第六章 心血管系統(tǒng)藥物課件

《藥物學(xué)基礎(chǔ)》（第3版）全國中等衛(wèi)生職業(yè)教育“十二五”規(guī)劃教材供護理、助產(chǎn)專業(yè)用主編：姚宏黃剛副主編：劉浩芝吳增春第六章心血管系統(tǒng)藥物《藥物學(xué)基礎(chǔ)》（第3版）第六章心血管系統(tǒng)藥吳增春河南護理職業(yè)學(xué)院第六章心血管系統(tǒng)藥物第六章心血管系統(tǒng)藥目錄第一節(jié)抗高血壓藥第二節(jié)抗慢性心功能不全藥第三節(jié)抗心律失常藥第四節(jié)抗心絞痛藥第五節(jié)調(diào)血脂藥第六章心血管系統(tǒng)藥物學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握常用抗高血壓藥、抗慢性心功能不全藥、抗心絞痛藥的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)和用藥注意熟悉抗心律失常藥的藥理作用、臨床應(yīng)用、用藥注意了解常用調(diào)血脂藥的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)能正確指導(dǎo)病人合理、安全用藥，并具有藥物的療效觀察及不良反應(yīng)監(jiān)測的能力第六章心血管系統(tǒng)藥第六章心血管系統(tǒng)藥物第一節(jié)抗高血壓藥第六章心血管系統(tǒng)藥第六章心血管系統(tǒng)藥物學(xué)習(xí)內(nèi)容抗高血壓藥物的分類1常用抗高血壓藥2高血壓治療的新概念3§6-1抗高血壓藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物根據(jù)藥物的作用和機制可將抗高血壓藥分為五大類。其中利尿藥、鈣通道阻滯藥、β受體阻斷藥、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥和血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥等，降壓療效可靠，不良反應(yīng)少，臨床應(yīng)用較多，為目前臨床上常用的第一線降壓藥物。其他類降壓藥如交感神經(jīng)抑制藥和血管擴張藥等不良反應(yīng)多，較少單獨應(yīng)用，常與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用或組成復(fù)方制劑使用。一、抗高血壓藥物的分類§6-1抗高血壓藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物抗高血壓藥物的分類及常用藥物一、抗高血壓藥物的分類類別常用藥物1.利尿藥氫氯噻嗪、吲達帕胺等2.鈣通道阻滯藥硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、尼莫地平3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥卡托普利、依那普利、雷米普利、氯沙坦、纈沙坦等4.交感神經(jīng)抑制藥可樂定、甲基多巴、美加明、利血平、哌唑嗪、普萘洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾等5.血管擴張藥肼屈嗪、硝普鈉、米諾地爾、二氮嗪等§6-1抗高血壓藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物二、常用抗高血壓藥（一）利尿藥氫氯噻嗪【藥理應(yīng)用】基本機制:是排鈉利尿早期長期血容量↓BP↓外周阻力↓§6-1抗高血壓藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物【臨床應(yīng)用】中效利尿藥是各型高血壓一線用藥。尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、高血壓合并心功能不全者。高血壓合并糖尿病者要注意噻嗪類長期應(yīng)用對血糖的影響。目前主張小劑量（單獨使用不超過25mg）用藥，可減少不良反應(yīng)，降壓作用溫和而持久，長期應(yīng)用無明顯耐受性，不影響心率和心輸出量，不引起直立位低血壓，無鈉水潴留現(xiàn)象，且能對抗長期應(yīng)用其他降壓藥引起的鈉水潴留。二、常用抗高血壓藥§6-1抗高血壓藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物吲達帕胺為新型的強效、長效降壓藥，并兼有利尿和鈣通道阻滯的雙重作用，利尿作用弱。臨床上主要用于輕、中度高血壓的治療，對伴有糖尿病、高脂血癥的病人更適用，可代替噻嗪類利尿藥。不良反應(yīng)少而輕，可見上腹部不適、惡心、食欲減退、頭痛、嗜睡、皮疹等，嚴(yán)重肝腎功能不全和急性腦血管病病人禁用，妊娠期婦女慎用。二、常用抗高血壓藥吲達帕胺§6-1抗高血壓藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物二、常用抗高血壓藥（二）鈣通道阻滯藥Ca2+通道阻滯藥減少Ca2+內(nèi)流松弛血管平滑肌降低血壓§6-1抗高血壓藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物二、常用抗高血壓藥硝苯地平（又名心痛定）【作用與用途】

硝苯地平通過擴張小動脈，使外周血管阻力降低，血壓下降，降壓作用出現(xiàn)快而強，持續(xù)時間短，對正常血壓無明顯影響。臨床用于治療輕、中、重度高血壓，尤其適用于伴有心絞痛、糖尿病、哮喘、腎臟疾病、高血脂癥等病人?？蓡斡没蚺c利尿藥、β受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥合用?！静涣挤磻?yīng)與注意事項】

常見不良反應(yīng)有頭痛、顏面潮紅、眩暈、心悸、踝部水腫等，停藥后可自行消失，踝部水腫為毛細血管前血管擴張所致?！?-1抗高血壓藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物二、常用抗高血壓藥（三）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥1．血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）

ACEI通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成并抑制緩激肽的降解，擴張血管而降壓；也可減少醛固酮的分泌，降低血容量而降壓。作用特點：①無反射性心率加快，不減少心輸出量。②不產(chǎn)生直立位低血壓。③不減少心、腦、腎等重要器官血流量。④長期服藥可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)高血壓所致的血管壁增厚和心肌肥厚，改善心功能。⑤減少醛固酮釋放，減輕鈉水潴留。⑥不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝異常。⑦長期應(yīng)用無耐受性，停藥后無反跳現(xiàn)象。§6-1抗高血壓藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物二、常用抗高血壓藥圖6-1RAAS及ACEI降壓作用機制§6-1抗高血壓藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物二、常用抗高血壓藥卡托普利【作用與用途】

