顱腦損傷病人的護(hù)理

外科護(hù)理學(xué)山東英才學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床教研室主任教授、主任醫(yī)師馬占山1顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024第十四章顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)識記：1.能列出頭皮損傷、顱骨骨折、腦損傷的分類、護(hù)理診斷/問題、處理原則。2.能敘述腦損傷病人的病因、輔助檢查、健康教育。理解：1.能比較各種頭皮損傷、顱骨骨折的臨床特點(diǎn)和護(hù)理措施。2.能解釋腦損傷的病理生理、臨床表現(xiàn)。運(yùn)用：能運(yùn)用護(hù)理程序，為腦損傷病人制定護(hù)理計(jì)劃。2顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024第十四章顱腦損傷病人的護(hù)理第一節(jié)解剖概要第二節(jié)頭皮損傷第三節(jié)顱骨骨折第四節(jié)腦損傷3顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024第一節(jié)解剖概要1．頭皮1）皮膚2）皮下組織3）帽狀腱膜4）帽狀腱膜下層5）骨膜4顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/20245顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/20242．顱骨顱蓋顱底6顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024第二節(jié)頭皮損傷一、頭皮血腫二、頭皮裂傷三、頭皮撕脫傷7顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/20248顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/20249顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/202410顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024第三節(jié)顱骨骨折顱骨骨折（skullfracture）指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。顱骨骨折的嚴(yán)重性不在于骨折本身，而在于骨折可能并發(fā)腦、血管、神經(jīng)的損傷。11顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024顱骨骨折分類12顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/202413顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024【臨床表現(xiàn)】1．顱蓋骨折（1）線形骨折（2）凹陷性骨折2．顱底骨折14顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/202415顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024【輔助檢查】1．X線檢查2．CT檢查16顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/202417顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024【治療原則】1．顱蓋骨折（1）單純線性骨折（2）凹陷性骨折2．顱底骨折18顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024【護(hù)理措施】1.預(yù)防顱內(nèi)感染（1）體位（2）保持局部清潔（3）預(yù)防顱內(nèi)逆行感染（4）避免顱內(nèi)壓驟升19顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024【護(hù)理措施】2.并發(fā)癥的觀察與處理（1）腦脊液漏（2）顱內(nèi)繼發(fā)性損傷（3）顱內(nèi)低壓綜合征20顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024第四節(jié)腦損傷一、概述腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管及腦神經(jīng)在受到外力作用后所發(fā)生的損傷。21顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024【病因與分類】1．根據(jù)腦損傷發(fā)生的時(shí)間和機(jī)制分（1）原發(fā)性腦損傷（2）繼發(fā)性腦損傷：腦水腫、出血2．根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通（1）開放性腦損傷（2）閉合性腦損傷22顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024【損傷機(jī)制】接觸力慣性力減速加速23顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/202424顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024二、腦震蕩腦震蕩（Cerebralconcussion）是指頭部受到撞擊后，立即發(fā)生一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，但在顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。25顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024【臨床表現(xiàn)】1．意識障礙2．逆行性遺忘3．頭痛、頭昏、惡心、嘔吐26顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024三、腦挫裂傷腦挫裂傷（cerebralcontusionandlaceration）是指腦組織有肉眼可見的器質(zhì)性損傷。一般發(fā)生在著力或?qū)_部位，包括腦挫傷及腦裂傷。27顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/202428顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024【臨床表現(xiàn)】1．意識障礙2．局灶癥狀和體征3．頭痛、嘔吐4．顱內(nèi)壓增高和腦疝原發(fā)性腦干損傷：持久昏迷；呼吸、心率、血壓不穩(wěn)；瞳孔時(shí)大時(shí)小29顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024【輔助檢查】1.影像學(xué)檢查：CT檢查是首選項(xiàng)目，MRI對腦挫裂傷的敏感性要明顯優(yōu)于CT。2.腰椎穿刺30顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024腦挫裂傷31顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/202432顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024【處理原則】非手術(shù)治療手術(shù)治療33顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024【護(hù)理措施】（一）保持呼吸道通暢1.體位2.呼吸護(hù)理3.開放氣道4.氣管插管、切開護(hù)理5.預(yù)防感染（二）加強(qiáng)營養(yǎng)（三）病情觀察34顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/202435顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024（四）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1．昏迷的并發(fā)癥2．蛛網(wǎng)膜下腔出血3．消化道出血4．外傷性癲癇5．顱內(nèi)壓增高和腦疝36顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/202437顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024四、顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫（intracranialhematoma）是顱腦損傷中最多見、最嚴(yán)重、可逆性的繼發(fā)性病變。早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理可在很大程度上改善預(yù)后。38顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024【分類】1．根據(jù)血腫的來源和部位（1）硬膜外血腫（2）硬膜下血腫（3）腦內(nèi)血腫2．根據(jù)時(shí)間（1）急性顱內(nèi)血腫：3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀。（2）亞急性顱內(nèi)血腫：3天～3周出現(xiàn)癥狀。（3）慢性顱內(nèi)血腫：3周以上才出現(xiàn)癥狀。39顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/202440顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024【病因】1．硬腦膜外血腫與顱骨損傷有密切關(guān)系2．硬膜下血腫對沖性腦挫裂傷3．腦內(nèi)血腫腦挫裂傷血管出血41顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024【臨床表現(xiàn)】1．硬腦膜外血腫（1）意識障礙中間清醒期（2）顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)2．硬膜下血腫可表現(xiàn)為急性、亞急性、慢性3．腦內(nèi)血腫42顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024【輔助檢查】CT檢查可助診斷43顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024硬膜下血腫44顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024腦內(nèi)血腫45顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024【治療原則】1．手術(shù)治療幕上血腫>30ml、顳部＞20ml、幕下血腫＞10ml2．非手術(shù)治療46顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024腦內(nèi)血腫穿刺抽吸術(shù)47顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/202448顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024【護(hù)理措施】1．密切病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高嚴(yán)密觀察病人意識狀態(tài)、生命體征、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)病癥等變化。2．引流管的護(hù)理49顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024《教材》思考題李先生，43歲，2小時(shí)前頭部摔傷，當(dāng)即昏迷，送往醫(yī)院途中曾清醒，自訴頭痛，嘔吐2次，入院時(shí)再次昏迷。體格檢查：T37℃，R12次/分鐘，P62次/分鐘，BP130/70mmHg。意識不清，刺痛時(shí)能睜眼并有雙上肢過度屈曲，回答問題有音無語。右顳部頭皮觸及4cm*5cm血腫，右耳道流血性液體，嘴角向左側(cè)歪。右側(cè)瞳孔直徑約6mm，直接、間接對光反應(yīng)消失，左側(cè)瞳孔直徑3mm，對光反應(yīng)存在。左側(cè)肢體癱瘓、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性。請問（1）該病人的醫(yī)療診斷可能是什么？還應(yīng)該做什么輔助檢查？（2）入院時(shí)，病人的意識障礙程度，按Glasgow昏迷評分為幾分？（3）請?zhí)岢鲈摬∪说淖o(hù)理診斷/問題，并制訂護(hù)理計(jì)劃。50顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/20242010年01月自考真題

