多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展課件

多發(fā)傷

--急救程序和診療技術(shù)進(jìn)展蘇州大學(xué)附二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科霍躍光主任醫(yī)師多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展提綱多發(fā)傷的原因和分類多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)多發(fā)傷的初期診斷多發(fā)傷的初期處理原則多發(fā)傷的病理生理多發(fā)傷的并發(fā)癥和預(yù)后多發(fā)傷的診斷治療進(jìn)展多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展概述

多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展1.多發(fā)傷定義

在同一致傷原因打擊下，同時(shí)或相繼發(fā)生人體兩個(gè)以上的解剖部位或臟器的嚴(yán)重?fù)p傷稱謂多發(fā)傷。

具備以下傷情兩條以上者：頭顱傷：顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、腦挫傷、頜面部骨折。頸部傷：頸部血管損傷、大血腫、頸椎骨折。胸部傷：多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑亍⒎未靷?、縱隔、心臟、氣管、大血管破裂、膈疝。腹部傷：內(nèi)出血、臟器損傷、腹膜后大血腫。泌尿系：腎、膀胱、子宮、陰道損傷、尿道斷裂。骨科：骨盆、脊柱、長(zhǎng)骨干骨折，廣泛軟組織挫傷、撕脫傷等。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展容易混淆的概念

多發(fā)傷——多處軟組織挫傷多發(fā)傷——復(fù)合傷多發(fā)傷——嚴(yán)重多發(fā)傷多發(fā)傷——不能代替具體受傷臟器和受傷部位的診斷多發(fā)傷——多處傷（戰(zhàn)時(shí)統(tǒng)計(jì)合稱為多處傷）單純的脊椎壓縮性骨折、輕度軟組織傷、手足骨折，因?qū)φw影響不大，不應(yīng)列為多發(fā)傷的條件。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展2.多發(fā)傷救治的系統(tǒng)工程

三個(gè)階段：院前急救；

院內(nèi)救治；

康復(fù)治療。

三個(gè)要素：通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)；

交通運(yùn)輸系統(tǒng)；

搶救治療組織。三個(gè)環(huán)節(jié)：急診室；急診手術(shù)室；急診ICU。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展高級(jí)生命支持全面評(píng)估傷情；系統(tǒng)檢查；改善傷員全身狀況；決定手術(shù)或治療方案；術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后治療。現(xiàn)代的傷員急救模式院前急救現(xiàn)場(chǎng)搶救、止血止痛、包扎固定、搬運(yùn)轉(zhuǎn)送、氣管插管、除顫、輸液、監(jiān)護(hù)、維護(hù)生命體征。

初期復(fù)蘇急救維持有效的呼吸和通氣；心肺復(fù)蘇、止血止痛；維持有效血液循環(huán)，輸血輸液；評(píng)估傷情，監(jiān)護(hù)，檢查；制訂初期搶救計(jì)劃。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展一、多發(fā)傷的原因和分類

多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展1.多發(fā)傷常見原因

交通事故傷：各種交通工具。墜落傷：高處墜落。鈍器傷：鈍器打擊等。擠壓傷：重物、塌方等。穿通傷：銳器、槍械等。燒傷：

熱力、化學(xué)、電、放射線等燒傷。運(yùn)動(dòng)傷：扭挫傷。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展2.多發(fā)傷的分類方法按照損傷部位按照損傷程度按照傷情特點(diǎn)按照致傷原因按照并發(fā)癥根據(jù)治療角度根據(jù)生理功能紊亂程度多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展非多發(fā)傷的常用分類方法

按傷口是否開放:開放性、閉合性按受傷部位:顱腦、頜面、胸腹、骨盆、脊柱、四肢按致傷原因:冷兵器、火器、燒傷、凍傷、化學(xué)、放射按醫(yī)學(xué)分類:傷部、傷形、傷因、傷情四方面結(jié)合。例：右上胸部貫通性彈片傷合并開放性血?dú)庑?。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展根據(jù)治療角度多發(fā)傷分型----從治療角度可分成四種類型

心肺復(fù)蘇型。氣道開放型。抗休克型。其他型。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展根據(jù)生理功能多發(fā)傷分型---根據(jù)生理功能紊亂程度分四級(jí)：Ⅰ級(jí)無須留觀Ⅱ級(jí)生理功能未穩(wěn)定，須監(jiān)護(hù)留觀Ⅲ級(jí)生理功能雖穩(wěn)定，但可能突變，需留觀監(jiān)護(hù)Ⅳ級(jí)危重應(yīng)立即搶救密切監(jiān)護(hù)

(Ⅲ---Ⅳ級(jí)收入EICU)多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展3.成批傷員通用分類標(biāo)志

重傷員—

紅色骨折—白色放射傷—

黃色傳染病—

黑色多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展二、多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)

多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展1.多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)