通過抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶，減少血管緊張素Ⅱ生成及醛固酮分泌，抑制循環(huán)和局部組織中的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），同時減少緩激肽的降解，使血管擴張，血容量減少，血壓下降。作用強，起效快。適用于各型高血壓的治療，對原發(fā)性及腎性高血壓均有良效，尤其適用于合并糖尿病、左心室肥厚、心力衰竭、急性心肌梗死的高血壓病人?！?-1抗高血壓藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物【不良反應(yīng)與注意事項】（1）不良反應(yīng)發(fā)生率較低，可見刺激性干咳（發(fā)生率為5%～20%），常于用藥后1周至6個月內(nèi)出現(xiàn)，停藥后可自行消失，與緩激肽及前列腺素等物質(zhì)在肺內(nèi)積聚有關(guān)，也是病人不能耐受而停藥的主要原因。（2）腎功能不全、糖尿病病人及聯(lián)用保鉀利尿藥時多見高鉀血癥，應(yīng)注意觀察和定期檢查電解質(zhì)。（3）食物可減少吸收，宜在餐前1小時給藥。（4）初始劑量過大可出現(xiàn)低血壓，應(yīng)小量開始試用并密切監(jiān)測血壓等。（5）久用可致血鋅降低而引起皮疹、味覺和嗅覺缺損、脫發(fā)等，長期用藥應(yīng)適當(dāng)補鋅。偶見血管神經(jīng)性水腫、中性粒細胞減少、蛋白尿等。（6）雙腎動脈狹窄、嚴(yán)重腎功能不全及妊娠期婦女禁用，高血鉀、孕婦、哺乳婦慎用。二、常用抗高血壓藥§6-1抗高血壓藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物二、常用抗高血壓藥2．血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥氯沙坦氯沙坦(losartan)為強效AT1受體阻斷藥。口服易吸收，1周起效，降壓作用平穩(wěn)，可持續(xù)24小時?？捎糜谥委煾餍透哐獕?，主要用于治療不能耐受ACEI所致干咳的高血壓病人。少數(shù)病人可出現(xiàn)眩暈、心動過速、低血壓和高血鉀等。不宜與保鉀利尿藥合用。哺乳婦女和孕婦禁用?！?-1抗高血壓藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物二、常用抗高血壓藥（四）交感神經(jīng)抑制藥1．中樞性降壓藥可樂定降壓作用機制是通過激動中樞抑制性神經(jīng)元突觸后膜α2受體和延髓腹外區(qū)的咪唑啉受體，降低外周交感神經(jīng)張力使血壓下降；還可激動外周交感神經(jīng)突觸前膜α2受體，增強負反饋作用而減少NA的釋放，降壓作用中等偏強。主要適用于中度高血壓的治療。對伴有消化性潰瘍的高血壓病人尤為適用。常見不良反應(yīng)有口干、嗜睡等癥狀，少數(shù)病人出現(xiàn)眩暈、頭痛、精神抑郁、食欲減退等。久用使水、鈉潴留，合用利尿藥可避免?！?-1抗高血壓藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物二、常用抗高血壓藥2．去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥利血平（reserpina）能使去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢遞質(zhì)NA耗竭，而具有降壓和安定作用。降壓作用緩慢、溫和、持久。由于近年來新型降壓藥物的不斷發(fā)展，本藥不良反應(yīng)多，臨床單獨應(yīng)用局限，僅用其復(fù)方制劑如復(fù)方降壓片，用于輕度、中度高血壓的治療。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為副交感亢進及中樞抑制癥狀如鼻塞、胃酸分泌過多、心率減慢和嗜睡、乏力等，久用可引起精神抑郁、消化性潰瘍等，大劑量還可引起震顫麻痹。利血平§6-1抗高血壓藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物二、常用抗高血壓藥3.腎上腺素受體阻斷藥哌唑嗪能選擇性地阻斷血管平滑肌α1受體，擴張小動脈及靜脈血管，使外周血管阻力降低，降壓作用中等偏強。降壓時對心率、心輸出量和血漿腎素活性無顯著影響，還可改善脂類代謝，降低總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白的濃度，減輕冠脈病變。也能松弛前列腺平滑肌，改善輕、中度良性前列腺增生引起的排尿困難癥狀。主要適用于輕、中度高血壓以及伴有腎功能不全、血脂代謝紊亂、前列腺肥大的高血壓病人。與利尿藥和β受體阻斷藥合用可提高療效，用于治療重度高血壓。哌唑嗪【作用與用途】

§6-1抗高血壓藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物【不良反應(yīng)與注意事項】（1）首劑現(xiàn)象部分病人首次用藥30～90分鐘，易出現(xiàn)嚴(yán)重的直立位低血壓，尤其在直立、饑餓、低鈉時發(fā)生率高，主要表現(xiàn)為暈厥、心悸甚至意識喪失等稱為“首劑現(xiàn)象”。如首次用量減為0.5mg并于睡前服用，可避免此反應(yīng)的發(fā)生。（2）其他常見口干、頭暈、頭痛、嗜睡、乏力、心悸、惡心等，減少劑量可逐漸減輕。嚴(yán)重心臟病病人及有精神史者慎用，活動性肝臟病病人及過敏者禁用。本藥與鈣拮抗藥硝苯地平、維拉帕米等合用時，可使血壓急劇下降，應(yīng)慎用并注意嚴(yán)密監(jiān)護。二、常用抗高血壓藥§6-1抗高血壓藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物普萘洛爾為非選擇性β受體阻斷藥，對β1、β2受體均有阻斷作用，降壓作用緩慢而持久、中等偏強，連續(xù)服用2～3周后，收縮壓可下降15%～20%，舒張壓下降10%～15%，對立位、臥位降壓作用相同。長期應(yīng)用不產(chǎn)生耐受性，合用利尿藥作用更顯著。其降壓機制為：①阻斷心臟β1受體，抑制心肌收縮力并減慢心率，使心排血量減少，降低血壓。②阻斷腎小球近球細胞的β1受體，抑制腎素釋放，阻礙腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)對血壓的調(diào)節(jié)而發(fā)揮降壓作用。③阻斷去甲腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜的β2受體，抑制其正反饋作用而減少去甲腎上腺素的釋放。④阻斷中樞β受體，抑制興奮性神經(jīng)元，使外周交感神經(jīng)功能降低，血管擴張，血壓下降。普萘洛爾(又名心得安)【藥物作用】

二、常用抗高血壓藥§6-1抗高血壓藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物主要用于輕、中度高血壓的治療，對伴有心輸出量及腎素活性偏高的高血壓療效較好；尤其適用于伴有心絞痛、心動過速、腦血管疾病的病人?？蓡为殤?yīng)用，也可與利尿藥或擴張血管藥物聯(lián)合應(yīng)用治療重度高血壓?！九R床應(yīng)用】

【不良反應(yīng)與注意事項】

因能抑制兒茶酚胺的糖原分解，高血壓合并糖尿病的病人不宜選用。高血壓病人長期應(yīng)用不能突然停藥，否則會導(dǎo)致血壓升高甚至誘發(fā)心絞痛，宜逐漸減量。高血壓伴有腎病病人用藥期間應(yīng)定期測定肌酐及尿素水平。二、常用抗高血壓藥§6-1抗高血壓藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物（五）血管擴張藥

