CT對比劑不良反應預防和處理

碘比照劑不良反響

——預防和處理重慶三峽中心醫(yī)院放射科比照劑知識

概念：以醫(yī)學成像為目的將某種特定物質引入人體內(nèi)，以改變機體局部組織的影像比照度，這種被引入的物質被稱為“比照劑”〔contrastmdeium〕，過去曾稱之為“造影劑”。醫(yī)用比照劑的分類Ｘ射線比照劑：鋇、碘等序數(shù)較高原子對X線的多吸收或氣體對X射線的少吸收磁共振比照劑：釓/錳／鐵的順磁性／超順磁性改變信號超聲學比照劑：增加反射物－－增加超聲回聲核醫(yī)學比照劑：有放射性同位素標記的比照劑按在溶液中是否分解為離子，分為離子型比照劑和非離子型比照劑；按分子結構分為單體型比照劑和二聚體型比照劑；按滲透壓分為高滲比照劑、低滲比照劑和等滲比照劑。碘類比照劑碘比照劑分類滲透壓(mOsm/kgH20)高滲(2100)低滲(577)低滲(610–915)等滲(290)電離度離子型離子型非離子型非離子型苯環(huán)數(shù)量單體二聚體單體二聚體37°C的粘度(cP)8.49.57.8–12.011.1舉例泛影葡胺碘克酸碘海醇碘帕醇碘佛醇碘普羅胺碘克沙醇血細胞和內(nèi)皮細胞在不同滲透壓比照劑中的表現(xiàn)紅細胞內(nèi)皮細胞等滲比照劑威視派克(290mOsm/kgH2O)生理鹽水(與血漿等滲)離子型高滲比照劑(2000mOsm/kgH2O)非離子型低滲比照劑(844mOsm/kgH2O)比照劑的滲透壓05001000150020002500血液碘克沙醇碘克酸碘美普爾碘佛醇碘普羅胺碘帕醇碘噴托碘海醇碘比醇泛影葡胺滲透壓(mOsm/kg水)+威視派克是非離子型二聚體，配方中Ca2+和Na+比例均衡，

在各種碘濃度下都與血漿等滲*威視派克〔碘克沙醇〕*320mgI/mL?350mgI/mL?370mgI/mL**???????ADR的相關知識ADR的預防和處理X線比照劑的合理選擇比照劑不良反響〔ADR〕比照劑ADR相關知識不良反響分類不良反響的發(fā)生因素不良反響的發(fā)生率比照劑不良反響分類

---毒性反響物理化學反響(劑量相關反響－腎毒性、心臟毒性、血管迷走神經(jīng)反響)滲透壓水溶性電荷粘稠度化學毒性常見的病癥為惡心、嘔吐、面部、潮紅、發(fā)熱、心臟毒性、腎毒性等?？深A見注射速度使用劑量比照劑不良反響的分類

---過敏反響過敏反響〔非劑量相關反響〕抗原抗體反響〔半抗原＋白蛋白＋抗體〕細胞介質釋放〔組胺的釋放〕激活補體系統(tǒng)，凝血系統(tǒng)活性和纖溶素的升高精神性反響〔迷走神經(jīng)的機制引起〕過敏反響的分級輕度：局部蕁麻疹、瘙癢、紅斑中度：彌漫性蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣重度：過敏性休克、呼吸停止、心跳驟停不可預見使用劑量注射速度個體差異性碘比照劑的特性給藥方式不良反響發(fā)生的影響因素:個體差異性〔1〕

---耐受性機體對內(nèi)環(huán)境改變的耐受性不同:痛閾值延髓的化學感受器激發(fā)區(qū)、嘔吐中樞……個體差異性〔2〕

---〔碘〕過敏個體反響性對同一抗原物質〔碘〕的刺激，不同個體的反響可完全不一樣,這說明個體反響性起著重要作用個體反響性是由遺傳性決定碘的過敏反響，具有明顯的個體差異性個體差異性〔3〕

