可復(fù)發(fā)。預(yù)防：防治各種原發(fā)病。第八章腦血管病1Letushaveapopquize!第八章腦血管病1單選題1、診斷短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），下列哪項(xiàng)最重要？

A、腦局部缺血反復(fù)發(fā)作

B、多由微栓塞引起

C、神經(jīng)癥狀在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)

D、好發(fā)于中老年病人第八章腦血管病12、女性，62歲，診斷為腦血栓形成，神志清醒，偏癱，偏身感覺障礙和偏盲，最常見于下述哪一條血管閉塞？

A、大腦前動(dòng)脈

B、大腦中動(dòng)脈

C、大腦后動(dòng)脈

D、小腦后動(dòng)脈第八章腦血管病13、腦血栓形成最常見的病因是：

A、動(dòng)脈粥樣硬化

B、風(fēng)濕性心臟病

C、高血壓

D、顱內(nèi)腫瘤第八章腦血管病14、男性，75歲，2天前晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無力，嘴歪斜，午后病情加重，無頭痛，嘔吐，血壓140/80mmHg，神志清，心肺正常，左側(cè)中樞性面舌癱及上下肢癱，左側(cè)Babinski征（+），左側(cè)偏身痛覺減退，應(yīng)診斷下列哪一種病最合適？

A、腦出血

B、腦血栓

C、腦栓塞

D、短暫性腦缺血發(fā)作第八章腦血管病15、女，64歲，右眼一過性黑蒙，左側(cè)肢體無力2天，伴頭痛，無嘔吐。體檢：嗜睡，右瞳孔直徑為1mm，左瞳2.5mm，左側(cè)面舌癱，肌力1級(jí)，左側(cè)偏身痛覺減退。該病例受累血管應(yīng)在：

A、椎-基底動(dòng)脈B、大腦前動(dòng)脈

C、大腦中動(dòng)脈D、大腦后動(dòng)脈

E、頸內(nèi)動(dòng)脈第八章腦血管病16、女性，68歲，休息時(shí)出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，2小時(shí)后癥狀稍加重后入院。體查:血壓140/90mmHg，神清，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)上下肢體肌力2級(jí)，左側(cè)偏身痛覺減退。急診查頭顱CT未見異常。該病人應(yīng)選擇哪種治療：

A、溶栓治療

B、20%甘露醇快速靜滴

C、迅速降低血壓

D、大劑量抗纖維蛋白溶解劑

E、抗血小板聚集第八章腦血管病1腦出血第八章腦血管病1

一、定義腦出血（intracerebralhemorrhage,ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。高致死率：30%-40%死亡主要原因：

腦水腫顱內(nèi)壓增高腦疝形成第八章腦血管病1二、病因高血壓合并小動(dòng)脈硬化（最常見）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形

其他：腦動(dòng)脈炎、血液病等

第八章腦血管病1高血壓腦微動(dòng)脈瘤腦細(xì)小動(dòng)脈變性壞死破裂、出血易出血因素腦動(dòng)脈管壁薄弱大腦中動(dòng)脈分支呈直角三、發(fā)病機(jī)制破裂、出血第八章腦血管病1三、發(fā)病機(jī)制活動(dòng)型腦出血血腫形態(tài)不規(guī)則，密度不均一，發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)血腫迅速擴(kuò)大。穩(wěn)定型腦出血血腫形態(tài)及密度穩(wěn)定，血腫體積擴(kuò)大不明顯。第八章腦血管病1四、病理出血部位：基底節(jié)的殼核及內(nèi)囊區(qū)（70%）受累血管：大腦中動(dòng)脈深穿支豆紋動(dòng)脈、基底動(dòng)脈腦橋支、大腦后動(dòng)脈丘腦支等。病檢可見：血腫中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊，周圍水腫，并有炎癥細(xì)胞侵潤。第八章腦血管病1豆紋動(dòng)脈第八章腦血管病1第八章腦血管病1五、臨床表現(xiàn)（一）一般表現(xiàn)好發(fā)于中老年男性，冬春兩季。既往有高血壓病史。多在情緒激動(dòng)或活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病。血壓明顯增高。有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙。第八章腦血管病1五、臨床表現(xiàn)第八章腦血管病1五、臨床表現(xiàn)（二）局限性定位表現(xiàn)1、基底節(jié)區(qū)出血第八章腦血管病1第八章腦血管病1五、臨床表現(xiàn)（1）殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型出血，最常見）病灶側(cè)凝視三偏綜合征失語第八章腦血管病1五、臨床表現(xiàn)（2）丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）向外壓迫內(nèi)囊:三偏綜合征，感覺障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙，深感覺障礙最明顯。向內(nèi)破入腦室:頭痛、嘔吐、昏迷。向下擴(kuò)展:累及丘腦底核或紋狀體，可成偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動(dòng)。優(yōu)勢(shì)側(cè)出血:丘腦性失語、精神障礙、認(rèn)知障礙和人格改變等。第八章腦血管病1五、臨床表現(xiàn)2、腦葉出血以頂葉出血最常見?？捎衅砀杏X障礙、輕偏癱、對(duì)側(cè)下象限盲，非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體相障礙等。第八章腦血管病1五、臨床表現(xiàn)3、腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，病死率極高。出血量〈3ml，死亡率70%出血量

