缺血性腦卒中的分型進(jìn)展課件

1編輯版ppt卒中和IHD的全球死亡趨勢(shì)卒中和IHD的全球疾病負(fù)擔(dān)KimASandJohnstonSC.Circulation2011;124:314-232編輯版ppt全球接近四成國(guó)家腦卒中負(fù)擔(dān)超過(guò)缺血性心臟病39%國(guó)家卒中死亡率高于IHD死亡率，中國(guó)高居第二32%國(guó)家卒中DALY損失率高于IHD，中國(guó)高居第三KimASandJohnstonSC.Circulation2011;124:314-233編輯版ppt流行病學(xué)回顧發(fā)病率高年發(fā)病率城市219/10萬(wàn)，農(nóng)村185/10萬(wàn)患病人數(shù)超過(guò)700萬(wàn)，每年新增150萬(wàn)人，其中65%為缺血性腦卒中致殘率高存活患者中3/4喪失勞動(dòng)能力死亡率高

卒中世界慢病死因第2位；中國(guó)慢病死因的第1位占我國(guó)國(guó)民死亡原因的22.45%每年死于腦卒中患者約150萬(wàn)人2012年《中國(guó)腦卒中大會(huì)》2008年《第三次全國(guó)死因調(diào)查報(bào)告》4編輯版ppt流行病學(xué)回顧中國(guó)和部分國(guó)家主要慢病死亡率（每十萬(wàn)人）比較WorldBank2011.TowardaHealthyandHarmoniousLifeinChina5編輯版ppt未來(lái)20年，卒中患者人數(shù)將增加4倍WorldBank2011.TowardaHealthyandHarmoniousLifeinChina6編輯版ppt大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小動(dòng)脈閉塞其他病因病因不明經(jīng)典TOAST臨床表現(xiàn)梗死灶影像輔助檢查診斷依據(jù)狹窄>50%強(qiáng)調(diào)是否有皮層損害是否有皮層損害以及腔梗綜合癥狹窄>50%直徑<1.5cm7編輯版ppt大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小動(dòng)脈閉塞其他病因病因不明TOAST-五型顱內(nèi)動(dòng)脈顱外動(dòng)脈高危中危病因不明多個(gè)病因小動(dòng)脈閉塞其他病因南倫敦改良TOAST-八型8編輯版ppt大動(dòng)脈粥樣硬化SSS-TOAST心源性小動(dòng)脈閉塞其他病因病因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無(wú)確定病因難分類(lèi)病因肯定可能很可能臨床表現(xiàn)梗死灶影像輔助檢查診斷依據(jù)增加了大動(dòng)脈粥樣硬化中分水嶺梗死和多發(fā)微小梗死的意義不強(qiáng)調(diào)皮層損害，但仍保留腔梗癥狀狹窄≥50%或<50%但有易損斑塊直徑<2.09編輯版ppt韓國(guó)改良-TOAST特點(diǎn)心源性小動(dòng)脈疾病其他病因病因不明大動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成亞型顱內(nèi)或顱外相應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化相應(yīng)的顱內(nèi)外主要大動(dòng)脈狹窄>50%系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化包括：(1)與本次責(zé)任病灶不相關(guān)的其他顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈粥樣硬化病變；(2)動(dòng)脈造影（CTA或DSA）證實(shí)的冠狀動(dòng)脈閉塞性病變；(3)動(dòng)脈造影或血管超聲證實(shí)的外周動(dòng)脈粥樣硬化或閉塞性疾病。系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈粥樣硬化粥樣硬化血栓形成10編輯版ppt粥樣硬化血栓形成韓國(guó)改良-TOAST特點(diǎn)心源性小動(dòng)脈疾病其他病因病因不明沒(méi)有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)直徑<2.0粥樣硬化血栓形成如果相應(yīng)動(dòng)脈有狹窄或閉塞病因不明有系統(tǒng)性粥樣硬化證據(jù)無(wú)系統(tǒng)性粥樣硬化證據(jù)11編輯版pptA-S-C-O分型要點(diǎn)充分考慮了多病因?；旌洗嬖诘那闆r引入循證的診斷證據(jù)級(jí)別再把各種不同病因根據(jù)循證級(jí)別進(jìn)行分級(jí)和羅列最終每個(gè)病人都會(huì)得出一個(gè)A-S-C-O型，而并非是其中的某一型（A動(dòng)脈粥樣硬化血栓性；S小血管病；C心源性；O其他）12編輯版ppt病因的可能性1級(jí)：本次卒中肯定的病因2級(jí)：因果關(guān)系不確定3級(jí)：不可能是本次卒中的直接原因（但疾病存在）0級(jí)：不存在某種疾?。ú∫颍?