風(fēng)心病及術(shù)前術(shù)后護(hù)理

風(fēng)心病及術(shù)前術(shù)后護(hù)理2概念是由于炎癥、粘液樣變性、退行性變更、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等緣由引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)(包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭肌)的功能或結(jié)構(gòu)異樣，導(dǎo)致瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全。瓣膜增厚瓣膜鈣化

二尖瓣狹窄MS

的病因

可分為先天性及后天性兩大類(lèi)后天性二尖瓣狹窄幾乎全是由風(fēng)濕熱引起的在風(fēng)濕性心臟病中，二尖瓣受到侵?jǐn)_發(fā)生率達(dá)65％～90％，單純二尖瓣狹窄約占25％。2/3為女性用超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)MS的程度

（正常二尖瓣面積：4~6cm2）

輕度狹窄中度狹窄重度狹窄二尖瓣口面積（cm2）1.5~2.01.0~1.4<1.0平均跨瓣壓差（mmHg）<1010~20>20MS左房主動(dòng)脈左室7二尖瓣跨瓣壓差左房壓左房擴(kuò)大肺靜脈壓

肺水腫肺動(dòng)脈高壓右室肥厚、右心衰竭臨床表現(xiàn)房性心律失常二尖瓣狹窄的病理生理二尖瓣狹窄病理生理左房代償期：為早期，輕度狹窄;跨瓣壓差<20mmHg臨床除心臟雜音外，可無(wú)明顯病癥和體征左房失代償期（左房衰竭期）:中重度狹窄跨瓣壓差>20mmHg明顯左房壓上升、肺淤血、PH,有明顯臨床表現(xiàn) MS的臨床表現(xiàn)---病癥

呼吸困難（肺淤血、肺水腫）咯血（多種緣由）咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰聲嘶（左房增大，喉返神經(jīng)受壓）MS的臨床表現(xiàn)----體征二尖瓣面容MS的心臟體征：心尖區(qū)低調(diào)的舒張中晚期雜音，常伴震顫舒張期雜音肺動(dòng)脈高壓和右心擴(kuò)大的心臟體征：

MS的并發(fā)癥

房顫（Af）:房顫使心排量下降20%，常是體力活動(dòng)明顯受限的起先急性肺水腫:為重度MS最嚴(yán)峻的并發(fā)癥及致死緣由血栓栓塞：80%有房顫、大左房（D﹥55mm)；2/3為腦栓塞，也可有四周及內(nèi)臟栓塞右心衰竭:晚期常見(jiàn)并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎：少見(jiàn)肺部感染：預(yù)后無(wú)病癥者可存活多年，一旦有病癥至致殘平均年死亡緣由多為上述并發(fā)癥MS的治療介入和手術(shù)治療經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMA）：?jiǎn)渭僊S的首選直視或閉視瓣膜分別術(shù)瓣膜置換術(shù)（生物瓣、機(jī)械瓣）二尖瓣關(guān)閉不全

(MitralRegurgitation,MI)

一般概念多病因依據(jù)其急慢性常見(jiàn)緣由為：

慢性

急性包括器質(zhì)性及相對(duì)性關(guān)閉不全MI的病因

急性

腱索斷裂感染性心內(nèi)膜炎急性心肌梗死：乳頭肌功能障礙或斷裂胸部外傷人工二尖瓣功能障礙MI的病因慢性風(fēng)濕性二尖瓣脫垂乳頭肌功能不全

感染性心內(nèi)膜炎其他分類(lèi)：可分為器質(zhì)性、功能性兩類(lèi)器質(zhì)性MI是由于二尖瓣結(jié)構(gòu)異樣而致。其常見(jiàn)的緣由為RHD，SBE，粘液樣退行性變、二尖瓣脫垂綜合征，乳頭肌斷裂或功能不全功能性MI是指二尖瓣結(jié)構(gòu)相對(duì)正常，但由于其他病因造成二尖瓣關(guān)閉不全。其主要緣由有左室功能障礙和左室擴(kuò)大，使二尖瓣環(huán)擴(kuò)大，引起關(guān)閉不全MI病理生理急性收縮期：LV的血→主動(dòng)脈，同時(shí)LV血液局部返流到LA肺V來(lái)的血 流入LA,LA血流舒張期：LA的大量血流充盈LV，因LV急性擴(kuò)張實(shí)力有限LVEDP如LA順應(yīng)性正?；蚪档?，LVEDPLA壓肺淤血急性肺水腫肺動(dòng)脈高壓和RV衰竭LV前向搏出量的增加＜LV的返流CO病理生理