發(fā)生率高、青壯年多。傷情復(fù)雜、變化快、休克發(fā)生率高、易漏診。并發(fā)癥多、生理紊亂嚴(yán)重、死亡率高、康復(fù)期長(zhǎng)。處理復(fù)雜，容易顧此失彼。涉及多部位、多臟器的多發(fā)性創(chuàng)傷，專科醫(yī)生知識(shí)面狹窄，處理順序矛盾，在診治中常由于過多的會(huì)診延誤搶救時(shí)間，也容易發(fā)生推諉。多發(fā)傷不是幾種創(chuàng)傷的相加，而是一種對(duì)全身狀態(tài)影響較大，病理生理變化較嚴(yán)重，危及生命的損傷。多因休克、大出血、呼吸障礙等死亡。早期嚴(yán)重低氧血癥、后期亦可發(fā)生心肺功能不全、ARDS、多臟器功能衰竭、重癥感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。有人將多發(fā)傷稱為外傷癥候群。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展2.創(chuàng)傷死亡的三個(gè)高峰第一高峰：損傷后幾秒到幾分鐘。常見于腦、腦干、高位脊椎、心臟外傷、主動(dòng)脈、大血管斷裂，很少存活。

第二高峰：傷后幾分鐘到幾小時(shí)之內(nèi)。是醫(yī)院內(nèi)急救的主要焦點(diǎn)。常見的外傷有硬膜下和硬膜外血腫、血?dú)庑亍⑵⑵屏?、骨盆骨折或其它?yán)重出血的多發(fā)傷。第一小時(shí)主要是快速評(píng)估傷情和液體復(fù)蘇。為了把握第一小時(shí)的治療，許多研究者強(qiáng)調(diào)時(shí)間的重要性，稱傷后第一小時(shí)為黃金時(shí)刻。

第三高峰：傷后幾天到幾周。最常見于感染和多器官功能衰竭。因此，大部分這類病人在EICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展3.創(chuàng)傷嚴(yán)重度綜合評(píng)定計(jì)分法名稱縮寫內(nèi)容院前評(píng)分系統(tǒng)創(chuàng)傷指數(shù)TItraumaindex創(chuàng)傷積分TStraumascore院前指數(shù)PHIprehospitalindex病傷嚴(yán)重度指數(shù)IISIiuness-injuryseverityindex分類對(duì)照表TCLtriagecheeklistCRAMS記分法CRAMScirculation,respiration,abdomen,motorandspeech院內(nèi)評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)明損傷定級(jí)法AIS-ISSAbbreviatedInjuryScale，InjuriesSeverityScore生存概率測(cè)算體系A(chǔ)SCOTASeverityCharacterizationOfTrauma解剖要點(diǎn)評(píng)分APAnatomyProfile昏迷指數(shù)GCSGlasgow生存概率PTSProbabilityofSurvival校正創(chuàng)傷積分RTSRevisedTraumaScore多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展CRAMS記分法參數(shù)級(jí)別分值C循環(huán)毛細(xì)血管充盈正常和收縮壓>13.3kPa2毛細(xì)血管充盈延遲和收縮壓11.3—13.3kPa1毛細(xì)血管充盈正常和收縮壓<13.3kPa0R呼吸正常2異常（費(fèi)力淺或>35次/分）1無0A腹部腹或胸?zé)o壓痛2腹或胸有壓痛1腹肌抵抗連枷胸或胸腹有穿通傷0M運(yùn)動(dòng)正?；蚍拿?僅對(duì)疼痛有反應(yīng)1固定體位或無反應(yīng)0S語言正常自動(dòng)講話2胡言亂語或不恰當(dāng)語言1無或不可理解0說明：≥7分為輕傷，死亡率0.15%<7分為重傷，死亡率62.00%多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展三、多發(fā)傷的初期診斷

多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展初期檢診的目標(biāo)怎樣受傷？哪里受傷？有無昏迷史？原因？目前狀況。有無呼吸困難？原因？目前狀況。有無大出血？原因？血壓心臟狀況。有無內(nèi)臟損傷？有無骨折？多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展六步檢診程序----及早明確診斷

一問：?jiǎn)柾鈧?、外力的方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初步處理，如患者不能主訴受傷情況，應(yīng)盡可能詢問目擊者或陪送人員；二看：看神志、面色、呼吸、體位、傷肢姿態(tài)、衣服撕裂、血跡、嘔吐物、二便失禁、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況；三測(cè)：即測(cè)血壓，以初步判斷患者是否處于休克狀態(tài)；四摸：摸脈搏、皮膚的溫濕度、氣管的位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異?；顒?dòng)；五穿刺：對(duì)疑有胸腹腔損傷應(yīng)立即進(jìn)行診斷性胸腹腔穿刺，必要時(shí)重復(fù)穿刺，對(duì)穿刺陰性而可疑有腹腔損傷者，行腹腔灌洗。六輔檢：精心選擇、減少搬動(dòng)。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展1、迅速明確有無致命損傷休克、大出血：休克常因大失血，如無嚴(yán)重外出血可見時(shí)，必須考慮胸、腹內(nèi)臟的損傷出血。骨盆、脊柱骨折、四肢長(zhǎng)骨骨折、擠壓碾挫傷等。

呼吸困難：必須對(duì)氣道是否通暢，通氣是否足夠，氣體交換是否充分？迅速做出判斷，并給予相應(yīng)處理。頭、面、頸、胸部的損傷均有可能引起呼吸困難?；杳裕合瓤紤]顱腦傷，以顱內(nèi)血腫、腦干傷多見。伴有休克者，應(yīng)考慮顱腦外傷合并其他部位的出血?jiǎng)?chuàng)傷，單純的顱腦外傷很少出現(xiàn)休克。

