急性心肌梗死治療進(jìn)展

急(Ji)性心肌梗死治療進(jìn)展ESCNSTE-ACS指南解讀第一頁，共四十八頁。指南的重要更(Geng)新NSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險(xiǎn)分層介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，及早手術(shù)抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制其他更新：房顫相關(guān)抗血小板治療及二級(jí)預(yù)防降膽固醇管理第二頁，共四十八頁。新指南針對(duì)NSTE-ACS的

診斷和風(fēng)(Feng)險(xiǎn)分層的重要更新強(qiáng)調(diào)hs-cTn在NSTE-ACS早期診斷中的價(jià)值，并對(duì)其使用方法進(jìn)行了明確推薦強(qiáng)調(diào)對(duì)NSTE-ACS患者進(jìn)行心律監(jiān)測(cè)RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32012第三頁，共四十八頁。NSTE-ACS：疾病譜廣，早期診(Zhen)斷面臨挑戰(zhàn)臨床表現(xiàn)：可從當(dāng)前無癥狀到正在出現(xiàn)的缺血癥狀、心電異?；蜓鲃?dòng)力學(xué)異?；蛐奶E停心肌水平的病理改變：可有心肌壞死（NSTE-MI）或無心肌細(xì)胞損傷的心肌缺血（UA）小部分患者可表現(xiàn)為正在進(jìn)行的心肌缺血，出現(xiàn)以下一個(gè)或多個(gè)特征：再發(fā)或持續(xù)胸痛，存在12導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低、心衰、血流動(dòng)力學(xué)異?；蛐碾姰惓?。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可能性低可能性高1.臨床表現(xiàn)2.心電圖3.肌鈣蛋白4.診斷非心臟疾病其他心臟疾病UANSTEMISTEMIUA：不穩(wěn)定性心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死第四頁，共四十八頁。新指南強(qiáng)調(diào)了高敏(Min)肌鈣蛋白（hs-cTn）

在NSTE-ACS診斷中的價(jià)值RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320與標(biāo)準(zhǔn)心肌肌鈣蛋白（cTn）相比，hs-cTn：對(duì)急性MI具有較高的陰性預(yù)測(cè)值。減少了“肌鈣蛋白盲期”時(shí)間間隔，可以早期發(fā)現(xiàn)急性MI。使1型MI的檢出率絕對(duì)增加~4%，相對(duì)增加~20%，相應(yīng)降低了UA的診斷率。與2型MI的檢出率增加2倍有關(guān)。hs-cTn應(yīng)作為心肌損傷的標(biāo)記物來解釋（即水平越高，MI的可能性越大）：升高超過5倍正常上限，對(duì)1型MI有高預(yù)測(cè)值（>90%）。升高達(dá)3倍正常上限，對(duì)急性MI僅有50-60%的陽性預(yù)測(cè)值，且可能與其他多種情況有關(guān)。健康個(gè)體檢測(cè)到循環(huán)水平的肌鈣蛋白也是常見的。cTn水平升高和/或降低可以將急性心肌損傷從慢性心肌損傷中區(qū)分出來（水平變化越顯著，急性MI的可能性越高）第五頁，共四十八頁。使用hs-cTnT再(Zai)評(píng)估，

可增加NSTEMI診斷率，降低UA診斷率前瞻性國(guó)際多中心研究，連續(xù)入選1124例疑似AMI患者。由2位心臟病專家使用不同的診斷指標(biāo)分別對(duì)患者先后進(jìn)行2次診斷。第一次使用普通cTnT指標(biāo)，第二次使用高敏cTnT使用hs-cTnT再評(píng)估后，NSTEMI和UA的診斷率變化%22%18%NSTEMIUAReichlinT,etal.TheAmericanJournalofMedicine2012;125:1205-1213AMI：急性心肌梗死；cTn