硝普鈉需靜滴給藥，起效快、作用強、維持時間短。主要用于高血壓危象、高血壓腦病和惡性高血壓，也可用于高血壓合并急性心肌梗死或冠狀動脈供血不足的患者及難治性心功能不全。常見有惡心、嘔吐、精神不安、肌肉痙攣、頭痛、厭食、皮疹、出汗、發(fā)熱等不良反應(yīng)。長期大量使用或?qū)τ谀I功能不良患者，可引起硫氰酸鹽蓄積中毒，出現(xiàn)甲狀腺功能減退、低血壓等。硝普鈉二、常用抗高血壓藥§6-1抗高血壓藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物

米諾地爾主要舒張小動脈，使外周血管阻力降低，血壓下降，對容量血管無明顯作用。其降壓作用強大、持久。用于治療嚴(yán)重的原發(fā)性高血壓或腎性高血壓，尤其對其他降壓藥無效時。與噻嗪類利尿藥、β受體阻斷藥合用可提高療效。米諾地爾二、常用抗高血壓藥§6-1抗高血壓藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物三、高血壓治療的新概念

高血壓是最常見的心血管病，發(fā)病率極高。高血壓一般早期可無任何不適，許多患者甚至一直無不適感，當(dāng)高血壓發(fā)展到一定的階段，即可引起腦卒中、心腎功能衰竭、心肌梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。對此如采取有效地早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療及規(guī)范化綜合治療的措施，對于控制發(fā)病、降低死亡率具有重要意義?！?-1抗高血壓藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物

目前對于高血壓的治療主要有以下幾個方面：1．早期干預(yù)2．綜合治療3．根據(jù)高血壓程度選藥4．依據(jù)并發(fā)癥選擇藥物5．有效治療6．平穩(wěn)降壓及終生治療7．用藥期間按規(guī)定每天正確測量血壓三、高血壓治療的新概念§6-1抗高血壓藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物第二節(jié)抗慢性心功能不全藥第六章心血管系統(tǒng)藥第六章心血管系統(tǒng)藥物學(xué)習(xí)內(nèi)容強心苷1利尿藥2腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥3β受體阻斷藥4§6-2抗慢性心功能不全藥其他55/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物§6-2抗慢性心功能不全藥

慢性心功能不全(CHF）又稱慢性充血性心力衰竭，多種病因引起的心臟泵血功能不足，導(dǎo)致組織血液灌流不足及肺循環(huán)、體循環(huán)淤血的一種綜合征。此時心臟收縮力減弱，心輸出量減少，導(dǎo)致動脈系統(tǒng)供血不足，靜脈系統(tǒng)淤血，表現(xiàn)為水腫、呼吸困難、心率加快、肝脾腫大、頸靜脈怒張、食欲減退等癥狀和體征。臨床表現(xiàn)為疲勞、水腫、呼吸困難和運動耐力下降等。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物一、強心苷§6-2抗慢性心功能不全藥

強心苷類來源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類藥物。常用藥物：地高辛(digoxin)、洋地黃毒苷(digitoxin)、毛花苷C(lanatoside)、毒毛花苷K(strophanthinK)。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物一、強心苷§6-2抗慢性心功能不全藥【藥物作用】

1．正性肌力作用（增強心肌收縮力）強心苷能選擇性地作用于心臟，增強心肌收縮力，對衰竭心臟作用尤其顯著，并具有如下特點：①增強心肌收縮效能；②降低衰竭心臟的耗氧量；③增加衰竭心臟的心排出量。

2．負性頻率作用（減慢心率）強心苷通過增加心肌收縮力和心排出量，對頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器的刺激增強，反射性增加迷走神經(jīng)活性，降低交感神經(jīng)活性，使心率減慢。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物一、強心苷§6-2抗慢性心功能不全藥

3．負性傳導(dǎo)作用（減慢傳導(dǎo)）治療量強心苷因增強迷走神經(jīng)活性而降低竇房結(jié)自律性，減慢房室傳導(dǎo)。中毒劑量可導(dǎo)致不同程度的傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重時可致心臟停搏。4．對心電圖的影響表現(xiàn)為P-P間期、P-R間期延長，T波振幅降低、低平、倒置，S-T段下凹呈魚鉤狀等。5．利尿作用強心苷增加心輸出量，使腎血流量和腎小球的濾過率增多，并能直接抑制腎小管Na+-K+-ATP酶，減少腎小管對Na+的重吸收，促進Na+和水的排泄，產(chǎn)生排鈉利尿作用。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物一、強心苷§6-2抗慢性心功能不全藥【臨床應(yīng)用】

1．治療慢性心功能不全強心苷是治療CHF的主要藥物。但對不同病因引起的CHF，其療效存在一定的差異：①對瓣膜病、先天性心臟病、動脈硬化及高血壓等所引起的CHF療效良好，尤其對CHF伴有心房纖顫、心率過速者療效最佳。②對繼發(fā)于嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進及維生素B1缺乏癥的高心輸出量型CHF療效較差。③對肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷、活動性心肌炎等引起的CHF療效差，且易引起強心苷中毒。④對嚴(yán)重二尖瓣狹窄及縮窄性心包炎等機械因素引起的CHF，強心苷療效更差甚至無效。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物一、強心苷§6-2抗慢性心功能不全藥

2．某些心律失常（1）心房纖顫強心甙通過抑制房室傳導(dǎo)，使心房較多沖動不能穿透房室結(jié)下達心室而隱匿在房室結(jié)中，降低心室率，增加心排血量，從而改善循環(huán)障礙。對伴心室率過快的心房纖顫，強心苷是首選藥物。（2）心房撲動強心甙通過縮短心房不應(yīng)期，使心房撲動轉(zhuǎn)為心房纖顫，然后再發(fā)揮治療心房纖顫的作用。（3）陣發(fā)性室上性心動過速強心甙通過興奮迷走神經(jīng)，降低心房的興奮性，減慢房室傳導(dǎo)而終止其發(fā)作。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物一、強心苷§6-2抗慢性心功能不全藥【不良反應(yīng)】

強心苷安全范圍小，治療量與中毒量接近，一般治療量相當(dāng)于中毒量的60%，且個體差異大，易發(fā)生中毒反應(yīng)。1．胃腸反應(yīng)是最常見的早期中毒癥狀，表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，應(yīng)注意與CHF所致胃腸反應(yīng)相鑒別。2．神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)有眩暈、頭痛、疲倦、失眠、譫妄等癥狀，還可出現(xiàn)視覺障礙如黃視癥、綠視癥及視物模糊等。視覺異常通常是強心苷中毒的先兆，可作為停藥指征。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物一、強心苷§6-2抗慢性心功能不全藥