腦震蕩：有昏迷史、逆行性健忘、頭暈頭痛等。

腦挫裂傷：昏迷時(shí)間長(zhǎng)、程度深淺不一、可有偏癱、失語、病理反射和生命體征的改變。

腦疝：深昏迷，呼吸、心率變慢、血壓增高（二慢一高）。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展2、邊搶救邊搜集病史（1）受傷機(jī)制：它能有利于發(fā)現(xiàn)一些“隱蔽”部位的創(chuàng)傷，例如高空墜落者，必須要了解跟骨、踝部、胸部和脊拄的損傷。撞車所致的駕駛員有可能導(dǎo)致臉部、胸部、膝部的受傷。（2）有無昏迷史：有短暫昏迷史，應(yīng)考慮有腦震蕩。有昏迷--清醒--昏迷的要考慮顱內(nèi)血腫的存在。持續(xù)昏迷的有腦挫裂傷可能。（3）既往史：接受過何種藥物治療；過去有何特殊病史。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展3、全身系統(tǒng)檢查

一般情況：意識(shí)、呼吸、脈搏、血壓、體位、皮色、皮溫、氣味等頭部：摸頭皮、顱骨（血腫、骨擦音）頜面部的骨折

耳鼻有無出血、腦脊液流出

眼球活動(dòng)及瞳孔大小的改變

口腔內(nèi)有無異物、出血、血塊、脫落的牙齒等頸部：活動(dòng)受限、棘突壓痛，以及動(dòng)靜脈情況、有否內(nèi)外出血胸部：胸廓擠壓試驗(yàn)、胸廓畸形、鎖骨肩胛骨肋骨骨折、傷口、呼吸運(yùn)動(dòng)、反常呼吸、呼吸音等腹部：腹式呼吸、腹部傷口、腹部隆起、壓痛、反跳痛泌尿系統(tǒng)：有否尿外滲，尿道口血漬。脊柱骨盆：棘突壓痛、局部腫脹、脊柱叩痛、骨盆分離擠壓試驗(yàn)陽性四肢：有無外觀畸形、顏色、溫度和感覺異常情況。動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在，關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展4、必要的輔助檢查

X線B超CT血管造影各種穿刺術(shù)內(nèi)鏡檢查等輔助前要考慮下述兩點(diǎn)：

①病人全身情況是否允許？因頻繁翻動(dòng)血容量不足的病人，可引起血壓下降；

②輔助的作用是否與制定目前急救計(jì)劃密切相關(guān)?

如關(guān)系不密切或僅為除外某些損傷，應(yīng)放在病人情況穩(wěn)定后再考慮。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展5、重要器官系統(tǒng)損傷的診斷多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展（1）顱腦損傷的診斷1.癥狀與體征

重點(diǎn)是意識(shí)、瞳孔、一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙。2.體檢：頭皮血腫、頭皮裂傷的位置、程度，對(duì)沖傷、耳鼻出血。意識(shí)變化：意識(shí)障礙程度常代表腦損傷的程度。持續(xù)昏迷史—腦挫裂傷可能。清醒后再昏迷—有顱內(nèi)血腫存在。

臨床上常用Glasgow意識(shí)障礙程度表來判定程度和預(yù)后。瞳孔變化：是診斷顱內(nèi)壓增高和腦疝的指標(biāo)。雙側(cè)瞳孔縮小—中、延腦損傷。單側(cè)瞳孔大—同側(cè)有硬膜下、外血腫或小腦幕切跡疝。嚴(yán)重缺氧休克瞳孔可散大固定，眼外傷眶內(nèi)血腫瞳孔也可變化，注意鑒別。椎體束征存在（失語、痙攣性癱瘓、腱反射亢進(jìn)、引出病理反射）腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。去大腦強(qiáng)直：腦干損傷。3.輔助檢查：

CT和MIR：可動(dòng)態(tài)觀察。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展腦外傷后昏迷記分（GCS）依GCS+昏迷持續(xù)時(shí)間將急性顱腦損傷分三型：輕13-15分+20分鐘內(nèi)，中9-12分+20-360分，重3-8分+6小時(shí)以上。GCS最高15分，最低3分，8分以下為昏迷。睜眼反應(yīng)記分語言反應(yīng)記分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)記分正常睜眼4回答正確5遵囑動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺痛睜眼2詞語不清3肢體回縮4無反應(yīng)1只能發(fā)音2肢體屈曲3無反應(yīng)1肢體過伸2無反應(yīng)1多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展（2）胸部損傷的診斷特點(diǎn)：

☆體征明顯，易于發(fā)現(xiàn)?！钣|診對(duì)肋骨骨折的診斷優(yōu)于X片?！钚卮┦窃\斷血?dú)庑睾?jiǎn)單迅速可靠的方法?！钜o急處理張力性氣胸和嚴(yán)重血胸決不要等X片。