T：心肌肌鈣蛋白T；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；UA：不穩(wěn)定心絞痛第六頁，共四十八頁。指南推薦使用0h/3hhs-cTn算法進(jìn)行(Xing)早期診斷RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320急性胸痛hs-cTn<ULNhs-cTn>ULN胸痛>6h胸痛<6h3小時(shí)再次測(cè)hs-cTnhs-cTn無變化無胸痛、GRACE<140、鑒別診斷除外其他疾病出院/應(yīng)激試驗(yàn)hs-cTn變化a(I值>ULN)侵入治療hs-cTn無變化進(jìn)一步鑒別診斷高度異常hs-cTn+臨床表現(xiàn)GRACE：冠脈事件全球注冊(cè)評(píng)分；hs-cTn：高敏肌鈣蛋白；ULN：正常值上限a變化值依賴于分析方法；高度異常hs-cTn定義為超過正常上限5倍。第七頁，共四十八頁。使用hs-cTn進(jìn)行早期(Qi)診斷的意義由于hs-cTn對(duì)發(fā)現(xiàn)AMI具有較高的靈敏度和準(zhǔn)確性，這可以縮短二次肌鈣蛋白測(cè)定的時(shí)間間隔。從而大大縮短確診所需時(shí)間，進(jìn)而縮短急診室停留時(shí)間，同時(shí)降低治療花費(fèi)。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第八頁，共四十八頁。新指南強(qiáng)調(diào)：NSTE-MI確診后(Hou)需要監(jiān)測(cè)心律失常臨床表現(xiàn)醫(yī)院?jiǎn)挝恍穆墒С１O(jiān)測(cè)UA普通病房或出院不需要NSTEMI，心律失常低風(fēng)險(xiǎn)1中級(jí)監(jiān)護(hù)室（Intermediatecareunit）或心臟監(jiān)護(hù)室（CCU）≤24小時(shí)NSTEMI，心律失常中-高風(fēng)險(xiǎn)2ICU（Intensivecareunits）或CCU或中級(jí)監(jiān)護(hù)室（Intermediatecareunit）>24小時(shí)1如果不存在以下情況即為心律失常低風(fēng)險(xiǎn)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，主要心律失常，左心室射血分?jǐn)?shù)<40％，再灌注失敗，額外的冠脈大血管狹窄或與PCI相關(guān)的并發(fā)癥。2如果存在以上一種或多種情況即為心律失常中-高危。NSTE-MI急性期早期血運(yùn)重建、使用抗栓藥和β-受體阻滯劑，可以顯著減少危及生命的心律失常的發(fā)生率~3％，大多數(shù)心律失常發(fā)生在發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)（見13頁）。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第九頁，共四十八頁。內(nèi)(Nei)容NSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險(xiǎn)分層介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，及早手術(shù)抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制其他更新：房顫相關(guān)抗血小板治療及二級(jí)預(yù)防降膽固醇管理第十頁，共四十八頁。新指南對(duì)介入策略(Lue)的重要更新細(xì)化了對(duì)侵入策略指征和時(shí)機(jī)的推薦推薦優(yōu)選橈動(dòng)脈路徑推薦多支病變基于患者情況選擇適合的血運(yùn)重建策略推薦計(jì)劃短期雙抗治療者優(yōu)選新一代ADP1234RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320第十一頁，共四十八頁。新指南進(jìn)一步細(xì)化侵入治療風(fēng)險(xiǎn)分層，

強(qiáng)調(diào)高(Gao)?；颊弑M早進(jìn)行侵入治療對(duì)侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建的推薦推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的極高?；颊?，推薦立即侵入治療（<2h）：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克藥物難治性的反復(fù)或持續(xù)胸痛致命性心律失?；蛐呐K驟停心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥急性心衰伴難治性心絞痛和ST改變ST-T動(dòng)態(tài)改變，特別是間歇性ST段抬高IC存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的高?；颊?，推薦早期侵入治療（<24h）：心肌梗死伴肌鈣蛋白水平升高或下降動(dòng)態(tài)ST-或T波改變（有或無癥狀）GRACE評(píng)分>140IA存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的中?；颊?，推薦侵入治療（<72h）：糖尿病腎功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%或充血性心衰梗死后早期心絞痛近期PCI史既往CABG史GRACE評(píng)分>109且<140無創(chuàng)檢查時(shí)反復(fù)出現(xiàn)缺血癥狀I(lǐng)A無上述風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)且無再發(fā)癥狀的患者，推薦在決定侵入性檢查前行缺血的非侵入性檢查（首選影像檢查）IARoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320第十二頁，共四十八頁。新指南首次以流程圖形式

