妊娠期高血壓疾病診治指南(2012版)

妊娠期高血壓疾病診治指南（2012版）（一）妊娠期高血壓：妊娠期出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常。尿蛋白（一）,產(chǎn)后方可確診。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。（二）子癇前期：輕度：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h。重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：①血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24h或隨機(jī)蛋白尿≥（++）；③持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其它腦神經(jīng)癥狀；④持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；⑤肝臟功能異常：肝酶ALT或AST水平升高；⑥腎臟功能異常：少尿（24h尿量<400ml或每小時尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L；⑦低蛋白血癥伴胸水或腹水；⑧血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水腫；⑩胎兒生長受限或羊水過少；⑾孕34周以前發(fā)病(II-2B)。（三）子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐。（四）妊娠合并慢性高血壓：妊娠20周前收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。（五）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠前無蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明顯增加或血壓進(jìn)一步升高或出現(xiàn)血小板減少<100×109/L。二診斷（一）病史：注意詢問妊娠前有無高血壓、腎病、糖尿病、抗磷脂綜合征等病史，了解此次妊娠后高血壓、蛋白尿等征象出現(xiàn)的時間和嚴(yán)重程度，有無妊娠期高血壓疾病家族史。（二）高血壓的診斷血壓的測量：測前被測者至少安靜休息5分鐘。取坐位或臥位，注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測右上肢血壓，袖帶應(yīng)與心臟處同一水平(II-2A)。妊娠期高血壓定義：同一手臂至少2次測量的收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時，不作為診斷依據(jù)，但須嚴(yán)密觀察。對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4小時或以上復(fù)測血壓，如2次測量均為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張孕婦并發(fā)臟器功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130-139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注(Ⅲ-B)。常用的口服降壓藥物常用有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、硝苯地平短效(Ⅰ-A)或緩釋片(Ⅰ-B)。如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、尼卡地平、酚妥拉明(Ⅱ-3B)。孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向(Ⅲ-B)。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪(Ⅰ-D)。硫酸鎂不可作為降壓藥使用(Ⅱ-2D)。禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)(Ⅱ-2E)。1.拉貝洛爾：a、β腎上腺素能受體阻滯劑。用法：50mg～150mg口服，3～4次/天。靜脈注射：初始劑量20mg,10min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓被控制，每天最大總劑量220mg。靜脈滴注：50mg～100mg加入5%GS250ml～500ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，待血壓穩(wěn)定后改口服。2.硝苯地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：5mg～10mg口服，3～4次/天，24h總量不超過60mg。緊急時舌下含服10mg，起效快，但不推薦常規(guī)使用。3.尼莫地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。可選擇性擴(kuò)張腦血管。用法：20mg～60mg口服，2～3次/天；靜脈滴注：20mg～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天總量不超過360mg.4.尼卡地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：口服初始劑量20～40mgtid。靜脈滴注1mg/h起，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整劑量。5.酚妥拉明：α腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10mg～20mg溶入5%GS100ml～200ml，以10μg/min靜脈滴注。必要時根據(jù)降壓效果調(diào)整。6.甲基多巴：中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑。用法：250mg口服，每日3次，以后根據(jù)病情酌情增減，最高不超過2g/日。7.硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時擴(kuò)張動脈和靜脈，降低前后負(fù)荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脈綜合征時高血壓急癥的降壓治療。起始劑量5～10μg/min靜脈滴注，每5～10分鐘增加滴速至維持劑量20～50μg/min.8.硝普鈉：強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。用法：50mg加入5%GS500ml按0.5～0.8μg/kg/min靜脈緩滴。孕期僅適用于其他降壓藥物應(yīng)用無效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應(yīng)用不超過4小時。