慢性LV對(duì)慢性容量負(fù)荷↑的代償→LVEDV↑及LV離心性肥厚→LV心排量↑，EF值超正常，維持前向搏出。慢性者，LA順應(yīng)性↑→左房增大。在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)適應(yīng)容量負(fù)荷的↑，使LA壓、LVEDP不致明顯↑，故肺淤血不出現(xiàn)。若持續(xù)嚴(yán)峻的負(fù)荷↑→肺淤血→肺靜脈壓↑→肺A壓↑→右心衰。MI的臨床表現(xiàn)無(wú)病癥期較長(zhǎng)病癥：（病癥有無(wú)及輕重視急性、慢性和關(guān)閉不全輕重而異）急性勞力性呼吸困難，急性左心衰竭慢性突出病癥是疲乏無(wú)力MI的并發(fā)癥

SBE多發(fā)生在輕—中度MI房顫栓塞心力衰竭M(jìn)I的治療

急性：血管擴(kuò)張劑：硝普鈉或酚妥拉明

靜脈用強(qiáng)心劑、利尿劑主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）外科手術(shù)MI的治療

慢性：內(nèi)科治療：限鹽、利尿劑、洋地黃、ACEI、抗凝（針對(duì)左房血栓）手術(shù)治療（瓣膜修復(fù)術(shù)、置換術(shù)）預(yù)后急性嚴(yán)峻返流，伴血流淌力學(xué)不穩(wěn)定者，不剛好手術(shù)，難以存活。慢性重度MI非手術(shù)治療，5年存活率80％，10年存活率60％。主動(dòng)脈瓣狹窄

(AorticStenosis,AS)AS的病因

風(fēng)濕熱：幾乎無(wú)單純的AS，常合并AI或MV病變先天性（二葉瓣畸形等）：男》女，成人單純AS常見(jiàn)緣由退行性鈣化（有增多趨勢(shì)）：65歲以上單純AS常見(jiàn)病因其他病因

（正常主動(dòng)脈瓣面積：2~4cm2）

輕度狹窄中度狹窄重度狹窄主動(dòng)脈瓣口面積（cm2）>1.00.7~1.0<0.7平均跨瓣壓差（mmHg）2526~50>50ASAS的病理生理

AS后→LV射血受阻→左室后負(fù)荷↑（阻力增加）→CO↓。左室后負(fù)荷↑→LVEDP↑→LV代償肥厚，伴輕度擴(kuò)張而代償，以維持正常的CO→進(jìn)一部開(kāi)展→左房壓↑→肺淤血→左室功能不全（晚期）。左房壓↑→LA肥厚→可維持心博量，但同時(shí)加重肺淤血。AS（重）心肌缺血機(jī)制

LV壁增厚心肌耗氧量↑LV肥厚心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)↓LVEDP↑→壓迫心內(nèi)膜下動(dòng)脈→心肌供血↓LVEDP↑→舒張期主A－LV壓差↓→削減冠狀A(yù)灌注壓→冠脈供血↓AS→主A根部流量↓→冠脈供血↓→心絞痛供給削減，需求增多32AS三聯(lián)征

勞力性呼吸困難：90%

與肺淤血有關(guān)心絞痛：60%暈厥或黑朦：30%

與勞累有關(guān)AS的臨床表現(xiàn)體征S1正常、主動(dòng)脈噴射音主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音、向頸部傳導(dǎo)、常伴有震顫細(xì)遲脈

AS的并發(fā)癥心律失常猝死感染性心內(nèi)膜炎栓塞心力衰竭胃腸道出血15-20%胃腸道血管發(fā)育不良預(yù)后可多年無(wú)病癥，但大局部患者進(jìn)行性加重出現(xiàn)病癥后平均壽命：3年心絞痛為5年，暈厥者3年，左心衰＜2年死亡緣由；左心衰占70％猝死15％感染性心內(nèi)膜炎5％