將(Jiang)危險(xiǎn)分層/轉(zhuǎn)運(yùn)策略/介入時(shí)機(jī)有機(jī)結(jié)合RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320癥狀發(fā)作首次醫(yī)療接觸→診斷NSTE-ACSPCI中心EMS或非PCI中心極高危極高危立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心高危高危同一天內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心轉(zhuǎn)運(yùn)中危中危低危低危可選轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)分層治療選擇立即介入（<2h）早期介入（<24h)介入（<72h)如果合適行非侵入性檢查第十三頁，共四十八頁。介入手術(shù)入路(Lu)：優(yōu)選橈路(Lu)徑Radialaccess,performedbyexperiencedoperators,isrecommendedoverthetransfemoralaccessinACS.ItisrecommendedthatcentrestreatingACSpatientsimplementatransitionfromtransfemoraltotransradialaccess.However,proficiencyinthefemoralapproachshouldbemaintained,asthisaccessisindispensableinavarietyofprocedures,includingintra-aorticballooncounterpulsationimplantation,structuralheartdiseaseinterventionsandperipheralrevascularizationprocedures.推薦有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者采用橈路徑，而不是股路徑。推薦醫(yī)療中心逐漸從股路徑過渡到橈路徑。然而，也應(yīng)該熟練掌握經(jīng)股入路的方法，股路徑是多種手術(shù)必不可少的，包括主動(dòng)脈球囊反搏植入術(shù)、結(jié)構(gòu)性心臟病介入手術(shù)、外周血管重建術(shù)。（見32頁）RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320推薦推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別Incentresexperiencedwithradialaccess,aradialapproachisrecommendedforcoronaryangiographyandPCI.有橈路徑經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心，推薦經(jīng)橈路徑進(jìn)行冠脈造影和PCIIA第十四頁，共四十八頁。內(nèi)(Nei)容NSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險(xiǎn)分層介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，及早手術(shù)抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制其他更新：房顫相關(guān)抗血小板治療及二級(jí)預(yù)防降膽固醇管理第十五頁，共四十八頁。新(Xin)指南對(duì)抗栓藥物的重要更新(Xin)替格瑞洛受到優(yōu)先推薦關(guān)于預(yù)處理：PCI患者不推薦普拉格雷預(yù)治療雙抗療程突破1年限制降低了GPIIb/IIIa受體抑制劑的治療推薦抗凝治療推薦級(jí)別有升有降RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32012345第十六頁，共四十八頁。新指南對(duì)口服抗血小(Xiao)板藥物的推薦口服抗血小板治療推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平阿司匹林推薦用于所有無禁忌癥的NSTE-ACS患者，負(fù)荷劑量150-300mg（之前未使用阿司匹林者），維持劑量75-100mg/日，無論何種治療策略長(zhǎng)期使用。Aspirinisrecommendedforallpatientswithoutcontraindicationsataninitialoralloadingdosedof150–300mg(inaspirin-naivepatients)andamaintenancedoseof75–100mg/daylong-termregardlessoftreatmentstrategy.IA在阿司匹林的基礎(chǔ)上建議加用一種P2Y12受體抑制劑，應(yīng)用時(shí)間為12個(gè)月，除非患者存在禁忌證如過度出血風(fēng)險(xiǎn)。AP2Y12inhibitorisrecommended,inadditiontoaspirin,for12monthsunlesstherearecontraindicationssuchasexcessiveriskofbleeds.IA替格瑞洛(負(fù)荷劑量180mg，日劑量90mgbid)：推薦用于所有無禁忌證*、缺血中-高風(fēng)險(xiǎn)患者（如肌鈣蛋白升高），不論患者的起始治療方案如何，都應(yīng)使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（應(yīng)該在開始替格瑞洛治療時(shí)停用氯吡格雷）Ticagrelor(180mgloadingdose,90mgtwicedaily)isrecommended,intheabsenceofcontraindications*,forallpatientsatmoderate-to-highriskofischaemicevents(e.g.elevatedcardiactroponins),regardlessofinitialtreatmentstrategyandincludingthosepretreatedwithclopidogrel(whichshouldbediscontinuedwhenticagrelorisstarted).IB普拉格雷(負(fù)荷劑量60mg，日劑量10mg)：推薦用于無禁忌證**、準(zhǔn)備接受PCI治療者。