3．心臟毒性反應(yīng)大約50%病例可發(fā)生各種類型的心律失常，是強心苷中毒最嚴(yán)重、最危險的不良反應(yīng)。①快速型心律失常：常見室上性或室性心律失常，其中室性期前收縮是最常見早期中毒表現(xiàn)，也可發(fā)生二聯(lián)律、三聯(lián)律、室性心動過速甚至心室纖顫。②緩慢型心律失常：主要有竇性心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯，以Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯最常見，多于中毒早期出現(xiàn)，嚴(yán)重時可發(fā)生竇性停搏。心率低于60次/分是停藥指征。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物一、強心苷§6-2抗慢性心功能不全藥【中毒防治】

1．中毒的預(yù)防避免誘發(fā)強心苷中毒的因素如低血鉀、高血鈣、低血鎂、心肌缺氧、酸中毒等，應(yīng)注意調(diào)整病人體內(nèi)離子平衡，糾正酸堿失調(diào)等。用藥過程中要密切觀察病人情況，注意中毒先兆，明確中毒診斷，有中毒先兆者立即減量或停用強心苷和排鉀利尿藥。2．中毒的診斷密切觀察用藥前后病人的反應(yīng)，警惕中毒先兆的出現(xiàn)，如一定次數(shù)的室性期前收縮、竇性心動過緩（低于60次/分）、視覺障礙及胃腸反應(yīng)加重等，同時注意心電圖的變化與血漿電解質(zhì)水平。測定強心苷血藥濃度對確診有重要意義。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物一、強心苷§6-2抗慢性心功能不全藥

3．中毒的治療

(1)對快速性心律失常者予以補鉀，輕者可口服，必要時靜脈滴注鉀鹽。嚴(yán)重者可首選苯妥英鈉治療，室性心律失常也可選用利多卡因。

(2)對緩慢型心律失常如竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯不宜補鉀，可用阿托品解救。

(3)對危及生命的致死性中毒，應(yīng)用地高辛抗體的Fab片斷治療，效果顯著。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物二、利尿藥§6-2抗慢性心功能不全藥鈉水排泄↑↓血容量動脈平滑肌細胞內(nèi)低鈉降低心臟前負荷降低心臟后負荷↑Na+-Ca2+交換↓細胞內(nèi)鈣含量外周阻力改善心功能

利尿藥是CHF治療標(biāo)準(zhǔn)輔助用藥，常與ACE抑制藥和β受體阻斷藥合用，對于CHF伴有水腫或明顯淤血者尤為適用，宜小劑量用藥。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物三、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥§6-2抗慢性心功能不全藥

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(如卡托普利、依那普利)和血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥(如氯沙坦、纈沙坦)也能擴張血管，但除之外還能降低心臟前、后負荷外，阻止醛固酮的分泌，減少水鈉潴留，減少回心血量；抑制組織中AngⅡ的生成，阻止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善心室收縮和舒張功能，用藥后能明顯緩解或消除CHF病人癥狀，對CHF有良好的治療效果。

常用的藥物有卡維地洛、比索洛爾、美托洛爾等。

5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物三、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥§6-2抗慢性心功能不全藥（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥【藥物作用與臨床應(yīng)用】1.改善血流動力學(xué)通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的活性，減少血液及組織中的血管緊張素Ⅱ，使全身阻力血管和容量血管擴張，降低心臟前后負荷，增加心輸出量，從而緩解或消除CHF癥狀，也可增加腎血流量，改善腎功能。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物三、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥§6-2抗慢性心功能不全藥

2.抑制心肌肥厚、血管增生及心肌重構(gòu)在CHF早期和中期就出現(xiàn)心肌重構(gòu)，表現(xiàn)為心肌細胞肥大、心肌纖維化、心臟泵血功能減退。小劑量的ACEI就能有效地阻止或逆轉(zhuǎn)CHF心室肥厚的發(fā)生，抑制纖維組織和肌層內(nèi)冠脈壁的增厚，提高心肌和血管的順應(yīng)性，改善心功能，降低CHF病死率。ACEI類在臨床上廣泛用于各種原因引起的CHF,常與利尿藥、地高辛合用提高療效。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物三、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥§6-2抗慢性心功能不全藥（二）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥能直接阻斷AngⅡ與其受體結(jié)合，發(fā)揮拮抗作用，故能預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管的肥厚和心肌重構(gòu)。其抗CHF的作用與ACEI類相似，也能降低CHF的病死率，可作為對ACEI類耐受者的替代品。不良反應(yīng)較少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物四、β受體阻斷藥§6-2抗慢性心功能不全藥【藥物作用】

1.拮抗交感神經(jīng)活性

機制：①阻斷心臟β1受體，降低交感神經(jīng)張力，使心率減慢，心肌耗氧量減少。②阻斷腎小球球旁細胞β受體，抑制腎素釋放，從而抑制RAAS，減輕AngⅡ?qū)π呐K的損害，減少醛固酮的釋放，降低心臟前、后負荷，阻止或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)。③減慢心率，延長左室充盈時間，增加心肌灌注，降低心肌耗氧量。④長期使用可上調(diào)心肌β1受體數(shù)量，增強心肌對去甲腎上腺素的敏感性，改善心肌收縮性能。但卡維地洛無此作用。⑤卡維地洛可阻斷α1受體，擴張血管，減輕心臟負荷，并有抗氧化作用，可保護心肌細胞。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物四、β受體阻斷藥§6-2抗慢性心功能不全藥【臨床應(yīng)用】

