臨床Trocar置放原則及位置選擇

臨床Trocar置放原則及位置選擇Trocar置放原則Trocar置放是腹腔鏡手術入路選擇首先要面臨的問題，其完全不同于開放手術的切口選擇。開放手術的切口選擇遵循最短距離原則，選取距離操作部位最近的切口；而在腹腔鏡手術，由于需要足夠的距離對焦，且手術器械尺寸纖長，故需要與手術部位保持一定距離。圍繞手術部位布置0.2～1.5cm的戳口，雖然也盡可能平行于皮紋，但對戳孔大小沒有要求，無需遵循最短距離原則。Trocar置放具體原則1.

同心圓法則（concentriccirclesrule）同心圓法則以病變或手術操作部位為圓心，選取一定距離（各種術式有別，通常>10cm）為半徑做1個或多個圓弧，在圓弧上截取幾個點作為Trocar的置放點，而觀察窗多為圓弧的中點。在不同的圓弧上取點，應避免在同一半徑或相近半徑上選取2個點，否則會出現(xiàn)同軸干擾，即器械遮擋鏡頭（與觀察同軸）或兩手前后位操作時互相干擾。Trocar之間要有一定橫向間距以避免筷子效應，一般需要保持≥5cm的最短間距。同心圓法則示意圖及在腹腔鏡膽囊切除術中的應用2.

山坡效應（slopeeffect）山坡效應指手術操作部位與鏡頭之間有組織凸起，影響背側面的顯露，如胃癌根治術時凸起的胰腺會影響

No.7、8、9淋巴結的顯露。為避免山坡效應，在Trocar建立時應選擇更靠近病變上方的位置作為觀察窗，如在胃手術中選擇臍上的戳孔較臍下更便于觀察胰腺上緣的淋巴結。但同時也須避免將觀察窗放置在病變的正上方，正上方的視角類似于衛(wèi)星地圖影像，缺少側面的細節(jié)和立體感。結合不同角度的腹腔鏡（目前的腹腔鏡產品角度為10～45°

）選擇對應的觀察角度，對于最常用的30°鏡，建議選擇30～45°的觀察角度。同軸效應原理圖及術中影像3.鏡視軸樞原則即以腹腔鏡、靶目標和監(jiān)視器構成整臺手術的中軸線，人員站位和Trocar孔均應圍繞著該中軸線設計、實施，以方便手術操作。此外，還有如下原則可供參考：①三角分布原則腹腔鏡與術者左右手操作孔盡可能地分布成倒的等邊三角形，其他輔助操作孔圍繞著該核心三角根據(jù)手術需要靈活布孔，該法則與上述「同心圓法則」原理相近。②60°交角原則即術者左右手器械在靶目標內配合操作時的交角越接近60°，就越符合人體工程學原理，操作就更加順手方便。③三點一線方法即兩個操作器械位于觀察鏡的同側并與其位置成一條直線?；颊邆扰P位時，某些操作方向需向患者的頭側或足側時，術者不得不傾斜身體或過度外展一側上臂操作，手術時間稍長容易疲勞。采用這一方法，可使術者保持舒適的體位進行操作。④利于后續(xù)操作原則切口的走行、位置設計有時需要兼顧考慮手術過程中是否需要增加操作器械或改為開放手術的切口等問題。Trocar位置的選定并無確定的標準，各種選孔原則也是互相關聯(lián)，互為補充的，需要結合病變的部位、術中的情況和有利于術者操作的原則選擇，這需要不斷的摸索經驗，總結提高。穿刺套管安置最好選擇小鈍頭圓錐形穿刺器，造成戳口出血的幾率最小。其他的穿刺器由尖頭圓錐形、尖頭棱錐形到刀刃形導致戳口出血的危險性依次增加。臍部首枚穿刺器的盲穿置入，可用兩把巾鉗提起臍周腹壁尖刀切開5mm筋膜即可安全輕松地置入放置腹腔鏡的首枚套管。各操作套管則用尖刀戳開5mm、10mm皮膚后必須在腹腔鏡直視下安全置入，放止盲穿損傷腹內臟器。

腹腔鏡手術常見Trocar位置的選擇1.腹腔鏡闌尾切除術腹腔鏡闌尾切除術一般選擇三孔法。取臍上1cm左右行12mm戳孔作為觀察孔另外經左側反麥氏點處穿刺置入5mm穿刺套管以協(xié)助暴露闌尾。經由右側腋前線平臍水平穿刺置入10mm套管作為主操作孔腹腔鏡闌尾切除術Trocar的位置選擇2.腹腔鏡膽囊切除術腹腔鏡膽囊切除術也選擇三孔法。于臍上1cm

處行12mm

戳孔作為觀察孔劍突下2～3cm

處置入10mm套管作為手術的主操作孔右側鎖骨中線與右肋緣下交點處置入5mm套管，作為輔操作孔，供術者置入無損傷抓鉗3.腹腔鏡右半結腸癌根治術腹腔鏡右半結腸癌根治術Trocar分布采用五孔法。臍下緣放置12mmTrocar，充氣后置入腹腔鏡作為觀察孔左側髂前上棘與臍連線中外1/3

處置入10mmTrocar為術者中間站位時的主操作孔主操作孔右側對稱點置入5mmTrocar作為主刀副操作孔左側肋緣下3cm鎖骨中線處置入10mmTrocar為術者左側站位時的主操作孔主操作孔右側對稱點置入5mmTrocar為助手操作孔可根據(jù)腫瘤具體位置適當調整操作孔位置。腹腔鏡右半結腸癌根治術Trocar的位置選擇4.腹腔鏡左半結腸癌根治術腹腔鏡左半結腸癌根治術Trocar分布采用五孔法。臍上緣放置12mmTrocar，充氣后置入腹腔鏡作為觀察孔在右下腹麥氏點位置置入10mmTrocar作為術者的主操作孔在右鎖骨中線臍水平上4～5cm

處置入5mmTrocar作為輔助操作孔在左側髂前上棘與臍連線中外1/3

處置入10mmTrocar為助手的的主操作孔于恥骨聯(lián)合與臍連線中點處置入5mmTrocar為助手輔助操作孔以上可根據(jù)腫瘤具體位置適當調整操作孔位置。腹腔鏡左半結腸癌根治術Trocar的位置選擇6.腹腔鏡直腸癌根治術腹腔鏡直腸癌根治術Trocar分布采用五孔法。臍上緣放置12mmTrocar，充氣后置入腹腔鏡作為觀察孔在右髂前上棘內2橫指處置入10mmTrocar作為術者的主操作孔在右鎖骨中線平臍水平處置入5mmTrocar作為輔助操作孔，如患者身材矮小，可將該點上移3～4cm，以便操作在左側髂前上棘與臍連線中點處置入10mmTrocar為助手的輔助