1）癥狀與體征注意外傷史、胸痛部位、呼吸困難、氣道梗阻。低氧血癥的原因（肺挫傷、血?dú)庑?、連枷胸）。注意有無休克、胸內(nèi)出血（心包、縱隔、肺、肋間血管）、心泵衰竭（胸部開放傷、穿透?jìng)⑿呐K傷-胸骨、第四肋骨折）、膈疝。2）體查：視診--注意開放傷口的部位、大小、胸壁塌陷，反常呼吸提示連枷胸存在，大傷口容易引起縱膈樸動(dòng)，小傷口可能有張力性氣胸。觸診--創(chuàng)傷局部壓痛，并觸及骨擦音提示肋骨骨折，注意皮下氣腫捻發(fā)音，如發(fā)生在頸部皮下的，應(yīng)高度懷疑食道破裂可能。叩診、聽診--可以判明有無肺萎縮、血?dú)庑氐取?）輔助檢查

CT和B超：無創(chuàng)、敏感、正確、可動(dòng)態(tài)觀察。胸片：用于明確損傷部位、性質(zhì)和嚴(yán)重程度，Ⅹ線檢查可診斷胸部骨折、血?dú)庑?、肺萎縮、氣管縱膈移位及膈肌破裂等。胸腔穿刺：迅速、簡(jiǎn)單、可靠、用于血?dú)庑氐脑\斷。胸腔鏡：在用于診斷的同時(shí)可兼用于治療，現(xiàn)已更多地被臨床接受。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展（3）腹部損傷的診斷特點(diǎn)：☆休克、昏迷傷員診斷困難?！顐樽兓欤装l(fā)生休克，死亡率高?！钍軅?、體檢、腹穿+B超是主要診斷手段。☆在急診室主要明確有無腹部創(chuàng)傷，是否需要立即手術(shù)治療。癥狀與體征：注意受傷史、確切的致傷原因、部位和傷后表現(xiàn)。體查：應(yīng)包括意識(shí)、神志、皮膚、血壓、脈搏、呼吸等來了解有無內(nèi)出血和休克等情況的存在，認(rèn)真仔細(xì)的視、觸、叩、聽是發(fā)現(xiàn)腹部損傷的重要的措施。指檢。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查、腹腔穿刺、腹腔灌洗、B超、CT檢查、腹腔鏡、血管造影。剖腹探查：腹內(nèi)臟器傷時(shí)有腹痛、觸痛和腹肌緊張。有肝、脾等實(shí)質(zhì)性臟器損傷內(nèi)出血較多時(shí)，可查到移動(dòng)性濁音；當(dāng)發(fā)生空腔臟器（如胃腸、胰、膽）的損傷時(shí)，因消化液的滲漏，腹膜的刺激癥狀更明顯，可發(fā)生腹肌“板樣”強(qiáng)直，腹腔穿刺有助于明確診斷。時(shí)刻警惕腹腔內(nèi)創(chuàng)傷，后腹腔創(chuàng)傷及骨盆腔創(chuàng)傷。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展腹內(nèi)臟器損傷的診斷在昏迷、截癱、小兒病人不能作出主訴者，診斷主要依靠體征。腹膜刺激征(壓痛、反跳痛、腹肌緊張)是最主要的體征。+腹部膨隆、+腸鳴音減弱或消失、+面色蒼白、脈搏加快、+煩躁不安、血壓低于正常、+腹腔穿刺--可初步作出腹內(nèi)臟器損傷的診斷。應(yīng)爭(zhēng)取早期、快速手術(shù)。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展（4）骨盆脊柱四肢骨折的診斷特點(diǎn)：多發(fā)傷中骨盆骨折的發(fā)生率較高常合并一處或幾處骨折。診斷主要依靠Ⅹ線檢查。可以待休克糾正后再做。重視不夠或檢查不仔細(xì)，容易漏診。骨盆骨折主要表現(xiàn)為骨盆變形及髂骨部壓痛，會(huì)陰部可見瘀血斑、血腫、撕脫傷、陰道出血，常伴腹腔內(nèi)臟的損傷，如膀胱、直腸、陰道、尿道等。脊柱骨折和骨盆骨折，一旦漏診容易在搶救中造成脊髓繼發(fā)損傷或骶叢靜脈大出血，造成嚴(yán)重的后果。四肢骨折大多有明顯的臨床癥狀和體征，如傷肢的功能障礙、腫脹、壓痛、傷肢畸形、骨的異?；顒?dòng)和骨擦音等，Ⅹ線檢查可明確診斷。及時(shí)的固定傷肢、無菌敷料遮蓋傷口，可以減少并發(fā)癥、出血和血管神經(jīng)損傷。四肢骨折和嚴(yán)重挫傷要警惕筋膜間隙綜合征。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展（5）泌尿系統(tǒng)損傷的診斷特點(diǎn)：●血尿是診斷泌尿系統(tǒng)損傷的重要依據(jù)。約有80%傷員出現(xiàn)不同程度的肉眼或鏡下血尿，但并非依據(jù)血尿的多少來衡量腎損傷的嚴(yán)重程度?！袢頇z查時(shí)可有腰部腫脹瘀血斑、壓痛及腰大肌刺激征?！癜螂灼屏褧r(shí)有下腹壓痛和腹膜刺激征?！衲虻揽谝娧E可推斷有尿道損傷。骨盆骨折常合并泌尿系統(tǒng)損傷。導(dǎo)尿是簡(jiǎn)單實(shí)用的診斷方法。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展6.漏診與誤診的主要原因

