危重患者營養(yǎng)支持及護理

危重病患者營養(yǎng)支(Zhi)持及護理

第一頁，共四十三頁。營養(yǎng)不良對危(Wei)重病的影響免疫功能下降，感染機會增加已損傷組織細胞修復(fù)延遲線粒體代謝障礙，誘發(fā)臟器功能不全呼吸肌群無力，機械通氣依賴創(chuàng)面與切口不易愈合貧血、消瘦、衰竭、死亡第二頁，共四十三頁。5.預(yù)防(Fang)MODS

及SESIS4.促進組織修復(fù)3.減少機械通氣時間

ICU時間2.控制血糖減少并發(fā)癥1.降低死亡率營養(yǎng)不良及導(dǎo)致的感染增加是除CCU外

ICU病人是第一死亡原因嚴重應(yīng)激的病人，機體代謝紊亂，體重平均丟失0.5-1.0kg/d,營養(yǎng)不良是重癥患者普遍存在的現(xiàn)象

組織丟失后，修復(fù)再生很困難應(yīng)激性高血糖是ICU病人普遍存在的現(xiàn)象

營養(yǎng)攝入不足與蛋白能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良和血源性感染相關(guān)，直接影響病人預(yù)后延遲的營養(yǎng)支持導(dǎo)致營養(yǎng)不良迅速發(fā)生并難以為后期的營養(yǎng)支持糾正通過營養(yǎng)素的藥理作用，提供細胞代謝與組織

修復(fù)的能量與代謝底物，維持組織器官正常功能，調(diào)節(jié)免疫，影響疾病轉(zhuǎn)歸；

作為個體而言，營養(yǎng)支持效果不顯著；

PN與EN的聯(lián)合是必要的

非熟練的操作引發(fā)營養(yǎng)支持的副作用

營養(yǎng)支持的時機很重要血糖管理的重要性ICU危重病人營養(yǎng)支持的重要性第三頁，共四十三頁。危重病營養(yǎng)治(Zhi)療方式腸內(nèi)(EnteralNutrition,EN)口服(oralfeeding)管飼(tubefeeding)

經(jīng)鼻導(dǎo)管-(短期膳食)

經(jīng)皮導(dǎo)管-PEG(經(jīng)內(nèi)窺鏡放置)NCJ(手術(shù)放置)腸外(ParenteralNutrition,PN)外周靜脈營養(yǎng)(PPV)經(jīng)外周靜脈中心靜脈營養(yǎng)(PICC)中心靜脈營養(yǎng)(CVC)第四頁，共四十三頁。腸內(nèi)營(Ying)養(yǎng)支持定義通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑給予只需化學(xué)性消化或不需消化的營養(yǎng)素（不需要經(jīng)過口腔的機械性消化）適應(yīng)證有胃腸道功能或部分有胃腸道功能而不能攝入足夠數(shù)量食物以滿足機體營養(yǎng)需求的病人危重癥患者在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)第五頁，共四十三頁。禁忌癥胃腸道功能衰竭,腸壁有嚴重水腫完全性腸梗阻嚴重腹腔感染(Ran)對腸內(nèi)營養(yǎng)液過敏者頑固性腹瀉第六頁，共四十三頁。腸內(nèi)營養(yǎng):經(jīng)濟(Ji)、安全、有效改善病人營養(yǎng)狀況，促進腸粘膜的增殖，維護腸粘膜屏障，維持腸道微生態(tài)平衡，減少腸道菌群移位，更符合生理狀態(tài),維持消化道形態(tài)和功能并發(fā)癥少,操作方便;費用較低。第七頁，共四十三頁。腸內(nèi)營養(yǎng)原則

“當(dāng)腸道有功能，且能安(An)全使用時，使用它”

“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”

功能有蠕動通暢能吸收無水腫安全

不嘔吐不腹痛不腹脹不腹瀉

第八頁，共四十三頁。腸內(nèi)營養(yǎng)給予(Yu)的方式一次性輸給（每次200ml左右、每日6-8次，空腸置管、腸造瘺病人不宜）；間歇性重力滴注（類似正常餐飲，每次250ml-500ml、每日4-6次、20-0ml/min，缺點：胃排空延緩）；連續(xù)滴注（泵入）第九頁，共四十三頁。經(jīng)鼻導(dǎo)管喂(Wei)養(yǎng)優(yōu)勢隨時可實施床邊置管