AS的治療預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎處理心律失常AS不能耐受房顫，一旦出現(xiàn)即時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)處理心功能不全手術(shù)治療成人AS首選重度AS最適宜主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

(AorticRegurgitation,AI)23ＡＩ病因——慢性主動(dòng)脈瓣病變RHDSBE先天性畸形主動(dòng)脈瓣黏液樣變性主動(dòng)脈根部病變梅毒性主動(dòng)脈炎馬凡綜合癥強(qiáng)直性脊柱炎特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張EH或動(dòng)脈粥樣硬化ＡＩ病因——急性急性SBE創(chuàng)傷主動(dòng)脈夾層人工瓣膜裂開(kāi)AIAI的病理生理主動(dòng)脈瓣返流

左室舒張末壓增高

左室舒張末容量增加

左室收縮功能減低左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低、心輸出量減低

低血壓、休克左房壓增高

肺淤血、肺水腫AI心絞痛機(jī)制AI重時(shí)→舒張壓↓→冠脈供血缺乏→心絞痛加上LV肥厚、擴(kuò)張→DO2↑→心絞痛臨床表現(xiàn)——病癥慢性早期無(wú)病癥點(diǎn)頭征心絞痛左心衰10%猝死急性輕者可無(wú)病癥重者出現(xiàn)急性左心衰和低血壓臨床表現(xiàn)體征面色比較蒼白心尖搏動(dòng)猛烈四周血管征點(diǎn)頭征脈壓增大水沖脈槍擊音毛細(xì)血管搏動(dòng)征杜氏雙重雜音AI的協(xié)助檢查胸部X線：左室增大、肺淤血ECG：左室肥厚超聲心動(dòng)圖慢性：左室大、左室肥厚、主動(dòng)脈根部擴(kuò)張、主動(dòng)脈反流、主動(dòng)脈瓣增厚急性：左室大小正常、主動(dòng)脈反流、二尖瓣提前關(guān)閉

AI的并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎室性心律失常心力衰竭猝死

AI的治療慢性輕中度或重度:限鹽、利尿劑、血管擴(kuò)張劑無(wú)病癥的輕、中度AI者定期隨訪，限制體力活動(dòng)重度病癥嚴(yán)峻者：瓣膜置換急性急診手術(shù)IABP

