診斷學(xué)腹痛新

診斷學(xué)腹痛新

教學(xué)目的要求：

掌握：腹痛的病因,腹痛的發(fā)生機制及臨床特點教學(xué)重點與教學(xué)難點

◎重點：腹痛的病因、特點、臨床表現(xiàn)

◎難點：腹痛的發(fā)病機制熟悉：問診要點了解：伴隨癥狀第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

一.概述

1.定義:腹痛是臨床極其常見的癥狀，多數(shù)由腹部疾病引起,但腹腔外疾病及全身疾病也可引起。

2.分類:按發(fā)?。杭毙耘c慢性腹痛。按性質(zhì)：器質(zhì)性功能性：如胃腸神經(jīng)癥、腸易激綜合征3.屬于外科范圍（需作外科緊急處理）的急性腹痛稱為“急腹癥”。

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二.發(fā)生機制(一)內(nèi)臟性腹痛

1.內(nèi)臟性腹痛

◆空腔性器官臟器的平滑肌過度緊張收縮

◆腔內(nèi)壓力增高而被伸展、擴張

◆實質(zhì)性器官的包膜緊張（膨脹力）

◆外在牽引

◆痛覺信號經(jīng)交感神經(jīng)傳入脊髓，引發(fā)疼痛第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

特點:

◆部位不確切明確，接近腹中線

◆感覺模糊

◆痙攣、鈍痛

◆常伴惡心、嘔吐、出汗

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(二)軀體性腹痛

1.產(chǎn)生機制:

腹部皮膚、肌肉、腹膜的病變激動腹膜壁層及腹壁的痛覺纖維經(jīng)體神經(jīng)傳導(dǎo)至脊髓相應(yīng)節(jié)段支配皮膚的疼痛感覺

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2.特點

◆定位準確

◆劇烈而持續(xù)

◆可有局部腹肌緊張

◆腹痛可因咳嗽、體位變化而加重

◆壓痛

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（三）牽涉痛◆放射痛(牽涉痛):內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位。◆疼痛尖銳、劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張、感覺過敏等。

◆產(chǎn)生放射痛原因:

內(nèi)臟病變與相應(yīng)區(qū)域體表傳入神經(jīng)進入脊髓同一節(jié)段后并在后角發(fā)生聯(lián)系.

來自內(nèi)臟的感覺沖動可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)原,引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感.

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三.病因(一)急性腹痛病因：

1.腹腔器官急性炎癥

◆急性胃炎

◆急性腸炎

◆急性胰腺炎

◆急性闌尾炎

◆急性膽囊炎

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2.空腔臟器阻塞或擴張：

◆腸梗阻

◆腸套疊

◆腸道蛔蟲癥

◆泌尿系結(jié)石

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3.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂

◆腸扭轉(zhuǎn)

◆卵巢扭轉(zhuǎn)

◆肝破裂

◆脾破裂

◆異位妊娠

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4.腹膜炎癥

◆胃腸穿孔

◆自發(fā)性腹膜炎

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5.腹腔內(nèi)血管阻塞:

◆夾層腹主動脈瘤

◆門靜脈血栓

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6.腹壁疾病

◆腹壁挫傷

◆膿腫

◆帶狀皰疹

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7.胸腔疾病致牽涉病◆心絞痛◆心肌梗死◆急性心包炎◆胸膜炎第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

8.全身性疾病◆腹型過致性紫癜

◆糖尿病酸中毒◆鉛中毒第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

(二)慢性腹痛的病因：

1.腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥：慢性胃炎

2.腹腔臟器張力增加：胃痙攣

3.胃、十二指腸潰瘍第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

4、包膜張力增加：5、中毒與代謝障礙：6、腫瘤壓迫與浸潤：肝癌、胃癌7、胃腸神經(jīng)功能紊亂：第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

四.臨床表現(xiàn)(一)腹痛部位：一般與病變部位一致。1.中、上腹部疼痛

◆胃潰瘍

◆十二指腸潰瘍

◆急性胰腺炎2.右上腹部疼痛

◆膽囊炎

◆膽結(jié)石

◆肝膿腫

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3.右下腹部疼痛

◆闌尾炎

◆右側(cè)附件炎第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

4.左下腹部疼痛

◆菌痢

◆左側(cè)附件炎5.下腹部疼痛

◆膀胱炎

◆異位妊娠破裂第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

（二）腹痛的發(fā)作時間與節(jié)律

◆疼痛時間十二指腸潰瘍：夜間痛、空腹痛胃潰瘍：飯后餐后痛肛裂：排便尿道炎：排尿痛

◆腹痛節(jié)律十二指腸潰瘍：疼痛、進食、緩解胃潰瘍：進食、疼痛、緩解第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

(三)腹痛性質(zhì)和程度

1.中上腹部

:劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛

◆胃、十二脂腸穿孔2.上腹部持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇

◆急性胃炎

◆急性胰腺炎第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

3.陣發(fā)性劍突下疼痛

◆膽道蛔蟲癥4.腹部持續(xù)性、廣泛性劇痛伴腹壁肌緊張或板樣強直：

◆急性彌漫性腹膜炎5.隱痛或鈍痛:內(nèi)臟性疼痛6.脹痛:實質(zhì)臟器的包膜牽張所致7.絞痛：空腔臟器痙攣、擴張或梗阻引起，臨床常見以下三種。第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