：未進(jìn)行檢查而不能分級(jí)13編輯版ppt粥樣硬化血栓形成心源性小血管病其他病因舉例：一個(gè)病人病灶同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄70%，有彌漫白質(zhì)損害，有房顫，還有血小板計(jì)數(shù)70萬(wàn)A1S3C1O3A1-S3-C1-O314編輯版ppt病人的A-S-C-O病因圖A1-S3-C1-O315編輯版ppt強(qiáng)調(diào)輔助檢查的重要性，弱化臨床表現(xiàn)盡管在早期批評(píng)TOAST分型的聲音中，有人把需要輔助檢查才能很好地進(jìn)行TOAST分型作為其缺點(diǎn)之一，但從后續(xù)在此基礎(chǔ)上演變的分型中可以看到輔助檢查被不斷強(qiáng)調(diào)，直至臨床表現(xiàn)被完全取消。如果我們現(xiàn)在還是只是根據(jù)臨床表現(xiàn)和一張頭顱CT來(lái)治療腦梗死已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。TOAST第一次把輔助檢查作為分型的重要依據(jù)16編輯版pptTOAST相應(yīng)大動(dòng)脈狹窄>50%SSS-TOAST相應(yīng)大動(dòng)脈狹窄>50%（肯定）<50%（可能的）CCS-TOAST相應(yīng)大動(dòng)脈狹窄>50%或<50%但有潰瘍或血栓（肯定）韓國(guó)-TOAST相應(yīng)大動(dòng)脈粥樣硬化而狹窄>50%作為亞型1993年2005年2007年2007年17編輯版pptTOAST梗死灶累及皮層SSS-TOAST不再?gòu)?qiáng)調(diào)要有皮層梗死，提出了分水嶺區(qū)梗死和多發(fā)微小梗死灶CCS-TOAST同上韓國(guó)-TOAST強(qiáng)調(diào)了穿支動(dòng)脈區(qū)梗死在動(dòng)脈粥樣硬化性梗死中的重要性1993年2005年2007年2007年18編輯版pptTOAST小動(dòng)脈病變就是腔梗，有直徑和臨床表現(xiàn)雙重要求SSS-TOAST保留了腔梗的臨床表現(xiàn)，但直徑擴(kuò)展到<2cmCCS-TOAST韓國(guó)-TOAST完全拋棄了腔梗概念，采用了穿支動(dòng)脈梗死，直徑不是一定的1993年2005年2007年2007年同上19編輯版ppt缺血性腦卒中分型的變化特點(diǎn)病因分型診斷中輔助檢查很重要?jiǎng)用}狹窄很重要，斑塊的易損性也越來(lái)越受重視大動(dòng)脈粥樣硬化梗死特點(diǎn)更注重分水嶺區(qū)梗死和穿支動(dòng)脈區(qū)梗死腔梗的概念被淡化，采用穿支動(dòng)脈孤立梗死灶，不強(qiáng)調(diào)直徑20編輯版pptCISS中國(guó)缺血性卒中亞型21編輯版ppt22編輯版pptCTA、MRA、DSATCD（狹窄超過(guò)50%，無(wú)形態(tài)學(xué)）頸動(dòng)脈超聲、CTA、CEMRA、DSATCD（狹窄超過(guò)50%，無(wú)形態(tài)學(xué)）經(jīng)食道超聲HRMRI多排CT腦血管檢查23編輯版ppt24編輯版ppt主動(dòng)脈弓AT可能：累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類(lèi)型梗死灶（除外了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類(lèi)型）無(wú)相應(yīng)大動(dòng)脈AT證據(jù)ECG、Holter和TTE排除了CE尚未獲得主動(dòng)脈弓AT證據(jù)25編輯版ppt主動(dòng)脈弓AT很可能：雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的急性多發(fā)梗死灶無(wú)多發(fā)的能解釋梗死病灶的大動(dòng)脈AT證據(jù)ECG、Holter、TTE排除了CE證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等尚未獲得主動(dòng)脈弓AT證據(jù)26編輯版ppt主動(dòng)脈弓AT肯定：雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的急性多發(fā)梗死灶無(wú)多發(fā)的能解釋梗死病灶的大動(dòng)脈AT證據(jù)ECG、Holter、TTE和TEE排除了CE不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等有主動(dòng)脈弓AT證據(jù)27編輯版ppt主動(dòng)脈弓AT肯定：累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類(lèi)型梗死灶（除外了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類(lèi)型）無(wú)相應(yīng)大動(dòng)脈AT證據(jù)ECG、Holter、TTE和TEE排除了CE證據(jù)有主動(dòng)脈弓AT證據(jù)28編輯版ppt顱內(nèi)外大動(dòng)脈AT首先符合兩項(xiàng)基本條件與梗死病灶相對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈閉塞性病變(有易損斑塊證據(jù)或狹窄≥50%)（簡(jiǎn)稱(chēng)為顱內(nèi)外大動(dòng)脈AT病變）有至少1個(gè)以上的系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)包括：與本次責(zé)任病灶不相關(guān)的其他顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈AT病變；動(dòng)脈造影（CTA或DSA）證實(shí)的冠狀動(dòng)脈閉塞性病變；動(dòng)脈造影或血管超聲證實(shí)的外周AT疾病。