主要適用于缺血性心臟病、高血壓心臟病及擴張型心肌病所致的CHF病人。多數(shù)病人在用藥早期作用不明顯，但連續(xù)用藥可明顯改善心功能，阻止CHF癥狀惡化，提高生命質(zhì)量，降低死亡率。2.抗心律失常與抗心肌缺血β受體阻斷藥有明顯的抗心律失常與抗心肌缺血作用，這是其降低CHF病死率的重要機制。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物五、其他§6-2抗慢性心功能不全藥（一）磷酸二酯酶抑制藥本類藥物有米力農(nóng)、氨力農(nóng)等。它們通過抑制磷酸二酯酶，提高心肌細胞cAMP含量，使Ga2+內(nèi)流增加，從而增強心肌收縮力。此外本類藥物還能擴張外周血管，降低外周阻力，減輕心臟前、后負荷，改善心功能。臨床主要用于急性重癥CHF，尤其是對強心苷、利尿藥、血管擴張藥聯(lián)合治療無效的病人。（二）血管擴張藥血管擴張藥通過擴張靜脈和動脈血管，降低心臟前、后負荷，緩解CHF癥狀。常用藥物有：鈣離子拮抗藥（硝苯地平）、硝酸酯類（硝酸甘油、硝酸異山梨酯）和擴血管藥（硝普鈉、哌唑嗪等）。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物第三節(jié)抗心律失常藥第六章心血管系統(tǒng)藥第六章心血管系統(tǒng)藥物學(xué)習(xí)內(nèi)容抗心律失常藥的基本作用及分類1常用的抗心律失常藥2§6-3抗心律失常藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物心律失常是心動頻率和節(jié)律的異常，主要是由于心肌電生理紊亂造成心臟的沖動形成異常或沖動傳導(dǎo)異?；蚨呒嬗兴拢瑢?dǎo)致心臟泵血功能障礙，影響全身供血。心律失常是心血管系統(tǒng)常見的臨床病征，按其發(fā)病機制及病情，臨床上將心律失常分為緩慢型心律失常（如心動過緩、各種傳導(dǎo)阻滯等）和快速型心律失常（如各種期前收縮、竇性或異位的心動過速、心房和心室的撲動或顫動等）。緩慢型心律失常一般采用異丙腎上腺素或阿托品等藥物治療。本節(jié)主要討論治療快速型心律失常的藥物。§6-3抗心律失常藥概述5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物

§6-3抗心律失常藥一、抗心律失常藥的基本作用及分類（一）基本作用抗心律失常藥主要作用于心肌電生理過程，其基本作用是影響心肌細胞膜的離子通道，干擾Na+、K+、Ca2+等離子的運轉(zhuǎn)，從而改變細胞膜的電生理特性，抑制異常沖動的形成或傳導(dǎo)，發(fā)揮抗心律失常作用。

1．消除異常沖動的形成（1）降低自律性：通過抑制快反應(yīng)細胞4相Na+內(nèi)流或慢反應(yīng)細胞4相Ca2+內(nèi)流，降低自律性。普魯卡因胺、維拉帕米等抑制4相Na+、Ca2+內(nèi)流降低自律性，而利多卡因促進4相K+外流而降低自律性。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物§6-3抗心律失常藥

（2）減少后除極和觸發(fā)活動：后除極是動作電位繼0相除極后所發(fā)生的除極，其頻率較快、振幅較小，呈振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)定，可引起心律失常。后除極容易引起異常沖動發(fā)放，故稱觸發(fā)活動。鈣通道阻滯藥和鈉通道阻滯藥通過抑制Na+、Ca2+內(nèi)流，減少后除極。

2．抑制沖動傳導(dǎo)障礙（1）改善單純性傳導(dǎo)障礙：阿托品和異丙腎上腺素可改善傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯及單向傳導(dǎo)阻滯等單純性傳導(dǎo)障礙，從而糾正緩慢型心律失常。一、抗心律失常藥的基本作用及分類5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物§6-3抗心律失常藥

（2）消除折返沖動：折返沖動是指沖動經(jīng)傳導(dǎo)環(huán)路折回原處而反復(fù)運行的現(xiàn)象，是引起各種心律失常的重要機制之一。利多卡因等通過促進K+外流，加快傳導(dǎo)，取消單向傳導(dǎo)阻滯而消除折返沖動；鈣通道阻滯藥、β受體阻斷藥、奎尼丁等可減慢傳導(dǎo)，使單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯而消除折返沖動。鈉通道阻滯藥可延長快反應(yīng)細胞的有效不應(yīng)期（ERP），鈣通道阻滯藥（維拉帕米）可延長慢反應(yīng)細胞的有效不應(yīng)期，減少折返沖動。一、抗心律失常藥的基本作用及分類5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物§6-3抗心律失常藥（二）抗心律失常藥物的分類根據(jù)藥物對離子轉(zhuǎn)運及電生理作用，可分為四類抗心律失常藥物分類

一、抗心律失常藥的基本作用及分類5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物§6-3抗心律失常藥二、常用的抗心律失常藥（一）Ⅰ類藥——鈉通道阻滯藥1．Ⅰa類藥物——適度阻滯鈉通道藥普魯卡因胺普魯卡因胺（procainamide）為局麻藥普魯卡因的衍生物，是廣譜抗心律失常藥?？诜孜眨部勺⑸浣o藥。【藥物作用】

1.降低自律性抑制4相Na+內(nèi)流，能降低異位節(jié)律點的自律性，抑制異位沖動的發(fā)放，對正常竇房結(jié)的自律性影響很小。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物§6-3抗心律失常藥二、常用的抗心律失常藥

2.減慢傳導(dǎo)速度阻滯Na+通道，抑制Na+內(nèi)流，降低心房肌、心室肌、浦肯野纖維0相上升速率和動作電位振幅，減慢傳導(dǎo)速度，使單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯，消除折返沖動。3.延長有效不應(yīng)期抑制0相Na+內(nèi)流和3相K+外流，能使心房肌、心室肌、浦肯野纖維的ERP和APD(動作電位時程)均延長，ERP的延長更顯著，可消除折返沖動?！九R床應(yīng)用】

主要用于室性心律失常如室性期前收縮、室性心動過速，也可用于治療急性心肌梗死，靜脈注射或滴注用于搶救危急病例。對房性心律失常療效差。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物§6-3抗心律失常藥二、常用的抗心律失常藥

【不良反應(yīng)與用藥注意】口服常見胃腸反應(yīng)，靜脈注射可導(dǎo)致低血壓及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等；其次為變態(tài)反應(yīng)如皮疹、藥熱、粒細胞減少等。長期應(yīng)用少數(shù)病人可出現(xiàn)紅斑狼瘡綜合征，停藥可恢復(fù)。用藥期間應(yīng)監(jiān)測血壓和心電圖，肝腎功能不全及原有房室傳導(dǎo)阻滯者慎用或禁用。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物§6-3抗心律失常藥二、常用的抗心律失常藥

2．Ⅰb類藥物——輕度阻滯鈉通道藥利多卡因利多卡因（lidocaine）為局麻藥，1963年用于治療心律失常。屬窄譜抗心律失常藥，廣泛用于治療危及生命的室性心律失常。

【藥物作用】利多卡因主要影響希-浦系統(tǒng)，對心房幾乎無作用。1．降低自律性

可輕度阻滯鈉通道，減小動作電位4相除極斜率，提高興奮閾值，降低自律性，提高心室致顫閾。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物§6-3抗心律失常藥二、常用的抗心律失常藥