---體內(nèi)的比照劑抗體嚴重副反應的患者無副反應的患者

人體血清中的對比劑抗體抗體數(shù)量多、活性高抗體數(shù)量少、活性低個體差異性〔4〕

比照劑過敏的高危人群比照劑的不良反響史過敏體質：哮喘、濕疹、蕁麻疹、食物或花粉過敏、神經(jīng)性皮炎等嚴重心血管疾病、嚴重肺部、肝、腎疾病晚期腫瘤體弱、脫水過度焦慮年齡：65歲以上的老人及嬰幼兒近期使用比照劑〔二〕碘比照劑自身特性碘比照劑自身特性碘是一種半抗原，根據(jù)半抗原－抗體作用機理，假設比照劑半抗原與人體內(nèi)的白蛋白相結合，在抗原－抗體間形成橋梁，而具有抗原性。作為致敏原與體內(nèi)組織肥大細胞和嗜堿細胞的IgE、IgG抗體相結合，使之釋放組織胺、激肽、5-羥色胺、前列腺素等活性物質?！踩辰o藥方式注射部位〔動脈/靜脈/鞘內(nèi)〕注射劑量、速度、方式比照劑是否預熱：使用前建議加溫至37℃。人給藥途徑藥物不良反應耐受性碘過敏的個體反響性比照劑的抗體高危因素碘的本質理化性質方式速度溫度不良反響三大相關因素ADR的發(fā)生率－Katayama研究介紹嚴重反響：以下病癥之一或幾種需進行治療：呼吸困難，血壓驟降，心搏停止，失去知覺非常嚴重反響：嚴重不良反響病例中需要麻醉師參與搶救或住院搶救者不良反響的發(fā)生率離子型比照劑非離子型比照劑

n=169,284n=168,363病例數(shù)發(fā)生率不良反響發(fā)生率病例數(shù)20,998

12.40%輕中度反響3.09%5,200

70367

0.22%嚴重反響0.04%0

63

0.04%非常嚴重反響0.00%(1)

0.00%死亡0.00%0

21,428

12.66%總計3.13%5,276

不良反響發(fā)生的時間使用離子型比照劑21428例使用非離子型比照劑5276例未記錄14.4%注射5分鐘外16.0%注射5分鐘內(nèi)22.2%注射時47.3%注射時48.7%注射5分鐘外15.3%注射5分鐘內(nèi)21.6%未記錄14.4%不良反響發(fā)生率的差異情況1情況2機會比例過去作造影無不良反應史過去未作造影1:1.91過去作造影無不良反應史過去作造影有不良反應史1:4.86無過敏史有過敏史1:2.37無心臟病有心臟病1:2.83靜脈注射團注1:1.56非離子型造影劑離子型造影劑1:6結論1不良反響的總發(fā)生率離子型比照劑：12.66%非離子型比照劑：3.13%2嚴重不良反響的總發(fā)生率離子型比照劑：0.26%非離子型比照劑：0.04%3非離子型比照劑的平安性高于離子型比照劑，因數(shù)為6。4其它相對風險，其重要性依次遞減為：4.1過去造影有不良反響史(因數(shù)為5)4.2患有心臟病(因數(shù)為3)4.3有過敏史(因數(shù)為2)5注射方式是次要的相對風險因素ADR的預防----關于敏試

過去臨床上常用碘過敏預試驗來篩選病人，預防ADR.但是，碘過敏預試驗不能到達此目的國際:除中國外,其他國家不做過敏試驗國內(nèi):各地區(qū)，各醫(yī)院情況不一！有的醫(yī)院已經(jīng)取消過敏試驗需要做碘過敏試驗嗎？－Yamaguchi研究簡介ADR的相關知識預試驗評估:對離子和非離子型比照劑產(chǎn)生嚴重不良反響的預測－－報告來自日本比照劑平安委員會(Radiology,Vol.178,No2p,363-3671991)本次研究是與Katayama研究同時進行的，大約對80%的Katayama研究對象進行了預實驗評估研究

離子型組：83.8%141,888人非離子型組：76.7%

129,103人

40%使用少量原液,60%使用敏試針做預試驗Yamaguchi的研究結論

離子型組:--共有141,888例病人做預試驗--1,032例病人敏試陽性--其中944例病人在敏試陽性后繼續(xù)使用比照劑做檢查--11例發(fā)生嚴重不良反響(1.2%)--137,342例病人敏試陰性--敏試陰性后全部使用比照劑做檢查--288例病人發(fā)生嚴重不良反響(0.2%)非離子型組:--共有129,103例病人做預試驗--778例病人敏試陽性--其中756例病人在敏試陽性后繼續(xù)使用比照劑做檢查--0例發(fā)生嚴重不良反響--125,287例病人敏試陰性--敏試陰性后全部使用比照劑做檢查--56例病人發(fā)生嚴重不良反響(0.04%)Yamaguchi的研究結論

