進修生講課新生兒呼吸機臨床操作與參數(shù)調(diào)節(jié)

新生兒呼吸機的參數(shù)設(shè)定與調(diào)節(jié)南京市兒童醫(yī)院新生兒醫(yī)療中心程銳5/9/20241進修生講課新生兒呼吸機臨床操作與參數(shù)調(diào)節(jié)模式中幾個基本概念

A/觸發(fā)（Trigger）:E-IPatient(assisted)Time(controlled)B/限制（Limit）:IVolumePressureC/切換（Cycle）:I-EVolumeTimeABC5/9/20242進修生講課新生兒呼吸機臨床操作與參數(shù)調(diào)節(jié)新生兒機械通氣的模式選擇ASIMVPSVPRVCCPAPbiPAPC5/9/20243進修生講課新生兒呼吸機臨床操作與參數(shù)調(diào)節(jié)新生兒機械通氣的模式選擇（1）同步間歇指令通氣（Synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）由患者觸發(fā)，壓力控制，時間切換。呼吸機與患者吸氣同步，減少了人-機對抗，是目前機械通氣中最廣泛應(yīng)用的模式。5/9/20244進修生講課新生兒呼吸機臨床操作與參數(shù)調(diào)節(jié)SIMVOH5:030SIMVServoi5/9/20245進修生講課新生兒呼吸機臨床操作與參數(shù)調(diào)節(jié)新生兒機械通氣的模式選擇（2）

壓力支持（PressureSupportVentilation,PSV）由患者觸發(fā)，壓力控制，容量切換。不僅吸氣相啟動和呼吸機同步，切換也由患者部分控制，同步性優(yōu)于SIMV。5/9/20246進修生講課新生兒呼吸機臨床操作與參數(shù)調(diào)節(jié)新生兒機械通氣的模式選擇（3）

控制通氣（ControlVentilation）或間歇正壓通氣（IPPV）或間歇指令通氣（IntermittentMandatoryVentilation，IMV）由呼吸機觸發(fā)，壓力控制，時間切換。全由呼吸機控制的指令通氣，人-機對抗明顯，僅用于無自主呼吸患者，如全麻術(shù)后。5/9/20247進修生講課新生兒呼吸機臨床操作與參數(shù)調(diào)節(jié)新生兒機械通氣的模式選擇（4）不同之處？A和CSIMV和AC和SIMVPSV和SIMVPSV和A5/9/20248進修生講課新生兒呼吸機臨床操作與參數(shù)調(diào)節(jié)新生兒定壓機械通氣的參數(shù)初設(shè)（1）

呼氣末正壓（PositiveEnd-ExpiratoryPressure，PEEP）適宜的PEEP維持功能殘氣量，防止肺泡萎陷，改善通氣-血流比例。5/9/20249進修生講課新生兒呼吸機臨床操作與參數(shù)調(diào)節(jié)新生兒定壓機械通氣的參數(shù)初設(shè)（2）

吸氣峰壓（PeakInspiratoryPressure，PIP）PIP的增加可提高平均呼吸道壓，改善氧合；PIP減PEEP所得到的壓力差（△P）和潮氣量呈正比，PIP影響潮氣量和二氧化碳的清除。5/9/202410進修生講課新生兒呼吸機臨床操作與參數(shù)調(diào)節(jié)新生兒定壓機械通氣的參數(shù)初設(shè)（3）

呼吸頻率（Frequency）分鐘通氣量=潮氣量×頻率，在潮氣量固定時，頻率是分鐘通氣量的決定因素，和二氧化碳清除呈正比；當(dāng)頻率超過某一臨界值時，呼氣時間縮短，引起氣體潴留而產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，潮氣量下降，此時頻率和分鐘通氣量呈反比。5/9/202411進修生講課新生兒呼吸機臨床操作與參數(shù)調(diào)節(jié)新生兒定壓機械通氣的參數(shù)初設(shè)（5）

吸氣時間（InspiratoryTime，TI），呼氣時間（ExpiratoryTime，TE）呼吸機設(shè)置的TI和TE至少是TC的3~5倍以保證足夠的潮氣量和呼出量，無論正常呼吸或常頻機械通氣，主動吸氣和被動呼氣導(dǎo)致呼氣阻力大于吸氣阻力，則呼氣TC長于吸氣TC，所以TI短于TE。5/9/202412進修生講課新生兒呼吸機臨床操作與參數(shù)調(diào)節(jié)新生兒定壓機械通氣的參數(shù)初設(shè)（6）

流量（Flowrate）對于大多數(shù)新生兒，3倍分鐘通氣量即6~10L/min的流量是適宜的，可達到設(shè)定的PIP，超過該流量，不提高氣體的交換，但可快速達到吸氣峰壓，即壓力-時間曲線的波形越接近矩形，間接提高呼吸道平均壓。正旋波形是最理想的，符合正常呼吸生理，