Prasugrel(60mgloadingdose,10mgdailydose)isrecommendedinpatientswhoareproceedingtoPCIifnocontraindication.IB氯吡格雷(負(fù)荷劑量300–600mg，日劑量75mg)：推薦僅用于無法獲得替格瑞洛或普拉格雷或需要口服抗凝藥治療的患者Clopidogrel(300–600mgloadingdose,75mgdailydose)isrecommendedforpatientswhocannotreceiveticagrelororprasugrelorwhorequireoralanticoagulation.IB出血高風(fēng)險(xiǎn)者，藥物洗脫支架(DES)置入術(shù)后，可考慮應(yīng)用P2Y12受體抑制劑3-6個(gè)月治療。P2Y12inhibitoradministrationforashorterdurationof3–6monthsafterDESimplantationmaybeconsideredinpatientsdeemedathighbleedingrisk.IIbA冠狀動(dòng)脈解剖情況未知的患者，不推薦應(yīng)用普拉格雷。Itisnotrecommendedtoadministerprasugrelinpatientsinwhomcoronaryanatomyisnotknown.IIIB*替格瑞洛禁忌證：既往有顱內(nèi)出血或進(jìn)行性出血**普拉格雷禁忌證：既往有顱內(nèi)出血或進(jìn)行性出血，缺血性卒中或TIA，一般不建議年齡≧75歲或體重<60kg的患者使用RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第十七頁，共四十八頁。氯吡格雷為無活性前體藥物，需經(jīng)過CYP450酶氧化產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物發(fā)揮作用。估計(jì)85%的前藥由酯酶水解成無活性形式，僅留下15%的氯吡格雷可用于轉(zhuǎn)化生成活性代謝產(chǎn)物抑(Yi)制血小板聚集。新指南推薦氯吡格雷僅用于無法獲得替格瑞洛或普拉格雷或需口服抗凝藥時(shí)，原因如下：RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320阿司匹林和氯吡格雷雙抗治療較單用阿司匹林可降低NSTE-ACS患者的再發(fā)缺血事件，但是，達(dá)到10%的患者在發(fā)病后第1年還會(huì)再發(fā)缺血事件，支架血栓發(fā)生率達(dá)2%。這些剩余風(fēng)險(xiǎn)部分由氯吡格雷治療反應(yīng)不充分導(dǎo)致的血小板抑制不理想所致。藥效和藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示氯吡格雷的抗血小板反應(yīng)存在個(gè)體差異，在氯吡格雷治療反應(yīng)不足和過反應(yīng)的患者中，會(huì)增加缺血風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。（見16頁）第十八頁，共四十八頁。無論之前是否使(Shi)用氯吡格雷，替格瑞洛治療一致獲益PLATO研究中，替格瑞洛組46.1%的患者隨機(jī)前使用氯吡格雷治療（其中79.1%為負(fù)荷劑量治療）22015ESCNSTE-ACS指南1RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-1057替格瑞洛(負(fù)荷劑量180mg，日劑量90mgbid)：推薦用于所有無禁忌證*、缺血中-高風(fēng)險(xiǎn)患者（如肌鈣蛋白升高），不論患者的起始治療方案如何，都應(yīng)使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（應(yīng)該在開始替格瑞洛治療時(shí)停用氯吡格雷）（I/B）Ticagrelor(180mgloadingdose,90mgtwicedaily)isrecommended,intheabsenceofcontraindications*,forallpatientsatmoderate-to-highriskofischaemicevents(e.g.elevatedcardiactroponins),regardlessofinitialtreatmentstrategyandincludingthosepretreatedwithclopidogrel(whichshouldbediscontinuedwhenticagrelorisstarted).第十九頁，共四十八頁。病例討論：如何基于風(fēng)險(xiǎn)-獲(Huo)益選擇抗血小板藥物？病例：肌鈣蛋白陰性的NSTE-ACS患者，迅速行冠脈造影發(fā)現(xiàn)存在顯著（但不嚴(yán)重）左主干遠(yuǎn)端狹窄，準(zhǔn)備行冠脈支架植入。該患者4個(gè)月前因潰瘍病發(fā)生消化道大出血，潰瘍病已經(jīng)內(nèi)鏡介入治療且無復(fù)發(fā)?；颊叱?BMI35kg/m2)，患有胰島素依賴型糖尿病。問題：針對(duì)該患者您會(huì)選擇哪種P2Y12抑制劑？您會(huì)基于血小板功能檢測(cè)調(diào)整治療方案嗎？是否有必要進(jìn)行其他治療？討論：該患者應(yīng)延遲PCI手術(shù)，針對(duì)該患者的復(fù)雜情況心臟團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)進(jìn)行討論。該患者為左主干病變，存在胰島素依賴型糖尿病，之前有胃腸道出血，針對(duì)這些特點(diǎn)該患者更適于行CABG手術(shù)。如果認(rèn)為手術(shù)危險(xiǎn)性高，應(yīng)行上消化道內(nèi)鏡檢查以確認(rèn)潰瘍是否愈合。在任何情況下，都推薦使用質(zhì)子泵抑制劑?？紤]患者存在糖尿病和超重，很可能對(duì)氯吡格雷治療反應(yīng)差?；谥Ъ芪恢藐P(guān)鍵（左主干）和NSTE-ACS這一病情，推薦選用更有效的P2Y12抑制劑（如替格瑞洛或普拉格雷）血小板功能檢測(cè)對(duì)治療決策沒有幫助。ColletJ-Petal,EuropeanHeartJournal;doi:10.1093/eurheartj/ehv407第二十頁，共四十八頁。NSTE-ACS計(jì)劃行侵入治療者，由于替格瑞洛或氯吡格雷開始治療的理想時(shí)間未獲充分調(diào)查，無法形成對(duì)這(Zhe)些藥物預(yù)治療的推薦或反對(duì)基于ACCOAST研究結(jié)果，不推薦PCI患者使用普拉格雷預(yù)治療（見19頁）新指南就P2Y12受體抑制劑的預(yù)處理問題