其它瓣膜病心臟聽(tīng)診有相應(yīng)的雜音，超聲心動(dòng)圖可確定診斷

三尖瓣狹窄少見(jiàn)，多與其它瓣膜損害并存三尖瓣關(guān)閉不全極其多見(jiàn)，多為相對(duì)性（非三尖瓣本身病變所致），需稍加留意肺動(dòng)脈瓣狹窄多為先天性肺動(dòng)脈關(guān)閉不全亦多為相對(duì)性聯(lián)合瓣膜?。ǘ喟昴げ。㎝ultivalvularheartdisease聯(lián)合瓣膜病指侵?jǐn)_兩個(gè)或兩個(gè)以上的瓣膜病變，叫多瓣膜病。不是一個(gè)瓣膜的雙重?fù)p害，如MS+MI不叫聯(lián)合瓣膜病。定義：聯(lián)合瓣膜?、錗S+AI：是RHD的常見(jiàn)組合形式。 使LV擴(kuò)大延緩，四周血管征缺如。因?yàn)?，MS進(jìn)入LV血液↓→CO↓。㈡MS+AS：常掩蓋AS的表現(xiàn)。 由于MS→LV充盈↓→LVBSP↓，延緩左室肥厚→DO2↓→心絞痛可↓； 由于CO↓→跨主動(dòng)脈瓣壓差↓→低估AS嚴(yán)峻度。一.常見(jiàn)的類(lèi)型聯(lián)合瓣膜?、鏏S+MI：為危急的組合，少見(jiàn)。AS增加MI，故前向SV削減較二者單獨(dú)時(shí)明顯，使肺淤血加重。㈣AI+MI：LV承受雙重容量負(fù)荷，左房、左室增大明顯，左室增大進(jìn)一步加重MI。㈤MS+TI+PI：常見(jiàn)于晚期風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。右心增大，三尖瓣環(huán)擴(kuò)張→TI，肺動(dòng)脈高壓→肺動(dòng)脈擴(kuò)張→PI一.常見(jiàn)的類(lèi)型聯(lián)合瓣膜病一種疾病同時(shí)損害幾個(gè)瓣膜：RHD，約1/2為多瓣膜損害；粘液樣變性，可同時(shí)累及二、三尖瓣。一個(gè)瓣膜損害致心室容量或壓力負(fù)荷過(guò)度，相繼引起近端瓣膜功能受累，如：AI→左室擴(kuò)張→繼發(fā)MI；又如MS→肺動(dòng)脈高壓→PI（繼發(fā)）+TI（繼發(fā)）。不同疾病分別導(dǎo)致不同瓣膜損害，少見(jiàn)。如：先天PS+(RHD)MS二.病因聯(lián)合瓣膜病病理生理血流淌力學(xué)特征和臨床表現(xiàn)取決于受損瓣膜的組合形式和各瓣膜受損的相對(duì)嚴(yán)峻程度。嚴(yán)峻損害掩蓋輕的損害，導(dǎo)致后者被漏診；近端損害較顯著：如MV和AV聯(lián)合病變，MV的血?jiǎng)?、表現(xiàn)明顯。總的血流淌力學(xué)異樣明顯：如二個(gè)體征輕的瓣膜損害可以出現(xiàn)較明顯的病癥。㈠心房纖顫：Af是最常見(jiàn)的心律失常，發(fā)生率50％以上，為相對(duì)早期的并發(fā)癥，有時(shí)為首發(fā)病癥，也可為首次呼吸困難發(fā)作的誘因或體力活動(dòng)受限的起先。起先房早→房速→房撲→陣發(fā)房顫（PAf)→慢性持續(xù)Af→永久性Af。房顫影響：①心排血量↓20％，心功能降一級(jí)，既Ⅱ級(jí)降為Ⅲ級(jí)。②HR↑→心室舒張期縮短→（增大了跨瓣壓差）左房壓↑↑→呼吸困難加劇→急性肺水腫。此時(shí)應(yīng)盡快滿足限制Af的心室率或復(fù)原竇性心律至關(guān)重要。RHD并發(fā)癥㈡急性肺水腫：此為嚴(yán)峻MS的嚴(yán)峻并發(fā)癥，特殊是MS的早期，右心功能還好時(shí)，常于猛烈體力活動(dòng)、心情激烈、感染、妊娠分娩、并發(fā)AF或其它快速心律失常，而誘發(fā)急性肺水腫。表現(xiàn)為：呼吸困難；紫紺；不能平臥、端坐呼吸；咳粉紅色泡沫樣痰；雙肺布滿干濕性羅音，如不剛好救治，可能致死。RHD并發(fā)癥㈢血栓栓塞：巨大左房（＞）、Af、CO↓為體栓塞的危急因素。來(lái)自左房→20％發(fā)生體循環(huán)栓塞；80％體循環(huán)栓塞者有Af；1/4體循環(huán)栓塞者有反復(fù)和多發(fā)；2/3體循環(huán)栓塞為右心衰右房附壁血栓和/或盆腔靜脈、下肢深靜脈血栓→肺動(dòng)脈栓塞；左房大塊血栓或帶蒂血栓→堵塞二尖瓣口→猝死。RHD并發(fā)癥2/3體循環(huán)栓塞腦栓塞→偏癱失語(yǔ)四肢動(dòng)脈栓塞→肢體的缺血、壞死；腸系膜上動(dòng)脈栓塞→小腸壞死、出血性腸炎；腎動(dòng)脈栓塞→血尿；脾栓塞→脾區(qū)難過(guò)。㈣心力衰竭：為晚期并發(fā)癥是RHD的主要致死緣由，心衰在RHD發(fā)生率占50—70％，猛烈活動(dòng)、妊娠、活動(dòng)風(fēng)濕常常是誘發(fā)因素。右心衰竭→右心排血量↓→肺循環(huán)血量↓→左房壓↓→呼吸困難有所下降，發(fā)生急性肺水腫和大咯血的危急削減，此為愛(ài)護(hù)性作用，但其代價(jià)是心排血量降低。RHD并發(fā)癥㈤感染性心內(nèi)膜炎：發(fā)生率6—10％，大多發(fā)生在瓣膜病的早期，晚期瓣膜鈣化或心房抖動(dòng)者更少見(jiàn)；多見(jiàn)于MI、AI，單純MS少見(jiàn)。感染的細(xì)菌常見(jiàn)草綠色鏈球菌(口腔入），葡萄球菌（皮膚），腸球菌和革蘭陰桿（消化道泌尿）。一旦發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，就可以加重心衰。RHD并發(fā)癥㈥呼吸道感染：在肺淤血的基礎(chǔ)上，很簡(jiǎn)潔出現(xiàn)。常見(jiàn)。合并細(xì)菌感染，加重心衰。但肺淤血不利于TB的生長(zhǎng)，不易合并肺內(nèi)TB。RHD并發(fā)癥(一)嚴(yán)密視察病情變更1.親密視察生命體征變更2.賜予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密視察心律（率）變更3.視察有無(wú)心衰現(xiàn)象4.親密視察有無(wú)血栓狀況5.視察有無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)的病癥(二)急性期確定臥床休息，削減探視，保持環(huán)境安靜(三)賜予氧氣吸入（2-4L/min）(四)嚴(yán)格限制輸液速度，一般小于30滴/分