結果:離子型組:96.3%的嚴重不良反響發(fā)生在敏試陰性后非離子型組:所有的嚴重不良反響發(fā)生在敏試陰性后YAMAGUCHI研究結論類過敏反響的發(fā)生和比照劑使用的劑量無關類過敏反響可以在敏試過程中發(fā)生過敏反響可以發(fā)生敏試陰性的病人中＊敏試陰性可以使醫(yī)生產(chǎn)生錯誤的平安感碘過敏試驗對預測過敏反響的發(fā)生無臨床意義對預試驗的建議：不推薦使用小劑量比照劑做過敏試驗，因為這沒有預測價值．此外，過敏試驗本身偶爾也會引起嚴重甚至致命的過敏反響．ADR預防和處理ADR預防的建議完善科室準備落實病人的準備高危病人的篩選造影前預防用藥合理水化注射前比照劑預熱注射比照劑后的本卷須知高危人群的篩選：腎功能不良、糖尿病、心臟病、過敏性疾病、有藥物過敏史以及65歲以上和1歲以內(nèi).ADR預防和處理高危人群的篩選：

有使用碘比照劑全身不良反響的既往史，病癥包括蕁麻疹、支氣管痙攣、明顯的血壓降低、抽搐、肺水腫等。哮喘與治療現(xiàn)疾病有關藥物引進的過敏反響。

體弱、脫水嚴重肝、腎疾病對高危患者的預防措施考慮不使用含碘比照劑的其它檢查使用低限劑量的比照劑維持水、電解質及酸堿平衡預防用藥：抗組織胺藥H1－撲爾敏、非那根H2－西米替丁糖皮質激素口服－甲基強的松龍靜脈－甲基強的松龍、地塞米松合理水化(預防CIN)：落實檢查前，交待檢查后經(jīng)驗建議:給藥前4H到給藥后24H內(nèi)平均口服100ml/H水，這對患有多發(fā)性骨髓瘤、蛋白血癥、糖尿病、多尿癥、少尿癥、痛風、高尿酸血癥的病人，新生嬰兒小孩以及老人尤為重要。所有腹部盆腔檢查前均勻飲清水800-1000ml比照劑與哪些藥不能同時使用(1)糖尿病口服藥二甲雙胍血管內(nèi)注射碘比照劑前48小時應停止該藥。(2)同時或過去2年應用過白介素-2免疫化療者注射造影劑引發(fā)的副反響很像白介素本身的副反響。(3)腎毒性藥物,如氨基糖苷類、慶大霉素,非甾體抗風濕藥、兩性霉素B、順鉑、頭孢類抗菌素等。(4)使用強心甙類藥物者因造影劑與之發(fā)生協(xié)同作用,易引起心律失常,嚴重者發(fā)生室顫。(5)使用β受體阻斷劑者,易引起支氣管痙攣和心動過緩。(6)長期使用鈣離子拮抗劑者易引起血管擴張和心動過緩。注射比照劑后的本卷須知：在增強后可能發(fā)生碘過敏反響保存靜脈通路〔至少對高?；颊摺潮４骒o脈通路通暢，可爭分奪秒地搶救危重病人病人需留置觀察至少15分鐘〔因為75%的副反響在15分鐘內(nèi)發(fā)生〕比照劑不良反響的發(fā)生時間比照劑不良反響發(fā)生的時間絕大多數(shù)發(fā)生在注射后的30分鐘內(nèi)，90%的嚴重和致死性不良反響發(fā)生在注射后20分鐘內(nèi),60%以上發(fā)生在最初的5分鐘內(nèi)。因此,對病人最初30分鐘觀察監(jiān)護尤為重要。比照劑不良反響分類及處理局部：比照劑血管外滲漏全身：過敏反響比照劑腎病心臟不良反響檢查室內(nèi)應備有一線急救藥品和設備急救藥品腎上腺素1:1000組胺H1受體阻滯劑—注射劑阿托品β2-受體沖動劑定量吸入劑靜脈補液－普通生理鹽水或林格氏液抗驚厥藥〔安定〕器械氧氣血壓計單向經(jīng)口呼吸機氧氣面罩碘比照劑血管外滲碘比照劑血管外滲的原因與技術相關的原因(1)使用高壓注射器(2)注射流率過高與患者相關的原因(1)不能進行有效溝通配合。(2)被穿刺血管情況不佳，如下肢和遠端小靜脈，或因化療、老年、糖尿病患者血管硬化等。(3)淋巴和〔或〕靜脈引流受損。預防比照劑血管外滲的措施靜脈穿刺選擇適宜的血管〔粗、直、彈性好、易于固定〕，應盡量避開關節(jié)。嚴格無菌操作技術，盡量做到一次穿刺成功。使用高壓注射器時，選用與注射流率匹配的穿刺針頭和導管。對穿刺針頭進行恰當固定。與患者溝通，取得配合。碘比照劑血管外滲的處理輕度外滲：多數(shù)損傷輕微，無需處理。但要囑咐患者注意觀察，如外滲加重，應及時就診。對個別疼痛明顯者，局部給予普通冷敷、濕敷。中、重度外滲：可能造成外滲局部組織腫脹、皮膚水泡、潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合癥。中、重度外滲患者的處理措施抬高患肢，促進血液回流。早期使用50%硫酸鎂保濕冷敷，24小時后改硫酸鎂保濕熱敷；或者用黏多糖軟膏等外敷；或者用0.05%的地塞米松局部濕敷。碘比照劑外滲嚴重：在外用藥物根底上口服地塞米松，每次5mg，1天3次，連用3天。急性不良反響延遲反響全身不良反響及處理急性不良反響定義：比照劑注射后1小時內(nèi)出現(xiàn)的不良反響急性不良反響的危險因素與患者有關的危險因素：曾對含碘比照劑出現(xiàn)中度或重度急性反響哮喘史需要藥物治療的變態(tài)反響史與比照劑有關的危險因素：使用高滲離子性比照劑