⑴.未能按多發(fā)傷搶救程序進(jìn)行重點(diǎn)檢查；⑵.未能正確應(yīng)用影像學(xué)檢查手段；⑶.被表面的或易于觀察到的傷情所左右，未能進(jìn)一步全面系統(tǒng)檢查；⑷.首診醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)誤導(dǎo)或思維定勢(shì)影響傷情判斷或接診的臨床醫(yī)師專業(yè)知識(shí)有限；⑸.多發(fā)傷者傷后有意識(shí)障礙或閉合性損傷、內(nèi)臟損傷在傷后短期內(nèi)缺乏明顯的癥狀和體征，早期難以從檢查中引出陽性發(fā)現(xiàn)；⑹.只知局部受傷，而忽視局部所引起的并發(fā)癥；⑺.只注重分析局部傷情，未考慮其遠(yuǎn)達(dá)效應(yīng)。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展7.檢診時(shí)應(yīng)避免的錯(cuò)誤

1、不為表面現(xiàn)象所迷惑：肢體的畸形、體表的出血、往往引起注意，而隱匿的出血和神經(jīng)、血管的并發(fā)癥極易漏診。2、傷情縱錯(cuò)復(fù)雜影響診斷：顱腦損傷在出現(xiàn)腦疝時(shí)，常有血壓升高，從而掩蓋了失血性休克時(shí)的低血壓，影響正確診斷。顱腦損傷在治療上要限制補(bǔ)液量，而失血性休克則需快速補(bǔ)充血容量，這就構(gòu)成治療上的矛盾。3、不當(dāng)?shù)妮o助檢查加重病情；在威脅生命的征象未得到控制、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下，進(jìn)行各種檢查均可加重病情，因此必須把握傷情，經(jīng)過適當(dāng)?shù)奶幚砗蟛拍馨辞闆r做各種檢查。4、檢癥與急救關(guān)系處理不當(dāng)失去搶救時(shí)間：正常疾病處理程序是檢查——診斷——治療，而在嚴(yán)重多發(fā)傷時(shí)，應(yīng)急救——檢診——確定性治療，在休克時(shí)，應(yīng)抗休克——尋找原因——治療，呼吸道梗阻時(shí)，應(yīng)清除呼吸道梗阻——尋找原因——治療。在嚴(yán)重多發(fā)傷情況下，如果按正常疾病處理順序進(jìn)行，往往由于未及時(shí)開放氣道、未及時(shí)抗休克而增加死亡率。5、對(duì)創(chuàng)傷早期并發(fā)癥注意不夠。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展四、多發(fā)傷的初期處理原則

多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展多發(fā)傷初期處理目的創(chuàng)傷后的生命支持。為進(jìn)一步救治創(chuàng)造條件。這是一個(gè)系統(tǒng)工程，由院前和院內(nèi)兩大急救系統(tǒng)組成。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展1.多發(fā)傷的初期處理原則

在嚴(yán)重多發(fā)傷時(shí)，應(yīng)遵循急救——檢診——確定性治療的程序處理。緊急處理主要為抗休克、解除窒息和止血。嚴(yán)重多發(fā)傷在急診室的搶救以維持生命體征在先，治療各種創(chuàng)傷在后，即“先救命，后治療”的原則。首先考慮挽救生命、不放棄任何救治可能。先處理威脅生命的窒息、嚴(yán)重出血和胸部開放傷，后處理休克和骨折。急救時(shí)必須操作輕柔、細(xì)致正確、避免增加創(chuàng)傷。多發(fā)傷救治全過程中，早期是搶救生命，中期是防治感染和多器官功能衰竭，后期是矯正和治療各種后遺癥和畸形。此三階段是緊密相連的，救治的每一步驟都要想到下一步可能會(huì)出現(xiàn)的問題并予以預(yù)防。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展多發(fā)傷的院前急救

主要目的是去除正在威脅病人生命安全的因素，并使病人能耐受運(yùn)送的“創(chuàng)傷”負(fù)擔(dān)。院前急救容易犯的錯(cuò)誤：①不合理地使用止血帶，以致出血控制不滿意，甚至加重出血（一般現(xiàn)場(chǎng)急救用有效的加壓包扎止血即可）；②病人骨折沒有得到固定或固定無效；③病人全身情況極差，運(yùn)送前或途中未作初步糾正而倉促運(yùn)送醫(yī)院。以上可加重病人的損害，并增加醫(yī)院急救處理的困難。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展院內(nèi)急救——急診室內(nèi)的緊急處理

到醫(yī)院急診室后緊急處理主要為抗休克、解除病人窒息和止血。

1.抗休克：迅速補(bǔ)充有效的循環(huán)血量是成功的關(guān)鍵。如休克病人合并有肢體或內(nèi)臟的嚴(yán)重創(chuàng)傷，仍在繼續(xù)出血，應(yīng)在積極搶救休克的同時(shí)進(jìn)行緊急手術(shù)。

