氣管插管術(shù)診療規(guī)范

氣管插管術(shù)診療規(guī)范【適應(yīng)證】1．頭顱、胸腔、腹部全麻手術(shù)。2．特殊體位手術(shù)（如俯臥位）手術(shù)。3．需用肌松藥者。4．低溫、控制性降壓麻醉。5．預(yù)防和處理誤吸及呼吸道梗阻。6．呼吸功能不全、呼吸衰竭及心臟驟停。7．過度肥胖、休克等危重病人。8．血液病凝血障礙不能做部位麻醉的全麻手術(shù)者?！静骞芮皽?zhǔn)備】（一）插管難度估計(jì)遇以下情況者，插管有困難。1．頸部活動(dòng)受限、頸短粗、過度肥胖。2．張口困難、口裂小于三橫指，下頜發(fā)育差（短小），門齒搖動(dòng)、缺損、上頜門齒外突。3．舌肥大或口咽疾患。4．喉頭過高，可能導(dǎo)致聲門暴露困難。（二）氣管導(dǎo)管選擇要求1．質(zhì)優(yōu)，有良好彈性和硬度的塑料和橡膠導(dǎo)管、套囊無漏氣。2．清潔光滑已消毒。3．規(guī)格齊全，標(biāo)號明顯，成人男7.5～8.0mm，女7.0～7.5mm。不同年齡少兒所用規(guī)格參見表l。小兒導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）計(jì)算：內(nèi)徑（mm）＝年齡/4＋4，并準(zhǔn)備ID±0.5的導(dǎo)管各一根。（三）插管器械1．喉鏡：一般用彎鏡片，成人男性中、大號，女性中號，小兒小號，新生兒特小號直鏡片。鏡片電珠光度明亮不動(dòng)搖。QMcCOY喉鏡用于困難插管。2．口咽通氣道、牙墊（口塞）和導(dǎo)管固定帶（膠布）。3．導(dǎo)管芯、潤滑劑、吸痰管、無菌水、注射器和插管鉗等。（四）監(jiān)測1．血壓、心電圖、SpO2和PETCO2。2．開放靜脈通路。3．麻醉機(jī)準(zhǔn)備（見“麻醉裝置”）。表1不同年齡的氣管平均口徑和編號年齡導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）F編號氣管導(dǎo)管從口唇至氣管中段的距離（cm）*早產(chǎn)兒2.5～3.010～1210足月兒3.0～3.512～14111～6個(gè)月3.5～4.016116～12個(gè)月4.018122歲4.520124歲5.022146歲5.52415～168歲6.02616～1710歲6.52817～1812歲7.03018～2014歲以上7.5～832～4220～24*經(jīng)鼻者加2～3cm?！静骞芊椒ā浚ㄒ唬┙?jīng)口明視插管1．完成麻醉誘導(dǎo)，一般在面罩通氣下給予全身麻醉藥和肌松藥，待呼吸開始抑制，下頜松弛，用純氧過度通氣后插管。2．病人取仰臥位頭部置標(biāo)準(zhǔn)或修正位。3．用右手拇指和示指呈交叉狀將口張開，左手持彎型喉鏡，自右口角插入，將舌頭推向左側(cè)，避免上唇和口腔粘膜損傷，暴露懸雍垂后喉鏡即轉(zhuǎn)向正中線，看到會厭后，以鏡片伸至?xí)捝戏?，將喉鏡上提暴露聲門。如暴露不良可適當(dāng)調(diào)節(jié)喉鏡位置，并在頸部壓迫喉頭。4．喉鏡顯示聲門后，用1%丁卡因或4%利多卡因作局部噴霧。5．左手以握筆式持氣管導(dǎo)管通過聲門并達(dá)適當(dāng)深度（聲門下3～5cm），為便于插管可用管芯，待導(dǎo)管插人聲門后拔出管芯。6．置牙墊或通氣道后，退出喉鏡，將導(dǎo)管與麻醉機(jī)連接并施行人工呼吸，聽診兩肺呼吸音是否相同，檢查導(dǎo)管是否誤人食管或插入過深過淺并進(jìn)行呼氣末二氧化碳監(jiān)測。