2．對傳導(dǎo)的影響治療量時對傳導(dǎo)速度無明顯影響。在心肌缺血部位，細胞外K+濃度升高時，可使傳導(dǎo)速度減慢，單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯而消除折返；但在血K+濃度降低或心肌纖維受損或部分去極化時，利多卡因可改善其傳導(dǎo)，消除單向傳導(dǎo)阻滯與折返。3．縮短APD，相對延長ERP由于其促進鉀外流作用而縮短浦肯野纖維的APD及ERP，以縮短APD更為顯著，相對延長ERP，有利于消除折返。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物§6-3抗心律失常藥二、常用的抗心律失常藥【臨床應(yīng)用】利多卡因的心臟毒性低，主要適用于各種室性心律失常如室性期前收縮、室性心動過速及心室纖顫等，特別適用于危急病例。也可用于治療急性心肌梗死及強心甙中毒導(dǎo)致的室性心動過速或心室纖顫?！静涣挤磻?yīng)與注意事項】1．可致嗜睡、眩暈，劑量過大或靜脈注射速度過快可引起語言障礙、驚厥、血壓下降、傳導(dǎo)阻滯，甚至呼吸抑制，偶見竇性過緩、房室阻滯等心臟毒性。2．靜脈注射時注意觀察病人神經(jīng)系統(tǒng)的中毒癥狀如頭暈、視線模糊、指尖麻木及局部震顫等，應(yīng)嚴(yán)格控制劑量和滴速。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物§6-3抗心律失常藥二、常用的抗心律失常藥苯妥英鈉苯妥英鈉（PhenytoinSodium，大侖?。┏锌拱d癇作用外，還有抗心律失常作用。對心臟的作用與利多卡因相似，是治療強心苷中毒所致各種快速型心律失常的首選藥，對其他原因引起的室性心律失常療效不如利多卡因?？煽诜蜢o脈給藥，靜注速度過快、劑量過大或靜滴時間過長可引起血壓下降、心動過緩，甚至竇性停搏，多見于原有竇房結(jié)病變或傳導(dǎo)阻滯者。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物§6-3抗心律失常藥二、常用的抗心律失常藥美西律美西律（mexiletine）又名慢心律，藥理作用與利多卡因相似，促進K+外流和抑制Na+內(nèi)流，降低自律性，減慢傳導(dǎo)，相對延長ERP，消除折返?？煽诜?，作用維持時間長達6～8小時以上。主要用于治療室性心律失常，對急性心肌梗死、心臟手術(shù)、強心苷中毒等引起的室性心律失常療效較好。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐，長期應(yīng)用可致震顫、眩暈、共濟失調(diào)等。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物§6-3抗心律失常藥二、常用的抗心律失常藥3．Ⅰc類藥物——重度阻滯鈉通道藥普羅帕酮普羅帕酮（propafenone）為新型廣譜抗心律失常藥，口服吸收好但首過消除明顯。能降低浦氏纖維及心室肌的自律性，減慢傳導(dǎo)速度，延長APD和ERP，還有β受體阻斷作用。用于治療室性或室上性心律失常。對冠心病和高血壓引起的心律失常也有很好的療效。主要不良反應(yīng)有口干、舌唇麻木（因具有局麻作用），囑咐病人飯后或與食物、飲料同時吞服，不得嚼啐服用。早期還可出現(xiàn)頭暈、惡心、便秘等癥狀，嚴(yán)重時可出現(xiàn)心律失常。因阻斷β受體，引起竇性心動過緩和哮喘，竇房結(jié)功能障礙，嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯禁用；心肌嚴(yán)重損害、妊娠及哺乳婦慎用。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物§6-3抗心律失常藥二、常用的抗心律失常藥（二）Ⅱ類藥——β受體阻斷藥

普萘洛爾【藥物作用與臨床應(yīng)用】普萘洛爾（propranolol）通過阻斷β受體，降低竇房結(jié)、心房及浦肯野纖維的自律性，在運動及情緒激動時作用明顯。還能減慢傳導(dǎo)速度，對房室結(jié)ERP有明顯的延長作用。主要用于室上性心律失常，對交感神經(jīng)功能亢進、甲亢等引起的心動過速尤為有效，對由運動或情緒變動所引發(fā)的室性心律失常效果良好。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物§6-3抗心律失常藥二、常用的抗心律失常藥（三）Ⅲ類藥——延長APD的藥物胺碘酮【藥物作用與臨床用途】胺碘酮（amiodarone，乙胺碘呋酮）為長效廣譜的抗心律失常藥，具有延長心房肌、心室肌和浦氏纖維的APD和ERP，減慢傳導(dǎo)作用。并有擴張冠脈和外周血管，增加冠脈血流量，減輕心臟負荷，減少心肌耗氧等作用。用于治療各種室上性和室性心律失常，對危及生命的室性心動過速及心室顫動可靜脈給藥。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物§6-3抗心律失常藥二、常用的抗心律失常藥【不良反應(yīng)與注意事項】長期服用可引起食欲減退，惡心、嘔吐、便秘、肝功能損害、角膜黃色微型沉著等，停藥后可消失；最為嚴(yán)重的是引起間質(zhì)性肺炎，形成肺纖維化；靜脈注射速度過快可致心律失?；蚣又匦墓δ懿蝗Ｒ虮舅幒械?，可引起甲狀腺功能亢進或低下，用藥過程中應(yīng)定時做T3、T4檢查。甲狀腺功能障礙、碘過敏、心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物§6-3抗心律失常藥二、常用的抗心律失常藥（四）Ⅳ類藥——鈣拮抗藥維拉帕米維拉帕米（verapamil）能降低竇房結(jié)的自律性，也能減少或取消后除極所引發(fā)的觸發(fā)活動，減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)速度，延長慢反應(yīng)動作電位的ERP。用于治療房室結(jié)折返所致的陣發(fā)性室上性心動過速，可作首選藥。還能治療心房纖顫或撲動及房性心動過速。主要不良反應(yīng)有胃腸癥狀及頭痛、頭暈等，偶見竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，靜脈注射速度過快會引起低血壓。對竇房結(jié)疾病、房室傳導(dǎo)阻滯及嚴(yán)重心功能不全者應(yīng)慎用或禁用。5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物第四節(jié)抗心絞痛藥第六章心血管系統(tǒng)藥第六章心血管系統(tǒng)藥物學(xué)習(xí)內(nèi)容硝酸酯類1β受體阻斷藥2鈣通道阻滯藥3§6-4抗心絞痛藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物心絞痛是冠狀動脈供血不足引起的急性、短暫性心肌缺血缺氧綜合征，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的常見癥狀，如不及時緩解可發(fā)展為急性心肌梗死?？剐慕g痛藥通過降低心肌耗氧量（心肌收縮力減弱、心率減慢、心室壁張力降低等）或增加心肌供血供氧（擴張輸送性冠脈及側(cè)支血管），達到供需平衡以緩解心絞痛癥狀。臨床常用藥物有硝酸酯類、β受體阻斷藥、鈣通道阻滯藥等。一、硝酸酯類§6-4抗心絞痛藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物硝酸酯類常用藥有：硝酸甘油（nitroglycerin）、硝酸異山梨醇酯（isosorbidedinitrate）和單硝酸異山梨酯（isosorbidemononitrate），其中硝酸甘油最為常用。此類藥物作用相似，其起效時間、持續(xù)時間和作用強度不同。一、硝酸酯類§6-4抗心絞痛藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物硝酸甘油為硝酸酯類的代表藥及治療心絞痛的最常用藥?！舅幬镒饔谩?/p>