2.救窒息：是多發(fā)傷的一個(gè)嚴(yán)重的癥狀，應(yīng)及早清除呼吸道的梗阻物，保持呼吸道通暢。必要時(shí)可做氣管切開。緊急時(shí)還可用呼吸機(jī)，同時(shí)作血?dú)夥治?，指?dǎo)給氧。3.止血、鎮(zhèn)痛、固定：多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展2.多發(fā)傷的一般處理程序院前處置及傷員分類初級(jí)評(píng)估急救處置并穩(wěn)定生命征象次級(jí)評(píng)估確定治療內(nèi)容治療或轉(zhuǎn)送多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展3.多發(fā)傷的一般救治步驟①傷員一進(jìn)入急診室，應(yīng)立即把握生命體征，包括血壓、呼吸、脈搏、意識(shí)、瞳孔，并迅速察看傷情作一估計(jì)（初級(jí)評(píng)估）；②立即根據(jù)初級(jí)評(píng)估，迅速施行搶救生命的措施（VIPC），包括心肺復(fù)蘇、氣道開放、靜脈開放、抗休克、止血、包扎、固定、及ECG、CVP監(jiān)護(hù)；③收集病史、體檢、輔助檢查；④次級(jí)評(píng)估；⑤對(duì)各種損傷的確定性治療。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展VIPC急救內(nèi)容

VIPC（ventilationinfusionpulsationcontrolbleeding）是適用于嚴(yán)重多發(fā)傷傷員的快速、易記、不易遺漏的急救措施。

Ventilation：保持呼吸道的通暢、給氧和支持通氣。包括清除口腔內(nèi)異物、血塊和堵塞物、托起下頜、人工呼吸、環(huán)甲膜穿刺、氣管插管和及時(shí)處理血?dú)庑睾瓦B枷胸，封閉胸部開放傷口等。

Infusion：補(bǔ)液、輸血，擴(kuò)充血容量，快速大量的補(bǔ)充液體和血?？稍诎胄r(shí)內(nèi)輸人1000-2000ml液體，包括平衡液、代血漿和右旋醣酐。

Pulsation：心臟監(jiān)護(hù)維護(hù)心房功能心臟復(fù)蘇。嚴(yán)重多發(fā)傷傷員，除可能發(fā)生失血性休克外，也應(yīng)考慮心源性休克可能，如心包填塞張力性氣胸等。

Controlbleeding：控制出血。明顯出血可用加壓包扎，有大血管出血須使用止血帶，隱匿性出血主要是找到出血處，才能有效控制出血。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展4.初級(jí)評(píng)估和處置初評(píng)內(nèi)容處置初評(píng)內(nèi)容處置接近傷員評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)安全和傳染病如：戴手套、口罩、護(hù)鏡傷殘程度用“清、聲、痛、動(dòng)”檢查神經(jīng)系統(tǒng)功能放置頸圍，同時(shí)注意有無氣管偏移、頸靜脈怒張、頸椎異常呼吸道及頸椎助手雙手將頸椎維持在中立位打開并評(píng)估呼吸道視情放口咽通氣管吸痰暴露傷部除去衣物快速檢查有無嚴(yán)重創(chuàng)傷傷口和骨折并處置呼吸評(píng)估呼吸狀況視情給氧療：面罩、鼻導(dǎo)管、氣囊處置任何會(huì)影響呼吸的問題：氣胸快速補(bǔ)液套管針或靜脈切開1-2條平衡鹽液、快速、適量循環(huán)檢查脈搏評(píng)估末梢循環(huán)：皮膚色、溫、甲床充盈時(shí)間有無嚴(yán)重出血，立即止血測(cè)生命征象決定急診手術(shù)室、入院、繼續(xù)再次評(píng)估多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展多發(fā)傷救治中的幾個(gè)問題抓住主要矛盾：根據(jù)創(chuàng)傷對(duì)生命安全威脅程度，依次進(jìn)行處理。整體觀念：常用搶救措施的評(píng)價(jià)：吸痰—通氣道—?dú)夤懿骞?；吸?-面罩給氧—呼吸機(jī)；生理鹽水—平衡鹽—輸血—代血漿；止血—止血?jiǎng)寡獛?；止痛—止痛劑—固定傷肢—胸帶；血管活性藥物—腎上腺素—多巴胺—654-2；抗生素；輔助檢查時(shí)機(jī)—盡快明確診斷—緊急會(huì)診—急送手術(shù)室。決不放棄任何機(jī)會(huì)：搶救時(shí)間不少于30分鐘。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展常用急救措施

多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展立即快速實(shí)施七項(xiàng)護(hù)理急救措施

一給氧：舌鉗、口咽通氣導(dǎo)管、清除呼吸道分泌物、氣管插管或氣管切開，予中流量吸氧或呼吸機(jī)輔助呼吸。

二通道：立即建立兩條以上的靜脈通道，首選平衡鹽液，量為1000～2000ml，40～60ml/min

三配血：四置管：胃管、尿管、胸腔閉式引流管

五監(jiān)護(hù)：常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、體溫、血氧飽和度，顱腦傷者監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、意識(shí)、瞳孔改變六包扎：對(duì)開放性骨折及出血傷口均采用加壓包扎，夾板初步固定傷肢七皮試：多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展氣道處置原則