（四）硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是子癇治療的一線藥物(I-A);也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥(I-A);硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物(I-A)。除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯妥英鈉和苯二氮卓類（如地西泮）用于子癇的預(yù)防或治療。對于輕度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂(I-C);1.用法：（1）控制子癇：靜脈用藥：負(fù)荷劑量硫酸鎂2.5～5g，溶于10%GS20ml靜推(15～20分鐘)，或者5%GS100ml快速靜滴，繼而1～2g/小時靜滴維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥，改為肌肉注射，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部肌內(nèi)注射。24小時硫酸鎂總量25～30g(I-A)。(2)預(yù)防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）：負(fù)荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時間長短根據(jù)病情需要掌握，一般每天靜滴6～12小時，24小時總量不超過25g。用藥期間每日評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。2.注意事項：血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol/L，超過3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂必備條件：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分鐘；③尿量≥25ml/小時或≥600ml/天；④備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注(5～10分鐘)10%葡萄糖酸鈣10ml。如患者同時合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。（五）擴(kuò)容療法子癇前期孕婦需要限制補(bǔ)液量以避免肺水腫（Ⅱ-1B），不推薦擴(kuò)容治療（Ⅰ-E）。擴(kuò)容療法可增加血管外液體量，導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生如肺水腫，腦水腫等。除非有嚴(yán)重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩出血）或高凝狀態(tài)者。子癇前期患者出現(xiàn)少尿如無肌酐升高不建議常規(guī)補(bǔ)液，持續(xù)性少尿不推薦使用多巴胺或呋塞米（Ⅰ-D）（六）鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的目的是緩解孕產(chǎn)婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，預(yù)防并控制子癇(Ⅲ-B)。1.地西泮(安定)：口服2.5～5.0mg，2～3次/天，或者睡前服用，可緩解患者的精神緊張、失眠等癥狀，保證患者獲得足夠的休息。地西泮10mg肌注或者靜脈注射(>2分鐘)可用于控制子癇發(fā)作和再次抽搐。2.苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時口服劑量為30mg/次，3次/天?？刂谱影B時肌肉注射0.1g。3.冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和異丙嗪（50mg）三種藥物組成，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐。通常以1/3～1/2量肌注，或以半量加入5％葡萄糖溶液250ml，靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導(dǎo)致腎及胎盤血流量降低，而且對母胎肝臟有一定損害，故僅應(yīng)用于硫酸鎂治療效果不佳者。（七）利尿治療子癇前期患者不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫。甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者。嚴(yán)重低蛋白血癥有腹水者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果較好。（八）促胎肺成熟孕周＜34周的子癇前期患者預(yù)計1周內(nèi)可能分娩的均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療(I-A)。用法：地塞米松5mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，連續(xù)2天；或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2天；或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg1次。目前尚無足夠證據(jù)證明地塞米松、倍他米松，以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優(yōu)劣。不推薦反復(fù)、多療程產(chǎn)前給藥。臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)者禁忌使用糖皮質(zhì)激素。（九）分娩時機(jī)和方式子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進(jìn)展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。1.終止妊娠時機(jī)：（1）妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至孕37周以后（2）重度子癇前期患者：小于孕26周的經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。孕26～28周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。孕28～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～48小時病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(I-C)。＞孕34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。