進(jìn)行專門闡述和推薦預(yù)處理定義：計(jì)劃行侵入治療者在冠脈造影前使用P2Y12受體抑制劑。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320NSTE-ACS患者計(jì)劃保守治療且無禁忌癥者，診斷一經(jīng)確立，即推薦使用P2Y12受體抑制劑（優(yōu)選替格瑞洛）（見19頁）第二十一頁，共四十八頁。病例討論：

如果延(Yan)遲冠脈造影是否需要P2Y12預(yù)處理？病例：80歲男性，運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)典型胸痛并進(jìn)行性加重，入院時(shí)ST段壓低（最大2mm），隨后ECG檢查發(fā)現(xiàn)ST段回升，患者前壁導(dǎo)聯(lián)存在Q波，于上午9:00入ICU。第1次測(cè)hs-cTn為500ng/L(ULN<14ng/L)?；颊邿o靜息胸痛史。計(jì)劃于次日早上行冠脈造影。問題：在使用阿司匹林和腸外抗凝治療的同時(shí)，您是否會(huì)給予P2Y12抑制劑？如果使用的話，您會(huì)選擇哪種藥物？如果患者周五晚發(fā)病而定于下周一行冠脈造影，如何選擇P2Y12抑制劑？討論：支持或反對(duì)替格瑞洛或氯吡格雷用于預(yù)處理的證據(jù)不足。如果預(yù)計(jì)要延遲冠脈造影時(shí)間，使用P2Y12抑制劑（優(yōu)選替格瑞洛）是合理的。針對(duì)該患者，安排周一行冠脈造影并不合適。原因是該患者高齡、之前有前壁心肌梗死、ECG動(dòng)態(tài)缺血改變、肌鈣蛋白升高，屬高危人群。因此，建議該患者早期（即24小時(shí)內(nèi)）侵入治療。ColletJ-Petal,EuropeanHeartJournal;doi:10.1093/eurheartj/ehv407第二十二頁，共四十八頁。新指南對(duì)雙抗療程的推薦：突破1年限(Xian)制RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320長(zhǎng)期P2Y12抑制劑治療推薦級(jí)別證據(jù)水平在仔細(xì)評(píng)估患者的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)后，可考慮在阿司匹林治療基礎(chǔ)上加用P2Y12受體抑制劑治療>1年。P2Y12inhibitoradministrationinadditiontoaspirinbeyond1yearmaybeconsideredaftercarefulassessmentoftheischaemicandbleedingrisksofthepatient.IIbA在NSTE-ACS患者雙抗療程推薦1年的基礎(chǔ)上，可以基于患者個(gè)體缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)需要縮短雙抗療程（如3-6個(gè)月）或延長(zhǎng)雙抗療程（如延長(zhǎng)至30個(gè)月）。（見20頁）第二十三頁，共四十八頁。PEGASUS-TIMI54：在有MI史的患者中延長(zhǎng)雙抗(Kang)療程年齡>50歲，過去1-3年曾有自發(fā)心梗且合并≥1項(xiàng)動(dòng)脈粥樣硬化血栓性高危因素*的穩(wěn)定期患者N=21,162替格瑞洛60mgBID+阿司匹林75–150mg/d阿司匹林75–150mg/d替格瑞洛90mgBID+阿司匹林75–150mg/d持續(xù)時(shí)間：平均33個(gè)月（最短16個(gè)月,最長(zhǎng)47個(gè)月)主要療效終點(diǎn):心血管死亡,心?；蜃渲兄饕踩越K點(diǎn):TIMI主要出血隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照BID,每天兩次;CAD,冠狀動(dòng)脈疾病;TIMI,心肌梗死溶栓試驗(yàn)*年齡≥65歲，糖尿病，既往有二次

MI,多支CAD或慢性非終末期腎功能不全替格瑞洛目前在中國(guó)僅有ACS適應(yīng)癥BonacaMP,etal.NEnglJMed.2015May7;372(19):1791-800第二十四頁，共四十八頁。PEGASUS-TIMI

54：與安慰劑相比，延長(zhǎng)替格瑞(Rui)洛+阿司匹林雙抗治療不增加致死性出血或顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)盡管替格瑞洛增加了TIMI主要出血，但未增加致死性出血或顱內(nèi)出血TIMI主要出血TIMI輕微出血致死性出血或顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血致死性出血P<0.001P=NSP=NSP=NSP<0.001（n=7050）（n=7045）（n=7076）替格瑞洛目前在中國(guó)僅有ACS適應(yīng)癥BonacaMP,etal.NEnglJMed.2015May7;372(19):1791-800第二十五頁，共四十八頁。PEGASUS-TIMI

54腎功能亞組：

CKD患者延長(zhǎng)替格瑞洛治療可獲(Huo)得更多凈獲(Huo)益2015ESCAbstract:3032n=16049n=3536n=1090n=223基線eGFR(ml/min)CV死亡/MI/卒中（HR）基線腎功能越差，心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)越高n=15934n=3456n=1081n=221基線eGFR(ml/min)TIMI主要出血（HR）趨勢(shì)P<0.0001趨勢(shì)P=0.4CKD患者使用替格瑞洛治療后未增加TIMI主要出血風(fēng)險(xiǎn)替格瑞洛延長(zhǎng)治療，各腎功能亞組的缺血事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)獲得一致降低（P=NS），而未增加CKD患者的出血風(fēng)險(xiǎn)這提示，CKD患者延長(zhǎng)替格瑞洛治療具有最佳獲益-風(fēng)險(xiǎn)比替格瑞洛目前在中國(guó)僅有ACS適應(yīng)癥第二十六頁，共四十八頁。討論：何時(shí)延長(zhǎng)雙抗治療(Liao)療(Liao)程？問題：NSTE-ACS患者，是否有必要依據(jù)其冠脈解剖來決定雙抗治療能否超過1年？討論：無論冠脈解剖如何，指南均推薦雙抗治療療程1年。依據(jù)DAPT研究，之前植入DES且雙抗治療1年內(nèi)無出血事件的患者，可考慮延長(zhǎng)噻吩并吡啶類（優(yōu)選氯吡格雷）治療18個(gè)月。依據(jù)PEGASUS研究，MI后高缺血風(fēng)險(xiǎn)、無卒中史且出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可考慮延長(zhǎng)替格瑞洛治療36個(gè)月。針對(duì)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，需要植入多個(gè)支架或支架位置重要（如，左主干、最后剩余血管）的特殊患者，雖然缺乏前瞻性數(shù)據(jù)，但可考慮延長(zhǎng)雙抗治療值得注意的是，任何藥物延長(zhǎng)雙抗治療都會(huì)增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，確保降低缺血事件的獲益大于增加的出血風(fēng)險(xiǎn)。替格瑞洛目前在中國(guó)僅有ACS適應(yīng)癥ColletJ-Petal,EuropeanHeartJournal;doi:10.1093/eurheartj/ehv407第二十七頁，共四十八頁。針對(duì)GPIIbIIIa受體抑制劑，新指南認(rèn)為