缺氧造成腦及其它臟器缺氧，是傷員早期死亡的主要原因之一。創(chuàng)傷后，因氣道問題而造成的死亡，大部份是可以預(yù)防的。其主要原因是無法及時(shí)辨知并維持呼吸道暢通，無法提供有效通氣及吸入胃容物。因此，呼吸道與通氣的處置是急救初期極為重要的步驟。多發(fā)傷急救除了呼吸道、止血、維持血液循環(huán)三個(gè)步驟，還應(yīng)注意頸椎、呼吸道本身或周邊組織傷害的可能性，必須固定頸椎及針對(duì)呼吸道傷害給予適當(dāng)?shù)奶幹?，必要時(shí)早做氣管切開并給予高濃度的氧氣來改善低血氧癥。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展創(chuàng)傷休克的臨床表現(xiàn)1．心率增快、脈搏細(xì)弱，聽診心音低弱。2．血壓變化：早期脈壓變小，隨后血壓下降。3．呼吸淺快。4．尿量減少（成人低于20ml/h）。5．口渴難忍，小兒明顯。6．煩躁不安（腦缺氧）。7．周邊靜脈充盈不良，肢端涼、畏冷。8．血液化驗(yàn)：血濃縮、低血鈉、低蛋白、酸中毒。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展創(chuàng)傷休克處理原則

臨床上隨時(shí)認(rèn)知循環(huán)休克的征兆并矯正之。積極預(yù)防創(chuàng)傷休克的發(fā)生，及時(shí)糾正。積極采取止血、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液、保溫等綜合措施。各種不同的病人對(duì)疼痛、精神刺激、創(chuàng)傷休克的反應(yīng)不同，在處置上有差異。輸液的重要性、給予的方法、監(jiān)測(cè)的技術(shù)及治療目標(biāo)及常用參數(shù)、管路的技術(shù)及其并發(fā)癥。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展目前抗休克的辦法如果血壓下降，則進(jìn)行輸液如果輸液治療無效，給予多巴胺如果尿量減少，給予速尿如果末梢紫紺，給予血管舒張藥物如果頻發(fā)室性早搏，給予利多卡因如果存在呼吸系統(tǒng)問題，“患者盡量干燥”如果發(fā)生酸中毒，應(yīng)用NaHCO3進(jìn)行糾正如果存在外周水腫，限制輸液，給予速尿如果心率快，減慢輸液速度，給西地蘭使用艾司洛爾多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展顱腦損傷處理原則頭皮出血盡快縫合止血。應(yīng)注意防止腦水腫，20％甘露醇，或50％葡萄糖靜脈滴入每日3～4次，可交替使用。限制輸液量成人每天不超過1500～2000ml。這和抗休克措施有矛盾，要兼顧兩者，靈活掌握。減少搬動(dòng)。冰帽。止血?jiǎng)?、激素。顱內(nèi)血腫一旦診斷明確，應(yīng)盡速手術(shù)。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展胸部創(chuàng)傷處理原則維持通氣功能，盡快確診，及早處置。六項(xiàng)立刻威脅生命的胸部創(chuàng)傷：呼吸道阻塞、開放性氣胸、張力性氣胸、連枷胸、大量血胸、心包膜填塞，應(yīng)盡快辨識(shí)緊急處置。對(duì)中等量以上血?dú)庑鼗颊?，?yīng)快速安放胸腔閉式引流。引血：腋后線7、8肋間；引氣：鎖骨中線2、3肋間。先穿刺后置管。必要時(shí)開胸手術(shù)。警惕心臟挫傷。胸骨骨折、第四肋骨骨折、心悸、心前區(qū)痛。警惕心包填塞。不能用低血容量解釋的休克、CVP升高、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)。有反常呼吸者，可用厚棉墊壓在“浮動(dòng)”的胸壁處，用胸帶固定。亦可采用巾鉗肋骨懸吊或用呼吸機(jī)先行矯正。呼吸衰竭及休克是造成胸部外傷患者死亡的主要因素。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展腹部創(chuàng)傷處理原則糾正休克，盡快明確診斷。脫出內(nèi)臟不要送回。腹部?jī)?nèi)臟損傷者，應(yīng)盡早剖腹探查。如受傷2天以上，腹腔內(nèi)感染趨局限化者，也可考慮非手術(shù)治療，使用抗生素和補(bǔ)充營養(yǎng)。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展骨科創(chuàng)傷處理原則