孕37周后的重度子癇前期可考慮終止妊娠(Ⅲ-B)。（3）子癇：控制2小時后可考慮終止妊娠。2.終止妊娠的方式：妊娠期高血壓疾病患者，如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)(Ⅱ-2B)。但如果不能短時間內(nèi)陰道分娩、病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。3.分娩期間注意事項：①注意觀察自覺癥狀變化；②檢測血壓并繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將血壓控制在≤160/110mmHg(Ⅱ-2B)③檢測胎心變化；④積極預(yù)防產(chǎn)后出血(Ⅰ-A)⑤產(chǎn)時不可使用任何麥角新堿類藥物(Ⅱ-3D)。（十）子癇的處理：子癇發(fā)作時的緊急處理包括一般急診處理，控制抽搐，控制血壓，預(yù)防子癇復(fù)發(fā)以及適時終止妊娠等。子癇診治過程中，要注意和其它強(qiáng)直性-痙攣性抽搐疾病(如癔病、癲癇、顱腦病變等)進(jìn)行鑒別。同時，應(yīng)監(jiān)測心、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器功能、凝血功能和水電解質(zhì)酸堿平衡(Ⅲ-C)1.一般急診處理：子癇發(fā)作時需保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量(應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測)等。避免聲、光等刺激。預(yù)防墜地外傷、唇舌咬傷。2.控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物。當(dāng)患者存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療無效時，可考慮應(yīng)用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制抽搐(I-E)。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂24～48小時，至少住院密切觀察4天。3.控制血壓：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當(dāng)收縮壓持續(xù)≥160mmHg，舒張壓≥110mmHg時要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥(Ⅱ-2B)。4.適時終止妊娠：子癇患者抽搐控制2小時后可考慮終止妊娠。（十一）產(chǎn)后處理(產(chǎn)后6周內(nèi))重度子癇前期患者產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂24～48小時預(yù)防產(chǎn)后子癇。子癇前期患者產(chǎn)后3～6天是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復(fù)出現(xiàn)甚至加劇，因此這期間仍應(yīng)每天監(jiān)測血壓及尿蛋白(Ⅲ-B)。如血壓≥160/110mmHg應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療(Ⅱ-2B)。哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物，禁用ACEI和ARB類（卡托普利、依那普利除外）(Ⅲ-B)。注意監(jiān)測及記錄產(chǎn)后出血量，患者在重要器官功能恢復(fù)正常后方可出院(Ⅲ-I)。四、管理1.健康教育和管理是妊娠期高血壓疾病防治的重要內(nèi)容。通過教育提高公眾對于本病的認(rèn)識，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，制訂重度子癇前期和子癇孕產(chǎn)婦搶救預(yù)案，建立急救綠色通道，完善危重孕產(chǎn)婦救治體系。2.危重患者轉(zhuǎn)診：重度子癇前期和子癇患者轉(zhuǎn)診前應(yīng)在積極治療同時聯(lián)系上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在保證轉(zhuǎn)運安全的情況下轉(zhuǎn)診。如未與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系妥當(dāng)，或患者生命體征不穩(wěn)定，或估計短期內(nèi)產(chǎn)程有變化等，則應(yīng)就地積極搶救。3.轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，并做好病情資料的交接。4.接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需設(shè)有搶救綠色通道，重癥搶救室人員、設(shè)備和物品配備合理、齊全。5.遠(yuǎn)期隨訪(產(chǎn)后6周后):患者產(chǎn)后6周血壓仍未恢復(fù)正常應(yīng)于產(chǎn)后12周再次復(fù)查血壓排除慢性高血壓。建議內(nèi)科會診.6.妊娠期高血壓疾病特別是重度子癇前期患者，遠(yuǎn)期罹患高血壓(Ⅱ-2B)、腎病(Ⅱ-2B)、血栓形成(Ⅱ-2C)的風(fēng)險增大。計劃再生育者，如距本次妊娠間隔時間小于2年或大于10年，子癇前期復(fù)發(fā)風(fēng)險增大(Ⅱ-2D)。應(yīng)充分告知患者上述風(fēng)險，加強(qiáng)篩查與自我健康管理。建議進(jìn)行如下檢查：尿液分析、血電解質(zhì)、肌酐、空腹血糖、血脂以及標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖(Ⅲ-I)。7.鼓勵健康的飲食和生活習(xí)慣(I-B)，如規(guī)律體育鍛煉、控制酒精和食鹽攝入(＜6g/天)、戒煙等。鼓勵超重患者控制體重(BMI：18.5～25kg/m2，腹圍＜80cm)，以減少再次妊娠時發(fā)病風(fēng)險(Ⅱ-2A)并利于長期健康(I-A)。[附：HELLP綜合征的診斷和治療]HELLP綜合征以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點，是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。典型癥狀為全身不適，右上腹疼痛，體質(zhì)量驟增，脈壓增大。但少數(shù)患者高血壓、蛋白尿臨床表現(xiàn)不典型。其確診主要依靠實驗室檢查(Ⅲ-A)。（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.血管內(nèi)溶血：外周血涂片見破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞，膽紅素≥20.5μmol/L（即1.2mg/dl），血清結(jié)合珠蛋白<250mg/L；2.肝酶升高：ALT≥40U/L或AST≥70