常規(guī)使用未能降低缺血而增加了(Liao)出血風(fēng)險(xiǎn)（研究顯示）使用GPIIb/IIIa受體抑制劑與主要出血并發(fā)癥增加有關(guān)，顱內(nèi)出血無顯著增加。這些研究中許多在早期常規(guī)使用了P2Y12受體抑制劑。而接受普拉格雷或替格瑞洛治療的患者接受或不接受GPIIb/IIIa受體抑制劑治療相對(duì)療效一致。接受普拉格雷或替格瑞洛治療的患者，

GPIIb/IIIa受體抑制劑應(yīng)僅限于PCI中的急救情況或存在血栓并發(fā)癥。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第二十八頁，共四十八頁。新指南降低了對(duì)GPIIbIIIa受體抑制劑(Ji)的推薦2015ESCNSTE-ACS指南GPIIb/IIIa受體抑制劑治療推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平當(dāng)PCI存在需要急救的情況或血栓并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)考慮使用GPIIb/IIIa受體抑制劑GPIIb/IIIainhibitorsduringPCIshouldbeconsideredforbailoutsituationsorthromboticcomplications.IIaC不推薦冠脈解剖不明確的患者使用GPIIb/IIIa受體抑制劑ItisnotrecommendedtoadministerGPIIb/IIIainhibitorsinpatientsinwhomcoronaryanatomyisnotknown.IIIA第二十九頁，共四十八頁。內(nèi)(Nei)容NSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險(xiǎn)分層介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，及早手術(shù)抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制其他更新：房顫相關(guān)抗血小板治療及二級(jí)預(yù)防降膽固醇管理第三十頁，共四十八頁。NSTE-ACS合并房顫患者的抗栓藥物管(Guan)理RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320NSTE-ACS合并非瓣膜性房顫PCI藥物治療/CABG管理策略出血風(fēng)險(xiǎn)PCI/ACS后時(shí)間低-中危(如，HAS-BLED=0-2)高危(如，HAS-BLED≥3)04周6月12月終生口服抗凝藥(VKA或NOAC)阿司匹林75-100mg/d氯吡格雷75mg/d三聯(lián)三聯(lián)/雙抗雙抗雙抗雙抗單藥治療第三十一頁，共四十八頁。需長(zhǎng)期口服(Fu)抗凝治療（如房顫）患者的抗血小板推薦需長(zhǎng)期口服抗凝藥物且植入冠脈支架患者的抗血小板推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平NSTE-ACS合并房顫且CHA2DS2-VASc評(píng)分1分（男性）或2分（女性）的患者，冠脈植入支架后，應(yīng)考慮使用包含新型P2Y12抑制劑的雙抗治療替代三聯(lián)療法。Followingcoronarystenting,DAPTincludingnewP2Y12inhibitorsshouldbeconsideredasanalternativetotripletherapyforpatientswithNSTE-ACSandatrialfibrillationwithaCHA2DS2-VAScscoreof1(inmales)or2(infemales).IIaC如果出血危險(xiǎn)低（HAS-BLED≤2），口服抗凝藥、阿司匹林75-100mg/d、氯吡格雷75mg/d的三聯(lián)療法應(yīng)考慮治療6個(gè)月，隨后使用口服抗凝藥和阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)治療達(dá)12個(gè)月。Ifatlowbleedingrisk(HAS-BLED≤2),tripletherapywithOAC,aspirin(75–100mg/day)andclopidogrel75mg/dayshouldbeconsideredfor6months,followedbyOACandaspirin75–100mg/dayorclopidogrel(75mg/day)continuedupto12months.IIaC如果出血危險(xiǎn)高（HAS-BLED≥3），無論使用支架類型（BMS或新一代DES），口服抗凝藥、阿司匹林75-100mg/d、氯吡格雷75mg/d的三聯(lián)療法應(yīng)考慮治療1個(gè)月，隨后使用口服抗凝藥和阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)治療達(dá)12個(gè)月。Ifathighbleedingrisk(HAS-BLED≥3),tripletherapywithOAC,aspirin(75–100mg/day)andclopidogrel75mg/dayshouldbeconsideredforadurationof1month,followedbyOACandaspirin75–100mg/dayorclopidogrel(75mg/day)continuedupto12monthsirrespectiveofthestenttype(BMSornew-generationDES).IIaC某些特殊患者（HAS-BLED≥3和支架血栓風(fēng)險(xiǎn)低），口服抗凝藥聯(lián)合氯吡格雷75mg/d的雙聯(lián)治療可考慮替代三聯(lián)療法。DualtherapywithOACandclopidogrel75mg/daymaybeconsideredasanalternativetotripleantithrombotictherapyinselectedpatients(HAS-BLED≥3andlowriskofstentthrombosis).IIbB不推薦替格瑞洛或普拉格雷用于三聯(lián)療法。Theuseofticagrelororprasugrelaspartoftripletherapyisnotrecommended.IIICRoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320第三十二頁，共四十八頁。病例討論：房顫患者的三(San)聯(lián)抗栓管理病例：60歲男性，確診為NSTEMI，行PCI植入新一代DES?；颊咭蜷g歇性房顫正在使用NOAC，之前無血栓事件。超聲心動(dòng)圖顯示無瓣膜病，左室功能正常，左心房大小正常?；颊甙l(fā)生MI時(shí)為竇性心律，HAS-BLED評(píng)分2分，