導(dǎo)管套囊充氣，用膠布將導(dǎo)管與牙墊妥善固定于面部。7．一次插管失敗后，重新面罩吸氧，過度通氣1分鐘，再行插管，仍不成功者應(yīng)讓病人蘇醒，持續(xù)面罩給氧輔助呼吸，另制定方案。每次插管的呼吸停止時(shí)限以不超過2分鐘為宜，肥胖、肺功能障礙、嬰幼兒不超過1～2分鐘，或者持續(xù)SpO2監(jiān)測，SpO2下降至90%時(shí)即應(yīng)重新人工通氣給氧。8．清醒經(jīng)口明視插管（1）適應(yīng)證：插管可能困難，有誤吸危險(xiǎn)者；對全麻誘導(dǎo)后插管和通氣無把握（如頜面部手術(shù)后）；插管和安置體位后需評定神經(jīng)系統(tǒng)功能者（如頸椎脊椎不穩(wěn)定者）。（2）插管前用鎮(zhèn)靜藥：不引起反射遲鈍或氣道梗阻，保持自主呼吸。（3）經(jīng)口和氣管噴霧：1%丁卡因，或加用喉上神經(jīng)阻滯，麻醉喉頭及氣管粘膜，抑制咳嗽反射。（4）口腔明視插管（方法見前）。（5）插管后立即靜注全麻藥物。（二）鼻腔插管適用于口腔、頭面手術(shù)以及口腔不能張開者。面罩通氣無困難可張口者選用全麻誘導(dǎo)下明視插管，也可清醒明視插管；口腔不能張開者可采用盲探插管或在纖維喉鏡引導(dǎo)下插管。1．明視鼻腔插管（1）麻醉前鼻腔涂麻黃堿使血管收縮，防止插管時(shí)鼻出血，滴人或涂潤滑劑于鼻腔內(nèi)。（2）完成全麻誘導(dǎo)或局部麻醉。（3）導(dǎo)管外壁涂潤滑劑，將導(dǎo)管與面部垂直的方向插入鼻孔，過后鼻孔至咽部。（4）左手持喉鏡暴露聲門，右手繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管人聲門，如有困難，可用插管鉗夾持導(dǎo)管尖端送入聲門。2．盲探經(jīng)鼻插管（1）全麻或局麻下插管，必須保留自主呼吸。（2）導(dǎo)管從鼻孔插入，經(jīng)鼻后孔到達(dá)咽部，一邊用耳傾聽呼吸音，一邊將導(dǎo)管徐徐推進(jìn)，越近聲門，則管性呼吸音越響，如導(dǎo)管插入氣管內(nèi)即見屏氣或咳嗽，且導(dǎo)管內(nèi)有氣體呼出。（3）如未插人氣管，則管性呼吸音消失，應(yīng)將導(dǎo)管拔出少許，使頭左右轉(zhuǎn)動(dòng)或前傾、后仰，以利導(dǎo)管進(jìn)人聲門，如經(jīng)一側(cè)鼻孔失敗，可改換另一側(cè)鼻孔插管。（4）可采用呼氣末二氧化碳波形監(jiān)測，替代聽取呼吸音，判斷導(dǎo)管尖端所處的位置。（三）經(jīng)喉逆行導(dǎo)引氣管插管適用于氣管插管困難者。其方法如下：1．清醒插管者給予鎮(zhèn)靜藥，從環(huán)甲膜注入1%丁卡因2ml至氣管內(nèi)，咽喉部及梨狀隱窩用1%丁卡因表面麻醉。全麻或常規(guī)誘導(dǎo)插管失敗者繼續(xù)面罩通氣。2．經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，針尖向頭側(cè)傾斜30°，斜面向上。3．經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)引用塑料連接導(dǎo)管。4．經(jīng)口或鼻腔拉出塑料連接導(dǎo)管，全麻者再面罩通氣。5．導(dǎo)引用的連接導(dǎo)管穿過氣管導(dǎo)管尖端的孔內(nèi)，并打4個(gè)結(jié)，一手拉引導(dǎo)管，呼吸存在時(shí)，可聽到呼吸音，另一手送導(dǎo)管人氣管內(nèi)。6．