29編輯版ppt顱內(nèi)外大動(dòng)脈AT可能：累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類(lèi)型梗死灶（除外了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類(lèi)型）；既往無(wú)CE證據(jù)；尚未進(jìn)行血管影像評(píng)估；無(wú)論何種類(lèi)型的梗死灶，既往有大動(dòng)脈AT病變證據(jù)；此次卒中后尚未進(jìn)行完善的血管影像或CE證據(jù)的篩查；無(wú)論何種類(lèi)型的梗死灶，有TIA發(fā)作病史；此次卒中后尚未進(jìn)行完善的血管影像或CE證據(jù)的篩查。30編輯版ppt顱內(nèi)外大動(dòng)脈AT很可能：僅發(fā)生在某一穿支動(dòng)脈供血區(qū)的孤立梗死灶，不考慮梗死病灶大小，其載體動(dòng)脈存在AT病變；無(wú)論是否合并CE證據(jù)；合并常見(jiàn)小血管病影像學(xué)改變；僅發(fā)生在某一穿支動(dòng)脈供血區(qū)的孤立梗死灶，不考慮梗死病灶大小，其載體動(dòng)脈存在AT病變；不合并常見(jiàn)小血管病影像學(xué)改變；合并CE證據(jù)。31編輯版ppt顱內(nèi)外大動(dòng)脈AT肯定：僅發(fā)生在某一穿支動(dòng)脈供血區(qū)的孤立梗死灶，不考慮梗死病灶大小，其載體動(dòng)脈存在AT病變；不合并常見(jiàn)小血管病影像學(xué)改變；不合并CE證據(jù)。累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類(lèi)型梗死灶（除外了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類(lèi)型）；不合并CE證據(jù)；無(wú)論是否有主動(dòng)脈弓AT病變證據(jù)；無(wú)論是否合并常見(jiàn)小血管病的影像學(xué)改變；排除了其他肯定的病因。32編輯版ppt穿支動(dòng)脈AT發(fā)出穿支動(dòng)脈的載體動(dòng)脈包括：頸內(nèi)動(dòng)脈末端大腦中動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈基底動(dòng)脈33編輯版ppt穿支動(dòng)脈AT必須同時(shí)符合以下五項(xiàng)基本條件：與臨床癥狀相吻合的穿支動(dòng)脈區(qū)急性孤立梗死灶；該穿支動(dòng)脈的載體動(dòng)脈無(wú)AT病變；至少有一個(gè)系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)；無(wú)局部動(dòng)脈夾層、纖維肌營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈炎或煙霧病等；無(wú)心源性栓塞證據(jù)。34編輯版ppt穿支動(dòng)脈AT可能：僅頭顱CT診斷的穿支動(dòng)脈區(qū)急性孤立梗死灶無(wú)小血管病影像學(xué)改變之一很可能：MRI尤其是DWI證實(shí)的穿支動(dòng)脈區(qū)急性孤立梗死灶有小血管病影像學(xué)改變之一肯定：MRI尤其是DWI證實(shí)的穿支動(dòng)脈區(qū)急性孤立梗死灶無(wú)小血管病影像學(xué)改變之一35編輯版ppt穿支動(dòng)脈AT有常見(jiàn)小血管病影像改變的定義包括：至少有≥2個(gè)陳舊的腔隙性梗死灶彌漫腦白質(zhì)損害，Aharon-Ptretz肉眼分類(lèi)法≥LA-2（即側(cè)腦室前后腳均有病變）至少有≥2個(gè)微小出血灶至少有≥2個(gè)血管周?chē)g隙36編輯版ppt37編輯版ppt心源性栓塞可能：既往有CE證據(jù)累及一側(cè)前循環(huán)或僅累及后循環(huán)的任一類(lèi)型急性梗死灶（除外了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類(lèi)型）尚未排除主動(dòng)脈弓和大動(dòng)脈AT病變38編輯版ppt心源性栓塞很可能：雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的急性多發(fā)梗死灶；有CE證據(jù)；尚未排除主動(dòng)脈弓和大動(dòng)脈AT病變雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的急性多發(fā)梗死灶；不管是否存在CE證據(jù)；已經(jīng)排除了主動(dòng)脈弓和大動(dòng)脈AT病變39編輯版ppt心源性栓塞很可能：累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類(lèi)型梗死灶（除外了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類(lèi)型）；存在同期全身栓塞證據(jù)；尚未獲得CE證據(jù)；不管是否存在主動(dòng)脈弓和大動(dòng)脈AT病變累及一側(cè)前循環(huán)或僅累及后循環(huán)的任一類(lèi)型梗死灶（除外了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類(lèi)型），已經(jīng)排除了主動(dòng)脈弓和大動(dòng)脈AT；尚未獲得CE證據(jù)40編輯版ppt心源性栓塞肯定：雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的急性多發(fā)梗死灶；有CE證據(jù)；不存在主動(dòng)脈弓AT病變；累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類(lèi)型梗死灶（除外了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類(lèi)型）；有CE證據(jù)；不存在與急性梗死灶相對(duì)應(yīng)或能解釋病灶分布的主動(dòng)脈弓和大動(dòng)脈AT病變；累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類(lèi)型梗死灶（除外了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類(lèi)型）；存在同期全身栓塞證據(jù)；有CE證據(jù)；不管是否存在AT病變。上述所有診斷都必須排除了能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等。41編輯版ppt附件：心源性栓塞危險(xiǎn)因素的定義