CHA2DS2-VASc評(píng)分1分?；颊咭咽褂秘?fù)荷量氯吡格雷和阿司匹林。問題：

您是否繼續(xù)維持三聯(lián)療法（如，阿司匹林、氯吡格雷和NOAC）？如果決定停用NOAC，您是否將氯吡格雷換成更強(qiáng)效的P2Y12抑制劑（如普拉格雷或替格瑞洛）？NOAC：非vit.K拮抗劑類口服抗凝藥物討論：如果患者臨床情況高危、CHA2DS2-VASc評(píng)分低，之前停用NOAC后無卒中/血栓事件，可考慮使用新型P2Y12抑制劑進(jìn)行雙抗治療1年。如果診斷為永久性房顫，1年后可停用替格瑞洛/普拉格雷，恢復(fù)使用NOAC?？梢允褂寐冗粮窭撞⒊掷m(xù)治療6個(gè)月。另一種選擇是聯(lián)合阿司匹林，氯吡格雷和NOAC治療6個(gè)月，之后可聯(lián)合NOAC加一種抗血小板藥物治療1年，如果患者無高風(fēng)險(xiǎn)特征（如，3-血管病變、左主干植入支架、再發(fā)缺血癥狀）1年后單用NOAC。ColletJ-Petal,EuropeanHeartJournal;doi:10.1093/eurheartj/ehv407第三十三頁，共四十八頁。二級(jí)預(yù)防(Fang)長(zhǎng)期管理，首次推薦高強(qiáng)度他汀及非他汀降脂藥物NSTE-ACS長(zhǎng)期管理推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平推薦建議所有患者改變生活方式（包括戒煙，規(guī)律體力活動(dòng)和健康飲食）。Itisrecommendedtoadviseallpatientsonlifestylechanges(includingsmokingcessation,regularphysicalactivityandahealthydiet).IA如果無禁忌癥，推薦盡早開始高強(qiáng)度他汀類藥物治療且長(zhǎng)期維持。Itisrecommendedtostarthigh-intensitystatintherapyasearlyaspossible,unlesscontraindicated,andmaintainitlongterm.IAACEI推薦用于LVEF≤40％或心力衰竭，高血壓或糖尿病，且無禁忌癥者。ARB可作為ACEI的替代治療，尤其是ACEI不能耐受時(shí)。AnACEinhibitorisrecommendedinpatientswithLVEF≤40%orheartfailure,hypertensionordiabetes,unlesscontraindicated.AnARBprovidesanalternative,particularlyifACEinhibitorsarenottolerated.IAβ受體阻滯劑推薦用于LVEF≤40％且無禁忌的患者。Beta-blockertherapyisrecommendedinpatientswithLVEF≤40%,unlesscontraindicated.IA鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，優(yōu)選依普利酮，推薦用于NSTE-ACS后LVEF≤35％同時(shí)存在心力衰竭或存在糖尿病，但沒有顯著腎功能不全或高鉀血癥的患者。Mineralocorticoidreceptorantagonists,preferablyeplerenone,arerecommendedinpatientswithLVEF≤35%andeitherheartfailureordiabetesafterNSTE-ACSbutnosignificantrenaldysfunctionorhyperkalaemia.IA推薦舒張壓目標(biāo)值<90mmHg（糖尿病患者<85mmHg）。Adiastolicbloodpressuregoalof<90mmHgisrecommended(<85mmHgindiabeticpatients).IA應(yīng)考慮參加一個(gè)規(guī)劃良好的心臟康復(fù)項(xiàng)目以改變生活習(xí)慣，提高治療依從性。Participationinawell-structuredcardiacrehabilitationprogrammetomodifylifestylehabitsandincreaseadherencetotreatmentshouldbeconsidered.IIaA如果患者使用最大耐受劑量他汀后，LDL-C水平依然≥70mg/dl(≥1.8mmol/L)，應(yīng)考慮加用一種非他汀類藥物以進(jìn)一步降低LDL-C。InpatientswithLDLcholesterol≥70mg/dL(≥1.8mmol/L)despiteamaximallytoleratedstatindose,furtherreductioninLDLcholesterolwithanon-statinagenteshouldbeconsidered.IIaB收縮壓目標(biāo)值應(yīng)考慮<140mmHg.Asystolicbloodpressuregoalof<140mmHgshouldbeconsidered.IIaBRoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第三十四頁，共四十八頁。特殊人群(Qun)的抗栓治療推薦老年：推薦根據(jù)體重和腎功能制定抗栓治療方案。糖尿病：抗栓管理策略與非糖尿病患者一致。慢性腎臟疾?。和扑]與腎功能正常者一樣給予同樣的一線抗栓藥物，如果藥物說明書有提示，要適當(dāng)調(diào)整劑量