〉5ml，死亡率90%出血量〉10ml，死亡率100%第八章腦血管病1五、臨床表現(xiàn)（1）腦橋出血大量出血（〉5ml）：破入第四腦室:昏迷、死亡小量出血：交叉性癱瘓共濟(jì)失調(diào)性偏癱凝視癱肢第八章腦血管病1五、臨床表現(xiàn)（2）中腦出血常有頭痛、嘔吐和意識(shí)障礙輕癥：一側(cè)和雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹、眼球不同軸、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)。重癥：深昏迷，四肢遲緩性癱瘓，可迅速死亡。第八章腦血管病1五、臨床表現(xiàn)（3）延髓出血突然意識(shí)障礙，影響生命體征，繼而死亡。第八章腦血管病1五、臨床表現(xiàn)4、小腦出血

枕部劇烈頭痛、眩暈、頻繁嘔吐和平衡障礙，但無肢體癱瘓。第八章腦血管病1

五、臨床表現(xiàn)5、腦室出血

輕型：頭痛，嘔吐等表現(xiàn)。重型：發(fā)病即深度昏迷，多迅速死亡。

第八章腦血管病1六、輔助檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功能等。頭部CT：診斷腦出血的首選檢查。頭部MRI:腦干和小腦的出血。腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性。血管造影：尋找血管破裂部位。第八章腦血管病1腦出血（CT）第八章腦血管病1腦室鑄型第八章腦血管病1七、診斷50歲以上高血壓患者。體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)后起病。迅速出現(xiàn)局灶定位癥狀和全腦癥狀。頭顱CT呈高密度影像。第八章腦血管病1腦梗死和腦出血的鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多在60歲以下起病狀態(tài)安靜和睡眠中活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)起病速度十余小時(shí)或1-2天十余分鐘至數(shù)小時(shí)全腦癥狀輕或無常有高顱壓表現(xiàn)意識(shí)障礙無或較輕多見且較重神經(jīng)體征多為非均等性偏癱多為均等性偏癱CT檢查低密度病灶高密度病灶腦積液檢查無色透明可有血性第八章腦血管病1八、治療急性期治療原則:安靜臥床脫水降顱壓調(diào)整血壓防止并發(fā)癥適合手術(shù)的手術(shù)治療恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)第八章腦血管病1八、治療（一）內(nèi)科治療1、一般處理臥床休息2-4周，保持安靜，監(jiān)測(cè)生命體征。保持呼吸道通暢維持水電解質(zhì)和營養(yǎng)平衡調(diào)整血糖：6-9mmol/L明顯頭痛，過度煩躁不安者：鎮(zhèn)靜止痛劑第八章腦血管病1八、治療2、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓(ICP)腦出血后腦水腫在48小時(shí)達(dá)到高峰，維持3-5天消退，可持續(xù)2-3周。20%甘露醇：125-250ml，3-4次/天，7-10天呋塞米：20-40mg，2-4次/天甘油果糖：500ml,1-2次/天10%人血白蛋白：50-100ml，一天一次第八章腦血管病1八、治療（3）調(diào)整血壓降壓指標(biāo)：收縮壓大于200mmHg