左心房/左心耳附壁血栓二尖瓣環(huán)鈣化持久性心房顫動(dòng)房間隔動(dòng)脈瘤陳發(fā)性房顫卵圓孔未閉病態(tài)竇房結(jié)綜合征卵圓孔未閉合并房間隔動(dòng)脈瘤房撲左室非血栓性動(dòng)脈瘤近期心肌梗死（一個(gè)月內(nèi)）無(wú)二尖瓣狹窄或房顫的孤立性左房湍流風(fēng)濕性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變心臟機(jī)械瓣和生物瓣膜置換射血分?jǐn)?shù)<28%的慢性心肌梗塞射血分?jǐn)?shù)<30%的癥狀性充血性心衰擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病感染性心內(nèi)膜炎左房粘液瘤心臟瓣膜贅生物42編輯版ppt43編輯版ppt急性穿支小動(dòng)脈閉塞必須同時(shí)符合以下五項(xiàng)基本條件：與臨床癥狀相吻合的穿支動(dòng)脈區(qū)急性孤立梗死灶該穿支動(dòng)脈的載體動(dòng)脈無(wú)AT病變無(wú)系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)無(wú)局部動(dòng)脈夾層、纖維肌營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈炎或煙霧病等無(wú)心源性栓塞證據(jù)44編輯版ppt急性穿支小動(dòng)脈閉塞可能：僅頭顱CT診斷的穿支動(dòng)脈區(qū)急性孤立梗死灶，無(wú)常見(jiàn)小血管病影像改變之一很可能：MRI尤其是DWI診斷的穿支動(dòng)脈區(qū)急性孤立梗死灶，有常見(jiàn)小血管病影像改變之一45編輯版ppt46編輯版ppt其他病因因其他少見(jiàn)病因而導(dǎo)致的缺血性卒中稱(chēng)為其他病因可能：未找到心源性、粥樣硬化血栓性或小血管病證據(jù)，但有可疑的其他疾病證據(jù)。很可能：有特殊病變的肯定證據(jù)，該病變累及與臨床相吻合的腦動(dòng)脈，但未排除心源性、動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成或小血管病證據(jù)?？隙ǎ河刑厥獠∽兊目隙ㄗC據(jù)，該病變累及與臨床相吻合的腦動(dòng)脈，如血管相關(guān)的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。血液化驗(yàn)、腦脊液化驗(yàn)、動(dòng)脈造影可以發(fā)現(xiàn)這些罕見(jiàn)原因。也已經(jīng)排除了心源性栓塞、動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成或穿支小動(dòng)脈疾病證據(jù)。47編輯版ppt48編輯版ppt病因不明未發(fā)現(xiàn)能解釋本次缺血性卒中的病因無(wú)確定病因：未發(fā)現(xiàn)可能的病因，除非再做更深入的檢查。