病例分析題（10分）50．男性，56歲，摔傷后2小時(shí)，右側(cè)額部著地，進(jìn)行性意識障礙加重1小時(shí)，肢體無自主活動。查體：右側(cè)瞳孔直徑6mm，對光反應(yīng)消失，左側(cè)瞳孔直徑3mm，對光反應(yīng)遲鈍。脈搏120次／分，呼吸20次／分，血壓145／70mmHg，體溫37.2℃。意識不清，呼之不應(yīng)，壓眶上神經(jīng)無反應(yīng)，雙側(cè)腱反射可對稱引出，左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（一）。頭顱CT示慢性硬腦膜下血腫，右額葉廣泛腦挫裂傷。問：①病人目前的意識狀態(tài)級別?②病人目前出現(xiàn)何種需要緊急處理的問題?為什么?③目前的緊急處理措施。51顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024《學(xué)習(xí)指導(dǎo)》單選題1．容易并發(fā)休克的頭皮損傷是（）A．頭皮裂傷B．頭皮下血腫C．帽狀腱膜下血腫D．骨膜下血腫E．頭皮撕脫傷52顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024《學(xué)習(xí)指導(dǎo)》單選題2．為了縮短頭皮帽狀腱膜下血腫病人的血腫吸收時(shí)間應(yīng)（）A．嚴(yán)密觀察B．應(yīng)用止血藥物C．切開清除積血D．穿刺抽出積血后加壓包扎E．穿刺抽出積血后注入抗生素53顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024《學(xué)習(xí)指導(dǎo)》單選題3．顱前窩骨折病人的護(hù)理，錯(cuò)誤的是（）A．取半坐臥位B．用抗生素溶液沖洗鼻腔C．禁忌堵塞鼻腔D．禁止腰椎穿刺E．枕部墊無菌巾54顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024《學(xué)習(xí)指導(dǎo)》單選題4．不符合顱前窩骨折臨床表現(xiàn)的是（）A．“熊貓眼”征B．腦脊液鼻漏C．眼球結(jié)膜下淤血D．周圍性面神經(jīng)癱瘓E．一側(cè)嗅覺喪失55顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024《學(xué)習(xí)指導(dǎo)》單選題5．頭皮撕脫傷病人被撕脫的頭皮的保存方法是（）A．浸泡在生理鹽水中常溫保存B．浸泡于無菌用水中C．無菌敷料包裹、常溫保存D．無菌敷料包裹、隔水低溫保存E．無菌敷料包裹浸泡于4℃的生理鹽水中56顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024《學(xué)習(xí)指導(dǎo)》單選題6．腦震蕩的處理原則是（）A．脫水療法B．對癥處理C．急診手術(shù)D．防治休克E．暫不處理57顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024《學(xué)習(xí)指導(dǎo)》單選題7．顱腦損傷病人每日輸液量一般不超過（）A．500～800mlB．900～1200mlC．1500～2000mlD．2100～2500mlE．2600～3000ml58顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024《學(xué)習(xí)指導(dǎo)》單選題8．腦干損傷時(shí)瞳孔變化的特征是（）A．雙側(cè)瞳孔散大、固定B．一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失C．一側(cè)瞳孔縮小，對光反應(yīng)遲鈍D．兩側(cè)瞳孔等大，對光反應(yīng)存在E．兩側(cè)瞳孔大小多變，不等圓59顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024《學(xué)習(xí)指導(dǎo)》單選題9．嚴(yán)重腦損傷病人的急救首先應(yīng)A．CT檢查明確診斷B．檢查神志、瞳孔、眼底C．監(jiān)測生命體征D．保持呼吸道通暢E．手術(shù)前準(zhǔn)備60顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024《學(xué)習(xí)指導(dǎo)》單選題10．應(yīng)立即手術(shù)治療的顱腦損傷是（）A．腦震蕩B．腦挫裂傷C．硬腦膜外血腫D．蛛網(wǎng)膜下腔出血E．顱底骨折伴腦脊液漏61顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024《學(xué)習(xí)指導(dǎo)》單選題11．對于昏迷病人最重要的處理措施是（）A．定時(shí)翻身B．保持呼吸道通暢C．解除尿潴留D．給予充足的營養(yǎng)E．床頭抬高15°62顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024《學(xué)習(xí)指導(dǎo)》單選題12．急性顱內(nèi)壓增高預(yù)防腦疝形成的主要措施是（）A．保持呼吸道通暢B．快速靜脈滴注甘露醇C．頭部冰帽降溫D．靜脈注射地塞米松E．限制液體輸入量63顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024《學(xué)習(xí)指導(dǎo)》單選題13．女性，24歲，頭部外傷后昏迷10分鐘，清醒后訴頭痛、頭昏、惡心。檢查無陽性體征。首先考慮的診斷（）A．腦震蕩B．硬腦膜下血腫C．硬腦膜外血腫D．腦挫裂傷E．腦內(nèi)血腫64顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024《學(xué)習(xí)指導(dǎo)》單選題14．男性，30歲。車禍中頭部受撞擊，昏迷2小時(shí)，躁動不安，曾嘔吐2次，呈噴射性。錯(cuò)誤的處理方法是（）A．抬高床頭15～30cmB．給予吸氧C．保持呼吸道通暢D．甘露醇快速靜脈滴注E．肌內(nèi)注射嗎啡65顱腦損傷病人的護(hù)理5/9/2024《學(xué)習(xí)指導(dǎo)》單選題15．女性，35歲，被人用鐵棍擊傷頭部，立即出現(xiàn)昏迷，送醫(yī)院途中清醒，但頭痛、嘔吐明顯。入院體檢時(shí)呈昏迷狀態(tài)，左側(cè)瞳孔直徑0．5cm，對光反應(yīng)消失，右側(cè)瞳孔直徑0．2cm，右側(cè)肢體無自主運(yùn)動。最可能的診斷是（）A．