第十頁，共四十三頁。經(jīng)(Jing)鼻導(dǎo)管的問題

鼻腔通氣功能的損傷

瘢痕形成

外觀上的缺陷

異物造成咳嗽與窒息，以及攝食的困難

耳鼻喉（ENT）器官、食管以及胃粘膜損傷/粘膜受壓后潰瘍

置管錯誤發(fā)生的危險

操作風(fēng)險第十一頁，共四十三頁。鼻空腸管放置(Zhi)技術(shù)經(jīng)口內(nèi)鏡引導(dǎo)放置方法：A.經(jīng)口內(nèi)鏡下置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入鼻腸管B.經(jīng)口鼻交換導(dǎo)管自鼻腔引出經(jīng)鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下置入鼻腸管第十二頁，共四十三頁。經(jīng)皮內(nèi)(Nei)窺鏡下胃造口(PEG)優(yōu)勢避免經(jīng)鼻導(dǎo)管的問題減少感染并發(fā)癥長期使用不足要求胃排空良好技術(shù)與設(shè)備第十三頁，共四十三頁。經(jīng)(Jing)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）技術(shù)經(jīng)皮胃造口后：A：內(nèi)鏡引導(dǎo)直接置放空腸管B：導(dǎo)絲引導(dǎo)下置放空腸管適用于誤吸風(fēng)險大胃動力障礙需胃十二指腸減壓第十四頁，共四十三頁。空腸(Chang)細針穿刺造口（NCJ）NCJ術(shù)后早期喂養(yǎng)適用于術(shù)后早期EN長期EN第十五頁，共四十三頁。EN實施管(Guan)理喂養(yǎng)前采取半臥位：30～45度減少誤吸及相關(guān)肺部感染定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量：抽吸1/6h（對于持續(xù)滴注的患者）潴留量

100ml增加輸注速度20ml/h；潴留量

200ml維持原速度潴留量

200ml暫停或降速提高EN耐受性：輸注速度低；高動力泵控制速度；采用加溫器；應(yīng)用促胃腸動力藥物胃潴留：上一次喂后2小時，胃內(nèi)容物大于150ml或1小時后殘留物大于50%。第十六頁，共四十三頁。喂(Wei)養(yǎng)措施

開始喂養(yǎng)時機以及喂養(yǎng)劑量，是由禁食時間長短決定的長期禁食后，喂養(yǎng)的增加應(yīng)是一個逐步的過程

開始喂養(yǎng)量為200-250ml，連續(xù)喂養(yǎng)速率約為25-50ml/小時

開始喂養(yǎng)前，先用水進行嘗試：50-100ml水,0.5小時休息之后再開始營養(yǎng)第十七頁，共四十三頁。喂養(yǎng)措(Cuo)施

通過PEG管

胃內(nèi)喂養(yǎng)時，建議至少有6-8小時間隔休息期開始用不含氣的礦泉水或冷開水第1天:1000-1500ml水+500ml腸內(nèi)營養(yǎng)(50-100ml/小時)第2天:1000-1500ml水+1000ml腸內(nèi)營養(yǎng)(100-150ml/小時)第3天:1000-1500ml水+1500ml腸內(nèi)營養(yǎng)(>150ml/小時)

建議采用由泵控制的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式第十八頁，共四十三頁。腸內(nèi)膳食(Shi)的選擇患者的消化功能基本正常病理性改變標(biāo)準(zhǔn)膳食(多聚合)

特殊膳食（滿足特殊代謝需要）小分子量

(要素)膳食患者的代謝大部分正常

嚴重受損

第十九頁，共四十三頁。腸內(nèi)(Nei)營養(yǎng)制劑1)要素制劑(elementaldiet)：氮源氨基酸（aabased）、短肽、水解蛋白(proteinhydrolysates）2)非要素制劑(nonelementaldiet):

勻漿膳(homogenizeddiet)

整蛋白制劑(intactprotein)3)組件膳(modulediet)

蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、維生素、礦物質(zhì)4)疾病專用配方（Diseasespecificformula）肝病、腎病、肺病、糖尿病、腫瘤、創(chuàng)傷、先天氨基酸代謝缺陷第二十頁，共四十三頁。腸內(nèi)營養(yǎng)后的并發(fā)(Fa)癥

腹瀉便秘腹脹腹部痙攣誤吸代謝紊亂管道阻塞機械性并發(fā)癥

第二十一頁，共四十三頁?；颊邽槭裁磿l(fā)生(Sheng)腹瀉?

occupied原因?qū)Σ?第二十二頁，共四十三頁。腹瀉成因及(Ji)處理

喂養(yǎng)的速度太快——早期20mL／小時、如病人能耐受，可增加到40mL／小時、60mL／小時、80mL／小時或更高；后期建議均速滴注，不建議使用推注的方法冷的配方——建議使用加溫器24-35度濃度太高——可以用水稀釋降低滲透壓其它（輸注系統(tǒng)使用太久、衛(wèi)生措施不當(dāng)、開瓶時間太長、管道未定期沖洗、營養(yǎng)液懸掛太久）營養(yǎng)液的配方等等

第二十三頁，共四十三頁。為什么患者會(Hui)發(fā)生便秘?