注意有無血管神經(jīng)損傷。除周圍血管損傷大出血或創(chuàng)傷性截肢需要緊急救治外，骨折的處理可在重要致命性內(nèi)臟傷處理完畢、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再進(jìn)行。包扎、固定：盡早固定四肢長(zhǎng)骨骨折，可采用夾板、石膏托或牽引支架固定?？梢詼p少局部疼痛刺激和繼發(fā)損傷。對(duì)于開放骨折，在全身情況允許下，爭(zhēng)取時(shí)間，盡早處理。有時(shí)骨科手術(shù)也可和其他部位損傷（顱腦、胸腹部）的手術(shù)在同一麻醉下（全麻）同臺(tái)兩個(gè)手術(shù)組同時(shí)進(jìn)行。警惕筋膜間隙綜合癥。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展再次評(píng)估意義：傷情多變，有的體征在初評(píng)時(shí)不明顯。最好由同一位醫(yī)生進(jìn)行。任何輔助檢查不能替代外科醫(yī)生多次再檢查和再評(píng)估。內(nèi)容：注意腹膜后臟器損傷；注意隱性大出血；注意軀干軟組織傷合并內(nèi)臟破裂。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展再次評(píng)估和處置再評(píng)內(nèi)容處置再評(píng)內(nèi)容處置頭部頭皮、頜面有無傷口瞳孔上肢左右、上下、關(guān)節(jié)、腫痛感覺、運(yùn)動(dòng)、末梢循環(huán)頸部氣管居中頸靜脈怒張頸椎下肢左右、上下關(guān)節(jié)、腫痛感覺、運(yùn)動(dòng)、末梢循環(huán)胸部傷口、骨折、皮下氣腫、疼痛呼吸狀況聽診背部/臀部傷口、骨折脊柱移到長(zhǎng)背板上腹部/骨盆疼痛、壓痛、肌衛(wèi)內(nèi)出血骨盆擠壓分離試驗(yàn)處置包扎、固定、止血輔助檢查、會(huì)診急診手術(shù)、住院多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展

監(jiān)測(cè)

常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、體溫、血氧飽和度對(duì)顱腦傷者監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、意識(shí)、瞳孔改變等呼吸功能不全使用呼吸機(jī)者，監(jiān)測(cè)潮氣量、每分通氣量、氣道壓力等對(duì)循環(huán)功能紊亂或衰竭者，應(yīng)用中心靜脈管或漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓，并計(jì)算出心排出量、每搏輸出量、氧耗量和氧輸送等腎功能監(jiān)測(cè)項(xiàng)目為每日血、尿電解質(zhì)，每小時(shí)尿量、尿比重，24h出入量等。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展多發(fā)傷的分型搶救

①心肺復(fù)蘇型。這類多發(fā)傷傷員來急診時(shí)已瀕臨死亡或心跳和/或呼吸業(yè)已停止。這類傷員首先作CPR復(fù)蘇，只有心肺復(fù)蘇成功才能施行進(jìn)一步搶救。②氣道開放型。多見于頜面外傷(上、下頜骨骨折移位或大出血使上呼吸道通氣不暢)、頸部外傷、腦外傷致呼吸窘迫者，應(yīng)根據(jù)不同情況予以氣管插管、氣管切開、吸痰、給氧、呼吸機(jī)使用等一系列呼吸管理措施。③抗休克型。多見于外出血、內(nèi)臟損傷、多發(fā)長(zhǎng)骨骨折者，應(yīng)選擇避開損傷部位開放二條以上靜脈，可以迅速置入較粗導(dǎo)管，快速輸血、輸液。必要時(shí)動(dòng)脈輸血。爭(zhēng)取時(shí)間，一俟抗休克成功，立即送入手術(shù)室手術(shù)止血。但要注意因心包堵塞所致的低血壓。④其他型。指生命體征尚穩(wěn)定的多發(fā)傷傷員，但需密切注視病情變化。

多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展五、多發(fā)傷的病理生理

多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展1.多發(fā)傷的病理生理損傷部位主要病理變化臟器損害合并癥頭部高顱壓腦腦疝敗血癥胸部換氣不足心循環(huán)功能不全腹部肺ARDSDIC骨盆肝肝功能不全四肢出血性休克腎腎功能不全多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展2.機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)

多發(fā)傷對(duì)機(jī)體是一種強(qiáng)烈的、有害的刺激，致使機(jī)體產(chǎn)生了一系列的神經(jīng)、內(nèi)分泌變化。

（1）心率加快、心肌收縮加強(qiáng)、心排量增加、外周血管收縮以保證冠狀血管和腦血管的循環(huán)血量。

（2）胰高血糖素分泌的增加，促進(jìn)糖原分解，外周組織對(duì)葡萄糖利用減少，使機(jī)體呈現(xiàn)高血糖。生長(zhǎng)激素分泌增加，促進(jìn)了脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，血漿游離脂肪酸增加，蛋白分解減少。

（3）抗利尿激素和醛固酮分泌增加，減少了水分的排出、尿量減少、保鈉排鉀有利于維護(hù)血容量。

（4）β-內(nèi)腓肽合成增加，可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用和降低血壓作用。多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展3.機(jī)體處于高代謝狀態(tài)高血糖脂肪動(dòng)員分解加強(qiáng)血中游離脂肪酸和酮體明顯增高蛋白分解加強(qiáng)，合成減少，機(jī)體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡。

多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展4.容易繼發(fā)多臟器功能不全多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展六、多發(fā)傷的并發(fā)癥和預(yù)后

多發(fā)傷的初期診療程序和進(jìn)展多發(fā)傷的常見并發(fā)癥和預(yù)后成人呼吸窘迫綜合癥(A