風(fēng)濕性心臟瓣膜病的護(hù)理接下來(lái)….風(fēng)濕性心臟瓣膜病的護(hù)理

（五）

精確記錄24小時(shí)出入量，尤其是尿量的狀況，心衰時(shí)遵醫(yī)囑保持負(fù)平衡。（六）

賜予高熱量，高蛋白，高維生素易消化的食物，避開(kāi)飲食過(guò)飽及各種刺激性食物。伴有心功能不全時(shí)應(yīng)限制鈉鹽攝入。（服用利尿的患者，可食用富含鉀的食物如紅棗，香蕉等）。風(fēng)濕性心臟瓣膜病的護(hù)理（七）視察藥物的療效及副作用對(duì)服用洋地黃藥物制劑者，每次用藥前應(yīng)測(cè)量脈搏，在運(yùn)用過(guò)程留意有無(wú)心律（率）發(fā)生。長(zhǎng)期運(yùn)用抗生素，留意視察患者的口腔，檢查有無(wú)霉菌感染。運(yùn)用抗凝藥留意有無(wú)出血傾向;應(yīng)盡量避應(yīng)用影響抗凝效果的藥物或食物，減低抗凝作用的藥物有維生素K，巴比妥類(lèi)及腎上腺皮質(zhì)激素等。接下來(lái)….風(fēng)濕性心臟瓣膜病的護(hù)理長(zhǎng)期運(yùn)用利尿劑，留意視察尿量及電解質(zhì)狀況。對(duì)運(yùn)用血管活性藥物應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓的變更（八）保持大便的通暢，避開(kāi)用力排便，必要時(shí)賜予緩瀉劑（九）做好心理護(hù)理，消退其顧慮，使其協(xié)作治療。（十）幫助患者做好生活護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

手術(shù)治療手術(shù)方式瓣膜置換瓣膜成形血栓去除心房折疊心耳縫扎AVRMVRTVRMVR+TVPAVR+TVPDVR+TVP生物瓣包括分異種生物瓣和同種生物瓣，異種生物瓣來(lái)源于豬主動(dòng)脈瓣、牛心包瓣和硬腦膜瓣，同種生物瓣指自體瓣，用于Ross術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)為發(fā)生血栓栓塞率低，不需終身抗凝和具有與自然瓣相仿的中心血流，但易退行性變、鈣化失效，耐久性差要求。機(jī)械瓣包括籠球瓣、籠碟瓣、側(cè)傾碟瓣和雙葉瓣。其優(yōu)點(diǎn)為耐久性好，不易失效但有血栓栓塞的危急，需終身抗凝。國(guó)產(chǎn)GK瓣雙葉瓣生物瓣術(shù)后護(hù)理一.心功能維護(hù)

嚴(yán)密視察生命體癥變更留意心率及節(jié)律的變更。及早覺(jué)察心律失常剛好處理（房早、室早、房顫、室速等）