5/9/202413進修生講課新生兒呼吸機臨床操作與參數(shù)調(diào)節(jié)新生兒定壓機械通氣的參數(shù)初設(shè)（7）

氧體積分數(shù)（Fractionofinspiredoxygen，F(xiàn)iO2）氧體積分數(shù)能有效改善肺泡內(nèi)氧分壓，當(dāng)FiO2<0.6~0.7，高氧引起肺損傷的風(fēng)險小于壓力傷和容量傷。新生兒初設(shè)值以40%~60%為宜。若FiO2>0.6~0.7超過4~6h，要提高PIP或PEEP，若三者均達高限，考慮換用其他通氣模式5/9/202414進修生講課新生兒呼吸機臨床操作與參數(shù)調(diào)節(jié)新生兒定壓機械通氣的參數(shù)初設(shè)（8）觸發(fā)敏感度(Sensitivity)新生兒觸發(fā)靈敏度個體差異大，預(yù)設(shè)值壓力觸發(fā)靈敏度1cmH2O左右，流量觸發(fā)靈敏度1L/min左右。干擾觸發(fā)靈敏度的因素有：內(nèi)源性PEEP；濕化器位于患者和傳感器之間。當(dāng)患者自主呼吸強卻不能觸發(fā)，或呼吸暫停鍵不停地報警，應(yīng)除外觸發(fā)靈敏度設(shè)置過高或存在內(nèi)源性PEEP。

5/9/202415進修生講課新生兒呼吸機臨床操作與參數(shù)調(diào)節(jié)

效果評判（1）

臨床查體(physicalexamination)查體簡單易行。若輔助通氣時胸廓抬舉不充分，肋間吸凹明顯，說明PIP過低；如同正常呼吸，吸氣相會有短暫停頓，若停頓消失，說明TI過短，呼氣相亦然。5/9/202416進修生講課新生兒呼吸機臨床操作與參數(shù)調(diào)節(jié)效果評判（2）

潮氣量(Tidevolume)目前的呼吸機都可直接讀出潮氣量，新生兒以4-6ml/kg為宜，不超過8ml/kg。潮氣量和△P呈正比，當(dāng)潮氣量下降時，可適當(dāng)增加PIP，但同時要除外氣體潴留所致的內(nèi)源性PEEP增加，若氣體潴留存在，應(yīng)延長呼氣時間或下調(diào)PEEP。5/9/202417進修生講課新生兒呼吸機臨床操作與參數(shù)調(diào)節(jié)

效果評判（3）容量壓力環(huán)（Pressure-volumeloop）容量壓力環(huán)是描述壓力和容量關(guān)系的直觀工具，反映肺的彈性。5/9/202418進修生講課新生兒呼吸機臨床操作與參數(shù)調(diào)節(jié)環(huán)PressureVolumeVolumeFlowInsp.Expir.Insp.Expir.PVLoopFVLoop5/9/202419進修生講課新生兒呼吸機臨床操作與參數(shù)調(diào)節(jié)ReplacedFRCPVLostFRCVP肺塌陷5/9/202420進修生講課新生兒呼吸機臨床操作與參數(shù)調(diào)節(jié)Overdistension壓力容量5/9/202421進修生講課新生兒呼吸機臨床操作與參數(shù)調(diào)節(jié)效果評判（4）平均呼吸道壓（meanairwaypressure）平均呼吸道壓反映肺部疾病的嚴重程度，為壓力-時間曲線下的面積，受PIP，PEEP，TI，TE和流量的影響。5/9/202422進修生講課新生兒呼吸機臨床操作與參數(shù)調(diào)節(jié)壓力時間曲線12345630SecPawcmH2OABCPIPBaselineMeanAirwayPressure-105/9/202423進修生講課新生兒呼吸機臨床操作與參數(shù)調(diào)節(jié)效果評判（5）

血氣分析（bloodgas）:血氣分析是評判機械通氣效果的最客觀指標(biāo)，需要密切監(jiān)測。目的：PaO2=60~80mmHg,PaCO2=40~55mmHg,PH=7.25~7.45；原則：(1)先調(diào)節(jié)FiO2和PIP，然后調(diào)節(jié)頻率和PEEP；(2)多次小幅度的調(diào)節(jié)；(3)血樣的采集固定在吸痰前或吸痰后。對某些特例，如BPD后期，可允許PaCO2>70mmHg，肺動脈高壓者可允許PaCO2<35mmHg。5/9/202424進修生講課新生兒呼吸機臨床操作與參數(shù)調(diào)節(jié)

參數(shù)調(diào)節(jié)（1）參數(shù)調(diào)節(jié)（Adjustments）：在肺保護性策略的基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，以達上述目標(biāo)。參數(shù)的調(diào)節(jié)要兼顧當(dāng)時已經(jīng)設(shè)置的呼吸機參數(shù)，避免教條。5/9/202425進修生講課新生兒呼吸機臨床操作與參數(shù)調(diào)節(jié)參數(shù)調(diào)節(jié)（2）數(shù)值調(diào)節(jié)內(nèi)容PaO2<50mmHg升氧濃度或PEEP；若PaCO2>50mmHg，升PIP50-80mmHg維持目前設(shè)置，1-2小時復(fù)查血氣>80mmHg以3-5%降FiO2直至<40%,然后降PEEP1cmH2OPaCO2>50mmHg升PIP；增加頻率；20-30分鐘復(fù)查血氣40-50mmHg維持目前設(shè)置，1-2小時復(fù)查血氣35-40mmHg以1cmH2O速度降PIP直至PIP<12-15cmH2O<30mmHg以2cmH