局麻不佳時(shí)，喉頭活動(dòng)活躍，常致置管困難。此時(shí)應(yīng)妥善進(jìn)行表麻。有時(shí)，將導(dǎo)管逆鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)90°，再輕輕推人，?？沙晒?。7．用呼末二氧化碳可證實(shí)導(dǎo)管是否位于氣管內(nèi)。（四）雙腔氣管內(nèi)插管1．適用于肺膿瘍、支氣管擴(kuò)張?zhí)盗枯^多或大咯血病人，支氣管胸膜瘺，肺結(jié)核痰陽性，肺癌、食管癌（右側(cè)經(jīng)路）胸腔鏡手術(shù)等。2．麻醉誘導(dǎo)同一般插管、麻醉應(yīng)稍深，肌松更完善一些。暴露聲門后，右手持管，導(dǎo)管尖端彎度向上，順會厭下方插人聲門，導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)（Carlens管逆時(shí)針轉(zhuǎn)；White管順時(shí)針轉(zhuǎn)；Robertshow管無隆突小鉤，不旋轉(zhuǎn)），使隆突小鉤向上，進(jìn)入聲門。然后再反方向旋轉(zhuǎn)90°，繼續(xù)推進(jìn)，有阻力感時(shí)停止并向后退0.8cm左右，接麻醉機(jī)控制呼吸，聽雙肺呼吸音，調(diào)整導(dǎo)管深度。3．插管后，聽診檢查可發(fā)現(xiàn)以下情況：（1）若雙側(cè)管腔均開放僅一側(cè)有呼吸音，說明導(dǎo)管過深。（2）若雙側(cè)呼吸音正常，關(guān)閉任一側(cè)管腔，同側(cè)呼吸音消失，說明導(dǎo)管位置正確。（3）若關(guān)閉一側(cè)管腔后，雙側(cè)仍有呼吸音，說明導(dǎo)管過淺。（4）若關(guān)閉一側(cè)管腔，對側(cè)呼吸音消失，說明導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)，應(yīng)退至總氣管內(nèi)重新插入，必要時(shí)用纖維支氣管鏡調(diào)整確定導(dǎo)管位置?！拘g(shù)畢拔管】（一）指征1．手術(shù)結(jié)束停止麻醉后，神志恢復(fù)，循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定，肌松殘余作用消失。2．呼吸恢復(fù)良好，咳嗽和吞咽反射存在。3．呼吸頻率成人每分鐘14～20次，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，胸式和腹式呼吸對稱。4．兩側(cè)呼吸音對稱。5．必要時(shí)測定VT，VE，SpO2，PETCO2及血?dú)夥治?。要求達(dá)到SpO2（吸空氣時(shí)）95%及PaCO235～45mmHg。（二）拔管術(shù)1．吸盡口、咽、氣管內(nèi)分泌物，吸引期間嚴(yán)防缺氧，氣管內(nèi)吸引時(shí)間應(yīng)盡量縮短。2．拔管前吸氧1分鐘，吸痰管插入導(dǎo)管深處，邊吸引邊拔管，但小兒不宜邊吸邊拔。3．拔管后密切觀察呼吸道通暢與否，呼吸交換量，氧合情況，循環(huán)功能。（三）延遲拔管指征1．術(shù)前呼吸功能不全或手術(shù)麻醉對呼吸功能干擾明顯者。2．蘇醒延遲。3．心血管功能不穩(wěn)定者。4．長時(shí)間大手術(shù)。5．氣道難以保證通暢者。（四）并發(fā)癥1．導(dǎo)管進(jìn)入支氣管：導(dǎo)管插入過深或外固定不確定使導(dǎo)管移位，可產(chǎn)生肺不張和缺氧。