。血小板減少癥：對(duì)GPIIb/IIIa受體抑制劑的使用提出限制。不推薦使用肝素類，建議使用非肝素類抗凝藥。非心臟手術(shù)：應(yīng)基于風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估，手術(shù)團(tuán)隊(duì)達(dá)成一致后進(jìn)行個(gè)體化管理。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第三十五頁，共四十八頁?？偨Y(jié)：新指(Zhi)南的重要更新NSTE-ACS患者：推薦使用hs-cTn進(jìn)行早期診斷介入策略：提倡優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，高風(fēng)險(xiǎn)患者推薦早期手術(shù)抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制其他更新：房顫相關(guān)抗血小板治療：根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適藥物組合二級(jí)預(yù)防管理：明確推薦使用高強(qiáng)度他汀，增加非他汀類降LDL-C藥物的推薦RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第三十六頁，共四十八頁。補(bǔ)充：中(Zhong)國(guó)PCI指南解讀

補(bǔ)充：2016中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南

解讀

第三十七頁，共四十八頁。新(Xin)指南的重要更新(Xin)概述：優(yōu)化了早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)血運(yùn)重建策略選擇PCI術(shù)中操作和主要并發(fā)癥防治措施PCI圍術(shù)期抗栓治療其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理第三十八頁，共四十八頁。新指南推薦優(yōu)化(Hua)了早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估危險(xiǎn)的變量數(shù)驗(yàn)證結(jié)果推薦類型及證據(jù)水平臨床因素(項(xiàng))冠狀動(dòng)脈造影因素(項(xiàng))CABGPCI短期（院內(nèi)或30d內(nèi)）EuroSCOREII180院內(nèi)病死率IIaBIIbCEuroSCORE170手術(shù)病死率IIIBIIIC中、遠(yuǎn)期SYNTAX011>1年MACCE風(fēng)險(xiǎn)IBIBSYNTAXII6124年病死率IIaBIIaB新增推薦推薦級(jí)別降低推薦級(jí)別升高新增推薦CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；MACCE：主要不良心腦血管事件中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第三十九頁，共四十八頁。SCAD：優(yōu)化患者血運(yùn)重(Zhong)建的推薦，

低中?；颊逷CI推薦級(jí)別升高冠心病程度（解剖/功能）類別等級(jí)針對(duì)預(yù)后

左主干直徑狹窄＞50%aIA前降支近段直徑狹窄＞70%aIA二支或三支冠狀動(dòng)脈直徑狹窄＞70%a，且左心室功能受損（LVEF＜40%）aIA大面積缺血（缺血面積＞左心室10%）IB單支通暢冠狀動(dòng)脈直徑狹窄＞50%aIC針對(duì)癥狀

任一冠狀動(dòng)脈直徑狹窄＞70%a，表現(xiàn)為活動(dòng)誘發(fā)的心絞痛或等同癥狀，并對(duì)藥物治療反應(yīng)欠佳IA冠心病程度（解剖/功能）PCICABG類別等級(jí)類別等級(jí)無前降支近段病變的單或雙支病變ICIIbC存在前降支近段病變的單支病變IAIA存在前降支近段病變的雙支病變ICIB左主干病變SYNTAX評(píng)分≤22分IBIBSYNTAX評(píng)分22~32分IIaBIBSYNTAX評(píng)分>32分IIIBIB三支病變SYNTAX評(píng)分≤22分IBIASYNTAX評(píng)分>22分IIIBIASCAD患者血運(yùn)重建推薦SCAD患者血運(yùn)重建方法推薦對(duì)合并左主干和（或）前降支近段病變、多支血管病變患者，根據(jù)SYNTAX評(píng)分（I，B）和SYNTAXII評(píng)分（IIa，B）評(píng)估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的血運(yùn)重建策略