急性不良反響分類輕度：惡心、輕度嘔吐、蕁麻疹、瘙癢中度：嚴重嘔吐、顯著蕁麻疹、支氣管痙攣、面部/喉部水腫、血管迷走神經(jīng)反響重度：低血壓性休克、呼吸驟停、驚厥〔一〕

輕度反響3-15%1.

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、面部潮紅、頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、流淚、噴嚏、局部蕁麻疹等。2.

處理：無需特別治療，要病人保持鎮(zhèn)靜、休息；可適當吸氧。3.對于需要使用藥物治療的不良反響，及時呼救臨床醫(yī)師參與處理?！捕?/p>

中度反響0.5-2%1.臨床表現(xiàn)：蕁麻疹,眼瞼等顏面部水腫,胸悶,呼吸困難,聲嘶等。2.處理：根據(jù)情況給予對癥治療，鎮(zhèn)靜：氯丙嗪、安定、支氣管痙攣：氫化考的松、氨茶堿。3.對于出現(xiàn)氣管、支氣管痙攣、喉頭水腫或休克等病癥者。應立刻通知臨床醫(yī)師參與搶救。 蕁麻疹多數(shù)都無需治療。嚴重者可用鹽酸苯海拉明,50mg靜脈點滴,肌肉注射或口服。支氣管痙攣:經(jīng)鼻導管或面罩給氧。腎上腺素1∶1000,0.1～0.3mg,皮下注射。必要時15min一次,總量不超過1mg。地塞米松10～20mg,靜脈注射。氨茶堿0.5～1.5mg,置于等滲氯化鈉溶液或葡萄糖溶液中靜脈滴注。異丙嗪25mg,肌肉注射。

臨床醫(yī)師到現(xiàn)場前，影像檢查室的醫(yī)護人員應

判斷患者的意識和呼吸情況——面罩給氧(6-10L/min)

保證患者呼吸道通暢，必要時使用球囊通氣。

如果患者心跳停止，應迅速進行體外人工心臟按壓。

根據(jù)具體情況，適應給予急救藥品。

測量血壓和心率。〔三〕重度反響0.05－0.2%1.

臨床表現(xiàn)：臉色蒼白、四肢青紫、皮溫降低、血壓下降、心搏驟停、大小便失禁等。2.