原因與對策?第二十四頁，共四十三頁。

原(Yuan)因預(yù)防和治療1.纖維攝入不足2.脫水3.運動不足應(yīng)用含纖維配方及時補充水分適度增加運動

便秘第二十五頁，共四十三頁。原因(Yin)對策?為什么患者有飽脹感,惡心感與嘔吐感?第二十六頁，共四十三頁。

原(Yuan)因預(yù)防和治療1.胃滁留體位不當(dāng)迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃手術(shù)后藥物,如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空

1.a.頭部抬高，定時檢查胃滁留量b.放置空腸管,考慮胃或空腸造口術(shù)c.灌注速度由低到高改用胃動力藥

惡心嘔吐/胃滁留

第二十七頁，共四十三頁。惡心,嘔(Ou)吐原因預(yù)防和治療2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖5.腸內(nèi)配方的氣味2.灌注速度由低到高3.用低脂配方,脂肪熱量<30-40%4.改用無乳糖配方5.盡可能用整蛋白

配方

第二十八頁，共四十三頁。

.原因(Yin)對策?為什么患者會發(fā)生誤吸?第二十九頁，共四十三頁。誤(Wu)吸成因及處理吞咽困難建議：意識障礙建議：管道移位建議：(常發(fā)于鼻胃管)抬高床頭部位(約30°～45°)持續(xù)喂養(yǎng)過程中或推注后持續(xù)30～60分鐘正常唾液的吸除口腔清潔抬高床頭部位(約30°～45°)采用泵動力輸注的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式采用空腸喂養(yǎng)管!(空腸喂養(yǎng)同時胃腸減壓)鼻管定期檢查鼻管位置JetPEG:仔細移動喂養(yǎng)管!切勿發(fā)生扭轉(zhuǎn)（醫(yī)生）第三十頁，共四十三頁。原(Yuan)因?qū)Σ?為什么患者發(fā)生胃腸脹氣?

第三十一頁，共四十三頁。原(Yuan)因預(yù)防和治療

1.頭部抬高，定時檢查胃滁留量

2.放置空腸管,考慮胃或空腸造口術(shù)3.灌注速度由低到高改用胃動力藥胃滁留,胃排空延緩1.體位不當(dāng)2.迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃手術(shù)后3.藥物,如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空第三十二頁，共四十三頁。怎樣通(Tong)過管道提供藥物?

液體藥物優(yōu)先!

每天上午、中午、晚上……服用125片藥第三十三頁，共四十三頁。如何通過管道提供(Gong)藥物

將所有藥物分開壓碎,溶解or稀釋!!!分別給予藥物給藥后用20ml水沖洗管道不要將藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)彼此混合!!

-改變生物利用度

-管道阻塞

-微生物污染用藥前才將藥物壓碎注意:藥物與食物存在相互作用

第三十四頁，共四十三頁。管(Guan)道阻塞的處理

用10ml注射器，用溫水進行管道沖洗!用可樂、含消化酶的酒、進行沖洗-等待數(shù)分鐘

-吸出液體

-重復(fù)數(shù)次,直至沖洗干凈為止將胰酶膠囊(如:得美通)溶解于碳酸氫鈉(8.4%)中，并進行沖洗(僅在醫(yī)師允許下使用!!!)足夠時間進行浸泡(約3分鐘)反復(fù)吸出并注入新鮮液體! 任何情況下:不要用小注射器（2mlor5ml）來清洗管腔（避免壓力過大管腔破裂）不要使用導(dǎo)絲

問題不能解決:更換管道第三十五頁，共四十三頁。腸外營(Ying)養(yǎng)（PN）營養(yǎng)成分：供能營養(yǎng)素：糖、蛋白、脂肪非供能營養(yǎng)素：水、礦物質(zhì)、維生素第三十六頁，共四十三頁。糖(Tang)人對糖的需要量：750g/day，機體一般對葡萄糖的利用率為6mg/kg/min，因此臨床上常常補給300-400g/day，如過多過快補給葡萄糖會導(dǎo)致糖代謝紊亂，血糖過高，糖尿、甚至高滲性非酮性昏迷。葡萄糖為紅細胞、腦神經(jīng)系統(tǒng)等所必須的能量提供物質(zhì)。第三十七頁，共四十三頁。脂肪(Fang)乳劑其代謝不依賴胰島素，因而作為能量底物替代部分葡萄糖。脂肪乳劑必須與葡萄糖同時輸注，才有進一步的節(jié)氮作用和避免酮癥酸中毒。長期使用注意事項：定期檢測血脂，肝功能，一瓶20%脂肪乳劑250ml，可提供熱量500Kcal，每天用量<2g/kg/day，輸注速度要慢。第三十八頁，共四十三頁。水：成人每天需要30ml/kg。維生素：水溶性(Xing)維