難分類(lèi)病因：存在一個(gè)以上肯定病因，但難以進(jìn)行歸類(lèi)到上述任一病因分型中。49編輯版ppt

腦小血管病(CSVD)是缺血性卒中的病因之一。其病理改變主要累及顱內(nèi)小血管的一組疾病，病變部位包括小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、前毛細(xì)血管及小靜脈。但通常情況下，腦小血管病僅指動(dòng)脈小血管病。50編輯版ppt

CSVD：主要以卒中深部小梗死、腦出血、認(rèn)知和情感障礙及總體功能下降為突出的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)上突出表現(xiàn)為腔隙性梗死、腔隙、腦白質(zhì)病變、血管周?chē)g隙擴(kuò)大及腦微出血等。51編輯版ppt腦動(dòng)脈小血管的組成動(dòng)脈小血管包括小動(dòng)脈和微動(dòng)脈

小動(dòng)脈(腔內(nèi)徑100～400μm，具有內(nèi)彈力板和3～4層平滑肌細(xì)胞構(gòu)成的中層)

微動(dòng)脈(腔內(nèi)徑＜100μm，具有連續(xù)的彈力板和1～2層平滑肌細(xì)胞構(gòu)成的中層)

52編輯版ppt

腦動(dòng)脈小血管來(lái)源

二個(gè)血管系統(tǒng)1.淺表軟腦膜血管分支2.大血管的深穿支動(dòng)脈53編輯版ppt腦小血管病的流行病學(xué)1.腔隙性梗死：占缺血性卒中42.3%(國(guó)內(nèi))和25%～30%(國(guó)際研究報(bào)告)

2.腔隙：非常常見(jiàn)，患病率是有癥狀者的5～6倍。老年人群的罹患率為8%～28%。3.腦白質(zhì)?。河跋裆戏浅３Ｒ?jiàn)，WML在社區(qū)老年人群罹患率約為50%～98%，在卒中者為67%～98%，在AD中高達(dá)28.9%～100%。4.腦微出血：在無(wú)認(rèn)知障礙的健康老人的罹患率為11%～25%。54編輯版ppt危險(xiǎn)因素：

年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、酗灑、高血脂、卒中或TIA等。除少數(shù)單基因遺傳性者外，多數(shù)CSVD為散發(fā)性。55編輯版ppt腦小血管病病因及分類(lèi)脂質(zhì)透明樣變性(lipohyalinosis)小動(dòng)脈硬化(arteriosclerosis)動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis)腦淀粉樣血管(CAA)

伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體性遺傳性腦動(dòng)脈病(CADASIL)血管炎56編輯版ppt

根據(jù)動(dòng)脈病理改變，歐洲小血管病家組腦小血管病分為六大類(lèi)：(1)