本藥的基本作用是松弛平滑肌，以松弛血管平滑肌的作用最為明顯。1．降低心肌耗氧量通過舒張全身靜脈血管，減少回心血量，降低心肌前負荷。也能舒張小動脈，降低后負荷，從而降低室壁肌張力及耗氧量。2．增加缺血區(qū)心肌供血舒張心外膜較粗大的輸送性冠狀動脈血管和狹窄的冠狀血管以及側(cè)支血管，增加缺血區(qū)血流量。一、硝酸酯類§6-4抗心絞痛藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物

3．增加心內(nèi)膜供血心內(nèi)膜下血管由心外膜血管垂直穿過心肌延伸而來，血流易受心室壁張力及室內(nèi)壓力的影響。硝酸甘油能降低心室舒張末期壓力，從而減輕心內(nèi)膜下區(qū)血管阻力，促使血液從心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)，增加缺血區(qū)血流量，增加心肌供氧量。一、硝酸酯類§6-4抗心絞痛藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物冠狀動脈粥樣硬化栓塞后心肌供血情況非缺血區(qū)血供缺血區(qū)血供輸送血管阻力血管一、硝酸酯類§6-4抗心絞痛藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物非缺血區(qū)血供缺血區(qū)血供應(yīng)用硝酸酯類藥物后心肌供血情況明顯改善一、硝酸酯類§6-4抗心絞痛藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物【臨床應(yīng)用】1．防治各型心絞痛舌下含服能迅速緩解各型心絞痛發(fā)作，常作為首選藥。與β受體阻斷藥合用可提高療效；局部外用硝酸甘油油膏或緩釋貼膜等可預(yù)防心絞痛發(fā)作。2．急性心肌梗死及早小劑量短時間靜脈注射，既能減少心肌耗氧量，又能抗血小板聚集和黏附，用于急性心肌梗死急救治療。3．慢性充血性心力衰竭通過擴張動靜脈血管，減輕心臟前、后負荷，緩解心衰癥狀。一、硝酸酯類§6-4抗心絞痛藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物【不良反應(yīng)與注意事項】1.副作用用藥后由于血管舒張作用，可出現(xiàn)血管搏動性頭痛、顏面潮紅，過量可致直立位低血壓，繼而反射性引起心率加快、心肌收縮力增強耗氧量增加而加重心絞痛。2.毒性反應(yīng)過量用藥或頻繁用藥時可發(fā)生高鐵血紅蛋白血癥。3.心絞痛病人應(yīng)隨身攜帶該類藥物，發(fā)作時可及時救治。青光眼、急性心肌梗死伴低血壓、顱內(nèi)高壓等患者忌用。一、硝酸酯類§6-4抗心絞痛藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物二、β受體阻斷藥常用藥物有普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。【藥物作用】1．降低心肌耗氧量通過阻斷β1受體，使心率減慢、心肌收縮力減弱，心肌耗氧量降低。2．改善缺血區(qū)心肌供血由于心率減慢，使舒張期延長，冠脈的灌流時間延長，有利于血液從心外膜血管流向易缺血的心內(nèi)膜區(qū)。另外，心肌耗氧量降低，使非缺血區(qū)冠狀動脈阻力增加，而缺血區(qū)的冠狀動脈仍處于代償性擴張狀態(tài)，使血液更多地流向缺血區(qū)，從而增加缺血區(qū)的供血。還能促進氧合血紅蛋白的解離而增加全身組織包括心肌的供氧，改善心肌代謝?！?-4抗心絞痛藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物【臨床應(yīng)用】

用于勞力性心絞痛，對兼患高血壓或心律失常者更為適用，常與硝酸酯類聯(lián)合用，取長補短，增強療效。對心肌梗死也有效，能縮小梗死范圍。普萘洛爾不宜用于與冠狀動脈痙攣有關(guān)的變異型心絞痛，因冠脈上的β受體被阻斷后，α受體占優(yōu)勢，易致冠狀動脈收縮。普萘洛爾治療心絞痛有效劑量個體差異較大，一般宜從小劑量開始，以后每隔數(shù)日增加10～20mg，多數(shù)病人用量可達80～240mg/d，久用停藥時應(yīng)逐漸減量，否則會加劇心絞痛發(fā)作，甚至引起心肌梗死。二、β受體阻斷藥§6-4抗心絞痛藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物鈣通道阻滯藥藥理作用廣泛，可用于治療心絞痛、高血壓、快速型心律失常、腦血管病等。本節(jié)只敘述抗心絞痛作用，其他作用見相關(guān)章節(jié)?？剐慕g痛常用的鈣通道阻滯藥有：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓、尼群地平、氨氯地平等。三、鈣通道阻滯藥§6-4抗心絞痛藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物硝苯地平【藥物作用】

阻滯Ca2+內(nèi)流，呈現(xiàn)抗心絞痛的作用。1.降低心肌耗氧量阻滯心肌細胞的Ca2+內(nèi)流，擴張血管平滑肌，降低心臟前、后負荷而降低耗氧量；阻滯心肌細胞的Ca2+內(nèi)流，使心肌收縮力減弱，心率減慢，降低心肌耗氧量；阻斷Ca2+進入突觸前膜，抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，降低交感神經(jīng)活性，降低心肌耗氧量。2.擴張冠脈血管，改善組織血流對冠脈中的大輸送性血管和小的阻力血管均有擴張作用，使冠脈阻力降低，增加冠脈血流量，改善心肌缺血缺氧狀態(tài)?！?-4抗心絞痛藥三、鈣通道阻滯藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物

3.保護缺血心肌細胞阻滯Ca2+內(nèi)流，減少心肌缺血時的細胞內(nèi)Ca2+超負荷，保護心肌細胞，改善心肌的能量代謝，促進心功能恢復(fù)?！九R床應(yīng)用】