絞痛的鑒別診斷腸絞痛多位于臍周、下腹部常伴有惡心、嘔吐、腹瀉或便秘、腸鳴音增加等膽絞痛位于右上腹，放射至

常有黃疸、發(fā)熱、肝可觸及右背與右肩胛

或墨菲征陽性腎絞痛位于腰部，并從肋腹

常有尿頻、尿急、小便含蛋白向下放射，達于腹股質(zhì)、紅細胞等溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)疼痛類別疼痛的部位其他特點第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

(四)誘發(fā)因素

◆進油膩食物:膽囊炎、膽石癥

◆酗酒、暴飲暴食：急性胰腺炎

◆腹部手術(shù)：腸梗阻

◆外傷：肝、脾破裂

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(五)與體位關(guān)系

◆胰體癌:

仰臥時疼痛加劇，前傾位或俯臥位減輕。

◆胃黏膜脫垂：左側(cè)臥位時疼痛減輕。

◆胰腺炎：臥位加重，彎腰可減輕。

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六.伴隨癥狀(一)腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)

◆急性膽道感染

◆肝膿腫

◆腹腔膿腫

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（二）腹痛伴黃疸

◆膽道炎癥

◆膽石梗阻

◆胰腺炎

◆胰頭癌第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

（三）腹痛伴休克

◆肝破裂

◆脾破裂

◆異位妊娠

◆胃穿孔

◆絞窄性腸梗阻

◆腸扭轉(zhuǎn)

◆急性出血壞死性胰腺炎第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

（四）腹痛伴隨癥狀

◆伴嘔吐、反酸、腹瀉：食管炎、胃炎

◆伴大量嘔吐：腸梗阻

◆伴反酸、噯氣：胃潰瘍、十二指腸潰瘍

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（五）伴血尿

◆腎結(jié)石

◆輸尿管結(jié)石

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七.問診要點(一)腹痛與年齡、性別、職業(yè)關(guān)系

◆腸套疊、蛔蟲病：幼兒

◆急性闌尾炎、胰腺炎、消化性潰瘍：青壯年

◆膽囊炎、惡性腫瘤：中老年

◆卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕：育齡婦女第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

（二）腹痛部位：代表病變部位（三）腹痛時間：與進食、活動、體位關(guān)系（四）既住病史：

◆潰瘍病史：穿孔

◆育齡婦女+停經(jīng)史：宮外孕

◆酗酒史：胰腺炎、急性胃炎

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作業(yè)與思考A型題1.闌尾炎的疼痛特點：

A上腹痛

B下腹痛

C左下腹痛

D右下腹痛

E轉(zhuǎn)移性右下腹痛第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

2.腹痛伴里急后重可見于：

A腸結(jié)核

B急性細菌性痢疾

C傷寒

D副傷寒

E結(jié)腸癌第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

3.右上腹痛并黃疸及肝大可見于：（）

A肝硬化

B肝炎

C脂肪肝

D肝癌

E血吸蟲肝第38頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

4.左上腹進行性疼痛伴黃疸可見于：（）

A消化性潰瘍B慢性胃炎C膽囊炎D胰腺炎E胰腺癌第39頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

患者：女，60歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天，加重3小時”急診入院?；颊?天前無明顯誘因覺臍周隱痛不適，未就診。3小時前疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，感右下腹劇痛不適，繼而感全腹劇烈疼痛。于是來我院就診，門診行腹部平片檢查示膈下游氣體。查血常規(guī)：白細胞18.7×109/L，中性粒細胞0.93，血紅蛋白101g/L，查體：體溫37.2℃，脈搏90次/分，血壓128/90mmHg，神志清楚，急性痛苦面容。鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜蒼白。心肺無異常。腹平坦：未見胃腸型和蠕動波，全腹肌緊張，壓痛、反跳痛，尤以右下腹明顯，肝濁音界消失，移動性濁音陰性，腸鳴音1～3次/分，未聞及氣過水聲。直腸指診未觸及異常。腹腔穿刺未抽出膿性或血性液體。

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手術(shù)結(jié)果：回盲部前壁離闌尾根部3cm處有一直徑為0.5cm的穿孔，可見腸內(nèi)容物流出，打開穿孔處腸壁可有一3cm×3cm的潰瘍灶，中間部分已穿透腸壁。闌尾無異常，表現(xiàn)無充血水腫。病理診斷為回盲部中分化腺癌并腸穿孔。行右半結(jié)腸切除,回結(jié)腸端側(cè)吻合.手術(shù)后行胃腸減壓,補液,抗炎治療,恢復(fù)順利，術(shù)后2周出院。

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患者陳先生，男性，45歲，因飲酒后劇烈嘔吐，突然出現(xiàn)上腹痛伴胸悶，疼痛可向左肩背部放散，到我院急診就診。由于患者來院時為飲酒后且時間較短，尚未完全清醒，主訴不十分明確，查體以腹部壓痛體征為主，無發(fā)熱，無咳嗽、咯痰、咯血，無呼吸困難等不適。當(dāng)時考慮“胰腺炎”給予對癥治療。由于患者感覺胸痛、胸悶癥狀進行性加重，很快拍胸片檢查，提示左側(cè)液氣胸、縱隔右移。

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患者，女，63歲。主因腹痛5