平均動(dòng)脈壓大于150mmHg

收縮壓大于180mmHg

平均動(dòng)脈壓大于130mmHg腦出血恢復(fù)期應(yīng)將血壓控制在正常范圍內(nèi)。持續(xù)靜脈降壓檢測(cè)顱內(nèi)壓靜脈降壓第八章腦血管病1八、治療（4）止血治療有凝血功能障礙，可針對(duì)性給予止血藥物治療。如：肝素治療并發(fā)的腦出血可用魚精蛋白中和。華法林治療并發(fā)的腦出血可用維生素K1拮抗。（5）亞低溫治療：T：30-35℃

物理降溫或冬眠藥物降溫第八章腦血管病1八、治療6、并發(fā)癥治療（1）感染（2）應(yīng)激性潰瘍（3）癇性發(fā)作（4）中樞性高熱第八章腦血管病1八、治療（二）外科治療目的：清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命。方法：去骨瓣減壓術(shù)小骨窗開顱血腫清除術(shù)鉆孔血腫抽吸術(shù)腦室穿刺引流術(shù)等第八章腦血管病1八、治療適應(yīng)癥：年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常。殼核出血超過30ml，丘腦出血超過15ml。小腦出血超過10ml或直徑超過3cm。重癥腦室出血（腦室鑄型）。合并腦血管畸形、動(dòng)脈瘤等血管病變。第八章腦血管病1八、治療（三）康復(fù)治療生命體征平穩(wěn)，病情不再進(jìn)展，盡早進(jìn)行第八章腦血管病1蛛網(wǎng)膜下腔出血第八章腦血管病1一、定義蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）：顱內(nèi)血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血：腦底或腦及脊髓表面血管病變破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，占急性腦卒中的10%。第八章腦血管病1第八章腦血管病1先天性動(dòng)脈瘤約占50%-80%（最常見）好發(fā)于30～60歲其次為腦動(dòng)靜脈畸形常見于大腦中動(dòng)脈分布區(qū)青年人好發(fā)其他：moyamoya病二、病因第八章腦血管病1第八章腦血管病1三、臨床特點(diǎn)突然發(fā)病,劇烈頭痛最具特征體征:腦膜刺激征最具特征性檢查:腰穿血性腦脊液第八章腦血管病1四、臨床表現(xiàn)青壯年多發(fā)。活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)急性發(fā)病。突然劇烈頭痛。腦膜刺激征陽性。20%患者可見玻璃體膜下片狀出血。老年人癥狀不典型，多表現(xiàn)為精神癥狀和意識(shí)障礙。第八章腦血管病1五、并發(fā)癥1、再出血

20%的動(dòng)脈瘤患者病后10-14日可發(fā)生再出血。2、腦血管痙攣：20%-30%3、急性或亞急性腦積水：15%-20%

阻塞性腦積水：血凝塊堵塞腦室交通性腦積水：CSF分泌增多或回流障礙4、其他：癲癇發(fā)作、低鈉血癥上消化道出血、中樞性高熱第八章腦血管病1六、輔助檢查1、CT：腦溝、腦池內(nèi)高密度灶2、腰穿（宜在發(fā)病12h后進(jìn)行）腦脊液壓力增高，外觀呈均勻一致的血性3、DSA（血管造影）明確動(dòng)脈瘤或血管畸形的部位、大小，決定能否手術(shù)。第八章腦血管病1蛛網(wǎng)膜下腔出血（CT）第八章腦血管病1蛛網(wǎng)膜下腔出血（DSA）第八章腦血管病1七、診斷腦膜刺激征陽性顱高壓三主征：

劇烈頭痛、惡心、嘔吐無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)缺失癥狀和體征腰穿均勻一致的血性腦脊液

第八章腦血管病1蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血的鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血發(fā)病年齡多為30-60歲多為50-60歲常見病因動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形高