主要用于自發(fā)性心絞痛，也可用于勞力性心絞痛、混合性心絞痛和急性心肌梗死。但不同藥物對各型心絞痛的療效不同，硝苯地平擴張冠脈作用強，是治療自發(fā)性心絞痛的首選藥；維拉帕米對心臟抑制作用強，對血管的擴張作用弱，對勞累性心絞痛效果好，單獨用于自發(fā)性心絞痛療效不夠理想；地爾硫卓可用于各種類型的心絞痛。三、鈣通道阻滯藥§6-4抗心絞痛藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物鈣通道阻滯藥與硝酸酯類聯(lián)合應(yīng)用治療心絞痛可產(chǎn)生協(xié)同作用，但應(yīng)注意減量，因兩類藥物都有降壓作用，如劑量過大血壓下降明顯，冠脈灌注量降低，心肌供氧量減少，而加重心絞痛。硝苯地平與β受體阻斷藥合用，療效增加；維拉帕米、地爾硫卓不宜與β受體阻斷藥合用，因均對心臟有較強的抑制作用。三、鈣通道阻滯藥§6-4抗心絞痛藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物第五節(jié)調(diào)血脂藥第六章心血管系統(tǒng)藥第六章心血管系統(tǒng)藥物學(xué)習(xí)內(nèi)容降低膽固醇和低密度脂蛋白藥1降低三酰甘油和極低密度蛋白藥2§6-5調(diào)血酯藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物一、降低膽固醇和低密度脂蛋白藥

血脂即血漿或血清中所含的脂質(zhì)，主要以膽固醇酯（CE）和三酰甘油（TG）為核心，外包膽固醇（Ch）和磷酯（PL）構(gòu)成球形顆粒，與載脂蛋白（apo）結(jié)合成脂蛋白溶于血漿而進行轉(zhuǎn)運和代謝。膽固醇（Ch）又分為膽固醇酯（CE）和游離膽固醇（FC），二者相加為總膽固醇（TC）。根據(jù)血漿脂蛋白的密度和電泳遷移性的不同，將其分為五類：①乳糜微粒（CM）。②極低密度脂蛋白（VLDL）。③低密度脂蛋白（LDL）。④中間密度脂蛋白（IDL）。⑤高密度脂蛋白（HDL）。凡血漿中VLDL、LDL、IDL、apoB的濃度高出正常時稱為高脂蛋白血癥，是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的重要誘因，尤其是高膽固醇血癥和高三酰甘油血癥。另外，HDL和apoA濃度如果低于正常時也是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的危險因素?！?-5調(diào)血酯藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物一、降低膽固醇和低密度脂蛋白藥§6-5調(diào)血酯藥高脂蛋白血癥的分型

5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物（一）HMG-CoA還原酶抑制藥3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制藥（又稱他汀類藥物），為膽固醇生物合成抑制劑，是治療高膽固醇血癥的新型藥物，常用藥物有洛伐他?。╨ovastatin,美降脂）、辛伐他?。╯imvastatin）、普伐他?。╬ravastatin）等。一、降低膽固醇和低密度脂蛋白藥§6-5調(diào)血酯藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物【藥物作用】1.調(diào)血脂作用他汀類有明顯的調(diào)血脂作用，在治療量時降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-Ch)的作用最強，降低TC作用次之，降低TG作用最弱；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-Ch）略升高。其作用機制是通過競爭性抑制肝臟膽固醇合成的限速酶——MG-CoA還原酶的活性，使Ch合成受阻，使VLDL及TG下降。HDL的升高可能是VLDL減少的間接結(jié)果。一、降低膽固醇和低密度脂蛋白藥§6-5調(diào)血酯藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物

2.非調(diào)血脂作用他汀類除調(diào)血脂作用外，還具有下列藥理作用：①改善血管內(nèi)皮功能，提高血管內(nèi)皮對擴血管物質(zhì)的反應(yīng)性。②減少動脈壁泡沫細胞和巨噬細胞的形成，使動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定和縮小。③降低血漿C反應(yīng)蛋白，減輕動脈粥樣硬化過程的炎癥反應(yīng)。④抑制血小板聚集和提高纖溶活性等。上述作用有助于抗動脈粥樣硬化。一、降低膽固醇和低密度脂蛋白藥§6-5調(diào)血酯藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物【臨床應(yīng)用】

主要用于治療原發(fā)性高膽固醇血癥、雜合子家族性高膽固醇血癥、Ⅲ型高脂血癥及糖尿病性、腎性高脂血癥。對純合子家族性高膽固醇血癥無降低LDL-C功效，但可使VLDL下降。【不良反應(yīng)與注意事項】

不良反應(yīng)較少而輕。大劑量應(yīng)用時，少數(shù)病人出現(xiàn)胃腸反應(yīng)、頭痛、肌痛、皮疹等，極少見無癥狀性血清轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶升高，停藥后可恢復(fù)正常。用藥期間應(yīng)定期檢查肝功能，妊娠期婦女及有活動性肝病者禁用。一、降低膽固醇和低密度脂蛋白藥§6-5調(diào)血酯藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物(二)膽汁酸結(jié)合樹脂常用藥物有：考來烯胺（cholestyramine，消膽胺）和考來替泊（colestipol,降膽寧）。膽汁酸結(jié)合樹脂為一類堿性陰離子交換樹脂，進入腸道后不吸收，能與膽汁酸牢固結(jié)合，妨礙膽汁酸的肝腸循環(huán)和反復(fù)利用，從而大量消耗Ch，使血漿TC和LDL-Ch水平降低。適用于Ⅱa、Ⅱb型高脂蛋白血癥及家族性雜合子高脂蛋白血癥。常見胃腸道反應(yīng)如腹脹、便秘等。長期使用可引起脂溶性維生素缺乏，應(yīng)注意補充。一、降低膽固醇和低密度脂蛋白藥§6-5調(diào)血酯藥5/9/2024第六章心血管系統(tǒng)藥物（一）苯氧酸類苯氧酸類藥物又稱貝特類藥物，常用藥有吉非貝齊（gemfibrozil）、苯扎貝特（benzafibrate）、非諾貝特（fenofibrate）等?！舅幬镒饔谩?/p>

本類藥物能降低血漿TG、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-Ch）、TC及LDL-Ch，能升高HDL-Ch。還能降低血小板黏附性和聚集，具有抗凝血、抗血栓和抗炎作用?！九R床應(yīng)用】

主要用于治療Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ型高脂血癥，尤其對家族性Ⅲ型高脂血癥