處理：此型反響必須緊急搶救,行心、肺、腦復蘇。急救ＡＢＣＤ①氣道通暢(Air)②

心搏(Beat)③

維持循環(huán)(Circulation)④藥物(Drug):腎上腺素比照劑急性不良反響病癥處理

惡心/嘔吐：一過性的不需要特殊處理或支持療法重度的、持續(xù)時間長的應考慮適當?shù)闹雇滤幬?/p>

蕁麻疹散發(fā)的、一過性的：包括觀察在內(nèi)的支持性治療散發(fā)的、持續(xù)時間長的：考慮適當?shù)慕M胺H1受體阻滯劑肌肉內(nèi)或靜脈內(nèi)注射，可能會發(fā)生嗜睡和/或低血壓嚴重的mL(0.1-0.3mg)肌肉注射；兒童0.01mg/kg肌肉注射，最大劑量不超過0.3mg，必要時重復給藥支氣管痙攣1、氧氣面罩吸氧〔6-10L/min〕2、β2受體沖動劑定量吸入劑〔深吸2-3次〕3、腎上腺素：血壓正常時mL(0.1-0.3mg){對冠狀動脈疾病的患者或老年患者使用較小的劑量}兒童患者：0.01mg/kg最多不超過0.3mg血壓降低時肌肉注射：1:1000，0.5mL(0.5mg)兒童患者：0.01mg/kg肌肉注射喉頭水腫1、氧氣面罩吸氣〔6-10L/min〕2、肌肉注射腎上腺素〔1:1000〕，成人0.5mL(0.5mg)，必要時重復給藥。單純性低血壓1、抬高患者的雙腿2、氧氣面罩吸氣〔6-10L/min〕3、靜脈補液：快速、普通生理鹽水延遲反響及處理延遲反響〔DAE〕：注射比照劑1小時后發(fā)生的反響，持續(xù)時程可在1小時至7天，大多在4--6小時內(nèi)。由于DAE通常發(fā)生在病人離開放射科后，因而延遲反響與造影劑之間的因果關系有時很難加以確定。研究資料顯示：DAE的發(fā)生率在離子型與非離子型之間或在非離子型單體之間那么無明顯差異。常見的延遲反響病癥為頭痛、眩暈、搔癢、惡心、嘔吐、腹瀉與皮膚過敏反響。在皮膚的過敏反響中，通常為以下的幾種類型：蕁麻癥、麻疹樣疹、丘狀斑疹、紅斑、多形紅斑及其他非特異性的皮疹。比照劑延遲反響的處理處理：遲發(fā)反響輕者不需過多處理可自行緩解,病癥嚴重者應給予對癥處理比照劑腎病〔CIN〕隨著造影技術在臨床上的廣泛應用，特別是在高齡、有嚴重合并癥患者中的應用，使比照劑腎病成為醫(yī)院獲得性腎功能衰竭的第三大主要原因，占發(fā)病計的11%。CIN：發(fā)生于比照劑應用之后的無其他原因可解釋的急性腎功能損害。一般注射比照劑后24h內(nèi)會有血漿肌酐水平升高,2至5天達峰,2周內(nèi)恢復正常。其腎損害作用絕大多數(shù)是短暫的和自限性的,偶爾需要透析,持續(xù)性腎衰少見。病人如需重復造影,必須在腎功能恢復至正常水平,一般至少間隔10天以上。CIN診斷標準：病人的血清肌酐值增加25%以上或在造影劑注射的48-72小時內(nèi)至少增加0.5。CIN的主要危險因子包括慢性腎功能不全、糖尿病〔特別是伴腎功能不全〕，有效血流量的降低和使用大劑量、高滲的比照劑。滲透壓不是CIN發(fā)生的獨立危險因素。當比照劑的滲透壓小于<1000

mOsm/kg

時，粘滯度是比滲透壓更重要的導致CIN的危險因素。比照劑腎病預防有五個根本概念：1、水化：糾正脫水；減少腎小管內(nèi)的造影劑的濃度及滯留程度。2、比照劑種類的選擇和用量：根據(jù)報道，Omnipaque、Visipaque及Iopamiro的CIN平均發(fā)生率分別為23%。14%及9%。盡量使用最低劑量的比照劑。造影前后的藥物保護血液透析和血液濾過操作后監(jiān)護要特別強調(diào)的一點是醫(yī)師需時刻保持警惕，不管使用何種造影劑，都要考慮到病人的每一個細節(jié)、當時的治療情況及風險因素。心臟不良反響的處理比照劑引起的心衰、肺水腫、休克、心律失常的處理根本上同原疾病的處理。需要特別注意的是將心臟病的加劇與過敏反響引發(fā)的心臟表現(xiàn)區(qū)別開來,后者多具有其它過敏病癥。

X線比照劑的選擇？

多少劑量足夠？最大劑量是多少？腎功能正常者常規(guī)劑量：根據(jù)患者的體重按每公斤體重給藥1～2ml計算。最大劑量通常為：離子型比照劑：２～３ml/Kg非離子比照劑：５ml